CC BY
84
удк 618.3-06:616.98:578.832]-036.1-036.22
клинические особенности течения вирусных инфекций дыхательных путей у женщин во время беременности
Е. А. Сандакова *, Е. А. Садовниченко, И. В. Фельдблюм, Л. А. Четвертных
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А Вагнера, г. Пермь, Россия
CLINICAL PECuLIARITIES OF RESPIRATORY VIRAL INFECTIONS course IN PREGNANT WOMEN
E. A. Sandakova, E. A. Sadovnichenko, I. V. Feldblyum, L. A. Chetvertnykh
Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A Wagner, Perm, Russia
цель. Изучение особенностей клиники гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций у женщин во время беременности.
материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 192 пациенток, госпитализированных в инфекционное отделение Муз «МСч № 1» в 2009 году. Медиана возраста на момент заболевания составила 24 года (от 16 до 41 года). При оценке объективного статуса женщин учитывали данные общеклинического обследования, результаты лабораторно-серологического скрининга: полиме-разную цепную реакцию (Influenza virus A/H1N1), реакцию торможения гемагглютинации (РТГА), при необходимости — рентгенологическое исследование. В зависимости от степени тяжести клинических проявлений рассматривали длительность стационарного лечения.
результаты. Отмечено, что в структуре вирусных инфекций верхних дыхательных путей беременных женщин доминировали ОРВИ. Гриппом А (H1N1)2009 они заболевали чаще, чем гриппом А (H1N1) — «сезонным». кроме того, в условиях развития респираторных заболеваний у беременных особое значение приобретали формы гриппозной интоксикации, сопровождавшиеся вирусиндуцированной иммуно-депрессией, которые в большинстве случаев осложнялись развитием пневмоний, носящих затяжной характер. у 21 пациентки из числа обследованных женщин выявлено тяжелое течение гриппа. 9 из них госпитализированы в перинатальный центр, где было проведено экстренное кесарево сечение из-за угрозы прерывания беременности. Все дети этих родильниц имели диагноз «пневмопатия, перинатальное поражение цНС, недоношенность», что явилось основанием для перевода их в отделение недоношенных ГдкБ № 1.
выводы. Острые вирусные инфекции дыхательных путей помимо нарушения состояния здоровья беременных оказывают серьезное влияние на развитие плода. Совокупность возникающих акушерско-гине-кологических нарушений (у 21% женщин) при диагностируемом гриппе А (H1N1) даже легкой и средней степеней тяжести можно квалифицировать как проявление внутриутробной инфекции. Разработка комплекса профилактических мероприятий, направленных на формирование специфической невосприимчивости у женщин во время беременности, может влиять на повышение уровня их адаптивного иммунитета.
Ключевые слова. беременные женщины, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, грипп А (H1N1)20C9, грипп А (H1N1) — «сезонный».
© Коллектив авторов, 2012 e-mail: [email protected] тел. 8 (342) 244 16 81
[Сандакова Е. А (* контактное лицо) — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС; Садовниченко Е. А. — аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС; Фельдблюм И. В. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эпидемиологии; Четвертных Л. А. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии].
Aim. To study the clinical peculiarities of influenza and other acute respiratory viral infections in women during pregnancy.
Materials and methods. Retrospective analysis of case histories belonging to 192 patients hospitalized to the infectious department of MHI «MU №1» in 2009 was carried out. The age median at the moment of disease was 24 years (range, 16 to 41). General clinical examination data, laboratory-serological screening results including polymerase chain reaction (Influenza virus A/H1N1), hemagglutination-inhibition reaction (HAIR) were taken into account while assessing women's objective status. If necessary, they underwent X-ray examination. Duration of hospital treatment was considered depending on severity of clinical manifestations. Results. It was noted that ARVI predominated in the structure of pregnant respiratory viral infections. They had influenza A (H1N1)2009 more often than influenza A (H1N1) — «season». Additionally, in conditions of developing respiratory diseases in pregnant women, influenzal intoxication forms accompanied by virus-inducing immunodepression which in the majority of cases were complicated by development of protracted pneumonia were of special significance. Severe course of influenza was detected in 21 patients of the examined women. Nine of them were hospitalized in the perinatal period where they underwent urgent cesarean section due to the threat of abortion. All children born from these women were diagnosed «pneumopathy, perinatal CNS lesion, prematurity» that was the basis for being transferred to the department for premature newborns of CCCH № 1. Conclusion. Acute respiratory viral infections, besides impairment of pregnant health status, seriously influence the development of fetus. Cumulative obstetric and gynecological disorders (in 21% of women) in case of diagnosed influenza A (H1N1), even mild and moderate, can be qualified as manifestation of fetal infection. Development of complex preventive measures directed to formation of specific immunity among pregnant women can influence elevation in the level of their adaptive immunity.
Key words. Pregnant women, respiratory viral infection, influenza A (H1N1)2009, influenza A (H1N1) — «season».
Введение
Среди вирусных инфекций дыхательных путей грипп занимает ведущее положение. Вызывая различные осложнения, он нередко заканчивается летальным исходом [1, 4]. При этом на долю всех ОРВИ приходится 90— 95% всех заболеваний инфекционной природы. По данным ВОз, каждый год во время эпидемий гриппа в мире заболевают 3— 5 млн человек и 200—500 тысяч из них умирают. Разразившаяся в 1918—1919 годах «испанка» унесла, по разным данным, от 20 до 50 млн человек. В течение хх века было зарегистрировано три пандемии, вызванные вирусом гриппа А. По сей день эта опасная инфекция остается чрезвычайно важной международной и национальной проблемой. На земном шаре до настоящего времени не существовало по гриппу А межэпидемического периода, так как само человечество является крупнейшим резервуаром для его возбудителя, способного регулярно создавать генетические гибриды-рекомбинанты [2—4].
Поэтому ВОз 11 июня 2009 года объявила о начале формирования в хх! столетии нового глобального нозоареала этого заболевания. Причинами широкомасштабной диссе-минации вируса гриппа в популяции являются резко возросшие миграционные процессы, социально-экономические проблемы, а также чрезвычайно активный аэрозольный механизм передачи высококонтагиозного патогена. Все это неизбежно влияет на показатели заболеваемости и способствует интенсификации эпидемического процесса.
Принято различать три типа вирусов гриппа: А, В и С. Уникальной особенностью вируса гриппа А является видовая детерминированная изменчивость его поверхностных антигенов, особенно гемагглютинина. Возникающие точечные мутации в геноме вируса (антигенный дрейф) приводят к появлению новых сероваров, следствием чего являются развивающиеся массовые эпидемии и пандемии. При этом каждая пандемия и следующие за ней эпидемии гриппа провоцируют развитие общей иммунологической
депрессии у инфицированного населения, объясняющей закономерное повышение заболеваемости другими острыми респираторными вирусными и бактериальными инфекциями в эпидемические по гриппу периоды [2, 4]. Вся разрушительная сила этой инфекции неизменно проявляется там, где царствуют многофакторные иммунодефици-ты, хронические болезни сердечно-сосудистой, нервной, легочной и почечной систем. В связи с этим выделяют пациентов с высоким риском развития осложнений, для которых повторные атаки гриппа на жизненно важные органы, подорванные основным заболеванием, являются крайне опасными. В рекомендациях Американского Центра контроля, профилактики и лечения заболеваний (CDC) в сезон 2009—2010 годов были выделены следующие группы высокого риска по осложненному течению гриппа: дети в возрасте до 5 лет, пожилые люди старше 65 лет, пациенты, страдающие различной соматической патологией, а также женщины во время беременности [3].
Беременные во время пандемии гриппа чаще других нуждаются в госпитализации, так как они в большей степени предрасположены к появлению осложнений, причем риск их возникновения увеличивается пропорционально возрастанию срока гестации, особенно при наличии хронических заболеваний [3]. Необходимость их стационарного лечения объясняется высокой материнской и перинатальной смертностью [4].
Цель исследования — изучить особенности клиники гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций у женщин во время беременности.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на основе ретроспективного анализа 192 историй болезни женщин с диагнозом «вирусная инфекция дыха-
тельных путей», госпитализированных в специализированное инфекционное отделение города Перми в 2009 году. Клинические особенности течения гриппа и ОРВИ у беременных изучали на основании данных общеклинических обследований, а также результатов лабораторно-серологического тестирования: молекулярно-генетического метода — РНК Influenza virus A/H1N1, реакции торможения гемагглютинации (РТГА) и — вспомогательного — рентгенологического метода исследования. Показанием к использованию последнего были случаи средней и тяжелой степеней тяжести заболевания у беременных.
Результаты и их обсуждение
При оценке 192 историй болезни беременных женщин с диагнозом «вирусная инфекция дыхательных путей», госпитализированных в специализированное инфекционное отделение города Перми в 2009 году, установлено, что наибольшую долю среди заболевших во время беременности составили пациентки с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция» — 58,3% (табл. 1).
Диагноз «грипп» был поставлен в 41,7% случаев. Следует заметить что в период эпидемии 2009 года грипп А (H1N12009 — высокопатогенный грипп) превысил показатели «сезонного»: 22,4, против 18,3% соответственно. Важно отметить, что, по итогам проведенного анализа, во всех случаях вирусных инфекций дыхательных путей доминировала средняя степень их тяжести — 68,7% (132 чел.). Тяжелое клиническое течение имело место в 11% случаев (21 чел.). Коэффициент тяжести гриппа, обусловленного «сезонным» вирусом А (H1N1), составил 22,8% против 11,6% при гриппе А (H1N1)2009 и 7,1% при ОРВИ (табл. 1).
Известно, что выраженность клинических проявлений и исход вирусных инфек-
Таблица 1
Этиология и клиническая структура вирусных инфекций дыхательных путей у женщин во время беременности
Заболевания Количество случаев Степень тяжести Количество случаев
число % число %
ОРВИ 112 58,3 Легкая 31 27,7
Средняя 73 65,2
Тяжелая 8 7,1
Грипп А (ШШ)2оо9 -«свиной» 43 22,4 Легкая 3 7,0
Средняя 35 81,4
Тяжелая 5 11,6
Грипп А (ШШ) -«сезонный» 35 18,3 Легкая 5 14,3
Средняя 22 62,9
Тяжелая 8 22,8
Грипп А (ШШ+Н3Ш) 2 1,0 Средняя 2 100
ций определяются в процессе взаимодействия «хозяина» и патогена. В борьбе с вирусами организм использует факторы врожденной и приобретенной резистентности, взаимодействие которых, в случае адекватного ответа, полностью подавляет репродукцию возбудителей в чувствительных клетках, нейтрализует и элиминирует их с последующим восстановлением антигенного гомео-стаза. Однако общее токсическое действие резорбцируемых ядовитых полипептидов, а также нуклеотидов вирионов может кардинально изменить профиль защитных реакций [4]. Преодолев «оборонительные» механизмы организма, агрессивные свойства вирусов, и прежде всего гриппа, возрастают с последующей опасностью генерализации инфекции. Это усугубляет течение болезни и удлиняет сроки пребывания больных в стационаре. Исходя из этого в зависимости от степени тяжести клинических проявлений вирусных заболеваний у беременных было целесообразно оценить длительность их стационарного лечения (табл. 2).
Как свидетельствуют результаты, при ОРВИ легкой и средней степеней тяжести
заболевания достоверных различий в сроках пребывания беременных пациенток в стационаре не выявлено. Однако при тяжелой степени течения ОРВИ количество койко-дней увеличивалось вдвое (р<0,02). При гриппе, обусловленном высокопатогенным вирусом А (НШ1)2009, в количестве дней стационарного лечения беременных с различными степенями тяжести заболевания статистически значимых различий не установлено. Подобная закономерность обнаружена также у женщин с «сезонным» гриппом. При этом обращает на себя внимание значительный диапазон колебаний (1—20) койко-дней при тяжелых формах течения вирусных инфекций. Это объясняется быстрым переводом уже в первые дни большинства заболевших беременных в городской перинатальный центр. Следует отметить, что диагноз внутриутробного инфицирования плода в условиях инфекционного стационара не был выставлен ни в одном случае, хотя угрозу прерывания беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, многово-дие, гипоксию плода, диагностированные у беременных в процессе наблюдения, с до-
Примечание. * — достоверные различия по отношению к показателю тяжелой степени тяжести ОРВИ; р<0,02 по непарному ^критерию Стьюдента.
Таблица 2
Длительность пребывания беременных женщин в стационаре в зависимости от степени тяжести вирусных заболеваний
Номер группы, заболевание Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести
кол-во койко-дней (М±т); предел колебаний кол-во наблюдений (п) кол-во койко-дней (М±т); предел колебаний кол-во наблюдений (п) кол-во койко-дней (М±т); предел колебаний кол-во наблюдений (п)
1 ОРВИ 5,87±0,46 * (1—10) 31 5,98±0,31 * (1—12) 73 12,25±2,14 (1—20) 8
2 Грипп А (ШШ)2009 4,67±1,85 (1—7) 3 7,34±0,44 (1—12) 35 7,20±3,44 (1—19) 5
3 Грипп А (ШШ) — «сезонный» 5,40±1,12 (1—7) 5 5,36±0,47 (1—8) 22 4,87±2,20 (1—17) 8
статочной долей вероятности можно квалифицировать как проявление внутриутробной инфекции. Данные осложнения были обнаружены у 24 (14%) женщин с легкой и средней степенями тяжести течения вирусных инфекций (табл. 3).
Анализ результатов исследования свидетельствовал, что даже при легкой степени течения любых вирусных инфекций пример-
но у 9% женщин (15 случаев) возникала угроза прерывания беременности. Чаще всего это осложнение встречалось при гриппе А (НШ1)20()9 — 13,2% случаев. Известно, что проникновение в организм и размножение вируса в эпителиальных структурах дыхательных путей приводит к нарушению внутриклеточного метаболизма, дистрофическим изменениям и некрозу клеток, а также
Виды осложнений беременности Грипп А (ШШ)2009 2=8 Грипп А (НШ1) -«сезонный» 2=2 ОРВИ 2=14 Всего 2=24
п % п % п % п %
Угроза прерывания беременности 5 13,2 1 3,7 9 8,7 15 8,9
Преждевременное излитие околоплодных вод 1 2,6 1 3,7 2 1,9 4 2,4
Гипоксия плода 1 2,6 — — 1 1,0 2 1,2
Самопроизвольный выкидыш — — 2 1,9 2 1,2
Многоводие 1 2,6 — — — — 1 0,5
Таблица 3
Осложнения беременности при вирусных инфекциях легкой и средней степеней тяжести
к высвобождению из них биологически активных веществ (БАВ) с провоспалительной и вазотропной активностью. Все это ведет к развитию тканевой гипоксии, расстройству микроциркуляции, электролитному дисбалансу с нарушением маточно-плацентарного кровотока и последующей угрозе прерывания беременности.
Наряду с осложнением беременности у женщин с легкой и среднетяжелой формами острых респираторных заболеваний регистрировали возникновение экстрагени-тальной патологии (табл. 4). Данные таблицы свидетельствуют, что органом-мишенью при гриппе чаще является мочевыделительная система. В частности, в 10,5% при гриппе А (НШ1)2(Ю9, а при «сезонном» — в 40,7% случаев отмечали острые инфекции моче-выводящих путей. У некоторых пациенток течение гриппа сопровождалось трахео-бронхитом или синуситом. При этом осложнения ОРВИ примерно в равной степени распределились между общей патологией дыхательной системы и мочевыделительной системой (табл. 4).
Особое внимание было уделено анализу 21 истории болезни беременных с тяжелым течением вирусных инфекций. У 13 женщин по результатам проведенных исследований диагностирован грипп, а у 8 — ОРВИ (табл. 1).
Следует отметить, что сроки госпитализации от появления первых симптомов заболеваний до поступления женщин в стационар колебались в значительном диапазоне: от 1 дня до 7 суток. При этом 9 (69,2%) беременных, заболевших гриппом, были переведены в перинатальный центр. Неотложным показанием для перевода в это высокоспециализированное медицинское учреждение послужило развитие у этих женщин пневмонии, подтвержденной рентгенологически. Помимо того, у них была выявлена анемия различной степени тяжести, а у 4 женщин развился острый пиелонефрит. Остальные 12 из 21 беременной с тяжелой формой вирусной инфекции дыхательных путей находились в реанимации МСЧ № 1 от 2 до 7 дней с последующим переводом их в инфекционное отделение. После проведения соответствующего курса лечения все они были выписаны с прогрессирующей беременностью в удовлетворительном состоянии на 8—20-й день от момента поступления в стационар.
У пациенток, которые были госпитализированы в перинатальный центр, развившиеся нарушения дыхательной функции осложнились тяжелой интоксикацией. Нарастание эндотоксикоза и развитие токсико-аллерги-ческих реакций, а также высвобождающаяся при распаде клеток масса БАВ приводили
Таблица 4
Спектр и частота возникновения осложнений при гриппе и ОРВИ легкой и средней степеней тяжести
Виды осложнений вирусных заболеваний Грипп А (шт)2009 2=9 Грипп А (ШШ), «сезонный» 2=12 ОРВИ 2=38 Всего 2=59
п % п % п % п %
Острые инфекции моче-выводящих путей 4 10,5 11 40,7 18 17,3 33 19,5
Трахеобронхит 3 7,9 1 3,7 14 13,5 18 10,6
Синусит 2 5,3 — — 4 3,8 6 3,5
Лакунарная ангина — — — — 2 1,9 2 1,2
у этих женщин к повреждению эритроцитов, нарушению реологических свойств крови с изменением гемодинамики в различных органах и тканях. При этом поражение воздушно-легочного барьера, вирусиндуциро-ванная депрессия иммунной реактивности организма, очевидно, явились причиной развития у некоторых беременных вторичных бактериальных инфекций с опасностью возникновения у них инфекционно-токси-ческого шока. Так, у 7 пациенток тяжелая вирусная инфекция осложнилась двусторонней пневмонией, что послужило основанием для проведения им экстренной операции кесарева сечения (в течение двух часов с момента поступления их в стационар). Наряду с этим у 5 беременных был диагностирован сепсис с полиорганной недостаточностью, у троих развился гидроторакс, у 2 женщин выявили преэклампсию тяжелой степени, в 2 случаях был поставлен диагноз диффузного эндобронхита, подтвержденного фибробронхоскопическим исследованием. Кроме того, одна из женщин перенесла рецидивирующий двусторонний септический пневмоторакс с абсцессом легкого, что привело к неоднократному дренированию ее плевральной полости.
для ряда пациенток послеоперационный период осложнился паралитической кишечной непроходимостью, гематомой передней брюшной стенки с прорывом в брюшную полость, нагноением и расхождением послеоперационного шва (по одному случаю), а также эндометритом, развившимся после кесарева сечения,— у 3 беременных. При этом женщины, переведенные в городской перинатальный центр, имели различные сроки беременности — от 25 до 36 недель. Одна женщина с беременностью 36 недель была госпитализирована в терапевтическое отделение многопрофильной больницы с осложненным течением гриппа;
через 6 дней лечения она была выписана в удовлетворительном состоянии. Однако на 39-й неделе беременности она была экстренно прооперирована из-за развившейся преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
С учетом тяжести основного заболевания и возникающих опасных осложнений общая продолжительность койко-дней у беременных пациенток с клинически выраженным течением гриппа составила от 11 до 70 дней, включая нахождение их в реанимационном отделении. В результате вышеперечисленных осложнений беременности все родившиеся дети у вышеуказанных 9 прооперированных женщин имели диагноз «пневмо-патия, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность», что явилось основанием для перевода их в отделение недоношенных. В то же время следует заметить, что при всей опасности сложившихся ситуаций не было ни одного случая материнской и перинатальной смертности.
Таким образом, проведенный анализ показал, что острые вирусные инфекции дыхательных путей ведут к таким осложнениям течения беременности, как угроза прерывания беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода, самопроизвольный выкидыш. Любые вирусные инфекции дыхательных путей у беременных, независимо от этиологического фактора («сезонный» грипп, «свиной» грипп, ОРВИ) и степени тяжести, могут приводить к развитию инфекционно-воспа-лительной экстрагенитальной патологии (инфекции мочевыделительной системы, заболевания дыхательной системы). Совокупность возникающих акушерских осложнений у каждой пятой женщины при гриппе А (НШ1)2009 можно квалифицировать как проявление внутриутробной инфекции.
Вывод
Таким образом, на наш взгляд, оптимизация комплекса профилактических мероприятий, направленных на повышение уровня адаптивного иммунитета и специфической невосприимчивости у населения, включая группы высокого риска развития осложненного течения гриппа, в том числе беременных женщин, может играть важную роль в регулировании эпидемического процесса этого заболевания. Возможно, наибольшего эффекта следует ожидать от внедрения в клиническую практику женских консультаций эффективных и безопасных противогриппозных вакцин.
библиографический список
1. Жирнов О. П. Станет ли «свиной» грипп более опасным для людей? В мире науки 2009; 6: 14-15.
2. Кареткина Г. Н. Пандемический грипп: возможности профилактики и лечения. Врач 2009; 11: 4-8.
3. Кузьмин В. Н. Проблема вируса гриппа А (H1N1)2009 и особенности заболевания у женщин во время беременности. Лечащий врач 2010; 1: 66-68.
4. Yewdell J, Garcia-Sastre A Influenza virus still surprises. Curr. Opin. Microbiol. 2002; 5 (4): 414-418.
Материал поступил в редакцию 27.09.2012
