CC BY
11Литература
1. Болтовская М. Н. Роль изоформ гликоделина в ключевых процессах репродукции человека / М. Н. Болтовская, С. В. Назимова, М. А. Старосветская// Пробл. репродукции. 2008. № 1. С. 19-23.
2. Гуркин Ю. А. Гинекология подростков: Руководство для врачей. СПб.: Фолиант, 2010. 560 с.
3. Гус А. И. Диагностическая значимость современных методов визуализации у женщин с преждевременной недостаточностью яичников/ А. И. Гус, Н. В. Александрова, Л. А. Марченко// Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. № 4. С. 110-116.
4. Леонтьева И. В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема// Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2008. № 3. С. 4-15.
5. Маколин В. И. Метаболический синдром. М.: Мед. информ. агентство, 2010. 144 с.
6. Мычка В. Б. Метаболический синдром: миф или реальность?// Системные гипертензии. 2008. № 2. С. 41-49.
7. Серов В. Н. Профилактика метаболического синдрома после медицинского аборта/ В. Н. Серов, А. Ф. Завалко// Акушерство и гинекология. 2010. № 6. С. 54-59.
8. Соснова Е. А. Метаболический синдром // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. № 7. С. 66-73.
9. Стрюк Р. И. Нейрогуморальные механизмы патогенеза метаболического синдрома / Р. И. Стрюк, Н. Ю. Цыганок // Кардиология. 2006. № 4. С. 54-59.
10. Уварова Е. В. Гипоталамическая дисфункция: этиопатогенез и клиника (обзор литературы) / Е. В. Уварова, Е. П. Хащенко// Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2010. № 1. С. 65-76.
11. Чибсов С. М. Метаболический синдром: больше вопросов, чем ответов / С. М. Чибсов, С. И. Рапопорт, Д. Б. Колесников // Клин. медицина. 2008. № 6. С. 30-35.
12. Adami F. Childhood and adolescent obesity and adult mortality: a systemic review of cohort studies // Cad. S. Publica. 2008. Vol. 24. № 4. P. 101-111.
13. Changes in uterine and ovarian arterial impedance during the periovulatory period in conception and nonconception cycles / F. Yokota [et al.] // J. Obstet. Gynecol. Res. 2000. Vol. 26. № 6. P. 435-440.
14. Early onset adiposity: a pathway to polycystic ovary syndrome in adolescents?/ E. Diamanti-Kandarakis [et al.] // Hormones. 2007. Vol. 6. № 3. P. 210-217. ■
Клинические показатели при нарушениях менструальной функции гипоталамического генеза у подростков
О. В. Булганина, Е. Е. Григорьева
Clinical Signs of Menstrual Disorders of Hypothalamic Origin in Adolescents
O. V. Bulganina, E. E. Grigorieva
В настоящее время большую озабоченность вызывает заболеваемость подрастающего поколения. Наметившееся в 2009-2011 гг. повышение рождаемости, обусловленное некоторым ростом социально-экономического уровня жизни в России, нивелируется сокращением числа женщин репродуктивного возраста. Уменьшение общего числа девочек-подростков усугубляется их плохим здоровьем [5, 7, 10, 11]. Известно, что репродуктивная функция взрослой женщины зависит от ее становления в пубертатном периоде [4, 12]. Манифестирующими признаками патологического состояния органов, связанных с репродукцией, являются нарушения менструального цикла [11]. В последние годы отмечен резкий рост нарушений менструальной функции у подростков; многие авторы считают, что большинство их происходят за счет патологических изменений на уровне гипоталамуса [1, 8, 9]. Результаты исследований, проведенных как в России, так и за ее пределами, чаще всего свидетельствуют, что наряду с гипоталамическими нарушениями с одинаковой частотой встречаются нарушения на других уровнях репродуктивной системы (яичники, гипофиз и др.) [4, 11]. Большинство работ в доступной литературе посвящены изучению вопросов клинического течения, методов диагностики и лечения тех или иных репродуктивных
нарушений. Однако практически не встречается работ по определению единого симпатокомплекса при различных нарушениях менструальной функции в период с ее становления до семнадцатилетнего возраста.
В связи с вышеизложенным целью предпринятого нами исследования, проведенного на базе КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница», было определить наиболее значимые клинико-лабораторные и ультразвуковые показатели при нарушении менструальной функции у подростков и оценить уровень поражения.
Материал и методы
Обследованы 679 девочек, обратившихся в течение трех лет за консультацией в Алтайскую краевую клиническую детскую больницу с жалобами на дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), гипоменструальный синдром, первичную или вторичную аменорею. В первую основную группу вошли 149 девочек в возрасте 12-14 лет, во вторую основную — 530 девочек в возрасте 15-17 лет. Кроме того, в исследование были включены две группы сравнения (по 100 здоровых менструирующих девочек соответствующего возраста). Статистически значимого различия в структуре нарушений менструальной функции между двумя возраст-
ными группами не было. Самую многочисленную группу составили девочки с гипоменструальным синдромом — 57% 12-14-летних девочек и 58,4% 15-17-летних, ДМ К — 26,8 и 27,5%, вторичной аменореей — 11,5 и 14,1% соответственно. Следует отметить, что с первичной аменореей были только девочки 15-17 лет, в этой возрастной группе они составили 4,7%.
У всех пациенток основных и контрольных групп проведен сбор жалоб и анамнеза заболевания. Выполнен осмотр с обследованием молочных желез, определением стрий и acne vulgaris. Установлено соотношение веса и роста с использованием индекса Кетле II (индекса массы тела). Индекс Кетле II представляет собой частное от деления массы тела (в килограммах) на длину тела (в метрах), возведенную в квадрат. При нормальной массе тела индекс равен 18,5-24,9; при дефиците — менее 18,5; при избытке — 25,0-29,9.
Всем пациенткам проводили УЗИ матки и яичников с использованием методики цветового доплеровского картирования на аппарате Medison SA-8000 Live (Корея), в ходе которого применяли ректальные (у девственниц) и влагалищные датчики. При УЗИ в первую очередь оценивали объем яичников по формуле:
V = 0,523 х А х В х С (см3),
где:
V — объем яичника;
А, В, С — размеры в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, выраженные в сантиметрах;
0,523 — постоянный коэффициент [9].
Для оценки внутренней анатомии яичников обращали внимание на количество, диаметр фолликулов. Как известно, девочка рождается с 300-400 тыс. примордиальных фолликулов. Их подсчет возможен лишь при микроскопическом исследовании. Но в пубертатном периоде, с началом выработки гипоталамусом рилизинг-фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), начинается рост антральных фолликулов (2-8 мм в диаметре), которые можно увидеть, измерить и подсчитать при УЗИ. По мнению исследователей, трансвагинальное (трансректальное) УЗИ является оптимальным методом для подсчета этих небольших структур, а также более крупных фолликулов [2, 9].
Электроэнцефалографию проводили по стандартной методике на электроэнцефалограф-анализаторе ЭЭГА-21/26 «Энцефалан 131-03» (Россия). Для изучения мозговой гемодинамики всем подросткам выполняли реоэнцефалографию с поворотными пробами на электроэнцефалограф-анализаторе ЭЭГА-21/26 «Энцефалан 131-03». Содержание гормонов в сыворотке крови определяли с помощью аппарата Bio-Tek ELx800 (Германия) путем иммуноферментного анализа с использованием набора «Алкор Био» (г. Санкт-Петербург).
Статистическую обработку собранного материала проводили на персональном компьютере с применением лицензионных пакетов прикладных программ. Для сравнения частот качественных признаков использовали критерий хи-квадрат Пирсона (х2) с поправкой Йейтса, при частотах меньше 5 — точный критерий Фишера. Для множественного сравнения непрерывных величин в случаях нормального распределения и равенства выборочных дисперсий применяли q-критерий Ньюмена — Кейлса, для сравнения основных групп с контрольной группой — q-критерий Даннета. В случае распределений, не соответствующих нормальному
закону, а также при неравенстве дисперсий множественное сравнение выполняли с помощью непараметрического Q-критерия Данна.
При проверке нулевой гипотезы уровень достоверности принимали равным 0,05. Для систематизации и математического анализа данных были использованы пакет статистического анализа Statistica 6.1 и компьютерная программа Microsoft Excel 2007.
Результаты и обсуждение
Изучение жалоб, анамнеза заболевания и данных осмотра девочек-подростков с нарушением менструальной функции позволило выявить некоторые симптомы, которые характерны для гипоталамического синдрома. По итогам сравнительной характеристики основных групп не было обнаружено статистически значимой разницы в наличии признаков гипоталамического синдрома между девочками разного возраста, но в основных группах они встречались статистически значимо чаще, чем в группах контроля. Нарушению менструального цикла сопутствовали жалобы неврологического характера (головные боли, нарушение сна, повышенная утомляемость, раздражительность, перемена настроения, плаксивость и др.), которые предъявлялись в 81% случаев, тогда как в контрольной группе их частота не превышала 17% (p < 0,05). У 72% девочек основных групп выявлены единичные и многочисленные стрии от ярко-красного до белого цвета, в то время как в контрольных группах данный признак не был отмечен ни у одной девочки. Acne vulgaris на лице, реже на коже грудной клетки наблюдались у 42,8% девочек с нарушением менструального цикла и у 9% здоровых (p < 0,05). В основных группах у 27% девочек встретилась гипертензия и у 36% гипотензия, в то время как у здоровых гипертензия не определялась ни у одной из пациенток, а гипотензия имела место у каждой четвертой (p < 0,05). Полученные нами данные согласуются с результатами исследований Л. И. Колесниковой (2005), Н. В. Жданкиной (2006), которые подтверждают изменения артериального давления при юношеской форме диэнцефального синдрома [3, 6]. Ряд исследователей доказывают наличие в гипоталами-ческой системе фактора, ингибирующего выработку про-лактина; повышенное выделение пролактина обусловлено трансмиттерными нарушениями в гипоталамусе [4, 13]. В нашем исследовании галакторея у 12-14-летних девочек не встречалась, среди 15-17-летних отмечалась в 10% случаев. Частота вышеуказанного признака в группах с нарушением менструальной функции (ДМК, гипоменструальным синдромом, первичной и вторичной аменореей) не имела статистически значимых различий в зависимости от вида нарушения.
Многие авторы подчеркивают, что как дефицит массы тела, так и ожирение у подростков характерны для гипоталамического синдрома [1, 3, 4, 14, 15]. По результатам проведенной нами оценки массо-ростового коэффициента (МРК) с использованием индекса Кетле II среди 1214-летних девочек с вторичной аменореей почти 43% были с дефицитом массы тела, а 47% — с избыточной массой тела; в этой группе только каждая десятая девочка имела нормальный МРК. Статистически значимой разницы по МРК у девочек с вторичной аменореей, гипоменструальным синдромом и дисфункциональными маточными кровотечени-
ями не было, тогда как по сравнению с контролем среди них статистически значимо чаще встречались страдающие дефицитом массы тела или избыточным весом. Установлено, что в возрасте 15-17 лет нормальная масса тела у девочек с нарушением менструальной функции встречается в 10%, у здоровых — в 93% случаев (р < 0,001). Дефицит массы тела у больных отмечается в 10 раз чаще, чем у здоровых (р < 0,001). При первичной аменорее выраженный дефицит массы тела определен у 60% 15-17-летних девочек. В этом возрасте частота ожирения среди страдающих нарушением менструальной функции составила 48%, среди здоровых — 3% (р < 0,001).
Анализ электроэнцефалограмм (ЭЭГ) показал отсутствие разницы между результатами ЭЭГ в группах по возрасту и формам нарушений менструального цикла. Однако ЭЭГ больных в обеих возрастных группах имели свои особенности по сравнению с таковыми у здоровых. У больных девочек отмечались диффузные изменения корковой ритмики ирри-тативного характера, снижение функциональной лабильности коры, нарушение регуляторных влияний со стороны под-корково-стволовых структур, а также признаки дисфункции лимбико-ретикулярного комплекса, усиление восходящих активирующих десинхронизирующих ретикулокортикальных влияний. Нарушения коры, подкорки и их взаимоотношения выражались в частичной дезорганизации альфа-активности и полиморфности альфа-волн, в снижении тета-активности, в сглаженности зональных различий, в низкоамплитудном типе ЭЭГ. Следует отметить, что особенностей ЭЭГ, специфичных отдельно для гипоменструального синдрома, аменореи и дисфункциональных маточных кровотечений, обнаружено не было. Констатированы более или менее выраженные изменения функции коры и подкорки у каждой пациентки, страдавшей нарушением менструальной функции, при этом нам не удалось выявить зависимость степени выраженности ЭЭГ-изменений от возраста девочки и клинических проявлений гипоталамического синдрома. У всех пациенток с нарушениями менструального цикла в обеих возрастных группах, в отличие от девочек из групп сравнения, установлены расстройства мозговой гемодинамики. У 84,6% 12-14-летних и у 87% 15-17-летних девочек основных групп отмечался ангиогипотонический тип мозговой гемодинамики, у остальных наблюдались дистония церебральных сосудов по гипертоническому типу, нейроциркуляторная дистония церебральных сосудов по смешанному типу с преобладанием гипертонуса.
Все пациентки были консультированы неврологом, консультации других специалистов проводились по показаниям.
По мнению Ю. А. Гуркина (2009), Е. В. Уваровой (2009), о половой зрелости можно судить по размерам матки, а также по соотношению:
длина тела матки / длина шейки матки [4, 11].
При УЗИ нами не было обнаружено статистически значимой разницы между размерами матки у больных и здоровых девочек в возрасте 12-14 и 15-17 лет — размеры матки соответствовали параметрам, приводимым И. А. Озерской (2007), — не было также статистически значимой разницы в соотношении длины тела и шейки матки между возрастными группами [9]. Средняя длина тела матки в возрасте 12-14 лет составила 3,9 ± 1,2 см, в 15-17 лет — 4,4 ± 0,8 см (р > 0,05); средняя длина шейки матки в 12-14 лет была 2,1 ± 0,9 см,
в возрасте 15-17 лет — 2,5 ± 0,6 см (р > 0,05). Как отмечалось выше, известно, что подсчет примордиальных фолликулов возможен лишь при микроскопическом исследовании, но в пубертатном периоде, с началом выработки гипоталамусом рилизинг-ФСГ (возможны и другие механизмы, в том числе генетическое программирование), начинается рост антраль-ных фолликулов (2-8 мм в диаметре), которые можно увидеть, подсчитать и измерить при УЗИ.
По мнению К. Ю. Боярского (2006), трансвагинальное (трансректальное) УЗИ является оптимальным методом для подсчета этих небольших структур [2]. Считается, что достаточное количество антральных фолликулов напрямую зависит от числа примордиальных фолликулов. Автор полагает, что при наличии антральных фолликулов в количестве 15-25 можно сделать вывод о достаточном овариальном резерве, в этом случае нарушение менструальной функции следует искать не на яичниковом уровне; при меньшем количестве антральных фолликулов в корковом слое надо предполагать истощение яичникового резерва.
Исследования К. Ю. Боярского проводились у женщин репродуктивного возраста, которым требовалось применение вспомогательных репродуктивных технологий. В доступной нам литературе работ, направленных на изучение количества, размеров фолликулов у подростков, в том числе при нарушениях менструальной функции, не встречалось. Фолликул, достигающий 17-22 мм, считается доминантным, готовым к овуляции. При исчезновении доминирующего фолликула следует предполагать овуляцию.
Ультразвуковые параметры, характерные для поликистоз-ных яичников (объем 17-18 см3, наличие более 26 антральных фолликулов), определены у 5,4% девочек в возрасте 12-14 лет и 9,4% — 15-17 лет. Объем яичников, расцененных нами как поликистозные, более чем в 2 раза превышал таковой в норме (р < 0,05). Следует подчеркнуть, что количество антральных фолликулов отражает число примордиальных, т. е. выявленные поликистозные яичники допустимо считать врожденными. Однако нарушения менструального цикла, имевшие место у девочек с поликистозными яичниками в наших исследованиях, скорее всего, были обусловлены гипоталамическими нарушениями, так как подтверждались другими методами исследования. Результаты УЗИ яичников, за исключением 58 случаев визуализации картин поликис-тозных изменений, представлены в таблице 1.
УЗИ яичников, проведенное у девочек с расстройствами менструального цикла и здоровых, показало достаточное количество фолликулов (15-25 во всех группах) диаметром от 2 до 8 мм, что свидетельствует о достаточном репродуктивном резерве. Было интересно проследить за состоянием яичников по возрастным группам в динамике у больных и здоровых подростков. Доминирующие фолликулы у девочек с нарушением менструальной функции в основных группах встречались при всех формах нарушений, вне зависимости от возраста в 20-27% случаев, исключая первичную аменорею, когда процент их не превышал 11,3. У здоровых девочек 12-14 лет доминирующие фолликулы встречались в 51% случаев, а в 15-17 лет — в 96% наблюдений. Однако овуляции созревших фолликулов у больных девочек во всех группах отмечались только в 17-19% случаев, при первичной аменорее овуляций, естественно, не было. В контрольных группах овуляции наблюдались у 12-14-летних в 31% случаев,
Результаты ультразвукового исследования яичников при нарушениях менструальной функции гипоталамического генеза у подростков, % ± т (абс.) Таблица 1
Признак 12-14 лет 15-17 лет
ДМК (п = 41) Гипоменст-руальный синдром (п = 87) Аменорея вторичная (п = 21) Контрольная группа (п = 100) ДМК (п = 142) Гипоменст-руальный синдром (п = 302) Аменорея первичная (п = 25) Аменорея вторичная (п = 61) Контрольная группа (п = 100)
Объем яичников, см3 7,9 ± 0,2 7,5 ± 0,9 7,6 ± 0,2 8,1 ± 0,8 7,9 ± 0,7 7,6 ± 0,7 7,5 ± 0,2 7,5 ± 0,1 7,9 ± 0,8
Число визуализированных фолликулов 15-25 (% от общего числа) 95,1 + 3,4 (39) 94,3 + 2,5 (82) 95,2 + 4,7 (20) 100 (100) 90,1 ± 2,5 (128) 90,1 ± 1,7 (272) 100 (25) 90,2 ± 3,8 (55) 100 (100)
Наличие фолликулов диаметром 1722 мм (% от общего числа) 22,9 + 6,6 (9) 21,5 + 4,4 (19) 26,9 + 9,7 (6) 51,0 + 5,0 (51) 27,1 + 3,7 (38) 23,4 + 2,4 (71) 11,3 + 6,3 (3) 20,1 ± 5,1 (12) 96,0 + 1,9* (96)
Исчезновение созревших фолликулов в динамике наблюдения (% от общего числа) 17,0 + 5,9 (7) 17,2 + 4,0 (15) 19,1 + 8,6 (4) 31,0 + 4,6 (31) 16,9 + 3,1 (24) 16,9 + 2,2 (51) 0 16,4 ± 4,7 (10) 70,0 + 4,6* (70)
* Статистически значимые отличия от основных групп терию х2: Р < 0,001.
у 15-17-летних — в 70% наблюдений. Факт овуляции в наших исследованиях подтверждался исчезновением доминирующего фолликула после наблюдения его роста в динамике, на месте исчезнувшего фолликула констатировалось наличие васкуляризированного в той или иной степени эхо-позитивного образования, которое расценивалось нами как желтое тело, что согласуется с результатами И. А. Озерской (2007) [9].
УЗИ яичников показало нормальный резерв фолликулов, что позволило исключить яичниковый генез нарушений.
Для определения генеза нарушений менструальной функции проведено исследование «гормонального зеркала» (табл. 2). В сыворотке крови 12-14-летних девочек, страдающих различными проявлениями нарушения цикла, определен одинаковый уровень ФСГ: он оказался в 2 раза ниже, чем в контрольной группе, и при этом не отличался от такового у 15-17-летних пациенток с аменореей и гипоменструальным синдромом. Между тем если ДМК в возрасте 15-17 лет возникали при достаточно высоком содержании ФСГ, то в возрасте 12-14 лет уровень ФСГ был в 2 раза ниже, чем в контрольной группе (р < 0,001). В данном случае подтверждается мнение, что ДМК у девочек в периоде полового созревания возникают на фоне атрезии фолликулов [8]. Исследование содержания лютеинизиру-ющего гормона (ЛГ) показало, что в 12-14 лет оно одинаково низко при любых нарушениях менструального цикла; при этом в соответствующей контрольной группе содержание ЛГ было статистически значимо выше, чем у больных
—14 и 15-17 лет и от группы контроля 12-14 лет по кри-
девочек, и статистически значимо ниже, чем у здоровых 15-17-летних девочек. По-видимому, этот феномен объясняется тем, что пик ЛГ (овуляция) встречается в 12-14-летнем возрасте значительно реже, чем в 15-17-летнем. Содержание эстрадиола у 12-14-летних девочек, страдающих аменореей и гипоменструальным синдромом, было таким же низким, как и у девочек 15-17 лет с подобными симптомами, однако уровень эстрадиола при ДМК у 12-14-летних был статистически значимо выше, чем у их ровесниц с гипоменструальным синдромом. Сравнение уровней эстрадиола при ДМК и в контрольной группе показало, что у 12-14-летних девочек содержание эстрадиола статистически значимо ниже, чем у 15-17-летних. Последние приведенные цифры наглядно свидетельствуют о том, что даже регулярно менструирующие девочки в возрасте 12-14 лет имеют относительную гипоэстрогению — этот факт указывает на незрелость структур, участвующих в репродукции, несмотря на имеющиеся менструации. Из таблицы 2 видно, что у 15-17-летних девочек, кроме страдавших ДМК, содержание в сыворотке крови гонадотропных гормонов и эстрадиола при различных нарушениях менструального цикла статистически значимо ниже, чем у здоровых. При первичной и вторичной аменорее, гипоменструальном синдроме содержание ФСГ отражало, по-видимому, базовый уровень его выделения и было одинаковым в группах. В то же время в группе девочек с ДМК содержание ФСГ было более чем в 2 раза выше и не отличалось от такового у здоровых девочек. ЛГ в сыворотке крови девочек, стра-
Таблица 2
Показатели фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола у подростков с нарушениями менструальной функции
Пока- 12-14 лет 15-17 лет Статисти-
затель Вторич- Гипо- ДМК Контроль- Первич- Вторич- Гипо- ДМК Контроль- ческая
ная аме- менст- (n = 41) ная ная аме- ная аме- менст- (n = 142) ная значимость
норея руаль- группа норея норея руаль- группа различии
(n = 21) ныи (n = 100) (n = 25) (n = 61) ныи (n = 100)
синдром синдром
(n = 87) (n = 302)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
ФСГ, 2976 ± 3157 ± 3201 ± 7182 ± 3035 ± 3107 ± 3225 ± 7489 ± 7265 ± p1-4 < 0,001
мМЕ/мл 171,4 65,3 107,3 108,8 154,5 44,7 141,5 57,3 49,2 p2-4 < 0,001
p3-4 < 0,001
p5-8 < 0,001
p6-8 < 0,001
p7-8 < 0,001
p5-9 < 0,001
p6-9 < 0,001
p7-9 < 0,001
ЛГ, 3670 ± 3587 ± 3630 ± 8121 ± 3751 ± 3831 ± 3692 ± 3741 ± 14 906 ± p1-4 < 0,001
мМЕ/мл 208,2 79,3 130,3 72,1 94,3 105,4 70,1 103,1 150,8 p2-4 < 0,001
p3-4 < 0,001
p5-9 < 0,001
p6-9 < 0,001
p7-9 < 0,001
p8-9 < 0,001
Эстра- 19,9 ± 20,0 ± 31,2 ± 43,7 ± 1,13 20,2 ± 19,9 ± 20,3 ± 57,8 ± 55,9 ± 1,14 p1-4 < 0,001
диол, 0,40 0,15 0,77 0,35 0,40 0,04 0,91 p2-4 < 0,001
пг/мл p3-4 < 0,001
p5-8 < 0,001
p6-8 < 0,001
p7-8 < 0,001
p5-9 < 0,001
p6-9 < 0,001
p7-9 < 0,001
давших любыми нарушениями цикла, содержался в количествах, не имевших статистически значимых различий, и его уровень был в 4 раза ниже такового у здоровых девочек во второй фазе цикла, когда, по-видимому, наблюдался пик ЛГ, связанный с овуляцией. Содержание эстрадиола в сыворотке крови пациенток соответствовало уровню выработки ФСГ: у страдавших ДМК и у здоровых девочек уровень эстрадиола был в 2 с половиной раза выше, чем у остальных (по-видимому, благодаря наличию пика ФСГ). Определение прогестерона в сыворотке крови девочек различных групп показало, что его среднее содержание в тех группах, где не предполагались регулярные овуляции, составило 3 ± 0,03 нмоль/л. В группе 15-17-летних девочек с 70% регулярно овулирующих среднее содержание прогестерона составило 47,25 ±1,57 нмоль/л.
Заключение
Клиническое обследование девочек-подростков, страдающих нарушением менструальной функции, позволило выявить симптомы, характерные для гипоталамического синдрома: жалобы неврологического характера в 81% слу-
чаев, наличие стрий — в 72%, acne vulgaris — в 42,8%, вегетососудистую дистонию по гипертоническому типу — в 27% и гипотоническому — в 36%, галакторею (в возрасте 15-17 лет) в 10% случаев. Все вышеперечисленные симптомы отсутствовали или были статистически значимо ниже у девочек контрольных групп. Среди больных девочек у 43% встречался дефицит массы тела и у 47% имелось ожирение, что статистически значимо выше, чем в контроле. Поражение гипоталамуса у девочек-подростков с нарушением менструального цикла подтвердилось изменениями электроэнцефалограмм и реоэнцефалограмм. Сопоставление показателей гормонограммы и основных ультразвуковых критериев «функционального» состояния яичников у девочек с нарушением менструальной функции не выявило статистически значимой разницы в вышеуказанных параметрах ни по возрасту, ни по видам нарушений, кроме дисфункциональных маточных кровотечений. Общность результатов клинико-лабораторных и дополнительных методов исследования, полученных при обследовании пациенток с различными нарушениями менструальной функции, позволяет предположить общий генез заболеваний.
Резюме
Цель исследования — определение основных клинических показателей при нарушениях менструальной функции у подростков и уровня поражения.
Дизайн — сравнительное исследование.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 679 девочек с дисфункциональными маточными кровотечениями, гипоменструаль-ным синдромом, первичной и вторичной аменореей и 200 регулярно менструирующих девочек в возрасте 12-17 лет. Уровень поражения определяли на основании жалоб, данных осмотра, результатов ультразвукового исследования матки и яичников, электроэнцефалограмм, реоэнцефалограмм, гормонограмм.
Результаты. У пациенток с нарушениями менструальной функции выявлены жалобы неврологического характера (81%), стрии (72%), acne vulgaris (42,8%), вегетососудистая дистония по гипертоническому (27%) и гипотоническому типу (36%), галакторея в возрасте 15-17 лет (10%), дефицит массы тела (43%), ожирение (47%). Эти симптомы отсутствовали или были статистически значимо ниже у девочек контрольных групп. Электроэнцефалограммы и реоэнцефалограммы у всех больных девочек свидетельствовали об изменениях функции коры и подкорки, расстройстве мозговой гемодинамики. Показатели гормонограммы и ультразвуковые критерии «функционального» состояния яичников не имели статистически значимых различий ни по возрасту, ни по видам нарушений, кроме дисфункциональных маточных кровотечений.
Заключение. Выявлены общие клинические особенности, характерные для гипоталамических нарушений. Определена взаимосвязь ультразвуковой картины матки, яичников и показателей гормонограммы.
Ключевые слова: девочки-подростки, нарушения менструальной функции, гипоталамический генез.
Summary
Study Objective: To determine the key clinical signs of menstrual disorders and localize the level of endocrine system dysfunction in adolescents.
Study Design: This was a cohort study.
Materials and Methods: The study included 679 girls with dysfunctional uterine bleeding; abnormally scanty, short or infrequent menstruation; and primary or secondary amenorrhea. Also included were 200 healthy girls, aged 12 to 17, with regular menstrual cycles. The level of endocrine system dysfunction was determined based on the girls' complaints, examination findings, uterine and ovarian ultrasound, electroencephalography, rheoencephalography data, and hormone profiling.
Results: Patients with menstrual disorders had neurological complaints (81%), striae (72%), acne vulgaris (42.8%), autonomous nervous system dysfunction associated with hypertension (27%) or hypotension (36%), galactorrhea at the age of 15-17 (10%), were underweight (43%) or overweight (47%). In the control groups, the girls did not have these symptoms, or they were statistically less significant. In girls with disturbed menstrual function, electroencephalography and rheoencephalography showed cortical and subcortical dysfunction and cerebral hemodynamic disturbances. Hormone profiling data and ultrasound findings characterizing ovarian functionality were not statistically different in the study subgroups defined by age or type of disorder (except for dysfunctional uterine disorders).
Conclusion: The study helped identify common signs of hypothalamic disorders and determined a relationship between uterine and ovarian ultrasound findings and hormone profiling data.
Keywords: adolescent girls, menstrual disorders, hypothalamic origin.
Литература
1. Баранов В. С. Экологические и генетические причины нарушения репродуктивного здоровья и их профилактика/ В. С. Баранов, Э. К. Айламазян // Журн. акушерства и женских болезней. 2007. Т. 56. № 1. С. 3-10.
2. Боярский К. Ю. Молекулярные основы фолликулогенеза. Часть 1: От первичных половых клеток до антральных фолликулов // Пробл. репродукции. 2006. № 4. С. 61-67.
3. Вегетативный гомеостаз у девушек с гипоталамическим синдромом в различные возрастные периоды / Л. И. Колесникова [и др.] // Сибирь — Восток. 2005. № 1. С. 14-16.
4. Гуркин Ю. А. Детская и подростковая гинекология: Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2009. 692 с.
5. Доброхлеб В. Г. Динамика и структура населения России в будущем // Эконом. и соц. перемены: факты, тенденции, прогноз. 2010. Т. 4. № 12. С. 62-70.
6. Жданкина Н. В. Особенности артериальной гипертонии у больных гипоталамическим синдромом пубертатного периода и пути оптимизации ее терапии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2006. 26 с.
7. Кулаков В. И. Основные тенденции изменения репродуктивного здоровья девочек в современных условиях / В. И. Кулаков, И. С. Долженко // Репродуктив. здоровье детей и подростков. 2005. № 1. С. 22-26.
8. Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология / Т. В. Овсянникова, В. Н. Прилепская, В. Н. Серов. Изд. 2-е. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 528 с.
9. Озерская И. А. Эхография репродуктивной системы девочки, подростка, девушки / И. А. Озерская, М. И. Панков. Н. В. Заболотская. М.: Видар, 2007. 344 с.
10. Радзинский В. Е. Репродуктивное здоровье девочек московского мегаполиса / В. Е. Радзинский, С. М. Семетов // Репродуктив. здоровье детей и подростков. 2006. № 4. С. 16-22.
11. Уварова Е. В. Пособие по обследованию состояния репродуктивной системы детей и подростков / Е. В. Уварова, Д. И. Тарусин. М.: Триада-Х, 2009. 232 с.
12. Уварова Е. В. Современные проблемы репродуктивного здоровья девочек / Е. В. Уварова, В. И. Кулаков // Репродуктив. здоровье детей и подростков. 2005. № 1. С. 6-10.
13. Эпидемиологическое исследование особенностей прохождения стадий пубертата у детей и подростков Московского региона / И. И. Дедов [и др.] // Акушерство и гинекология. 2007. № 2. С. 39-45.
14. Amenorrhea after weight recover in anorexia nervosa: role of body composition and endocrine abnormalities / F. Jacongeli [et al.] // Eating and Weight disord. 2006. Vol. 11. № 1. Р. 20-26.
15. Balic D. Secondary amenorrhea and lipid profile / D. Balic, A. Balis, S. Zovco-Imsiragic// Medicinski Arhiv. 2006. Vol. 60. № 4. Р. 234-236. ■
