CC BY
31
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ
О.Г. Степанов, ЯМ Жаков, С.Н. Теплова ЧГМА, г. Челябинск
Широкое распространение синдрома раздраженного кишечника (СРК) у лиц всех возрастов, ограниченность существующих диагностических возможностей определяет актуальность исследований клинических особенностей этого синдрома у детей. В статье приводятся результаты обследования 102 детей с СРК, клинический анализ отдельных симптомов, что позволяет выделить некоторые особенности течения данного синдрома в детских группах.
Длительное время СРК считался самым распространенным заболеванием внутренних органов, хотя подавляющее большинство активно выявляемых лиц с симптомами раздраженного кишечника практически не обращались за врачебной помощью и не считали себя больными. Более тщательный клинико-эпидемиологический анализ показал, что необычайно высокая распространенность СРК объяснялась недостаточно четкими диагностическими критериями этого состояния. В результате к СРК нередко относили также функциональные запоры, метеоризм, безболевую диарею, абдоминальные боли кишечного происхождения, а также трудно диагностируемые заболевания со сходной симптоматикой (стертые формы эндокринных энтеропатий, дисахаридазной недостаточности и т. д.).
В 2000 г. введены диагностические критерии СРК (Римские критерии II, 2000), благодаря чему унифицирована система диагностики и выделение групп СРК. Согласно современным представлениям, СРК относят к функциональным заболеваниям на том основании, что не удается обнаружить морфологических изменений, которыми можно было бы объяснить боли, нарушения стула и другие клинические симптомы.
В связи с этим, по существу, синдром раздраженного кишечника является диагнозом исключения. Для постановки диагноза необходимо провести тщательный сбор жалоб, анамнеза, общеклинические лабораторные, биохимические исследования, инструментальное обследование (ультразвуковое, ректороманоскопия, колоноско-пия, иригография, паразитологическое исследование и т. д.), позволяющие исключить органическую патологию кишечника. Так как большинство методов инвазивны, очень важно осуществлять тщательный сбор анамнеза у ребенка и родителей, выявить симптомы и после этого провести необходимые исследования. Особое внимание следует обратить на наличие у пациентов «тревожных симптомов» (alarm symptoms), или так называемых «красных флагов» (red flags), к которым относятся лихорадка, немотивированное похудание, дисфа-гия, рвота с кровью (гематемезис) или черный дегтеобразный стул (мелена), появление алой крови в
кале (гематохезия), анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ (G. Dobrilla, В.Р. Imbimbo, L. Piazzi et al., 1990; N.J. Talley, A.K. Linsmeester, L.J. Melton et al., 1991; W.G. Thompson, G.F. Longstreth, D.A. Drossman et al., 1999). Обнаружение любого из этих симптомов делает диагноз СРК маловероятным и требует тщательного диагностического поиска с целью выявления серьезного органического заболевания (Д.С. Саркисов, 1994; А.С. Логинов, А.И. Парфенов, В.Б. Потапова и др. 1997; А.И. Парфенов, В.К. Мазо, С.А. Сафонова и др., 1999).
Клинические симптомы, укладывающиеся в рамки «Римских критериев» СРК, нельзя считать специфичными только для данного заболевания. Они встречаются и при многих органических заболеваниях, в частности при опухолях кишечника, дивертикулярной болезни, воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), хроническом панкреатите и т. д. Вместе с тем ряд особенностей возникновения и течения заболевания могут уже на начальном этапе обследования сделать диагноз СРК более вероятным. К ним относится, прежде всего, многообразие клинической картины, ее выраженный полиморфизм (А.И. Парфенов, 2002; А.И. Парфенов, И.Н. Ручкина, Л.М. Крумс, 1993; И.В. Маев, 2004; Н.С. Жихарева, 2005).
Несмотря на то, что число детей с СРК растет, наряду с диагностическими остаются актуальными и терапевтические проблемы, до сих пор не разработаны единые патогенетические стандарты терапии данной патологии.
Исходя из цели и задач исследования, нами исследовано состояние здоровья 102 детей с СРК. Все дети разделены на 3 группы: в 1 группу включены 45 детей, в клинической картине заболевания которых преобладали запоры, во 2 группе -31 ребенок с преобладанием поносов в клинике СРК, 3 группу составили 26 детей с преобладанием болей в животе и метеоризмом.
Все изменения дефекации при СРК происходят на фоне болевого синдрома, что является основным диагностическим отличием от функционально запора и функциональной диареи, которые
протекают без болей в животе. Болевой синдром при СРК характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей, до острых спазматических; от постоянных до пароксизмов болей в животе. Длительность болевых эпизодов - от нескольких минут до нескольких часов. Помимо основных «диагностических» критериев, у больного могут наблюдаться следующие симптомы: учащение мочеиспускания, дизурия, дисменорея, утомляемость, головная боль, боль в спине. Изменения психической сферы в тревожных и депрессивных расстройств встречаются у 40-70 % больных с СРК (Н.С. Жихарева, 2005).
При обследовании дети предъявляли следующие жалобы. Боли в животе наблюдались у 100 % больных. Боль локализовалась внизу живота у 42 % (из них у 64,5 % - в левой подвздошной области, у 22,1 % в правой подвздошной области, у 17,6 % - «весь низ»), по ходу кишечника-у 39,3 % больных, без четкой локализации - у 45,6 % пациентов. Иррадиация болей не отмечалась ни в одном случае. Характер болей различался: от тупых ноющих (29,4 %) до схваткообразных колик (61,8 %).
19 больных отмечали чередование острых и тупых болей. Связь с приемом пищи выявлена у 44,1 % больных (после еды). Остальные пациенты четкой связи не отмечали. У 39,2 % больных боль усиливалась перед дефекацией и у 53,9 % проходила после дефекации.
Сравнительная характеристика болевого
Повышенное газообразование с чувством распирания установлено у 39,2 % больных.
Запоры отмечались у 44,1 % больных (частота стула менее 3 раз в неделю). У 30,4 % больных отмечался диарейный синдром (стул более 3 раз в день). У остальных пациентов (25,5 %) отмечалось чередование поносов и запоров, регулярного стула.
У большинства больных имелось изменение консистенции стула. «Овечий» кал был у 21 больного, у 23 больных стул был очень плотный, широкой «колбаской». У 33 пациентов стул был кашицеобразный, а у 42 - водянистый. Обычной консистенции стул отмечался у 24,4 % больных.
Примесь слизи в стуле отмечали 82,9 % больных. Других патологических примесей в стуле не было. 61 больной отмечал чувство неполного опорожнения кишечника. У больных время нату-живания при дефекации составляло более 1/3 всего акта дефекации.
Для всех обследованных характерно отсутствие клинических проявлений СРК в ночное время.
Далее необходимо остановиться на анализе постановочных критериев СРК. Некоторые из них нельзя оценивать в разных группах детей, так как они не имеют межгрупповых различий или наоборот характерны только для одной из групп. Однако для некоторых параметров представляет интерес проследить межгрупповые различия (табл. 1).
Таблица 1
синдрома у детей наблюдаемых групп
Характер болей группы Группа 1 СРК с преобладанием запоров(%) Группа 2 СРК с преобладанием поносов (%) Группа 3 СРК с болями и метеоризмом (%) Р
Схваткообразные 15 (33,3) 25 (80,6) 23 (88,5) 0,05
Жгучие - 5 (16,1) 3(11,5) -
Тупые 20 (44,4) - 10 (38,5) -
Режущие 2 (4,4) 7 (22,6) 4(15,4) < 0,05 1.2
Давящие 22 (48,9) 2(6,4) 8(30,7) < 0,05,.2
Распирающие 20 (44,4) 12 (38,7) 22 (84,6) 0,05
«Ужасные» 7 (15,5) 12 (38,7) 13 (50,0) -
«Не серьезные» 21 (46,7) 9(29,1) 13 (50,0) -
При анализе табл. 1 видно, что характер болей в животе отличается у детей различных групп с СРК. Так, режущие боли возникают достоверно чаще у детей с СРК с преобладанием поносов, чем у детей в группе с преобладанием запоров, тогда как давящие боли - достоверно реже. Наибольшая
частота жалоб на схваткообразные боли регистрировалась в группе детей с СРК с болями в животе и метеоризмом, и хотя достоверности здесь не получено, тенденции просматриваются достаточно отчетливо. В отношении интенсивности болевого синдрома межгрупповые различия не выявлены.
Таблица 2
Связь болевого синдрома с различными факторами
Боль Группа 1 СРК с преобладанием запоров(%) Группа 2 СРК с преобладанием поносов(%) Группа 3 СРК с болями и метеоризмом (%) Р
Возникает или усиливается после еды 14(31,1) 16(51,6) 15 (57,7) > 0,05
Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 5, том 1
289
Интегративная физиология, восстановительная и адаптивная физическая культура______________________________________
Окончание табл. 2
Возникает или усиливается при стрессах 25 (55,5) 25(80,6) 22 (84,6)
Возникает или усиливается перед дефекацией 14(31,1) 15 (48,4) 11(42,3) _
Уменьшается после стула 40 (88,9) 10 (32,2) 5(19,2) < 0,05 i-з
Усиливается после стула - 3 (9,7) 2 (7,7) >0,05
Не связана с дефекацией 4(8,9) 17 (65,4) < 0,05 і_з
Ночные боли . - -
Анализ данных табл. 2 показывает, что около половины детей всех групп связывает боли в животе с приемом пищи, у большей части пациентов возникновение болей в животе связано со стрессами. У детей с СРК с преобладанием запоров чаще, чем в других группах, происходит уменьшение болей после дефекации, а в группе с преобладанием болей и метеоризма выше частота болей, не связанных с дефекацией.
Возникает впечатление о большом влиянии вегетативного статуса детей с СРК на характер и время возникновения болей. Ниже мы остановимся на характеристике «вегетативных» жалоб в наблюдаемых группах, так как анализ межгрупповых вегетативных различий нам кажется наиболее перспективным. Однако, следуя постановочным критериям диагноза СРК, мы должны прежде остановиться на анализе характера стула (табл. 3).
Таблица 3
Анализ характера стула у детей при СРК
Характер стула Группа 3 СРК с преобладанием запоров (%) Группа 2 СРК с преобладанием поносов (%) Группа 3 СРК с болями и метеоризмом (%) Р
Плотный (комками, «орешками») 15 (33,3 %) 1 (3,2 %) 7 (26,9 %) < 0,05j.3_2
Жидкий (водянистый) 1 (2,2) 31 (100) 10 (38,5) <0,051-2.3
Твердый 14(31,1) - 3(11,5) >0,05
Сухой . .. -т — =
Лентовидный 5(11,1) 2(6,4) 5 (19,2) —
Типа «овечьего» 17 (37,8) 1 (3,2) 4(15,4) < 0,051.2
Колбасовидный, но комковатый 8(17,8) 3 (9,7) 3 (11,5) >0,05
Колбасовидный, но с трещинами 3 (6,7) 3(9,7) 2(7,7)
Колбасовидный, мягкий 5(11,1) 5(16,1) 6 (23,1) -
Мягкие рваные кусочки, пористый 3 (6,7) 23 (74,2) 7 (26,9) < 0,051_2
Анализ табл. 3 подтверждает возможность использования данных изменения характера стула дата формирования групп детей с СРК. Полученные достоверные изменения отражают объективность этого признака (табл. 4).
По данным табл. 4, «вегетативные» жалобы наблюдались у большей части детей всех групп. Разнообразие характера жалоб и наибольшая интенсивность их проявления отмечены в 3-й группе детей с болями в животе и метеоризмом. Здесь достоверно чаще, чем в группе детей с запорами, отмечены жалобы на слабость, тошноту, метеоризм, «ком при глотании», сердцебиения и потливость. Количество жалоб у детей с СРК с преобладанием поносов занимает промежуточное положение, хотя есть достоверные различия в частоте жалоб на учащенное мочеиспускание и тош-
ноту. В группе детей с СРК с болями в животе и метеоризмом вегетативные нарушения носят более интенсивный характер. В целом, можно отметить влияние изменений вегетативного тонуса на характер клинических проявлений у детей с СРК.
Резюме
Современное определение СРК на основе эпидемиологических критериев Маннинга или «Римских критериев» требует идентификации и учета маркерных симптомов, характеризующих данное состояние. В настоящем исследовании предложено разделение детей с клиникой СРК на основании основных симптомов, предпринят поиск дополнительных данных, позволяющих объективизировать диагностику СРК.
Таблица 4
Характеристика «вегетативных» жалоб у детей при СРК
Симптомы Группа 1 СРК с преобладанием запоров (%) Группа 2 СРК с преобладанием поносов (%) Группа 3 СРК с болями и метеоризмом (%) Р
Быстрая утомляемость 37 (82,2 %) 27 (87,1 %) 20 (76,9 %) >0,05
Приступы нехватки воздуха 3 (6,7) 7(22,5) 5 (19,2) >0,05
Слабость 7(15,5) 11 (35,5) 14 (53,8) <0,05і_3
Учащенное мочеиспускание - 5(16,1) 15 (57,7) < 0,052-3
Головные боли 32(71,1) 23 (74,2) 22 (84,6) >0,05
Субфебрильная температура 7(22,5)
Сниженный аппетит 16(35,5) 16 (51,6) 15 (57,7) -
Метеоризм 2(4,4) 12 (38,7) 26 (100) 2 in о о V
Нарушение сна 15 (33,3) 21 (67,7) 11(42,3) >0,05
Тошнота 3(6,7) 17 (54,8) 14 (53,8) < 0,05].2.3
Потеря массы тела - - 5 (19,2) >0,05
Боли в пояснице 2 (4,4) 3 (9,7) 5 (19,2) > 0,05
Ком при глотании - 3 (9,7) 9(34,6) < 0,05 і_з
Боли в мышцах 3 (6,7) 7 (22,6) 13 (50) >0,05
Сердцебиения 7 (15,5) 17 (54,8) 22 (84,6) < 0,05 і_з
Быстрое насыщение пищей 5(11,1) 5(16,1) 16 (61,5) >0,05
Страхи 18 (40) 19(61,3) 8(30,8) —
Потливость 11(24,4) 19 (61,3) 19 (73,1) < 0,051_з
Серйя «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 5, том 1
291
