CC BY
30
2. Глозман, В. Н. Вросшие ногти и их лечение / В. Н. Глозман // Вестник дерматологии и венерологии. - 1970. - № 2. - С. 72-76.
3. Деомидов, В. А. Вросший ноготь / В. А. Деомидов, Т. И. Деомидова // Медсестра. - 1979. -№ 5. - С. 55.
4. Иванов, А. А. Удаление ногтевого ложа при вросшем ногте с выкраиванием кожного лоскута / А. А. Иванов // Советская хирургия - 1931. - Т. 1. - С. 158-160.
5. Ларин, В. Ф. Сравнительная оценка методов лечения вросшего ногтя / В. Ф. Ларин // Вестник хирургии. - 1974. - № 11. - С. 115-118.
6. Линьков, В. С. О лечении вросшего ногтя / В. С. Линьков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1969. - Т. 103, № 7. - С. 120.
7. Машин, В. В. Радикальное удаление вросшего ногтя с пластическим закрытием раневого дефекта / В. В. Машин // Хирургия. - 1954. - № 10. - С. 72-73.
8. Мелешевич, М. В. Этиопатогенетические основы хирургического лечения вросшего ногтя: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. В. Мелешевич. - Минск, 1985. - 24 с.
9. Микусев, И. Е. Пластическая операция при вросшем ногте / И. Е. Микусев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1995. - Т. 154, № 3. - С. 111.
10. Мокшанов, И. Я. Этиопатогенез вросшего ногтя и его лечение / И. Я. Мокшанов, М. В. Мелешевич // Клиническая хирургия. - 1973. - № 4. - С. 57-60.
11. Синдаловская, Р. Г. Радикальная операция при вросшем ногте в условиях поликлиники / Р. Г. Синдаловская // Материалы Всероссийской конференции хирургов (Казань, 11 апреля 1954 г.) /
- М., 1954. - С. 166.
12. Чашников, А. А. Хирургическое лечение вросшего ногтя : автореф. дис. ... канд. мед. наук /
А. А. Чашников. - Куйбышев, 1956. - 32 с.
13. Шмиден, В. Курс хирургических операций / В. Шмиден, А. Фишер; пер. с нем. - М. : Мед-
гиз, 1931. - 543 с.
14. Bartlett, R. W. A conservative operation for the cure of so called ingrewing toc-nail / R. W. Bartlett // J. Am. Med. Ass. - 1937. - Vol. 108/15. - Р. 1257-1258.
15. Hughes, J. The importance of the toes in walking / J. Hughes, P. Clark, L. Klenerman // J. Bone Joint Surg. Br. - 1990. - Vol. 72 (2). - Р. 245-251.
16. Rothermel, E. Carbon dioxide laser use for certain diseases of the toenails / E. Rothermel, D. B. Apfelberg // Clin. Podiatr. Med. Surg. - 1987. - Vol. 4 (4). - P. 809-821.
Сабельников Олег Николаевич, врач-хирург ГБУЗ АО «Приволжская центральная районная больница», поликлиника № 2, Россия, 416450, Астраханская область, Приволжский район, с. Началово, ул. Ленина, д. 108, тел.: (SS51) 40-60-78.
УДК 616.36-002.2-053.2 © О.В. Чурбакова, 2012
О.В. Чурбакова
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ИНТЕГРАТИВНУЮ ФАЗУ
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
Рассмотрены особенности течения хронического вирусного гепатита В у детей и подростков в интегративную фазу, оособенности клинических симптомов и синдромов течения болезни. Для хронического вирусного гепатита В характерны цитолитический, холестатический, мезенхимально-воспалительный синдромы. Проведена оценка клинико-лабораторных и ультразвуковых показателей. Отмечено, что у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В в интегративную фазу улучшаются клинико-биохимические показатели, но полной клинико-лабораторной ремиссии не происходит.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит, интегративная фаза, клинические синдромы и симптомы.
O.V. Churbakova
THE FEATURES OF CHRONIC VIRUS HEPATITIS B COURSE IN CHILDREN AND TEENAGERS DURING INTEGRATIVE PHASE
The features of Chronic Virus Hepatitis B course in children and teenagers in integrative phase, the current of clinical symptoms and syndromes of illness were studied. For Chronic Virus Hepatitis B there are characteristics of mesenchymal-inflammatory, cytolytic, cholestatic syndromes. The estimation of clinicopathologic and ultrasonic parameters was made. It was noted that in patients with Chronic Virus Hepatitis B during integrative phase clinico-biochemical parameters improved, but full clinicopathologic remission did not occur.
Key words: chronic virus hepatitis, integrative phase, clinical symptoms and syndromes.
Введение. На современном этапе в структуре заболеваемости детей по медико-социальной значимости первое место занимают хронические инфекции. Эпидемиологическая ситуация заболеваемости хроническим вирусными гепатитами у детей остается важной и пока не решенной проблемой общества. Инфекция, вызываемая вирусом гепатита В (HBV), - одно из наиболее часто встречаемых инфекционных заболеваний [6]. В России происходит омоложение HBV-инфекции, что может привести к увеличению числа хронических форм поражения печени в ближайшие десятилетия.
Цель: оценить особенности течения хронического вирусного гепатита В у детей и подростков в интегративную фазу по данным детского инфекционного отделения Муниципального медицинского учреждения «Городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко» г. Самары.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 88 детей и подростков с хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ) в интегративную фазу. Дети были в возрасте от 7 месяцев до 18 лет.
Были проведены наблюдения детей и подростков, больных ХВГВ, с применением общеклинических, биохимических и инструментальных методов исследования. Диагноз ставили в соответствии с современными требованиями, а также с учетом классификации хронических гепатитов (Лос-Анжелес, 1994 г.) [7]. Верификация диагноза проводилась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА). Этиологическая связь хронических форм заболевания у всех больных HBV была обоснована выявлением в сыворотке крови маркеров. Полученные в ходе работы данные регистрировались в индивидуальных картах с одновременным кодированием для последующей компьютерной обработки.
Анализ проводился при помощи современных пакетов статистического анализа: Statgraphics Plus 4.0, Statistica 8.0.
Для работы применялись методы описательной статистики, определения достоверности разницы между данными в основной и контрольной группах на основе расчета критерия Стьюдента (t).
Для оформления результатов исследований применялись пакеты из системы Microsoft Office 2010 и CorelDraw 13.
Результаты и их обсуждение. Рассмотрены клинические особенности детей и подростков ХВГВ в фазу интеграции. Клиническая картина ХВГВ у наблюдаемых больных характеризовалась
малосимптомностью (табл. 1).
Таблица 1
_______________Клинические проявления у детей с хроническим вирусным гепатитом В________________
Клинические проявления Абс. n = 88 %
Жалобы
Слабость, утомляемость 18 20,5
Г оловная боль 4 4,6
Снижение аппетита 16 18,2
Тошнота, горечь во рту 8 9,1
Носовые кровотечения 14 15,9
Боли в животе 14 15,9
Осмотр
Бледность 4 4,6
Кожные телеангиоэктазии 2 2,3
Желтуха 6 6,8
Увеличение печени (на 1-3 см) 16 18,2
Увеличение печени (на 3-5 см и >) 16 18,2
Увеличение селезенки 2 2,3
Примечание: абс. - абсолютные значения
Среди основных клинических синдромов наблюдались: астеновегетативный, диспепсический, болевой, гепатомегалия и геморрагический.
Совокупность симптомов интоксикации у детей с ХВГВ обозначалась как астеновегетативный синдром, который проявлялся жалобами на быструю утомляемость, слабость, головные боли и снижение аппетита и отмечался у 18 (20,45 %) больных. Основной симптом хронического гепатита - немотивированная слабость или недомогание [3].
Диспепсические (тошнота, горечь во рту, нарушения стула) симптомы встречались редко. На наличие тошноты и горечи во рту жаловались 8 (9,1 %) детей и подростков.
Болевой синдром встречался нечасто. Зачастую предъявлялись жалобы на боли в животе -14 (15,9 %) человек, причем чаще они возникали после нагрузки, локализировались в эпигастральной области и в правом подреберье. Болевые ощущения можно объяснить, прежде всего, выявленными изменениями со стороны желчевыводящих путей в виде дискинезии, панкреатита, холецистита.
Геморрагический синдром не относился к частым клиническим проявлениям. Так, носовые кровотечения отмечались у 16 (18,2 %) пациентов.
Желтуха кожи и склер зарегистрирована у 6 (6,8 %) детей и подростков. Визуальные маркеры хрони-зации (кожные телеангиоэктазии, пальмарная эритема) встречались у больных редко (2 (2,3 %) ребенка).
Гепатомегалия является наиболее постоянным, часто единственным объективным клиническим признаком патологических изменений в печени, степень ее увеличения чаще незначительная. Частота выявления увеличения печени составила у 16 (18,2 %) пациентов от 1 до 3 см, а также свыше 3 см. Спленомегалия наблюдалась у 2 (2,3 %) больных.
Таким образом, гепатомегалия, внепеченочные сосудистые знаки, астеновегетативный и болевой абдоминальный синдром относятся к наиболее характерным проявлениям ХГ у детей, что совпадает с литературными данными [2, 9].
Другие жалобы встречались значительно реже.
Анализ биохимических показателей крови является показателем состояния гепатобилиарной системы. Состояние печени отражается следующими основными синдромами: цитолитическим, хо-лестатическим и мезенхимально-воспалительным.
Данные лабораторно-инструментального обследования пациентов представлены в таблице 2.
Таблица 2
Основные биохимические показатели у детей и подростков с ХВГВ_____________________
Показатель Единицы измерения ХВГВ Контрольная группа
АлАТ ммоль/л 0,80 ± 0,08** 0,71 ± 0,048
АсАТ ммоль/л 0,59 ± 0,08*** 0,64 ± 0,056
Билирубин мкмоль/л 18,55 ± 1,87* 14,56 ± 0,59
Холестерин ммоль/л 4,03 ± 0,27*** 5,4 ± 0,15
Щелочная фосфатаза ед. 204,04 ± 2,63** 23,18 ± 2,45
Общий белок г/л 76,83 ± 1,15*** 72,4 ± 0,29
Альбумины % 65,28 ± 1,07*** 61,08 ± 0,42
а-глобулины % 14,0 ± 1,23*** 8,26 ± 0,24
В-глобулины % 11,0 ± 0,47*** 9,95 ± 0,74
у -глобулины % 11,28 ± 0,73*** 13,75 ± 0,54
Тимоловая проба ед 2,06 ± 0,26 2,43 ± 0,25
Примечание: уровни достоверности различия с контролем: *-р < 0,05; ** -р < 0,01; *** -р < 0,001
По литературным данным, об активации патологического процесса можно судить по уровню аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови, который отражает степень поражения печени. О наличии цитолитического синдрома судили по изменению уровня аминотрансфераз (АлАТ) и аспар-татаминотрансферазы (АсАТ), который отмечался у 3 (3,4 %) больных с ХГВ. Повышение АсАТ не наблюдалось. По определению Н.Д. Ющук (2010) [10], при хроническом гепатите В уровень АлАТ может быть больше нормы или волнообразно повышенным. При этом повышение уровня АлАТ в 1,5-2 раза относительно нормальных значений было выявлено у 5 (5,7 %) детей. У большинства больных с ХВГВ показатели АлАТ были в норме.
В разной степени выражены также проявления мезенхимально-воспалительного и холестатиче-ского синдромов [5]. О присутствии холестатического синдрома свидетельствовало повышение общего билирубина в сыворотке крови, повышение содержания холестерина, активности щелочной
фосфатазы. Холестаз выявлялся более чем в 33,4 % случаев. У 95,5 % больных отмечалось повышение щелочной фосфатазы, что является показателем холестаза.
Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется повышением а, В-глобулинов, тимоловой пробы в сыворотке крови, встречался у 36,4 %. При этом отмечалось повышение тимоловой пробы у 50 % детей. Повышение а, В-глобулинов было отмечено у 59 % пациентов.
При рассмотрении содержания общего белка и белковых фракций у больных ХГВ отмечено, что гиперпротеинемия наблюдалась у 13 %, гипоальбуминемия выявлена у 52,2 %, соответственно, что отражает нарастающее повреждение печени.
При ультразвуковом исследовании основными признаками изменения структуры печени служили повышение или снижение эхогенности паренхимы, ее зернистость и неоднородность [4]. По результатам ультразвукового исследования имелись изменения в виде неоднородности эхоструктуры, повышения эхогенности, усиления сосудистого рисунка, аномалии развития в виде перегибов шейки, тела и дна, наличие перетяжек желчного пузыря (табл. 3).
Таблица 3
Характеристики печени по данным ультразвукового исследования у детей и подростков_______________
Признаки изменения структуры печени Абс. %
Эхоструктура однородная 14 15,9
неоднородная 74 84,1
Эхогенность изоэхогенное 24 27,3
гиперэхогенное 52 59,1
Сосудистый рисунок сохранен 78 88,6
деформирован 6 6,8
обеднен 4 4,5
Перегиб желчного пузыря в теле 22 25,0
в шейке 36 40,9
двойной, тройной 8 9,1
Примечание: абс. - абсолютные значения
Фиброгастродуоденоскопические исследования позволили установить у многих обследованных больных ХВГВ признаки хронического воспаления слизистой желудка в виде гастритов и дуоденитов у 45,7 % больных. Нарушения двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ХВГВ были представлены дуодено-гастральным рефлюксом - 10,6 % пациентов. Поверхностные и полные эрозии были обнаружены на слизистой антрального отдела желудка - 8,3 %.
Для подтверждения диагноза, так же как и у И.П. Барановой и соавторов [1], С.С. Сафарова [8], гепатит В был верифицирован методами ИФА и ПЦР. ПЦР позволяет надежно и быстро определить ДНК НВУ в качественном и количественном варианте. Степень репликации была оценена по титру ДНК, который у обследованных пациентов на момент повторного обследования при госпитализации был отрицательным.
Выводы:
1. Хронический вирусный гепатит в интегративную фазу у 77,2 % детей и подростков протекал преимущественно в стертой малосимптомной форме, без желтухи, с незначительными отклонениями от нормы биохимических показателей функций печени.
2. Цитолитический, холестатический и мезенхимально-воспалительный синдромы наблюдались у менее половины больных.
3. В интегративную фазу при ХВГВ у детей и подростков несколько улучшались клиникобиохимические показатели, но полной клинико-лабораторной ремиссии не происходило.
Список литературы
1. Баранова, И. П. Иммуномоделирующая эффективность циклоферона при лечении гепатита В у подростков в зависимости от исходного уровня иммунологических нарушений / И. П. Баранова, Л. А. Мусатова, Л. И. Краснова и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофи-лактики у детей : мат-лы VI конгресса педиатров-инфекционистов России (г. Москва, 13-14 декабря 2007 г.) / гл. ред. В. Ф. Учайкин; отв. ред. О. В. Молочкова. - М. : ВИССЛА-ПРЕСС, 2007. - С. 28-29.
2. Горячева, Л. Г. НВ- и НС-вирусные инфекции у детей, инфицированных в раннем возрасте : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Л. Г. Горячева. - СПб., 2005. - 45 с.
3. Ивашкин, В. Т. Особенности иммунного ответа у больных хроническим вирусным гепатитом С / В. Т. Ивашкин, С. Н. Мамаев, Е. А. Лукина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. - 2005. - Т. XI, № 3. - С. 24-29.
4. Кулюшина, Е. А. Синдромальный подход в лучевой диагностики цирроза печени / Е. А. Кулюшина // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2009. - № б. -С.10-15.
5. Московская, И. А. Болезни печени у детей / И. А. Московская; под ред. М. Я. Студеникина.
- Тула : Гриф и К, 2007. - 53б с.
6. Пирогова, И. Ю. Определение стадии фиброза и гистологической активности хронической HBV-инфекции с помощью интегральной оценки неинвазивных методов / И. Ю. Пирогова // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, № 3. - С. 40.
7. Радченко, В. Г. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы / В. Г. Радченко, А. В. Шабров, Е. Н. Зиновьева. - СПб. : Диалект, 2005. - 8б4 с.
8. Сафаров, С. С. Противовирусная иммунокорригирующая терапия при хроническом гепатите В у детей / С. С. Сафаров // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилакти-ки у детей : мат-лы VI конгресса педиатров-инфекционистов России (г. Москва, 13-14 декабря 2007 г.). - М. : ВИССЛА-ПРЕСС, 2007. - С. 144-145.
9. Чередниченко, Т. В. Терминология, клинические синдромы и вопросы классификации острых и хронических вирусных гепатитов у детей / Т. В. Чередниченко // Детские инфекции. -2000. - № 1. - С. 52-55.
10. Ющук, Н. Д. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С / Н. Д. Ющук, Е. А. Климова, О.О. Знойко и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-
гии, колопроктологии. - 2010. - Т. XX, № б. - С. 4-50.
Чурбакова Ольга Владимировна, кандидат медицинских наук, докторант кафедры факультетской педиатрии, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: (84б) 332-1б-34, e-mail: [email protected].
УДК 616.284-002.258;616-08-039.73
© В.П. Шпотин, Х.М. Галимзянов, Н.В. Еремина, А.И. Проскурин, 2012
В.П. Шпотин1’2, Х.М. Галимзянов1, Н.В. Еремина3, А.И. Проскурин1
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ
:ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 2ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница», г. Астрахань 3ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
Исследованы иммунограммы 93 больных хроническим гнойным средним отитом (39 мезотимпанитом и 54 эпитимпанитом). Проведен сравнительный анализ показателей иммунограмм в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений и включения в схему терапии имунофана. Результаты работы показали, что у больных хроническим гнойным средним отитом иммунограмма отражает особенности течения воспалительного процесса. Хронический воспалительный процесс в височной кости и хирургическая травма резко угнетает клеточный и гуморальный иммунитет, что побуждает к использованию в схеме послеоперационного лечения иммунокорректоров. Включение в схему терапии имунофана позволило полностью нормализовать показатели иммунограммы у больных эпитимпанитом и улучшить клиническое течение послеоперационного периода.
Ключевые слова: иммунограмма, клеточный и гуморальный иммунитет, имунофан, хронический гнойный средний отит.
V.P. Shpotin, H.M. Galimzyanov, N.V. Eremina, A.I. Proskurin
THE IMMUNOLOGICAL ASPECTS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC PURULENT OTITIS MEDIA
