CC BY
79
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
Клинические проявления поражения твердых тканей временных и постоянных зубов у детей с врожденными и наследственными болезнями
Е.Е. Яцкевич, Э.А. Юрьева, Е.С. Воздвиженская, З.М. Омарова
Clinical manifestations of hard tissue lesion of temporary and permanent teeth in children with congenital and hereditary diseases
E.E. Yatskevich, E.A. Yuryeva, E.S. Vozdvizhenskaya, Z.M. Omarova
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии; Дагестанская медицинская академия, Махачкала
Патологические изменения в виде множественного кариеса и системной гипоплазии эмали встречаются в 2—5 раз чаще, чем в общей популяции у детей с хронической соматической патологией, включающей детский церебральный паралич, врожденные и наследственные кардиопатии, митохондриальные болезни. Среди возможных факторов поражения зубов обсуждается нарушение энергообмена на фоне недостаточного поступления кислорода в ткани (гипоксия) с накоплением молочной кислоты, в том числе в полости рта.
Ключевые слова: дети, кариес, системная гипоплазия эмали, соматические болезни, гипоксия.
Pathological changes as multiple caries and systemic enamel hypoplasia are 2—5 times more common than those in the general population of children with chronic somatic pathology comprising infantile cerebral paralysis, congenital and hereditary cardiopathies, and mitochondrial diseases. Impaired energy metabolism in the presence of inadequate tissue oxygen supply (hypoxia) with lactic acid accumulation, including that in the mouth, is discussed as one of the possible risk factors for tooth lesion.
Key words: children, caries, systemic enamel hypoplasia, somatic diseases, hypoxia.
Развитие патологических изменений зубной эмали традиционно связывают с воздействием локальных факторов в полости рта — отсутствием гигиены, патологически увеличенным и качественно измененным биоценозом, изменением состава и свойств слюны, снижением содержания фтора и др. Такими факторами в первую очередь обусловлено развитие кариозного повреждения эмали зубов. Однако отмечено, что частота и тяжесть кариозного процесса определяются не только составом и свойствами слюны, но и состоянием организма в целом [1—5]. Так, у детей, страдающих экссудативным диатезом, рахитом, туберкулезом
© Коллектив авторов, 2010
Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 6:42-45
Адрес для корреспонденции: Яцкевич Елена Евгеньевна — к.м.н., асс. каф. детской стоматологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
119992 Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2
Юрьева Элеонора Александровна — д.м.н., проф., г.н.с. научно-исследовательской лаборатории общей патологии МНИИ педиатрии и детской хирургии
125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
Воздвиженская Екатерина Сергеевна — к.б.н., с.н.с. той же лаборатории Омарова Заира Магомедовна — к.м.н., доц. каф. педиатрии № 1 Дагестанской медицинской академии 367000 Махачкала, ул. Ленина, д. 1
и другими заболеваниями, частота поражения кариесом зубов возрастает в 1,5—2 раза [6—10]. Аномальное развитие зубной эмали у детей с временными и постоянными зубами также связывают с патологией пренаталь-ного и раннего постнатального периодов [11]. Ранние возрастные периоды у детей имеют большое значение для развития эмали как временных, так и постоянных зубов; гипоксически-ишемические состояния в период формирования, дифференцировки и развития эмали могут быть фактором риска возникновения системной гипоплазии эмали.
Цель исследования — установить взаимосвязь изменения состава слюны у детей с множественным кариесом и системной гипоплазией эмали с хронической наследственной или врожденной соматической патологией и определение роли таких изменений в патогенезе патологии зубов, а также для поиска методов коррекции этих изменений.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находились 180 (40%) из 450 детей с различными хроническими врожденными и наследственными заболеваниями, у которых помимо соматичес-
Яцкееич Е.Е. и соает. Клинические проявления поражения твердых тканей временных и постоянных зубов у детей.
кой патологии отмечался множественный кариес (КП*, КПУ**=11—18) в сочетании с системной гипоплазией эмали зубов. Возраст детей — от 2 до 17 лет. Контрольную группу (и=30) здоровых детей с минимальными изменениями твердых тканей зубов (КП, КПУ=2±1) составили 10 детей 4—7 лет, посещающие детский сад, и 20 школьников 8—15 лет.
Основное количество (50%) детей с множественным кариесом и системной гипоплазией эмали зубов составляли дети с судорожными состояниями, включая детский церебральный паралич, эпилепсию, туберозный склероз, митохондриальные энцефаломиопатии; 35% детей страдали кардиопатиями, 15% — задержкой психомоторного развития. У детей с детским церебральным параличом, эпилепсией и другими судорожными состояниями имелись указания на перинатальное поражение нервной системы: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, внутричерепные кровоизлияния, перивентри-кулярная лейкомаляция, т. е. гипоксический синдром отмечался у данной группы больных еще во внутриутробном периоде. У матерей этих детей, как правило, отмечалось неблагоприятное течение беременности (угроза прерывания и др.) и родов (слабость родовой деятельности, асфиксия в родах, родовая травма).
У пациентов с кардиопатиями были диагностированы пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярная блокада, укорочение интервала Q — T, синкопальные состояния, врожденный порок аортального клапана.
При изучении стоматологического статуса детей обращали внимание на состояние эмали зубов, локализацию и количество элементов поражения, их характер, наличие налета, оценивали гигиеническое состояние полости рта по J. Green, Vermillion (1969), вычисляли КП и КПУ. Стоматологические методы исследования включали определение скорости слюноотделения за 10 мин.
Помимо стоматологического обследования проводили оценку биохимических показателей смешанной нестимулированной слюны, собранной в утренние часы (с 10 до 12 ч), через 1—2 ч после еды. Специальные методы исследования состава слюны у всех детей включали определение наличия полярных липидов, метаболитов коллагена и перекисей. Кроме того, определяли содержание лактата, пирувата и их соотношение, активность лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, фосфолипаз А и С, амилазы, а также содержание секреторного иммуноглобулина А и лизоцима [12, 13]. Перед биохимическим исследованием слюна освобождалась от примесей пищи, клеточного детрита с помощью центрифугирования в течение 10 мин при 1500 об/мин. Исследовалась надосадочная жидкость.
Определение активности щелочной фосфатазы,
* Сумма кариозных и пломбированных временных зубов.
** Сумма кариозных, пломбированных и удаленных постоянных
зубов.
амилазы и лакгатдегадрогеназы проводилось с помощью наборов фирмы «Human Gesellschaft fur Biochemica und Diagnostica mbh» (Германия). Измерение осуществлялось при длине волны 405 нм. Повышение активности щелочной фосфатазы в слюне указывает на повреждение эпителия слизистых полости рта. Активность фосфолипаз А и С определяли по методу Хабермана и соавт. (1973) в модификации Э. А. Юрьевой [13], секреторного иммуноглобулина А — с использованием моноспецифических антител к sIgA антигенов [12].
Биохимические методы исследования крови включали определение уровня молочной и пировиноградной кислот натощак и после нагрузки глюкозой (из расчета 1,75 г на 1 кг массы тела) на 60-й и 180-й минутах, содержания продуктов перекисного окисления ли-пидов — гидроперекисей и малонового диальдегида. Аминокислотный спектр крови и мочи исследовали на аминокислотном анализаторе Hitachi. По показаниям проводилось определение органических кислот и их метаболитов в моче методом газожидкостной хроматографии — хромато-масс-спектрометрии на аппарате НР-5995.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 180 пациентов с множественным кариесом и системной гипоплазией эмали зубов 30 (17%) детей были в возрасте от 2 до 6 лет (средний возраст 4±1,5 года), т. е. с врёменным прикусом. Индекс КП у детей с врёменным прикусом при наличии системной гипоплазии эмали составлял от 8 до 14, в основном за счет кариеса и удаления зубов. Гипоплазия эмали выявлялась в центральных резцах, премолярах, симметрично расположенных, и имела пятнистый (у 20 детей) или бороздчатый тип (у 10 детей). В этой подгруппе больных отмечалось резкое снижение скорости слюноотделения, которая колебалась от 0 до 0,8 мл за 10 мин (в среднем 0,3±0,01 мл за 10 мин, при норме 2,3±0,2 мл для здоровых детей этого возраста при сборе нестиму-лированной слюны). Такое резкое снижение скорости слюноотделения, несомненно, вносит свой вклад в ка-риесогенную ситуацию у детей данной подгруппы.
Отмечено умеренное превышение лактата в слюне у этих детей и значительное превышение количества пирувата (0,12±0,001 ммоль/л, норма 0,032—0,042 ммоль/л; /><0,01). Отношение лактат/пируват было значительно ниже, чем в контрольной группе детей того же возраста (3,0±0,02, норма 11,4±2 в нестимулированной слюне; /»<0,001). Изменение в показателях анаэробного гликолиза сопровождалось у больных детей достоверным повышением активности лактатдегидрогеназы (30,0±2,4 ммоль/л«мин, норма 16-21 ммоль/л«мин в нестимулированной слюне у здоровых детей; /<0,01), что может быть обусловлено нарушением окислительно-восстановительных процессов с повышением активности анаэробного гликолиза. Кроме того, у детей
КАРДИОЛОГИЯ
данной подгруппы было обнаружено значительное увеличение активности щелочной фосфатазы (25,0±1,5 ммоль/л«мин норма 16±1,5 ммоль/л«мин в нестимулированной слюне). Сходные результаты были получены и другими авторами (В. М. Елизарова). Указанное изменение активности щелочной фосфатазы в слюне при множественном кариесе отражает патологию минерализующих свойств слюны.
Практически у всех детей данной младшей подгруппы в слюне выявлялась активность фермента, разрушающего фосфолипиды клеточных мембран, — фосфо-липазы С (25,0±2,0 нмоль/л«с) при отсутствии такой активности у здоровых детей в нестимулированной слюне.
В старшей подгруппе детей с множественным кариесом и системной гипоплазией эмали зубов выявлялись во многом аналогичные изменения состава слюны. Так, при КПУ 10—18 (в среднем 14,1±1,1) количество лактата в слюне больных детей достоверно превышало таковое у детей контрольной группы (0,44±0,02 и 0,32±0,034 ммоль/л соответственно; /»<0,01), также как и количество пирувата (0,04±0,001 и 0,021±0,001 ммоль/л соответственно; /<0,01). Отношение лактат/пируват при этих показателях практически не отличалось от нормы, приближаясь к нижней ее границе (10,0±0,5, норма 8,0—19,0).
Отмечалось резкое увеличение содержания липи-дов в слюне (650±50 ед., норма 160±10 ед., /<0,001), метаболитов коллагена (790±70 ед., норма 230±21 ед.; /<0,01). Однако при стимуляции количество метаболитов коллагена у детей данной подгруппы увеличилось до 530±30 ед., при этом разница между больными и здоровыми оставалась достоверной (/<0,01).
Количество перекисей в слюне детей старшей подгруппы было достоверно выше, чем в контроле (10,0±1,0 и 1±0,1 ед. соответственно; /<0,01). Отмечена тенденция к повышению активности лактатдегидро-геназы в слюне (24,5±2 ммоль/л«мин и 21,1±2 соответственно; /<0,01), также как и активности щелочной фосфатазы (16,0±1,5 и 14,1±1 ммоль/л«мин соответственно; />0,05). Тогда как у обследованных детей младшей подгруппы разница в активности этих ферментов у больных и здоровых была высокодостоверной.
У детей старшей подгруппы отмечалось достоверное превышение активности фосфолипазы С в слюне по сравнению с контролем (12,0±1 нмоль/л«с, в слюне детей контрольной группы отсутствовала такая активность). Активность фосфолипазы А выявлялась в незначительном количестве не у всех детей с множественным кариесом и системной гипоплазией эмали. У детей старшей подгруппы скорость слюноотделения была выше, чем у пациентов младшей подгруппы (0,3±0,01 и 1,0±0,1 мл за 10 мин соответственно; /<0,05), но была значительно ниже, чем в контрольной группе (2,3±0,2 мл).
У детей с системной гипоплазией эмали зубов уста-
новлено значительное повышение количества сильных парных корреляций между показателями слюны по сравнению с контрольной группой. Так, индекс КПУ сильно положительно коррелировал с количеством лактата (+0,5). Данные результаты, по нашему мнению, свидетельствуют о существенном вкладе в кариесоген-ность слюны увеличенного содержания молочной кислоты, хотя показатели и лактата, и пирувата повышаются параллельно (высокая степень корреляции +0,77).
Высокая степень положительной корреляции отмечена между активностями щелочной фосфатазы и фос-фолипаз А (+0,65) и С (+0,65), лактатдегидрогеназы (+0,87), содержанием лактата (+0,87), пирувата (+0,81), метаболитов коллагена (+0,7). Отрицательная сильная корреляция отмечена между активностью фосфолипа-зы С и отношением лактат/пируват ( — 0,963).
Выявленные коррелятивные связи между уровнем щелочной фосфатазы и рядом патологических показателей имеют большое значение ввиду прямого участия данного фермента в процессах минерализации костных тканей и твердых тканей зубов. По нашим данным, в ка-риесогенной ситуации у детей с множественным кариесом и системной гипоплазией эмали зубов на фоне ги-поксического синдрома при хронических соматических заболеваниях принимает участие повышение активности фосфолипаз А и С, уровня лактата и пирувата (особенно в младшей подгруппе). Спектр выявленных нарушений свидетельствует о мембранодестабилизирующих процессах в клетках эпителия полости рта, в том числе в слюнных железах. Подтверждением этого положения служат многочисленные значимые положительные корреляции между уровнем фермента, гидролизующего фосфолипиды мембранных структур клеток, — фосфолипазы С и рядом патологических показателей состава слюны больных детей: с активностью лактатдегидрогеназы (+0,65), щелочной фосфатазы (+0,65), с содержанием метаболитов коллагена (+0,65), лактата (+0,5), пирувата (+0,654). В то время как у здоровых детей такие корреляции между показателями слюны отсутствуют.
Однимиз лабораторныхпризнаков мембранодеструк-тивного процесса в тканях и внетканевых жидкостях является увеличение количества перекисей, появляющихся в результате активации перекисных процессов. У детей с множественным кариесом и системной гипоплазией эмали зубов содержание перекисей в слюне коррелировало с КПУ (+0,414), с содержанием метаболитов коллагена (+0,28) и с активностью фосфолипазы А (+0,683). Количество метаболитов коллагена, содержащих ОН-пролин и свидетельствующих о воспалительно-деструктивных процессах в соединительной ткани, положительно коррелировало с повышенным уровнем лактата (+0,5) и пирувата (+0,5), с активностью щелочной фосфатазы (+0,721), лактатдегидрогеназы (+0,336), фосфолипазы А (+0,813) и фосфолипазы С (+0,6). По-видимому, воспалительный процесс и состояние кариеогенности в полости рта у обследованных нами детей с множественным
Яцкевич Е.Е. и соавт. Клинические проявления поражения твердых тканей временных и постоянных зубов у детей...
кариесом и системной гипоплазией эмали оказывают отрицательное влияние на обмен основного вещества соединительной ткани — коллагена. В 90% случаев у детей имел место катаральный гингивит.
В большинстве случаев родители детей данной группы сообщали о затруднениях в проведении гигиенических мероприятий в полости рта у больных. Это обстоятельство, а также снижение скорости слюноотделения и изменение состава слюны, несомненно, являются мощным фактором кариесогенного риска.
Полученные данные свидетельствуют о снижении содержания кислорода в тканях наблюдавшихся детей (нарушение «доставки» в ткани, снижение рО2), а также о нарушении потребления кислорода тканями (повышение активности анаэробного гликолиза). Оба фактора обусловливают хроническую гипоксию в тканях, в том числе в ротовой полости.
Проведенное биохимическое исследование крови у детей с множественным кариесом и системной гипоплазией эмали зубов выявило признаки митохонд-риальной недостаточности: повышение уровня продуктов анаэробного гликолиза — лактата и пирувата в крови у всех детей и продуктов перекисного окисления липидов — гидроперекисей и малонового диальде-гида в плазме крови. Содержание лактата колебалось от 2,16 до 2,5 ммоль/л (норма 1,2±0,1 ммоль/л), пиру-вата — от 0,18 до 0,26 ммоль/л (норма 0,07 ммоль/л), гидроперекисей — от 1,5 о 2,0 ед. (норма 1,08±0,05 ед.), малонового диальдегида — от 2,5 до 4,5 ед. (норма 1,5±0,1 ед.). Коэффициент лактат/пируват составлял от 17 до 24 (при норме 10—17). Выявлена тенденция к положительной корреляции между уровнем лактата и пирувата в крови (коэффициент корреляции +0,4). Отсутствие высокого коэффициента корреляции между этими показателями свидетельствует о том, что уровень лактата и уровень пирувата отнюдь не являются строго взаимозависимыми при митохондриальной патологии и их неодинаковое превышение может отмечаться при разных заболеваниях, в разные стадии
ЛИТЕРАТУРА
1. Божанов И.Н. Стоматология. М.: Геотар-Мед., 2GG2. 3GG с.
2. Безруков В.М. Справочник по стоматологии. М.: Медицина, 1998. 656 с.
3. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Макси -мовская Л.Н. Терапевтическая стоматология. М.: Медицина, 2GG2. 736 с.
4. Персин Л.С., Елизарова В.М, Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. М.: Медицина, 2GG3. с. 38—39.
5. Mass E., Gadoth N., Harell D., Wolff A.. Can salivary composition and high flow rate explain the low caries rate in children with familial dysautonomia? // Oral Dis. 2GG2. № 6. Р. 287—29G.
6. Hanada N. Current understanding of the cause of dental caries // Acta Odontol. Scand. 1999. № 6. Р. 3G1—3G5.
7. Kidd S.A., Rademeyer C, Roberts G.J. et al. Dental disease indices and cariesrelated microflora in children with glycogen storage disease // Int. J. Paediatr. Dent. 2GG2. Vol. 12. P. 2—7.
8. Lucas V.S., Conteras A., Loukissa V., Roberts G.J. Dental disease indices caries related oral microflora in children
и при разной тяжести течения патологического процесса.
Наиболее выраженные изменения биохимических показателей в виде повышения активности перекис-ного окисления липидов, изменения активности лак-татдегидрогеназы в крови, снижения парциального напряжения кислорода (р02<60%) и уровня оснований крови были характерны для детей с митохондриальны-ми энцефаломиопатиями и судорожными состояниями. Выявленные изменения указывают на наличие разной степени тяжести гипоксии и митохондриальной недостаточности у больных с множественным кариесом и системной гипоплазией эмали при врожденной и наследственной патологии [12].
ВЫВОДЫ
1. Поражения твердых тканей зубов у детей с врожденными и наследственными заболеваниями проявляются множественным осложненным кариесом (у 87% детей), системной гипоплазией эмали (у 48%) и их сочетанием (у 40%) в отличие от здоровых детей, у которых системная гипоплазия эмали распространяется в 5—10% случаев, множественный кариес — в 10% и не встречается их сочетание.
2. Поражение твердых тканей зубов у детей с врожденными и наследственными заболеваниями протекает на фоне гипоксии, которая проявляется наличием высокого уровня продуктов анаэробного гликолиза — лакта-та и пирувата в сыворотке крови и в ротовой жидкости в сочетании с высоким индексом лактат/пируват, повышенной активностью лактатдегидрогеназы слюны, продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови и слюне по сравнению со здоровыми детьми.
3. Хроническая гипоксия в полости рта обусловливает повышение частоты аномалий развития эмали и накопление кариесогенных продуктов в слюне — лак-тата, пирувата и других, обусловливающих множественный кариес зубов.
with phenilketonuria // Int. J. Paediatr. Dent. 2002. Vol. 2. P. 8—13.
9. dos Santos M.T., Masiero D, Simionato M.R. Risk factors for dental caries in children with cerebral palsy // Caries Res. 2002. Vol. 36. P. 288—293.
10. Torres M.C., Ramos M.E., CoelhoT.L., Harari S. Salivary Streptococus mutans and Lactobacillus sp levels in cardiac children // J. Prosthet. Dent. 2001. Vol. 86. P. 342—347.
11. Белоусова Е.Д. Факторы риска, тактика лечения и прогноз судорожного синдрома и эпилепсии у детей с детским церебральным параличом. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2004. 41 с.
12. Аршинова С.С, Мухаметзянова Т.Ж., Юрьева Э.А., Яцкевич Е.Е. Методы исследования отдельных факторов противовоспалительной защиты слюны / Деп. ВИНИТИ, 2005. №876-В2005. 3 с.
13. Юрьева Э.А., Длин В.В. Диагностический справочник нефролога. М.: Оверлей, 2001. 96 с.
Поступила 11.11.09
