CC BY
28
шения ОФВ1/ФЖЕЛ было снижено во время обострения на 14,6% по сравнению с таковым в ремиссии. Таким образом, следует считать, что достигнут частичный контроль над бронхиальной астмой в этой группе по сравнению с периодом обострения.
Во 2-й группе в периоде обострения уровень ФЖЕЛ был ниже, чем в ремиссии до пробы на 10,0%, а после 4 вдохов сальбутамола значимо не отличался. ОФВ1 в периоде обострения был ниже, чем в ремиссии до пробы на 10,1%, а после 4 вдохов сальбутамола значимо не отличался. Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ во время обострения было ниже на 3,0%, чем в ремиссии. Таким образом, следует считать, что в этой группе не был достигнут контроль над бронхиальной астмой, возможно, из-за малой эффективности бекло-метазона.
В 3-й группе в периоде обострения уровень ФЖЕЛ был достоверно ниже, чем в ремиссии: до пробы - на 25,2%, после нее -значимо на 12,0%. ОФВ1 в периоде обострения был достоверно ниже, чем в ремиссии: до пробы - на 26,6%, после нее -на 13,9%. Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ было снижено (р<0,05) в периоде обострения на 15,0% по сравнению с таковым в
периоде ремиссии. В этой группе констатирован полный контроль над бронхиальной астмой, возможно, из-за сочетания фармакологических свойств будесонида и формотерола в одном ингаляторе, ибо последние имеют выраженный противовоспалительный и длительный бронхорасши-ряющий эффекты.
Таким образом, прием комбинированных препаратов пациентами 1 и 3-й групп помог достигнуть частичного или полного контроля над бронхиальной астмой, в отличие от пациентов 2-й группы, которые в своем лечении использовали только бек-лометазон. Поэтому мы считает наиболее оправданным совместное применение ингаляции будесонида и формотерола для лечения тяжелой формы бронхиальной астмы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волошина Н.А., Черняк А.В., Пашкова Т.Д. и др. // Пульмонология. - 1999. - № 1. - С. 50-54.
2. Геппе Н.А., Карпушкина А.В., Маирко С.П. // Пульмон. и аллергол. - 2002. - № 2. - С. 21-24.
3. Цой А.И. // Пульмонология. - 1999. - № 2. -С. 73-78.
4. Черняк А.В., Княжеская Н.П, Волошина Н.А и др. // Пульмонология. - 1996. - № 1. С. 47-50.
5. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология. - М., 2004. - Т. 1.
УДК 616. 233 - 007. 271 - 02 : 616. 24 - 002. 5 - 07 - 08
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Г.Л. Игнатова, И.А. Солоха Уральская государственная медицинская академия, г. Челябинск
В последние годы возрастает интерес к изучению болезней, ведущих к возникновению туберкулеза легких и влияющих на течение их активных форм. Среди них определенное значение имеют хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), которые, предрасполагая к туберкулезу, оказывают неблагоприятное воздействие на его дальнейшее течение. Частое сочетание туберкулёза лёгких и нетуберкулёзных бронхолёгочных заболеваний делает эту проблему актуальной как для фтизиатрии, так и пульмонологии [2]. Чем выше на территории заболеваемость не-
специфическими воспалительными болезнями органов дыхания, тем значительнее показатели заболеваемости туберкулезом [5]. Обнаружить научные работы, в которых рассматривались бы особенности сочетания хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и впервые выявленного туберкулёза органов дыхания (ТОД), нам не удалось.
Целью нашего исследования было выявление клинических особенностей развития и течения впервые выявленного ТОД на фоне ХОБЛ.
Объектом исследования являлись все
больные с впервые выявленным ТОД в возрасте старше 35 лет, получавшие лечение в стационаре областного противотуберкулёзного диспансера №4 г. Челябинска с 2004 по 2006 г. Обследование включало заполнение анкеты на выявление хронического бронхита и ХОБЛ, куда, помимо паспортных данных и диагноза, вносились сведения о факторах риска, профессиональных вредностях, анамнезе (с указанием частоты простудных заболеваний, частоты обострений хронического бронхита, контакта по туберкулезу), наследственной патологии легких, аллерго-анамнез (с указанием аллергенов), симптомы заболевания (включая кашель, выделение мокроты, ее характер и количество, одышку, симптомы интоксикации), данные физикального обследования, результаты анализов мокроты на микобак-терии туберкулёза (МБТ), показатели общего анализа крови, биохимического исследования, данные рентгенологического, инструментального обследования (ФВД, ЭКГ, ФБС).
Диагноз впервые выявленного активного ТОД основывался на данных анамнеза, жалобах, клинических симптомах, результатах исследования мокроты на микобактерии туберкулёза методом люминесцентной микроскопии и бактериологического посева на питательные среды, а также на данных рентгенологического исследования лёгких, которое включало в себя обзорную рентгенографию в прямой и боковой проекции и томографическое рентгенологическое обследование. Хронический простой бронхит (ХПБ) диагностировали на основании Российского консенсуса по хроническому бронхиту, ХОБЛ -исходя из программы GOLD (2006) и Российской Федеральной программы (2004).
Были обследованы мужчины (142 чел.) с впервые выявленным ТОД старше 35 лет (средний возраст - 52,2±10,7 года). 44,3% пациента трудоспособного возраста не работали, рабочих и пенсионеров было соответственно 29% и 25%.
В структуре впервые выявленного ТОД лидировал инфильтративный туберкулёз
(69,9%), далее следовали малые формы, в частности очаговые, туберкуломы, туберкулезные плевриты, туберкулёз бронхов (11,9%) и распространенные, а именно диссеминированные, фиброзно-каверноз-ные, казеозные пневмонии (18,2%). Несмотря на относительно благоприятную клиническую структуру, у 66,6% больных было обнаружено бактериовыделение, в том числе у 69,0% методом бактериоскопии, а у 57,9% пациентов процесс сопровождался деструкцией лёгочной ткани.
У 77,9% пациентов с туберкулезом была сопутствующая бронхолёгочная патология: у 53,0% - ХПБ, у 26,1% - ХОБЛ. В зависимости от формы ХНЗЛ больные с впервые выявленным ТОД были подразделены на группы: 1-я (29 чел.) -с ТОД без ХНЗЛ, 2-я (76) - с туберкулёзом и ХПБ, 3-я (36) - с туберкулёзом и ХОБЛ. Среди различных степеней ХОБЛ 1-я стадия была диагностирована у 4 (11,1%) человек, 2-я - у 23 (63,8%), 3-я -у 7 (19,4%), 4-я - у 2 (5,5%).
Среди больных 1-й группы преобладали неработающие лица трудоспособного возраста - 15 (51,8%) человек. Большинство пациентов 2-й группы также были безработными трудоспособного возраста -32 (43%). Подавляющее большинство пациентов 3-й группы оказались пенсионерами - 18 (52%). Большинство больных (71,9%) жили в отдельной квартире или частном доме, 15,1% - в коммунальной квартире или общежитии, 3,9% - снимали жильё, 7,9% - не имели определённого места жительства.
В 1-й группе первое место по распространенности занимала инфильтративная форма туберкулеза (70,0%), второе - дис-семинированная (15,0%), третье - очаговая (7,0%), во 2-й группе - в той же последовательности 73,0%, по 9,0% (казеоз-ная и диссеминированная), 6,0%, в 3-й -64,0%, 6,0%, по 9,0% (очаговая и фиброз-но-кавернозная).
Таким образом, самой распространенной формой туберкулёза во всех группах была инфильтративная. Наибольшее количество клинических форм ТОД было зарегистрировано в группе больных с
ХОБЛ, что свидетельствует о разнообразии проявления специфической патологии у пациентов данной категории. Обращало на себя внимание и то, что впервые выявленный фиброзно-кавернозный туберкулёз был диагностирован только в группе больных ХОБЛ. Во всех группах туберкулёзный процесс в большинстве случаев сопровождался распадом (60,2%) и бактериовыделением (66,9%). У больных 3-й группы чаще, чем у пациентов из других групп (р<0,05), регистрировался распад лёгочной ткани (65,7%). Необратимая бронхиальная обструкция влияет на частоту формирования полостей распада, что подтверждают данные других исследователей [3, 6].
В 1-й группе туберкулез чаще выявляли методом скрининговых рентгенофлюо-рографических осмотров (у 66,6%; р<0,05), во 2-й группе - почти одинаково как во время профилактических осмотров (51,4%), так и при обращении за медицинской помощью (48,5%), в 3-й группе -чаще (р<0,05) при обращении (77,1%), что может косвенно указывать на остроту и тяжесть дебюта специфической патологии у пациентов с ХОБЛ. Симптомы были типичными для больных респираторными заболеваниями нижних дыхательных путей.
Среди мужчин, не обратившихся самостоятельно за медицинской помощью, были и такие, у которых при расспросе также выявлялись различные жалобы: в 1-й группе - у 10 (33,3%) человек (р<0,05). В 3-й группе жаловались все больные, выявленные методом скрининговых рент-генофлюорографических осмотров -8 (100%), во 2-й группе больных с жалобами также было много - 56 (81%), что свидетельствует о трудностях проведения дифференциальной диагностики специфических и неспецифических процессов в легких. У 48 (69,6%) больных 2-й группы ТОД был обнаружен в периоде обострения неспецифической патологии. Среди пациентов с ранее установленной ХОБЛ у половины больных туберкулёз выявлялся в момент обострения заболевания -у 11 (32,4%). В целом в обеих группах
Таблица 1
Сравнительная характеристика различных жалоб у больных ТОД (%)
Симптомы 1-я группа 2-я группа 3-я группа
Кашель 66,6 84,0 100,0**
Одышка 48,1 53,6 73,5**
Боли в грудной клетке 18,5 23,2 44,1**,***
Кровохарканье 0 10,1* 5,9
Повышение темпера-
туры тела 40,7 47,8 53,0
Слабость 62,9 82,6 82,3
Потливость 40,7 60,8 55,9
Похудание 44,4 56,5 61,7
* Статистически значимые показатели между группой сравнения и больными ТОД с ХПБ (р<0,05), ** между группой сравнения и больными ТОД с ХОБЛ (р<0,05), *** между больными ТОД с ХПБ и больными ТОД с ХОБЛ (р<0,05).
ТОД диагностировали в период обострения неспецифической бронхолёгочной патологии - у 48 (69,6%) и 23 (67,6%) человек (р<0,05), что также затрудняло дифференциальную диагностику.
На момент поступления в ПТД больных всех групп беспокоили как явления интоксикации, так и жалобы респираторного характера (табл. 1). Прослеживалась тенденция к увеличению частоты всех жалоб у пациентов 2 и 3-й групп по сравнению с 1-й группой, в свою очередь у больных 3-й группы в сравнении с другими группами были достоверно более выраженными респираторные симптомы сопутствующей лёгочной патологии.
При госпитализации больных в противотуберкулезный диспансер у части пациентов проводили дифференциальную диагностику туберкулёза и внебольничной пневмонии и/или обострения ХНЗЛ. Трудности в установлении диагноза ТОД чаще возникали в 3-й группе, чем в 1 и 2-й (р<0,05) - соответственно у 19 (55,9%), 7 (26%) и 21 (30,7%), т.е. при дифференциальной диагностике туберкулёза у пациентов с ХОБЛ по сравнению с больными без необратимой бронхиальной обструкции. Максимальное время для установления диагноза туберкулёза лёгких потребовалось пациентам 3-й группы -18,3±4,6 дня, причем разница в среднем
Таблица 2
Выраженность клинических признаков у больных ТОД по G. Borg
Выраженность, баллы
Клинические признаки 1-я группа 2-я группа 3-я группа
(п=29) (n=76) (n=37)
Кашель 1,5±0,8 82,3±0,81 2,4±0,76
Количество
мокроты 1,3±0,7 2,1±0,81 2,3±1,07
Одышка 0,7±0,9 1,9±1,42 4,0±1,44
Данные аускуль-
тации 0,3±0,8 1,4±0,98 2,3±0,86
Кумулятивный 1
индекс 3,9±2,5 7,8±3,31 0,9±3,17
времени установления диагноза у больных 2 и 3-й групп была достоверной по сравнению с таковой в 1-й группе ^<0,05).
При поступлении в стационар удовлетворительное состояние чаще ^<0,05) регистрировалось у больных 1-й группы (88,8%), средней тяжести и тяжёлое ^<0,05) - во 2 и 3-й (соответственно 38,2% и 17,7%). Таким образом, пациенты с ХОБЛ являются более тяжёлой категорией больных. Прослеживалась тенденция к увеличению выраженности всех клинических симптомов у больных 3-й группы по сравнению с таковыми в других группах (табл. 2).
Наблюдалась тенденция к увеличению среднего показателя температуры тела у лиц с сопутствующей бронхолёгочной патологией, причём он достигал статистической значимости в группе пациентов с ХОБЛ ^<0,05).
У 83,3% пациентов 2 и 3-й групп, помимо имеющихся заболеваний, определялась сопутствующая патология, отягощающая течение туберкулеза, в 1-й группе -у 44,4%. Наиболее часто у больных 3-й группы диагностировалась сердечно-сосудистая патология - у 28 (67,50%), причём разница в частоте сердечно-сосудистой патологии между группами была достоверной ^<0,05), что подтверждает данные исследователей о нарастании патологических изменений в миокарде с увеличением длительности и тяжести бронхолёгочного заболевания [1]. Частота сопутствующих ИБС и ГБ у больных 2 и 3-й групп была
практически одинаковой. Вторым по распространенности заболевания у больных данных групп был хронический алкоголизм - соответственно у 40 (56,0%) и 17 (50,0%) человек. Очевидна тенденция к более частому наличию сопутствующей патологии у пациентов с ХНЗЛ по сравнению с контрольной группой [4].
ВЫВОДЫ
1. У больных с ХНЗЛ ТОД дебютирует преимущественно под масками обострения ХПБ и ХОБЛ, что затягивает и усложняет процессы дифференциальной диагностики, особенно у пациентов с ХОБЛ.
2. У больных ХОБЛ ТОД выявляется преимущественно несвоевременно, что ухудшает прогноз заболевания и удлиняет сроки излечения.
3. Сочетание ХОБЛ и ТОД обусловливает более тяжёлый в клиническом плане статус больных из-за выраженных явлений интоксикации и дыхательной недостаточности, а также наличия сопутствующей патологии, которая оказывает отягощающее влияние на течение туберкулёзного процесса.
4. На фоне ХОБЛ туберкулёз имеет склонность к распространенному поражению лёгочной ткани и прогрессирующему течению с формированием полостей деструкции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Игнатова Г.Л. Сравнительный анализ основных патофизиологических механизмов и клинико-функциональных взаимосвязей при изолированных и сочетанных формах хронического бронхита и ишемической болезни сердца: Автореф. дисс.... докт. мед. наук. - Челябинск, 1998.
2. Карачунский М.А. // Рус.мед.журн. -2001. -№ 9. - С. 951-953.
3. Куклина Г.М., Шмелев Е.И. //Пульмонология. -2001. - № 1. - С. 23-27.
4. Мишин В.Ю., Стрелис А.К., Чуканов В.И. и др. Лекции по фтизиопульмонологии. - М., 2006. - С. 481 - 490.
5. Приймак А.А., Шестерина М.В. // Пульмонология . - 1991. - № 2. - С. 7-11.
6. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Клинические рекомендации. - М., 2003.
