CC BY
38
liiC. I II IIi' ВДНЗУ « Украгнсъка медична стожатологгчна акадежЬя»
Summary
IMPORTANCE OF QRS COMPLEX DURATION IN EFFECTIVENESS OF ATRIAL FIBRILLATION THERAPY WITH AMIODARONE Rybalchenko I.Yu.
Key words: QRS complex duration, atrial fibrillation, normal QRS complex duration, prolonged QRS complex, amiodarone.
The work was aimed to study the importance of QRS complex duration in the effectiveness of atrial fibrillation (AF) therapy with amiodarone. The research involved 40 AF patients (28 men and 12 women) who were taking amiodarone. The mean age of patients was 65 ± 12, mean experience of the disease was 6 ± 5 years. Duration of the QRS complexes during episodes of AF and sinus rhythm was measured in leads II, V1, V5, V6 (three consecutive complexes) with a choice of maximum value from the the lead and registered complexes. Patients were examined before the theraty, in 6 months and a year since the therapy was completed. Depending on the QRS complex duration (normal - 60-100 ms, prolonged >100 ms) patients were divided into 2 subgroups. Amiodarone therapy reduced the severity of heart failure in patients with normal QRS complex duration, had positive effect on the severity of stable angina pectoris and the freguency of AF paroxysms in patients in both subgroups. Patients with prolonged QRS complex showed the significant increase of its duration. Patients with normal QRS complex duration were noticed to have the most hemodynamic parameters improved, while the patients with prolonged QRS complex had worsened parame-tres. In the management of patients with AF it is important to control the effect of amiodarone on the QRS complex duration and on clinical symptoms of the disease in patients with prolonged QRS complex.
УДК 616.89-008.485+616.89-008.434.44:616 Савин A.A.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВЫМ ПСИХОТИЧЕСКИМ ЭПИЗОДОМ
КРУ «Клиническая психиатрическая больница № 5»
В статье приведены клинические особенности психических расстройств у пациентов с первым психотическим эпизодом.
Ключевые слова: первый психотический эпизод, психические расстройства, клинические особенности.
В последние годы все большее внимание исследователей привлекают различные аспекты первого психотического эпизода (ППЭ) - ранняя диагностика, клинические проявления, организация эффективной медико-социальной помощи данной категории [1-5].
Цель исследования
Изучить структуру и кпинико-психопатологические особенности психических расстройств у больных с ППЭ.
Материал и методы исследования
Проведена стандартизированная оценка клинических проявлений ППЭ у 150 больных в возрасте от 18 до 50 лет, находившихся на стационарном лечении в КРУ «Психиатрическая больница № 5». Критериями включения пациентов в исследование были: продолжительность заболевания не более 5 лет, количество приступов (эпизодов) не более трех.
В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, социально-демографический и статистический методы исследования.
Основным диагностическим методом исследования был клинико-психопатологический. В его рамках проводилось в соответствии с традиционными в клинической психиатрии пред-
ставлениями структурированное психопатологическое интервью, основной задачей которого была комплексная оценка психического статуса больного. Пациенты были обследованы в полном объеме. Квалификацию выявляемых психических расстройств определяли на основании клинико-диагностических критериев, изложенных в руководствах, глоссариях психопатологических синдромов и состояний Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). С целью формализованной статистической оценки психопатологических нарушений применяли шкалу позитивных и негативных синдромов (PANSS) (Positive and Negative Syndrome Scale), составленную S.R. Kay, L.A. Opler, A. Fiszbein в 1986 году. Процедура исследования с помощью PANSS заключалась в оценке степени проявления каждого симптома после изучения материалов историй болезни, сбора анамнеза и детального расспроса респондентов. Клинико-анамнестическое исследование являлось источником информации о преморбидности личности и ее истории, рассматриваемой в контексте социальных связей, отношений, жизненного, профессионального опыта и ситуаций, предшествовавших и сопутствующих заболеванию.
* Работа выполнена согласно плана научно-исследовательской работы кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии КГМУ им. С.И. Георгиевского «Клинический и патогенетический полиморфизм психических и поведенческих расстройств» (№ гос. регистрации 010711001254, шифр темы 04/07), а также Межотраслевой комплексной программе «Здоров'я наци» на 2002-2011 гг. (Постановление КМ Украины № 14 от 10.01.2002 г.).
Лктуи.п.н i проблеми сучасно!" медицини
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст обследованных составил 32,3+2,4 года. Изучение распределения больных по возрастным группам показало, что большинство из них были в возрасте от 21 до 25 лет - 52 (34,6+4,7%). В выборке преобладали мужчины -92 (61,3+4,8%). Большинство больных не состояли в браке - 98 (65,3+4,7%). Преобладающее число пациентов проживали с родителями или родственниками - 105 (70,4+4,5%) и лишь 12 (8,0+2,7%) - самостоятельно.
Стадия повышенного риска в варианте обли-гатной трансформации в психоз включала следующие характеристики продромального периода: психопатологические и характерологические личностные изменения. Психопатологические проявления указывали на изменения мышления, нарушения восприятия, расстройства аффективной эмоциональной сферы, поведения. Жалобы, свидетельствующие о затруднениях в исполнении привычной работы, низкое сосредоточение и быструю истощаемость с чувством упадка сил и энергии встречались в 83 (55,1+1,2%) случаев. Наплывы, обрывы мыслей, путаница идей наблюдались в 102 (68,2+1,2%). Содержание мыслей, имело необычный, причудливый характер у 42 (27,9+1,2%) больных. Признаки подозрительности и враждебности, обеспокоенности непонятными намерениями окружающих регистрировались у 67 (44,6+1,2%). Ощущение нереальности происходящего, изменений в восприятии привычной окружающей среды были характерны для 23 (15,0+1,2%) исследованных. Галлюцинаторно-бредовые переживания, несмотря на слабую систематизацию и структурированность в преобладающем количестве случаев имели персекуторный характер. В зависимости от эмоциональной модальности находились идеи отношения и преследования. В
подавляющем числе случаев 128 (85,3+1,2%) тоскливо-апатические либо тревожно-тоскливые переживания отражали аутоидентификацион-ные мысли собственной неполноценности, трагическое чувство ущербности. В 23 (15,0,+1,2%) случаев имела место гипертрофированная самооценка личностных свойств, а идеи преследования развивались на фоне повышенного настроения. В эмоциональной сфере преобладали внутреннее напряжение, раздражительность, тревожность, чувство страха, гневливость 138 (92,2+1,2%), значительно реже немотивированное веселье, экстатическая радость 13 (8,5+1,1%) человек. Поведенческие расстройства не имели видимых психологических мотивов и выражались в расстройствах сна у 113 (75,6+1,2%) пациентов, приема пищи у 83(55,1+1,2%), утрате навыков опрятности у 45 (30,2+1,1%), расстройствах сексуального поведения у 76 (50,5+1,2%), безмотивных действиях и поступках у 45 (30,2+1,1%), нарушениях двигательной активности преимущественно в виде возбуждения у 38 (25,0+1,2 %).
Личностные характерологические особенности проявлялись в чертах безынициативности, пассивной подчиняемости у 98 (65,0+1,2%), замкнутости - у 23 (15,0,+1,2%), апатии - у 30 (20,0+1,2%) пациентов.
Манифестация ППЭ имела следующую син-дромологическую структуру:
преобладающим был галлюцинаторно-параноидный синдром - 61(40,6+1,1%); у 43 (28,6+1,3%) отмечался депрессивно-параноидный; у 41(27,3+1,6%) и у 5(3,3+1,1%) человек регистрировался аффективно-параноидный синдром (табл. 1).
Таблица 1
Синдромологическая структура психотических эпизодов у обследуемых сравниваемых групп
Ведущий синдром Группа обследованных
Абс. %+т
Галлюцинаторно-параноидный 61 40,6+1,1
Праноидный 43 28,6+1,3
Депрессивно-параноидный 41 27,3+1,6
Аффективно-параноидный 5 3,3+1,1
Всего 150 100,0
Выступающие на передний план расстройства восприятия сопровождались расстройствами мышления по типу аморфности и резонерства. Галлюцинаторное поведение определялось содержанием галлюцинаторных переживаний. Параноидный синдром проявлялся в виде идей отношения и преследования. Отсутствие убедительных доказательств галлюцинаторного поведения указывало на преобладание более глубоких структурных, семантических нарушений мышления. Депрессивно-параноидный синдром характеризовался идеями виновности, которые были неконгруэнтны депрессивному настроению, ощущались самими больными как
необычные, иногда насильственные. В структуре маниакально-параноидного синдрома у больных отмечалось повышенное настроение, сопровождающееся формальными расстройствами мышления, нелепыми поступками и несистематизированными идеями величия, чувства сопричастности с грандиозными нереальными событиями. При аффективно-параноидном синдроме регистрировались колебания аффективной составляющей, не позволяющие однозначно судить о ведущем компоненте настроения.
Согласно исследовательским и диагностическим критериям психических и поведенческих расстройств МКБ-10, клиническая структура
BÍCHHK ВДНЗУ « Украгнсъка медична стожатологгчна ак аде mí я»
ППЭ в группе исследованных была представлена острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении (Р23.1) -89 (59,3+1,5%) человек, острым полиморфным психотическим расстройством без симптомов шизофрении (Р23.0) - 30 (20,0+1,1%), острым шизофреноподобным психотическим расстройством (Р23.2) - 23 (15,3+1,8%), шизоаффектив-ным психозом (Р25.1) - 8 (5,3+1,6%) (табл. 2).
Продолжительность ППЭ варьировала от 18,2+1,1 дней до 6,3+1,2 месяцев. Период ре-
Клиническая структура психот
миссии после ППЭ составил от 1,0+0,4 месяца до 4,7+0,3 лет.
На момент обследования единичный психотический эпизод наблюдался у 104 (69,3 +4,6%) больных, два - у 33 (22,0 +4,1%), три - у 13 (8,6+2,8%) исследованных.
Оценка тяжести состояния пациентов проводилась как в целом по шкале РАИвв, так и отдельно по составляющим ее трем субшкалам (табл.3.
Таблица 2
■ких эпизодов в группе исследованных по МКБ-10
Диагноз Группа обследованных
Абс. %+т
Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (Р23.0) 30 20,0+1,1
Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (Р23.1) 89 59,3+1,5
Острое шизофреноподобное психотическое расстройство (Р23.2) 23 15,3+1,8
Шизоаффективный психоз (Р25.1) 8 5,3+1,6
Всего 150 100,0
Таблица 3
Средние значения и стандартные отклонения клинических показателей по критериям РАМББ у
обследованных с ППЭ
Симптомы %±т, балл
Позитивные симптомы
Р1 Бред 3,2±0,01
Р2 Концептуальная дезорганизация 3,6±0,09
РЗ Галлюцинаторное поведение 2,1±0,08
Р4 Возбуждение 2,2±0,09
Р5 Мания величия 1,2±0,06
Р6 Подозрительность - преследование 2,0±0,02
Р7 Враждебность 1,3±0,08
Средний балл (Р1-Р7) 2,2±0,06
Негативные симптомы
N1 Уплощение аффекта 2,8±0,07
N2 Эмоциональная отстраненность 3,2±0,07
N3 Недостаточный раппорт 3,1 ±0,02
N4 Пассивно-апатический социальный уход 2,4±0,08
N5 Трудности в абстрактном мышлении 2,3±0,08
N6 Недостаток спонтанности и плавности беседы 3,9±0,09
N7 Стереотипность мышления 3,4±0,07
Средний балл (Ы1-Ы7) 3,0±0,03
Психопатологические симптомы
G1 Озабоченность соматическими ощущениями 1,4±0,01
G2 Тревога 3,2±0,06
G3 Чувство вины 1,6±0,02
G4 Напряжение 3,4±0,03
G5 Манерность и поза 1,5±0,08
G6 Депрессия 3,4±0,08
G7 Двигательная заторможенность 1,7±0,05
G8 Некооперативность 1,2±0,06
G9 Мысли с необычным содержанием 1,0±0,08
G10 Дезориентация 1,3±0,06
G11 Трудности концентрации внимания 2,8±0,06
G12 Снижение рассудительности и осознания болезни 3,2±0,08
G13 Волевые нарушения 3,2±0,06
G14 Недостаточность контроля импульсов 2,2±0,07
G15 Отрешенность от реальности 1,9±0,06
G16 Социальная активность 2,1±0,08
Средний балл (G1-G16) 3,1 ±0,04
Средний показатель наличия бредовых идей (Р-|) составил 3,2+0,01, что отвечало уровню умеренной степени выраженности. У больных определялась одна (реже - две) нестойкие бре-
довые идеи, не влияющие на форму мышления, поведение и социальные взаимоотношения.
Концептуальная дезорганизация (Р2) также имела умеренный уровень выраженности
Актуальт проблемы сучасно!' медицины
(3,6+0,09). У пациентов отмечались трудности в целенаправленности мышления, поверхностность ассоциативных процессов, которые выявлялись во время беседы, особенно при обсуждении эмоционально значимых тем и в конце опроса. Признаки, указывающие на наличие галлюцинаций и возбуждение, носили пограничный характер (2,1+0,08, 2,2+0,09, соответственно). Показатель мании величия (Р5) составил 1,2+0,06, что указывало на отсутствие идей переоценки. Признаки подозрительности (персеку-торные идеи) не превышали легкой степени и соответствовали верхней границе нормы 2,0+0,02. Враждебность (вербальное и невербальное выражение гнева и возмущение, пас-сивно-агрессивное поведение) (Р7) отсутствовала (1,3+0,08).
Уплощение аффекта (N1) у больных проявлялось снижением способности к эмоциональному ответу, характеризовалось застывшими (искусственными), лишенными естественной живости мимическими реакциями (2,8+0,07) и соответствовало уровню минимальной - легкой степени. Пациенты обнаруживали дефицит инициативы и, иногда - недостаточный интерес к происходящим вокруг событиям; бедность эмоциональных ответов, стремление к интеллектуализации и чрезмерной рациональности. Средний показатель эмоциональной отстраненности (Ы2) и недостаточного раппорта (N3) составил (N3) 3,1+0,02, соответственно, что отвечало умеренной степени. Пассивно-апатическая социальна отстраненность (N4) регистрировалась на минимальном уровне (2,4+0,08). Лишь в некоторых случаях пациенты испытывали трудности в интерпретации наиболее сложных абстрактных понятий, а в целом нарушения абстрактного мышления (N5) носили пограничный характер (средний показатель по данному признаку 2,3+0,08). Во время беседы отмечалась недостаточная инициативность больных (3,9+0,09), что, на наш взгляд, является следствием эмо-ционально-волевого снижения и когнитивной недостаточности. Показатель недостаточности спонтанности и плавности речи соответствовал умеренной степени выраженности. Умеренный уровень по показателю стереотипности мышления (3,4+0,07) объясняется концептуальной дезорганизацией, снижением способности к абстрагированию и волевыми нарушениями.
Большинство психопатологических симптомов имели минимальный уровень выраженности: озабоченность соматическими ощущениями (С-О (1,4+0,01), чувство вины (1,6+0,02), манерность и поза (С5) (1,5+0,08), двигательная заторможенность (С7) (1,7+0,05), некооперативность (С8) (1,2+0,06), мысли с необычным содержанием (С9) (1,0+0,08), дезориентация (С10) (1,3+0,06), импульсивность (С14) (2,2+0,07). Отрешенность от реальности (С15) (1,9+0,06) и социальная активность (С16) (2,1+0,08).
Средний показатель тревоги (С2) и физического напряжения (С4) составил 3,2+0,06 и 3,4+0,03, соответственно, что отвечало уровню умеренной степени выраженности. Пациенты выражали некоторое волнение, излишнюю озабоченность своим состоянием, не проявляющимся в поведении и на соматическом уровне. Позы и движения больных во время беседы свидетельствовали о легком беспокойстве.
При опросе большинство пациентов обнаруживали некоторую тоскливость и уныние, однако признаков депрессии (С6) в манере поведения и жизненной позиции не регистрировалось (средний показатель по данному признаку был равен 3,4+0,08, что соответствовало умеренной степени). Показатель трудностей концентрации внимания (Сц) составил 2,8+0,06, что отвечало уровню легкой степени. Нарушения внимания характеризовались в основном ее ограничением вследствие повышенной отвлекаемости или ухудшением к концу опроса. Больные осознавали наличие психического расстройства, однако преуменьшали его тяжесть и, соответственно, необходимость длительного лечения для предотвращения рецидива (средний показатель по пункту С12 составил 3,2+0,08). Волевые нарушения С13 были представлены некоторой нерешительностью в общении и мышлении, при этом они оказывали минимальное влияние на когнитивные процессы и речь (средний показатель по данному признаку был равен 3,2+0,06, что отвечало умеренному уровню).
Критерии субшкалы профиля риска агрессии носили минимальный или пограничный характер: гнев (Б-О (2,1+0,06); трудности, возникающие в результате отсроченности вознаграждения (Б2) (1,8+0,08), эмоциональная неустойчивость (Б3) (2,2+0,06).
Анализ средних значений показателей симптомов когнитивного спектра по шкале РАИББ показало тотальное, хотя и не значительно выраженное нарушение когнитивных функций уже на ранних стадиях заболевания.
Выводы
1. В результате проведенного исследования установлено, что в синдромологической структуре ППЭ у пациентов преобладала галлюцина-торно-параноидная симптоматика -61(40,6+1,1%); и параноидная - 43 (28,6+1,3%).
2. Клиническая структура психических расстройств у пациентов с ППЭ была представлена острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении (Р23.1) - 89 (59,3+1,5%) человек, острым полиморфным психотическим расстройством без симптомов шизофрении (Р23.0) - 30 (20,0+1,1%), острым шизофреноподобным психотическим расстройством (Р23.2) - 23 (15,3+1,8%), шизоаффектив-ным психозом (Р25.1) - 8 (5,3+1,6%).
3. Анализ средних значений показателей сим-
liiC. I II IIi' ВДНЗУ « Украгнсъка жедична стожатологгчна акадежЬя»
птомов по шкале РАИвв показал тотальное, хотя и не значительно выраженное нарушение когнитивных функций уже на ранних стадиях заболевания, что указывает на необходимость максимально раннего включения больных в реабилитационные программы. При организации реабилитационных мероприятий пациентам с ППЭ нужно учитывать тот факт, что они могут быть эффективными при оптимальном формировании цели, задач, а также с учетом общих направлений и принципов проведения. Раннее включение пациентов с ППЭ в процесс психосоциальной реабилитации позволит предупредить риск дальнейшего прогрессирования симптомов когнитивного снижения за счет сохранения и развития навыков социальной адаптации больных.
Литература
1. П1шель В.Я. До проблеми д1агностики першого психотичного ешзоду /В.Я. П1шель, М.Ю. Полив'яна // М1жнародний псих1ат-ричний психотерапевтичний та психоанал1тичний журнал. -2008. - Т. 2. - № 1, 2 (2,3). - С. 27- 30.
2. Марута Н.О., Первинний психотичний ешзод: д1агностика, фар-макотерашя та психосощальна реабттащя / Н.О. Марута, Л.М. Юр'ева // Методичш рекомендацм. - Харюв-2009. - 31с.
3. Первый психотический эпизод: проблемы организационной помощи больным и ее эффективность / [И.Я. Гурович, А.Б. Шмук-лер, A.C. Дороднова и др.1 / В кн.: Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи; под ред. проф. И.Я. Гуровича и проф. О.Г. Ньюфельдта. - М.: Медпрак-тика-М, 2007. - С. 174-187.
4. Марута H.A. Первый эпизод психоза (диагностика, лечение, организация помощи) / H.A. Марута // Укра'шський вюник психоневрологи. - 2007. - Т. 15, вип. 1 (50). - С. 21-24.
5. Психиатрическая помощь больным шизофренией: клиническое руководство; под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича, С.Н. Мосолова, А.Б. Шмуклера). - М.: Медпрактика-М, 2007. - 260 с.
Реферат
КЛ1Н1ЧН1 ОСОБЛИВОСТ1 ПСИХ1ЧНИХ РОЗЛАД1В У ПАЦ1еНТ1В 3 ПЕРШИМ психотичним
ЕП130Д0М
CaBiH А.О.
Ключов1 слова: перший психотичний ешзод, псих1чы розлади, клш1чы особливостк
У статп наведено клш1чы особливосп псих1чних розлад1в у пац1ент1в з першим психотичним eni30-дом.
Summary
CLINICAL FEATURES OF MENTAL DISORDERS IN PATIENTS WHO HAVE THE FIRST PSYCHOTIC
EPISODE
Savin A.A.
Key words: first psychotic episode, clinical features, mental disorders.
The clinical features of mental disorders in the patients who have the first psychotic episode are presented in this article.
УДК 611-018.74: 612.13 Саржевська A.B.
ППЕРГ0М0ЦИСТЕ1НЕМ1Я ЯК MEXAHIBM ПРОГРЕСУВАННЯ ЕНД0ТЕЛ1АЛЬН01 ДИСФУНКЦМ
Запор1зький державний медичний уыверситет, м. Запор1жжя, Украша.
Було обстежено 60 пацгентгв похилого та старечого вшу 3Í стенокард{ею напруги (середнш вт 78,92 ± 1,34 poKie), а також 29 oci6 без кл{тчних nponeie серцево-судинног патологи. Bcím об-стеженим особам визначали концентращю гомоцистегну, фолат{в, eimaMiuy В12, sICAM-1, метабол{т{в оксиду азоту в плазм{. Отримат результати оброблялися за допомогою регресшного анал{зу. В ocié 3Í стенокард{ею напруги похилого та старечого вшу в{дзначено збшъшення в Kpoei р{вня гомоцистегну, концентраци sICAM, зниження р{вня фолат{в, eimaMiuy В12, мemaбoлimiв оксиду азоту. У цш Kozopmi na^eumie виявлений взаемозв'язок мiж pieueM гомощететемп i фолат1в, причому дucnepciя останшх надавала найбшъш виражений вплив на pieeub гомощететемп, особливо при високих Ti значениях. Зростання гомощететемп супровод-жувалося прогресивним noгipшeнням функцп судинного ендотелж.
Ключов1 слова: гомоцистеш, ендотел1альна дисфункц1я, стенокард1я напруги
Ендотел1альна дисфункц1я е одыею з основ-них патогенетичних ланок у структур! захворю-BaHOCTi i смертное^ (¡шем1чна хвороба серця, ri-пертошчна хвороба, цукровий д1абет) [1]. Вивче-hí ochobhí мехаызми розвитку цього стану, як1 зводяться до порушення синтезу-секреци вазо-KOHCTpnKTopiB i вазодилятатор1в, створення сприятливих умов для тромбоутворення, що е актуальним для oci6 похилого та старечого вку [2]. Недостатньо вивченими залишаються питания ппергомоцистеТнеми, а також взаемозв'я-зок з ¡ншими факторами, що визначають стан судинного ендотелш у дано'Г категори пац1ет1в.
Метою дослщження було вивчення вмюту в плазм1 Kpoei гомоцистешу i продукте, що беруть участь у його метабол1зм1, маркер1в ендотел1а-льно'Г дисфункци в oci6 похилого та старечого bí-ку 3i стенокард1ею напруги, а також визначення рол1 гомоцютешеми в розвитку функцюнальних порушень ендотелш.
Maicpiaji i методи досладження
Було обстежено 60 пац1ет1в похилого та старечого BiKy з fliam030M ¡шем1чна хвороба серця, стенокард1я напруги II-III функцюнальних клаав (Класифкац1я об'еднаного пленуму кардюлопв
