CC BY
69
ПЕДИАТРИЯ
УДК 616.36-002-053.2-022.6 Оригинальная статья
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С У ДЕТЕЙ С ДАВНОСТЬЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО ГОДА
О. В. Чурбакова — ГБОУ ВПО Самарский ГМУ Минздравсоцразвития России, докторант кафедры факультетской педиатрии, кандидат медицинских наук.
CLINICAL MANIFESTATIONS OF CHRONIC VIRAL HEPATITIS C IN CHILDREN SUFFERING FOR A ONE-YEAR PERIOD
O. V. Churbakova — Samara State Medical University, Department of Faculty Pediatrics, Candidate of Medical Science.
Дата поступления — 04.04.2012 г. Дата принятия в печать — 12.09.2012 г.
Чурбакова О.В. Клинические проявления хронического вирусного гепатита С у детей с давностью заболевания до года // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 3. С. 795-798.
Цель: рассмотреть особенности течения хронических вирусных гепатитов С у детей в начальной стадии заболеваемости. Материал и методы. Под наблюдением находились 68 детей с хроническим вирусным гепатитом С в возрасте от 7 месяцев до 18 лет. Проведены исследования с применением общеклинических, биохимических, инструментальных методов исследования. От начала установления диагноза давность заболевания составила от 6 месяцев до 1 года. Результаты. На основании данных эпидемиологического анамнеза (анализ амбулаторных карт, предшествующих выписок) установлен возможный путь и предполагаемая дата инфицирования у большинства детей и подростков. Заключение. У детей с ХВГС на раннем этапе заболевания важен анализ клинических симптомов и синдромов вирусного гепетита.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит, репликативная фаза, клинические симптомы и синдромы.
Churbakova O. V. Clinical manifestations of chronic viral hepatitis C in children suffering for a one-year period // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 3. P. 795-798.
Aim: the topical issue in medicine is currently considered to be the morbidity of chronic hepatitis in children. Material and methods. The article deals with the course of chronic hepatitis С in children with the light form of disease. The disease course has been from 6 months till 1 year. Results. According to the data of epidemiological anamneses (the analysis of the out-patient cards, previous discharges) the possible way and prospective date of infection of majority of children and adolescents have been revealed. 68 children with Chronic Viral Hepatitis С at the age of from 7 months till 18 years have been under the study. Conclusion. General clinical, biochemical and instrumental methods of investigation have been carried out.
Key words: chronic viral hepatitis, replicative phase, clinical symptoms and syndromes.
Введение. Хронический гепатит С (ХГС) является одной из актуальных проблем здравоохранения в связи с его распространенностью, развитием внепе-ченочных проявлений, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [1]. В настоящее время особенно остро стоит вопрос заболеваемости хроническими гепатитами у детей.
Цель: изучить клинические особенности течения хронического вирусного гепатита С (ХВГС) в фазу репликации у детей с давностью заболевания до года по данным детского инфекционного отделения ММУ ГКБ № 2 им. Н. А. Семашко.
Методы. Под нашим наблюдением находилось 234 больных с ХВГС в возрасте от 7 месяцев до 18 лет. При хроническом гепатите С, в отличие от гепатита В, не регистрируются интегративные формы [2]. Из обследованных детей наблюдалась фаза репликации у 144 больных, из них у пациентов с давностью заболевания до года — 68.
Проведены наблюдения детей, больных ХВГС, с применением общеклинических, биохимических, инструментальных методов исследования, которые позволили получить наиболее полную информацию
Ответственный автор — Чурбакова Ольга Владимировна.
Адрес: 443063, г. Самара, ул. Вольская, 52, кв. 62.
Тел.: 8-905-302-72-19.
E-mail: [email protected]
о детях, больных хроническим вирусным гепатитом С, с давностью заболевания до года. Диагноз ставился в соответствии с современными требованиями, с учетом классификации хронических гепатитов (Лос-Анжелес, 1994) [3].
Верификация диагноза проводилась методом ПЦР и ИФА. Этиологическая связь хронических форм заболевания у всех больных ИСУ была обоснована выявлением в сыворотке крови маркеров.
Полученные в ходе работы данные регистрировались в индивидуальных картах с одновременным кодированием для последующей компьютерной обработки. Анализ проводился при помощи современных пакетов статистического анализа: Statgraphics Plus for Windows версии 4.0, Statistica for Windows версии 8.0.
Для работы применялись статистические методы описательной статистики, определения достоверности разницы между данными в основной и контрольной группах на основе расчета критерия Стьюдента.
Для оформления результатов исследований применялись пакеты из системы Microsoft 0ffice-2010 и CorelDraw-13.
Результаты. Высокая частота инфицирования на первом году жизни при любой этиологии ХВГ связана с тем, что большинство пациентов именно в этом периоде получали лечение с использованием гемотрансфузий и внутривенных инфузий. Наибольшее
796 ПЕДИАТРИЯ
число заболевших детей с ХВГС выявлено до одного года в репликативную фазу и составило 47,2%. По литературным данным, хронический гепатит С может протекать совсем бессимптомно, диагноз нередко устанавливается при случайном рутинном обследовании пациентов. Для больных с впервые установленным ХГ характерно более выраженные жалобы на свое состояние [4]. Изучая зависимость клинических проявлений в начальной стадии заболевания ХВГС, мы обнаружили, что больные предъявляли большее количество жалоб (табл. 1) по сравнению с длительно болеющими детьми. Среди основных клинических синдромов наблюдались: астеновегетативный, диспепсический, болевой, гепатомегалия, геморрагический. Основной симптом хронического гепатита — немотивированная слабость или недомогание [5]. Астеновегетативный синдром наблюдался у 33,3% при давности заболевания до одного года и у 20,8% длительно болеющих детей. Диспепсический синдром был выявлен у 15,1% при давности заболевания до одного года и у 5,6% длительно болеющих детей. Болевой синдром выявлялся у 15,2% при давности заболевания до 1 года и у 12,5% длительно болеющих детей. Болевые ощущения, прежде всего, можно объяснить выявленными изменениями со стороны желчевыводящих путей в виде дискинезии, панкреатита, холецистита. Геморрагический синдром отмечали у 3,0% больных при давности заболевания до одного года и у 7,0% длительно болеющих детей. Желтуха кожи и склер зарегистрирована у 6,1% больных при давности заболевания до одного года и у 4,2% длительно болеющих детей. Относительно активный печеночный процесс в первые несколько месяцев или лет после острой фазы инфекции у части больных проявляется клини- чески, что способствует более раннему распознаванию у них ХГС [6]. Гепатомегалия отмечена у 30,3% до 3 см увеличения печени, свыше 3 см у 12,1% при давности заболевания до одного года и у 43,1% увеличение печени до 3 см и свыше 3 см у 8,3% длительно болеющих детей. Спленомегалия наблюдалась 18,2% при давности заболевания до одного года и у 6,9% длительно болеющих детей. Состояние печени отражают следующие основные синдромы: цитолитический, холестатический, мезенхимально-воспалительный. Основные биохимические показатели у детей с ХВГС в репликативную фазу в зависимости от давности заболевания представлены в табл. 2. Из табл. 2 видно, что в репликативную фазу у детей, болеющих до года, было прояление синдрома холестаза, которое отмечалось повышением щелочной фосфотазы до 253±2,71 ед. Холестатический синдром наблюдался у 15,6% детей, болеющих до года. Цитолитический синдром отмечен у 17,8% детей с ранним сроком заболевания. Мезенхимально-воспалительный синдром мы наблюдали у 20,0% детей, болеющих до года. ПЦР позволяет надежно и быстро определить РНК Н^ в качественном и количественном варианте. В наших исследованиях использовался как метод ИФА, так и метод ПЦР Методом ПЦР определяли степень репликации по титру РНК вируса гепатита С в крови. Следует подчеркнуть, что отсутствие антител к вирусу гепатита С не исключает заболевания [7]. Высокая степень репликации в титре 1:1000-1:10000 и более выявлена 39 больных. Низкая степень репликации в титре 1:1-1:100 выявлена у 29 больных. При ультразвуковом исследовании основными признаками изменения структуры печени служили повышение или снижение эхогенности паренхимы, ее зернистость и неоднородность [8]. Всем нашим
Таблица 1
Сравнительная характеристика клинических проявлений хронических вирусных гепатитов С в репликативную фазу в начальной стадии заболевания и у длительно болеющих детей
Репликативная фаза
Клинические проявления п=144 > 1 года п=68 до 1 года
абс (%) абс (%)
Жалобы
Слабость, утомляемость 30 (20,8) 22 (33,3)
Головная боль 2 (1,4) 2 (3,0)
Снижение аппетита 6 (4,2) 2 (3,0)
Тошнота, горечь во рту 2 (1,4) 8 (12,1)
Носовые кровотечения 10 (7,0) 2 (3,0)
Осмотр
Боли в животе 18 (12,5) 10 (15,2)
Бледность - 2 (3,0)
Кожные телеангиоэктазии 2 (1,4) 4 (6,1)
Желтуха 6 (4,2) 4 (6,1)
Увеличение печени (на 1-3см) 62 (43,1) 20 (30,3)
Увеличение печени (на 3-5см и >) 12 (8,3) 8 (12,1)
Увеличение селезенки 10 (6,9) 12 (18,2)
PEDIATRICS
797
Таблица 2
Основные биохимические показатели у детей с ХВГС в репликативную фазу в зависимости от давности заболевания
Показатель Единицы измерения Репликативная фаза Контрольная группа
свыше года п=144 до года n=68
АлАТ ммоль/л 3,3±0,78** 7,95±1,85*** 0,71±0,48
АсАТ ммоль/л 2,13±0,63** 5,91±1,2*** 0,64±0,06
Билирубин мкмоль/л 22,46±0,4*** 55,61±2,87*** 14,56±0,59
Холестерин ммоль/л 4,0±0,14*** 4,7±0,34* 5,4±0,15
Щелочная фосфотаза ед 252,21±2,44*** 247,16±3,76*** 23,18±2,45
Общий белок г/л 75,64± 0,58*** 76,02±1,34*** 72,4±0,29
Альбумины % 61,97± 0,084* 61,28±2,42 61,08±0,42
а-глобулины % 12,32± 0,45*** 12,42±1,27** 8,26±0,24
В-глобулины % 11,15±0,35*** 12,0±0,86*** 9,95±0,74
Y-глобулины % 14,58±0,53** 13,61±1,19 13,75±0,54
Тимоловая проба ед 5,23± 0,51*** 6,92±1,87*** 2,43±0,25
Примечание: уровни достоверности различия с контролем: * — р<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001.
Таблица 3
Характеристики печени по данным ультразвукового исследования у детей с ХВГС в зависимости от сроков заболевания
Репликативная фаза
Показатель >1 года до 1 года
абс (%) абс (%)
Эхоструктура однородная неоднородная 12 (8,3) 132 (91,7) 6 (9,1) 60 (90,9)
Эхогенность изоэхогенное гиперэхогенное 20 (13,9) 98 (68,1) 17 (25,8) 49 (74,2)
сохранен 130 (90,3) 59 (89,4)
Сосудистый рисунок деформирован 8 (5,6) 7 (10,6)
обеднен 6 (4,2) -
в теле 44 (30,5) 5 (7,8)
Перегиб желчного пузыря в шейке 68 (47,2) 23 (34,8)
двойной,тройной 20 (13,9) 12 (18,2)
пациентам проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которым оценивались размеры печени и селезенки, эхоструктура печени (эхогенность, сосудистый рисунок), система воротной вены, состояние желчного пузыря (размеры, форма, стенки, содержимое) (табл. 3). По результатам ультразвукового исследования имелись изменения в виде неоднородности эхоструктуры, повышения эхогенности, усиления сосудистого рисунка, аномалии развития в виде перегибов шейки, тела и дна, наличие перетяжек желчного пузыря.
У больных до года с ХВГС часто наблюдались признаки хронического воспаления слизистой желудка в виде гастритов и дуоденитов — 19,3%. Нарушения двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта были у 3,4% пациентов.
Обсуждение. При сравнении выраженности синдромов в репликативную фазу при ХВГС у детей по давности заболевания (см. рис. 1) установлено, что в репликативную фазу с ранним сроком заболевания
60 50 40 5^30 20 10 о
Рис. 1. Сравнительная характеристика клинических проявлений в репликативную фазу ХВГС у детей на ранних сроках болезни
отмечалось ухудшение астеновегетативного, диспепсического, болевого синдромов.
Количество детей, болеющих до года, с астенове-гетативным и диспепсическим синдромами, было на 30% больше, чем длительно болеющих детей.
Геморрагический синдром отмечался меньше у больных при давности заболевания до одного года.
Желтуха кожи и склер зафиксирована в обе группы больных незначительно.
Гепатомегалия и спленомегалия наблюдались более у длительно болеющих детей. Гепатоспленоме-галия у больных детей с ХГС является клиническим эквивалентом активности заболевания и отражает реакцию ретикулоэндотелиальной системы на пер-систенцию НС^ Выраженность этого синдрома нарастает по мере прогрессирования заболевания [9].
Гепатомегалия, астеновегетативный и болевой абдоминальный синдром относятся к наиболее характерным проявлениям ХГ у детей.
Обязательным для гепатита любой этиологии следует считать синдром цитолиза. В разной степени выражены также проявления мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов [10]. При рассмотрении биохимических показателей в репликативную фазу ХВГС по давности заболевания установлено, что несколько ухудшены показатели холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов (рис. 2).
до года
Рис. 2. Клинико-лабораторные показатели в репликативную фазу ХВГС у детей в зависимости от давности заболевания
В репликативную фазу у детей ранних сроков заболевания состояние печени и протоков мало изменены в отличие от давно болеющих детей. Количество дискинезий желчного пузыря у детей ранних сроков заболевания почти в два раза меньше, чем у давно болеющих детей и подростков.
Выводы:
1. Проведенные исследования показали, что у детей при хроническом вирусном гепатите С на раннем этапе заболевания важное значение имеет анализ клинических проявлений вирусного гепатита, в частности слабость, утомляемость, боли в животе.
2. В начальной стадии заболевания больные предъявляли большее количество жалоб по сравнению с долго болеющими детьми.
3. При хроническом вирусном гепатите С у детей, болеющих до года, отмечалось ухудшение астенове-
гетативного, диспепсического, болевого синдромов по сравнению с длительно болеющими пациентами.
4. В начальную стадию заболевания при хроническом вирусном гепатите С у детей наиболее ярко были выражены холестатический и мезенхимальновоспалительный синдромы.
Конфликт интересов. Работа выполнена в рамках научно-исследовательской программы кафедры факультетской педиатрии Самарского ГМУ Номер государственной регистрации 0120.0602384.
Библиографический список
1. Нагоев Б. С., Понежева Ж. Б. Некоторые аспекты иммунопатологии при хронических гепатитах // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 6. С. 45-48.
2. Рейзис А. Р, Матанина Н. В., Шрамов Д. А. Апоптоз и антиопоптотическая терапия при хронических гепатитах В и С // Дет. инфекции. 2006. Т. 5, № 4. С. 11-12.
3. Радченко В. Г., Шабров А. В., Зиновьева Е. Н. Основы клинической гепатологии: Заболевания печени и билиарной системы. СПб.: Диалект. М., 2005. С. 191-194.
4. Городилов Ю. А. Клинико-диагностические особенности вирусных гепатитов у детей: дис. ... канд. мед. наук. М., 2003. С. 67-68.
5. Ивашкин В. Т., Мамаев С. Н., Лукина Е. А. Особенности иммунного ответа у больных хроническим вирусным гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., коло-проктол. М., 2005. Т. XI, № 3. С. 24-29.
6. Апросина З. Г., Игнатова Т. М., Козловская Л. В. Хронический вирусный гепатит / под ред. В. В. Серова, З. Г. Апроси-ной. М.: Медицина, 2004. 384 с.
7. Лолора Г. мл. Клиническая иммунология и аллергология / под ред. Г. Лолора мл., Т. Фишер и Д. Адельман; пер. с англ. М.: Практика, 2000. 663 с.
8. Кулюшина Е. А. Синдромальный подход в лучевой диагностики цирроза печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009. № 6. С. 10-15.
9. Абдурахманов Д. Т. Вирус гепатита В в патологии человека // Клин. фармакология и терапия. 2002. № 1. С. 48-56.
10. Московская И. А. Болезни печени у детей / под ред. М. Я. Студеникина. Тула: Гриф и К., 2007. 536 с.
Translit
1. Nagoev B. S., Ponezheva Zh. B. Nekotorye aspekty immu-nopatologii pri hronicheskih gepatitah // Jepidemiologija i infek-cionnye bolezni. 2009. № 6. S. 45-48.
2. Rejzis A. R., Matanina N. V., Shramov D.A. Apoptoz i an-tiopoptoticheskaja terapija pri hronicheskih gepatitah V i S // Det. infekcii. 2006. T 5, № 4. S. 11-12.
3. Radchenko V. G., Shabrov A. V., Zinov'eva E. N. Osnovy klinicheskoj gepatologii: Zabolevanija pecheni i biliarnoj sistemy. SPb.: Dialekt. M., 2005. S. 191-194.
4. Gorodilov Ju.A. Kliniko-diagnosticheskie osobennosti virusnyh gepatitov u detej: dis. ... kand. med. nauk. M., 2003. S. 67-68.
5. Ivashkin V. T., Mamaev S. N., Lukina E. A. Osobennosti im-munnogo otveta u bol'nyh hronicheskim virusnym gepatitom S // Rossijskij zhurnal gastrojenterol., gepatol., koloproktol. M., 2005. T XI, № 3. S. 24-29.
6. Aprosina Z. G., Ignatova T M., Kozlovska-ja L. V. Hronicheskij virusnyj gepatit / pod red. V. V. Serova, Z. G. Aprosinoj. M.: Medicina, 2004. 384 s.
7. Lolora G. ml. Klinicheskaja immunologija i allergologija / pod red. G. Lolora ml., T Fisher i D. Adel'man; per. s angl. M.: Praktika, 2000. 663 s.
8. Kuljushina E.A. Sindromal'nyj podhod v luchevoj diagnos-tiki cirroza pecheni // Klinicheskie perspektivy gastrojenterologii, gepatologii. 2009. № 6. S. 10-15.
9. Abdurahmanov D. T. Virus gepatita V v patologii cheloveka // Klin. farmakologija i terapija. 2002. № 1. S. 48-56.
10. Moskovskaja I.A. Bolezni pecheni u detej / pod red. M. Ja. Studenikina. Tula: Grif i K., 2007. 536 s.
