CC BY
79
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Клинические исследования
© М.М.Батюшин, Н.С.Врублевская, 2010 УДК 616.12-008.46-039:616.6-036.12
М.М. Батюшин1, Н.С. Врублевская1
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
M.M. Batyushin, N.S. Vrublevskaya
CLINICAL DISPLAYS OF LESION OF KIDNEYS AT A CHRONIC HEART FAILURE
1 Кафедра внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону, Россия
РЕФЕРАТ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить распространенность клинических проявлений поражения почек у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и их значимость для прогрессирования ХСН. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 600 пациентов с ХСН. У больных с ХСН изучали распространенность хронической болезни почек (ХБП), распределение величин скорости клубочковой фильтрации (СКФ), креатинина и мочевины сыворотки крови, проводили анализ встречаемости аномалий мочевого осадка и проявлений почечной дисфункции. РЕЗУЛЬТАТЫ. У всех 600 больных с ХСН выявляли ХБП 1-4 стадий. В 93,2% случаев имелось снижение СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м2. Протеинурия была выявлена в 14,2%, эритроцитурия - в 8,0%, лейкоцитурия - в 7,8%. С повышением функционального класса (ФК) ХСН у больных возрастала встречаемость макрогематурии, олигурии и никтурии. Повышение ФК ХСН не сказывалось на снижении СКФ. С прогрес-сированием ХСН достоверно ассоциировались гиперкреатининемия и макрогематурия. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Повреждение почечное паренхимы у больных с ХСН способствует прогрессированию ХСН, но не связано с изменением клубочковой фильтрации.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, скорость клубочковой фильтрации, почечная дисфункция.
ABSTRACT
THE AIM: to study prevalence of clinical displays of lesion of kidneys in patients with a chronic heart failure (СИР) and their importance for progressing СИР. PATIENTS AND METHODS. 600 patients with СИР are surveyed. In patients with a СИР studied prevalence of chronic kidney disease (CKD), distribution of sizes of a glomerular filtration rate (GFR), creatinine and urea of blood serum, perform the analysis of occurrence of anomalies of a urine sediment and displays of renal dysfunction. RESULTS. At all 600 patients with a СИР revealed CKD 1-4 stages. In 93,2% of cases there was decrease GF less than 90 ml/min/1,73m2. Proteinuria has been revealed in 14,2 %, erythrocyturia - in 8,0%, leucocyturia - in 7,8%. With increase a functional class (РС) of a СИР occurrence macrohematuria, oliguria and nocturia increased. РС increase of a СИР did not affect decrease GFR. With progressing СИР authentically associated hypercreatininemia and macrohematuria. CONCLUSION. Damage tissues of kidneys at patients with СИР promotes progressing СИР, but is not connected with change of a glomerular filtration in kidneys.
Key words: chronic heart failure, chronic kidney disease, glomerular filtration rate, renal dysfunction.
ВВЕДЕНИЕ
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из ведущих проблем современной кардиологии и характеризуется широкой распространенностью, крайне неблагоприятным прогнозом и сопровождается большими финансовыми затратами на лечение и реабилитацию [1]. Как известно, при ХСН развивается системное поражение органов, в котором ремоделирование сердца играет ключевую роль [2]. Выраженность поражения миокарда наравне с дисфункцией других органов и систем определяет жизненный прогноз больных. Одним из акцелераторов танатоге-
Врублевская Н.С. 344022, г. Ростов-на-Дону, 22, Нахичеванский пер., д. 29, РГМУ, E-mail: [email protected]
неза при ХСН является поражение почек [3]. Учитывая результаты объединенного метаанализа 8 клинических исследований, в которые были включены суммарно 18 634 пациента, были сделаны выводы о том, что частота ухудшения функции почек при ХСН может достигать 25%, приводить к увеличению вероятности смерти на 67% и повторной госпитализации на 30% [4]. Ассоциация тяжелого поражения почек с плохим прогнозом для больных с ХСН определяет научный интерес к не-фрологическим проблемам при ХСН.
Целью работы явилось изучение распространенности клинических проявлений поражения почек у больных с ХСН и их значимость для про-грессирования ХСН.
Таблица 1
Характеристика больных с различными ФК ХСН, Х±m
Показатели ФК ХСН
2-й (п=226) 3-й (п=320) 4-й (п=54)
Возраст, лет 59,7±0,8 64,1±0,6...... 65,8±1,4***
М/Ж (абс.) 126/100 182/138 29/25
М/Ж (%) 55,8/44,2 57,1/42,9 53,7/46,3
Длительность ИБС, лет 7,9±0,5 9,2±0,5 10,5±1,1***
Длительность АГ, лет 6,3±0,5 8,0±0,4" 5,6±0,7°°
Длительность ХСН, лет 5,0±0,3 5,9±0,3" 7,0±0,8*
САД, мм рт. ст. 157,7±1,6 163,3±1,4" 160,8±3,8
ДАД, мм рт. ст. 95,0±0,6 96,9±0,6 95,5±1,5
ФВ, % 54,0±1,7 50,0±1,0" 38,1±1,6*** ооо
Примечание: * - р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 при сравнении 2-го и 4-го ФК; о р<0,05; оо р<0,01; ооо р<0,001 при сравнении 3-го и 4-го ФК;
" р<0,05; "" р<0,01; ...... р<0,001 при сравнении 2-го и 3-го ФК. АГ -
артериальная гипертензия. САД - систолическое АД. ДАД - диасто-лическое АД. ФВ - фракция выброса.
Таблица 2
Распределение больных по стадиям ХБП в зависимости от тяжести ХСН
ку ХСН является постоянно прогрессирующим процессом, увеличение продолжительности течения ХСН сопровождалось нарастанием ФК.
У больных с ХСН изучали распространенность хронической болезни почек (ХБП), распределение величин СКФ (расчет по краткой формуле МБКЭ), креатинина и мочевины крови, проводили анализ встречаемости аномалий мочевого осадка, макрогематурии, олигурии, никтурии.
Результаты исследования были обработаны с помощью компьютерной программы 81а1!81:1са 7.0 с применением методов описательной статистики, дискриминантного анализа, таблиц сопряженности, множественной регрессии.
Стадия ХБП ФК ХСН
2-й ФК 3-й ФК 4-й ФК
1-я (п=20), абс. (%) 6 (2,7) 10 (3,1) 4 (7,5)
2-я (п=307), абс. (%) 113 (50) 169 (52,7) 25 (46,3)
3-я (п=268), абс. (%) 106 (46,9) 138 (43,3) 24 (44,4)
4-я (п=5), абс. (%) 1 (0,4) 3 (0,9) 1 (1,9)
Итого, абс. (%) 226 (100) 320 (100) 54 (100)
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Были обследованы 600 пациентов с ХСН. Из них мужчин - 337 человек (56,2%), женщин - 263 человек (43,8%). Большое количество больных с ХСН в группе позволило повысить репрезентативность выборки и информативность результатов исследования. Возраст больных колебался от 30 до 92 лет и в среднем составил 62,6±0,5 лет. Наибольшее количество больных было в возрасте от 50 до 70 лет.
У всех пациентов в группе была диагностирована ХСН. Для оценки степени тяжести и стадии ХСН были использованы Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2006). 2-й ФК ХСН был установлен у 226 пациентов (34,8%), 3-й ФК ХСН - у 320 человек (49,2%) и 4-й ФК ХСН наблюдали у 54 больных (8,3%). Причинами развития ХСН у больных явились артериальная гипертензия (п=600, 100%) и ишемическая болезнь сердца (п=489, 81,5%).
Характеристика больных с различными ФК ХСН отражена в табл.1. Увеличение ФК ХСН происходило у лиц более старших возрастных групп. По мере увеличения продолжительности ИБС и артериальной гипертензии наблюдалось повышение ФК ХСН, что является закономерным отражением временных аспектов ремоделирования сердечной мышцы при этих заболеваниях. Посколь-
РЕЗУЛЬТАТЫ
У всех 600 больных с ХСН выявляли ХБП 1-4 стадии. 1-я стадия ХБП встречалась у 20 больных (3,3%), 2-я стадия ХБП - у 307 человек (57,2%), 3-я стадия ХБП -у 268 человек (44,7%), 4-я стадия ХБП - у 5 чел. (0,8%) и 5-я стадия ХБП не встречалась. Распределение больных по стадиям ХБП в зависимости от тяжести ХСН отражено в табл. 2.
Как следует из табл. 2, независимо от ФК ХСН 1-я и 4-я стадии ХБП встречались в единичных случаях, а 2-я и 3-я стадии ХБП наблюдались приблизительно в половине случаев. Так, при 2-м ФК ХСН количество больных со 2-й стадией ХБП было 50%, а с 3-й стадией ХБП - 46,9%, 1-я и 4-я стадии ХБП встречались в 2,7 и 0,4% соответственно. При 3-м ФК ХСН количество больных со 2-й стадией ХБП было 52,7%, а с 3-й стадией ХБП -43,3%. Среди больных 3-м ФК ХСН удельный вес пациентов с 1-й и 4-й стадией ХБП был соответственно 3,1 и 0,9%. При 4-м ФК ХСН частота встречаемости 2-й стадии ХБП была 46,3%, а 3-й стадии ХБП - 44,4%. Наряду с этим, при 4-м ФК ХСН в 7,5 и 1,9% соответственно наблюдали 1-ю и 4-ю стадии ХБП.
В общем по группе СКФ колебалась от 17,7 до 141,1 мл/мин/1,73 м2. У подавляющего большинства больных имелось снижение СКФ менее 90 мл/ мин/1,73 м2 (559 человек, 93,2%). У 41 пациентов (6,8%) СКФ была выше 90 мл/мин/1,73 м2, но имелись проявления патологии почек в виде олигурии, никтурии или протеинурии, в связи с чем пациенты были отнесены к лицам, имеющим ХБП. В среднем по группе СКФ составила 63,3±2,7 мл/мин/1,73 м2. Стойкое снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2
Таблица 3
Патология мочевого осадка и проявления почечной дисфункции при различных ФК ХСН
Симптомы 2-й ФК (п=226) 3-й ФК (п=320) 4-й ФК (п=54)
Протеинурия, абс. (%) 27 (11,9) 44 (13,8) 14 (25,9)*** '''
Лейкоцитурия, абс. (%) 14 (6,2) 25 (7,8) 8 (14,8)*** '''
Эритроцитурия, абс. (%) 19 (8,4) 25 (7,8) 4 (7,4)
Макрогематурия, абс. (%) 5(2,2) 18 (5,6)*** 6 (11,1)*** "'
Олигурия, абс. (% 29 (12,8) 69 (21,6)*** 11 (20,4)***
Никтурия, абс. (%) 168 (74,3) 249 (77,8) 49 (90,7)*** '''
СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2, абс. (%) 106 (46,9) 137 (42,8) 24 (44,4)
Примечание: * достоверность по сравнению со 2-м ФК; *** или ''' р < 0,001.
по сравнению с 3-м ФК;
Таблица 4
Дискриминантный анализ влияния параметров почечной дисфункции на риск прогрессирования ХСН до терминальной стадии
Симптомы г Wilks'Lambda Р-критерий Р
Макрогематурия 0,52 0,97 5,7 0,01
Гиперкреатининемия 0,75 0,98 15,3 0,0001
Снижение СКФ 0,16 0,96 0,47 0,49
Повышение мочевины 0,04 0,96 3,13 0,08
было отмечено у 44,5% больных с ХСН (п=267).
Повышение ФК с ХСН не сказывалось на снижении СКФ. У больных ХСН 2-го ФК средний уровень СКФ составил 72,4±2,9 мл/мин/1,73 м2, у пациентов с 3-м ФК ХСН - 67,9±3,2 мл/мин/1,73 м2 и при 4-м ФК ХСН клубочковая фильтрация была 64,6±2,3 мл/мин/1,73м2. Коэффициент корреляции между изменением величины СКФ и фракцией выброса левого желудочка составил г=0,07 (р>0,05). Не было обнаружено зависимости СКФ и от конечно-диастолического объема крови левого желудочка (г = -0,21, р>0,05), конечно-систолического объема (г = -0,26, р>0,05), конечно-диастоли-ческого размера (г = -0,17, р>0,05) и конечно-систолического размера левого желудочка (г = -0,20, р>0,05).
На следующем этапе работы был проведен анализ встречаемости аномалий мочевого осадка и признаков почечной дисфункции. Протеинурия была выявлена в 14,2% (п=85), эритроцитурия - в 8,0% (п=48), лейкоцитурия - в 7,8% (п=47). В целом по группе больных с ХСН макрогематурия наблюдалась в 4,8% (п=29), олигурия - в 18,2% (п=109) и никтурия - в 77,7% (п=466).
В табл. 3 представлено распределение частоты аномалий мочевого осадка и признаков почечной дисфункции в зависимости от ФК ХСН. У больных с 4-м ФК ХСН встречаемость протеинурии и лей-коцитурии была значимо выше по сравнению с пациентами 2-го ФК и 3-го ФК. Частота эритроциту-рии не зависела от величины ФК ХСН, однако эпи-
зоды макрогематурии встречались чаще при утяжелении ХСН. С повышением ФК ХСН у больных возрастала встречаемость олигурии и никтурии.
На следующем этапе было рассмотрено сопряженное влияние изменений СКФ и уровня мочевины, уровня кре-атинина и выраженности эрит-роцитурии, содержания креа-тинина и выраженности проте-инурии на прогрессирование ХСН (ХСН 3-4-го ФК против 2-го ФК). Значимость влияния проявлений почечной дисфункции была высокой, о чем свидетельствовали высокие значения критерия х2 Пирсона, превышающие критическое значение. При изучении влияния на прогрессирование ХСН изменений СКФ и уровня мочевины критерий х2 составил (р=0,0001), уровня креатинина и выраженности эритроцитурии - 9,3 (р=0,009), содержания креатинина и выраженности протеинурии - 9,9 (р=0.006). При нарастании эрит-роцитурии наблюдалось повышение вероятности про-грессирования ХСН из 2-го в 3-4-м ФК. При этом нарастание уровня креатинина крови потенцировало риск. При нормальном содержании уровня эритроцитов в моче, т.е. < 1 х10б/л, уровень креатинина, при котором риск прогрессирования не превышал 70%, составлял менее 90 мкмоль/л. При превышении данного значения риск прогрессивно растёт, приближаясь к 100%, несмотря на отсутствие эрит-роцитурии. Вместе с тем, эритроцитурия в количестве 2х 10б/л делает риск прогрессирования практически неизбежным (90-99%), даже при низких значениях креатинина крови. При протеинурии и повышении креатинина крови риск прогрессирова-ния резко возрастал, достигая крайне высоких значений - 0,9-0,99.
Дискриминантный анализ, позволяющий определить достоверное влияние признаков на развитие того или иного события, показал, что проявления почечной дисфункции в виде гиперкреатини-немии, снижения СКФ, повышения мочевины и появления эпизодов покраснения мочи достоверно ассоциировались с развитием 4-го ФК ХСН, т.е. прогрессированием ХСН до конечной стадии ^И^'ЬашЬаа) = 0,96, Б = 5,49, р<0,0002; табл. 4). Вместе с тем, в данной группе только эпизоды покраснения мочи и гиперкреатининемия формиро-
вали достоверность ассоциации с прогрессирова-нием XCH.
ОБСУЖДЕНИЕ
Высокой значимости своевременной диагностики хронической патологии почек при XCH посвящены два крупных исследования, отчет о которых был опубликован в журнале «New England Journal of Medicine» (2004). В первом исследовании N.S. Anavekar и его коллеги (Brigham and Women's Hospital) оценивали ЖФ у 14 527 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, осложненный XCH в рамках проекта VALIANT (Valsartan in Acute MI Trial). Уменьшение ЖФ на каждые 10 единиц ниже 81 мл/мин/1,73 м2 поверхности тела ассоциировалось с повышением относительного риска смерти или нефатальных сердечно-сосудистых событий на 10%, независимо от получаемого лечения. Вследствие этого авторы пришли к выводу о том, что у больных с XCH, перенесших ИМ, любое нарушение функции почек следует рассматривать как мощный, независимый и легко определяемый предиктор сердечно-сосудистых осложнений [5]. В другом исследовании сопоставлялись значения ЖФ и риск смерти, сердечно-сосудистых событий и госпитализации у 1 120 295 больных с XCH, наблюдавшихся в среднем 2,84 года, в одной из крупных медицинских компаний. A.S. Go и его коллеги (Kaiser Permanente of Northern California) в рамках этого проекта сообщали, что риск смерти от сердечно-сосудистой патологии повышался, начиная с уровня CKФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 поверхности тела и особенно - с уровня ниже 40 мл/ мин/1,73 м2 [6].
Результаты нашего исследования свидетельствовали о том, что у больных с XCH с преобладающей частотой встречались 2-3 стадии Xá^ У подавляющего большинства больных имелось снижение CKФ менее 90 мл/мин/1,73 м2, однако повышение ФK XCH не сказывалось на снижении ЖФ. Также не было обнаружено достоверной корреляционной зависимости между изменением ЖФ и фракции выброса левого желудочка (ФВ), ЛЖ, конечного диастолического (KÄO) и конечного систолического (KCO) объемов, характеризующими нагрузку сердца объемом. Обнаруженный факт отсутствия различий между сократительной деятельностью сердца и CKФ, вероятно, был обусловлен включением системы компенсации, в частности, почечного контура ауторегуляции кровотока,
приводящего к поддержанию перфузии клубочков почек на достаточном уровне. Вместе с тем, повреждение почечной паренхимы наблюдалось практически у всех больных. Вероятно, компоненты гемической гипоксии, присутствующие у всех больных с ХСН 2-4-м ФК в большей степени, нежели компоненты циркуляторной гипоксии, определяли влияние на функционирование почечной паренхимы. Проявления почечной дисфункции в виде ги-перкреатининемии и макрогемататурии достоверно ассоциировались с прогрессированием ХСН до конечной стадии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. У всех пациентов с ХСН 2-4-м ФК наблюдается ХБП: снижение СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м2 встречается в 93,2%, протеинурия - 14,2%, эрит-роцитурия - 8%, лейкоцитурия - 7,8%, макрогематурия выявляется в 4,8%, олигурия - в 18,2% и никтурия - в 77,7%.
2. Прогрессирование ХСН до конечной стадии ассоциировано с изолированным протеканием ги-перкреатининемии, макрогематурии, эритроцитурии более 2х10б/л.
3. Повышению ФК ХСН способствует устойчивое сопряжение нескольких симптомов: снижение СКФ и повышение мочевины крови, гиперкре-атининемия и эритроцитурия, гиперкреатининемия и протеинурия.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Фомин ИВ, Беленков ЮН, Мареев ВЮ. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-СН. Сердечная недостаточность 2006;3:112-115
2. Васюк ЮА. Возможности и ограничения эхокардиог-рафического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН. Сердечная недостаточность 2003; 4(2):107-110
3. Сторожаков ГИ. Основные направления в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (руководство для врачей терапевтов врачей общей практики). М., 2008; 312
4. Damman K, Navis G, Voors AA. Worsening renal function and prognosis in heart failure: systematic review and metaanalysis. J Card Fail 2007;13(8):599-608
5. Anavekar NS, McMurray JJ, Velazquez EJ et al. Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction. N Engl J Med 2004; 351:1285-1295
6. Go AS, Yang J, Ackerson LM et al. Hemoglobin level, chronic kidney disease, and the risks of death and hospitalization in adults with chronic heart failure: the Anemia in Chronic Heart Failure: Outcomes and Resource Utilization (ANCHOR) Study. Circulation 2006;113(23):2713-2723
Поступила в редакцию 03.06.2010 г.
Принята в печать 17.11.2010 г.
