CC BY
72
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ МИНИМАЛЬНОЙ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ И ИХ ДИНАМИКА У ДЕТЕЙ 4-16 ЛЕТ
Линьков В.В., Краснощекова Л.И.
ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава
Кафедра неврологии и нейрохирургии ИвГМА
РЕЗЮМЕ С использованием балльной оценки неврологических симптомов изучена их динамика в дошкольном, младшем и старшем школьном возрасте у 150 детей, страдающих минимальной мозговой дисфункцией. Выявлена постепенная
Проблема минимальной мозговой дисфункции у дошкольников и школьников как причины низкой готовности к школьному обучению и школьной дизадаптации является одной из первостепенных во всем мире. Даже незначительные отклонения в «программе» развития ребенка могут обусловить минимальную статико-моторную недостаточность, перерастающую в грубые функциональные расстройства в следующем возрастном периоде [1, 2, 3].
Цель исследования - выявить клинические особенности ведущих неврологических синдромов при минимальной мозговой дисфункции и их динамику у детей 4-16 лет.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 50 детей 4-6 (группа А), 50 -7-12 лет (группа Б) и 50 - 13-16 лет (группа В). Для объективизации результатов обследования использовали балльную оценку неврологических симптомов с учетом их выраженности и значимости в общем неврологическом статусе. Количественная оценка выраженности отклонений, прежде всего в двигательной сфере, соответствовала 0 — 3 баллам по каждому симптому. Подсчитывали суммарный неврологический балл для каждого обследуемого. Рассчитывали пропорционально-неврологические коэффициенты (в условных единицах), отражающие соотношение абсолютного количества симптомов с числом обследованных детей.
С учетом наиболее выраженной топологической функциональной недостаточности структур пирамидной, экстрапирамидной, мозжечковой, ликворопроводящей и неспецифических систем совокупность всех неврологических симптомов разделили на пять вариантов: рефлекторно-пирамидный (РПВ), подкорково-пирамидный (ППВ), мозжечковый (МВ), гипертензивно-гидроцефальный (ГГВ) и вегетативно-дизрегуляторный (ВДВ).
К РПВ отнесли признаки слабо выраженной мимической асимметрии лица, неполного смыкания век, дискоординации движений глазных яблок с преходящим косоглазием, преходящей де-
трансформация экстрапирамидной и пирамидной недостаточности в дисфункцию неспецифических систем головного
мозга.
Ключевые слова: минимальная мозго-
вая дисфункция, возрастная динамика.
виации языка, орального автоматизма, асимметрии мышечного тонуса, в том числе преобладания гипо- или гипертонии мышц в проксимальных или дистальных отделах рук и ног, сухожильной гипер-, гипо- или анизорефлексии, отклонения руки в позе Будды, патологических рефлексов.
ППВ характеризовали тремор век, повышенная нейромышечная возбудимость, отдельные тикоидные гиперкинезы лица, беспокойство, дрожание высунутого языка, заикание, гипокинезия, легкое повышение мышечного тонуса по пластическому типу с элементами «зубчатости», легкий тремор вытянутых рук, ате-тоидная установка кисти(ей) .
К МВ отнесли дискоординационные симптомы в виде общей двигательной неловкости, дискоординации при ходьбе, неловкости при выполнении пробы на диадохокинез, легкой неустойчивости в позе Ромберга, Грахе, Оппен-гейма, интенционного тремора при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб, установочного горизонтального нистагма.
При ГГВ учитывали наличие гипертензив-ных головных болей, ликворо-динамических нарушений, возникающих при физических и кинестетических нагрузках, лихорадках.
К ВДВ отнесли преходящую анизокорию, элементы синдрома Бернара-Горнера, сосудистую головную боль, вазодепрессорный синкоп, неинфекционный субфебрилитет, дерматоаллер-гоз, артериальную гипер- и гипотензию, функциональное нарушение сердечного ритма, дис-кинезию ЖКТ, астматические и гипервентиляционные состояния, вестибулопатию, плохую переносимость гипоксии, гипертермии.
Для оценки статистической достоверности различий (р<0,05) долей (процентов) признаков использовали критерий Б Фишера с ф (фи)-пре-образованием, а также критерий Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В табл. представлено абсолютное количество неврологических симптомов и признаков РПВ,
Таблица 1
Результаты клинико-неврологического обследования детей с ММД
Клинические варианты неврологических симптомов Возрастные группы
А Б В
Абсолютное количество симптомов
Рефлекторно-пирамидный 124 103 118
Подкорково-пирамидный 74 82 66
Мозжечковый 99 67 59
Г ипертензивно-гидроцефальный 24 11 7
Вегетативно-дизрегуляторный 48 119 142
Пропорционально-неврологические коэффициенты
Рефлекторно-пирамидный 2,48 2,06 2,36
Подкорково-пирамидный 1,48 1,64 1,32
Мозжечковый 1,98 1,34 1,18
Г ипертензивно-гидроцефальный 0,48 0,22 0,14
Вегетативно-дизрегуляторный 0,96 2,38 2,84
ППВ, МВ, ГГВ, ВДВ минимальной мозговой дисфункции, выявленных при обследовании детей А, Б, В групп. Из таблицы видно, что сумма топологических неврологических признаков незначительно увеличивалась в группах Б и В в сравнении с дошкольниками (А), составляя соответственно 369, 382 и 392 симптома. Общий неврологический коэффициент имел аналогичную динамику - от 7,38 условных единиц в группе А до 7,64 - в группе Б и 7,84 - в группе В. Следует отметить, что количественная «равнозначность» неврологической симптоматики по абсолютному числу симптомов и общему пропорциональному коэффициенту обусловлена разнонаправленной возрастной динамикой системных неврологических признаков.
Абсолютное количество пирамидных симптомов в группе А было наибольшим (124) в сравнении со школьниками в группе Б - 103 и группе В - 118 симптомов. Пропорционально-неврологические пирамидные коэффициенты составили у них соответственно 2,48; 2,06 и 2,36 условных единиц. Отмечались достоверные отличия по признаку мимической асимметрии (и в первую очередь при выполнении функциональных нагрузочных проб) за счет преобладания в группе В в сравнении с группой А. Статистически значимой являлась дискоординация мышц-глазодвигателей с преходящим косоглазием у дошкольников. У младших и старших школьников глазодвигательные нарушения встречались на 50% реже.
Симптомы орального автоматизма (Мари-неску ~ Радовичи, кистевой рефлекс Россоли-мо, назолабиальный) уменьшались (р<0,05) в группе В в сравнении с детьми группы Д и увеличивались (р<0,05) у подростков. Несмотря
на отсутствие статистических различии в группах А, Б и В по другим пирамидным признакам, следует отметить их стойкость и существенную выявляемость. Стопные патологические рефлексы определялись в 18 - 22%, диссоциация сухожильных и надкостничных рефлексов
- в 56 - 58%, осевая и сегментарная асимметрия мышечного тонуса - в 8 - 14 %, преходящая девиация языка — в 28 — 38 %, неполное смыкание век — в 10 - 16% случаев.
С учетом количественной оценки пирамидных симптомов средний рефлекторно-пирамидный неврологический балл достоверно (р<0,05) отличался при сравнении групп Б и В, а также А и В за счет большей его величины у детей младшего школьного возраста. Меньшим этот показатель был у старших детей.
Общее количество подкорково-пирамидных признаков в группах А, Б и В составило соответственно 74; 82 и 66 симптомов. Пропорционально-неврологический коэффициент ППВ имел аналогичную динамику - 1,48; 1,64 и 66 условных единиц. Однако достоверные различия (р<0,05) были выявлены лишь по экстрапира-мидному признаку - тремору век у старших школьников в сравнении с дошкольниками за счет явного его преобладания (в 2 раза) в группе В. Статистических отличий по другим симптомам подкорково-пирамидной недостаточности в исследуемых группах детей выявлено не было. По степени выраженности средний подкорковопирамидный неврологический балл статистически значимо (р<0,01) был выше у детей группы Б (8,0±0,85) в сравнении с детьми группы В (5,76 + 0,68), и у последних в отличие от дошкольников (7,2±0,85; р<0,05).
Мозжечковые симптомы значительно преобладали у детей группы А - всего 99, а в группах школьников Б и В они встречались значительно реже (67 и 59 симптомов соответственно). Пропорционально-неврологический мозжечковый коэффициент составил 1,98 (группа А), 1,34 (группа Б) и 1,18 условных единиц (группа В). Чаще других (44
- 56%) из этой группы симптомов выявлялся спонтанный горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок, а также позиционный нистагм (при выполнении анте- и ретрофлексии). Отличительной особенностью данного признака у детей с ММД была быстрая истощаемость его и отсутствие симметричности относительно направления движений глазных яблок. В 30 - 40% случаев определялась неустойчивость в позах Ромберга, а также Грахе и Оппенгейма. Причем наибольшие проявления статической недостаточности отмечались у старшеклассников. Менее часто (8 - 32 %) регистрировались общая двигательная неловкость, дискоординация при ходьбе, дисдиа-дохокинез, интенционный тремор при выполнении координаторных проб.
Признаки общей двигательной неловкости детей в группе А достоверно (р<0,05) отличались по частоте в сравнении с младшими школьниками и подростками (р<0,01). Сходная картина регистрировалась у дошкольников и по симптомам диско-ординации во время ходьбы (р<0,05), в сравнении с детьми группы Б и (р<0,01) в отличие от детей группы В. У них отмечались затруднения ходьбы на пятках, носках, неловкость при выполнении подскоков на одной или двух ногах, приседаний. Статистические различия аналогичного характера определялись и при выполнении проб на дисдиадохо-кинез (А - Б; р<0,05), (А - В; р<0,01). Средний неврологический мозжечковый балл статистически достоверно был выше у дошкольников (8,41+0,94; р<0,05) в сравнении с младшими (5,96+0,69) и старшими школьниками (6,1+0,54; р<0,05).
Абсолютное количество гипертензивно-гид-роцефальных симптомов преобладало у детей группы А более чем в 2 раза в сравнении с детьми группы Б и в 3 раза относительно детей группы В. Пропорционально неврологический коэффициент ГГВ составил соответственно 0,48; 0,22 и 0,14 условных единиц. Утренние головные боли гипертензивного характера достоверно чаще (р<0,05) возникали у детей группы А в отличие от младших школьников, а также от старшеклассников (р<0,01). У дошкольников статистические различия (р<0,05) выявлялись и по другому признаку ГГВ — ликвородинамическим нарушениям относительно детей группы В. В первую очередь нарушения ликворопродукции и лик-вороциркуляции развивались при гипертермии, во время натуживания, перемены положения, беспокойства в виде усиления головных болей,
появления рвоты. Необходимо отметить, что классических клинических признаков гидроцефалии у таких детей выявлено не было. Средний неврологический балл ГГВ составил 4,47+0,40 в группе А и достоверно (р<0,05) отличался от такового (3,20+0,37) у детей группы В. Статистических различий в группах А - Б и Б - В не отмечено.
Существенным являлось преобладание веге-тативно-дизрегуляторных признаков у школьников и преимущественно у старшеклассников. Абсолютное число вегетативных признаков в группе В составило 142, в группе Б - 119, а в группе А - 48 симптомов. Пропорционально-неврологический коэффициент ВДВ был равным соответственно 2,84; 2,38 и 0,96 условных единиц.
Сосудистые головные боли регистрировались более чем у 50%-52% детей школьного возраста и достоверно отличались (р<0,01) по частоте в сравнении с дошкольниками. Провоцирующими факторами являлись физические и учебные нагрузки, нарушения сна, изменение метеоусловий.
Вазодепрессорные синкопальные состояния были редкими (2%) в группе А и частыми (16%; р<0,05) у детей группы Б и (22%; р<0,01) у старшеклассников. В первую очередь они возникали у детей с ортостатической гипотензией. Пред-весниками этих состояний являлись несистемное головокружение, чувство дурноты, сопровождающими - констелляции признаков в виде генерализованного гипергидроза, бледности кожных покровов, атактических проявлений.
Длительный неинфекционный субфебрилитет регистрировался в 8-14% случаев без достоверных различий по возрастным группам. Характерными особенностями его были отсутствие очагов хронической инфекции, воспалительных изменений в формуле крови, удовлетворительная переносимость с сохранением двигательной и интеллектуальной активности, стабильность субфеб-рильных цифр температуры тела в течение дня и отсутствие в период сна, отсутствие положительной динамики при использовании нестероидных противовоспалительных средств.
Вегетативно-сосудисто-трофические нарушения со стороны кожных покровов в виде экзематозных проявлений, зуда, нейродермита, аллергических реакций по типу крапивницы, преходящей отечности кожи лица по данным анамнеза имели место у 10-14% детей с ВДВ без достоверной разницы в группах А, Б и В, но все же несколько чаще у младших школьников.
Функциональные нарушения сердечного ритма и артериального давления в группе А не регистрировались. Транзиторная артериальная гипертензия встречалась реже, чем артериальная гипотензия, и преимущественно выявлялась у детей группы В. Однако эти различия не были
статистически значимыми у младших и старших школьников. Функциональные нарушения сердечного ритма чаще всего по типу дыхательной эк-страсистолии одинаково часто наблюдались в группах Б и В. У них отмечались другие вегето-висцеральные симптомы, такие как ночной энурез, дискинезия желчевыводящих путей, повышенная метеотропность.
Одинаково частыми (в 12-16% случаев) в исследуемых группах были дискинетические проявления со стороны ЖКТ в виде абдоминальных болей, тошноты, нарушений аппетита, нерегулярного стула, неинфекционной диареи. У детей школьного возраста эти нарушения были сопряжены с эмоциональными переживаниями.
Вестибулярная дисфункция в виде соматических (нарушение равновесия, нистагм), сенсорных (головокружение) и вестибуловегетатив-ных (нарушение сердечной деятельности, дыхания, гипергидроз, изменение окраски кожных покровов, тошнота) реакций при кинетических и ортостатических нагрузках, лихорадке, гипоксии наблюдались у 28% (группа Б) и 46% детей (группа В). Частотные различия определялись в группах Б - В (р<0,05) и А - В (р<0,05) за счет высоких показателей у старшеклассников. Однако у дошкольников эти нарушения чаще возникали при лихорадках и передвижении (прямолинейном или вращательном), то у школьников, особенно старших, ведущими являлись длительный ортостаз, гипокинезия и гипоксия. Средний неврологический балл ВДВ достоверно (р<0,05) отличался у детей группы В (9,95+0,92) в сравнении с детьми группы А (6,85+1,12).
Таким образом, оценка клинико-неврологического статуса детей с минимальной мозговой дисфункцией в трех возрастных группах А, Б и В по топологическому принципу позволила проследить разноправленную возрастную динамику ПРВ, ППВ, МВ, ГГВ и ВДВ. Это проявилось в уменьшении пирамидной недостаточности у младших школьников в сравнении с дошкольниками и в увеличении этих показателей у старшеклассников. Противоположной полярностью сопровождались изменения подкорково-пирамидных симптомов в виде нарастания экстрапирамидных признаков у младших и уменьшения их у старших школьников. Статико-локомоторная (мозжечковая) недостаточность имела прямолинейную тенденцию к снижению атактических проявлений по мере увеличения возраста детей. Аналогичный характер клинико-неврологической динамики был присущ и ГГВ. Более того, у старшеклассников не отмечено пароксизмальных ликвородинамических нарушений. Преобладало перманентное течение внутричерепной гипертензии. ВДВ, напротив, неуклонно прогрессировал в школьном периоде, достигая своего максимума у старшеклассников. Дисфункция не-
специфических систем мозга проявлялась не только церебральной ангиодистонией, вестибулопатией и нарушением терморегуляции, но и полиорган-ными функциональными нарушениями со стороны покровных тканей, дыхательной, сердечно-сосудистой и абдоминальной систем.
Аналогичную динамику имели и средние неврологические баллы ППВ, МВ, ГГВ и ВДВ. Исключением являлись показатели балльной оценки РПВ в виде достоверно высоких цифр у младших школьников, несмотря на абсолютно низкое число пирамидных симптомов и существенно низкий пропорционально-неврологический коэффициент рефлекторно-пирамидной недостаточности в сравнении с детьми групп А и В. Данное обстоятельство может свидетельствовать о том, что младший школьный возрастной период онтогенеза является, безусловно, наиболее критическим в плане предъявляемых требований в процессе обучения. Это проявляется функциональной дестабилизацией экст-рапирамидных и в меньшей степени пирамидных двигательных систем. Подростковый критический период в свою очередь имеет неблагоприятный прогностический потенциал в виде значительно выраженных надсегментарных вегетативно-дизрегуля-торных полиорганных нарушений.
ВЫВОДЫ
1. У детей с минимальной мозговой дисфункцией в дошкольном возрасте наблюдается смешанная (пирамидно-экстрапирамидно-мозжечко-вая) статико-моторная недостаточность.
2. Стадию младшего школьного критического возрастного периода отражает в первую очередь недостаточность подкорково-пирамидной и в меньшей степени пирамидной двигательной систем.
3. В старшем школьном критическом возрастном периоде «критическими» являются неспецифические системы мозга.
ЛИТЕРАТУРА
1. Осипенко Т.Н. Неврологическая характеристика дошкольного периода детства // Исцеление: Альманах / Под ред. И.А.Скворцова. -М.: Тривола, 1995. - С.83-101.
2. Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Суворинова Н.Ю., Румянцева М.В., Овчинникова А.А. Современные подходы к диагностике и лечению минимальных мозговых дисфункций у детей: Метод, рекомендации. - М.: РКИ Со-веро пресс, 2001. - 40с.
3. Философова М.С., Шниткова Е.В. Методологические подходы к изучению влияния перинатальной патологии на рост и развитие детей раннего возраста // Вестник Ивановской медицинской академии. - 1996.- Т.1, №3-4. - С.61-63.
Поступила 07.02.2005 г.
