CC BY
1054© Коллектив авторов, 2014
Клинические особенности коклюша у взрослых
О.П. ПОПОВА, М.С. ПЕТРОВА, О.Ю. БОРИСОВА, Т.С. СКИРДА, Н.М. ГРАЧЕВА, Н.А. МАЛЫШЕВ
ФБУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Москва
Clinical features of pertussis in adults
O.P. POPOVA, M.S. PETROVA, O.YU. BORISOVA, T.A. SKIRDA, N.M. GRACHEVA, N.A. MALYSHEV
G.N. Gabrichevsky Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Russian Inspectorate for the Protection of Consumer Rights and Human Welfare, Moscow
Резюме
Цель исследования. Изучение клинических особенностей коклюша у взрослых.
Материалы и методы. Анализ клинических проявлений коклюша проведен у 62 больных, находившихся на стационарном лечении в профильном отделении, а также в акушерском отделении ГКУЗ ИКБ №1 ДЗ Москвы в период 2011—2013 гг. Результаты. Исследования, проведенные в семейных очагах коклюша, показали, что частота заболевания взрослых составляет 23,7%, в детских учреждениях — 10%. Почти в 1/3 случаев взрослые являются источником инфекции для детей раннего возраста, при этом в 72% матери, в 27,7% отцы. При оценке симптомокомплекса коклюша у больных матерей за наблюдаемый период установлено, что 94±3% переносили типичную форму коклюша: 72,0±5,7% — легкую и 22,0±5,3% среднетяжелую. У 6±3% пациентов заболевание протекало в стертой форме. В статье представлены наблюдения коклюша у 5 беременных, госпитализированных в акушерское отделение с жалобами на длительный кашель. Диагноз коклюша во всех случаях основывался на клинико-эпидемиологических данных и результатах серологического обследования, выявивших специфические ^А- и IgG-антитела. Среднетяжелую форму коклюша переносили 3 больных, легкую — 2. Заключение. Коклюшная инфекция в настоящее время остается одной из актуальных инфекционных заболеваний не только для детского, но и для взрослого населения. При коклюше у взрослых сохраняются основные типичные клинические черты, характерные для этой инфекции, с преобладанием легких форм болезни, что затрудняет диагностику. Высокую диагностическую ценность для верификации коклюша у взрослых в современных условиях имеет серологический метод (иммуноферментный анализ).
Ключевые слова: коклюш, инфекция, возбудитель коклюша, кашель, репризы. Aim. To study the clinical features of pertussis in adults.
Subjects and methods. The clinical manifestations of pertussis in adults were analyzed in 62 patients treated in the Core Unit and Obstetric Unit, Clinical Infectious Diseases Hospital One, Moscow Healthcare Department, in 2011—2013. Results. Investigations conducted in the familial foci of pertussis showed that its incidence rate was 23.7 and 10% in adults and in pediatric institutions, respectively. The source of infant infection was adults in almost one third of cases, mothers in 72% and fathers in 27.7%. Assessment of the symptom complex of pertussis in the sick mothers in the observed period ascertained that 94±3% had experienced the typical form of whooping cough: 72.0±5.7 and 22.0±5.3% had its mild and moderate forms, respectively. The disease had run a latent course in 6±3% of the patients. The paper describes cases of pertussis in 5 pregnant women admitted to the obstetric unit for complaints of persistent cough. The diagnosis of whooping cough in all the cases was based on clinical and epidemiological findings and serological tests showing specific IgA and IgG antibodies. Three and two patients experienced moderate and mild pertussis, respectively.
Conclusion. Pertussis now remains one of the infectious diseases relevant not only to a pediatric population, but also to an adult one. Adult pertussis maintains the main clinical features typical for this infection with a predominance of its mild forms, which makes its diagnosis difficult. A serological test (enzyme immunoassay) is of high diagnostic value for verifying whooping cough in adults under the present conditions.
Key words: pertussis (whooping cough); infection; causative agent of pertussis; cough; inspiratory whoops.
Коклюш остается важной проблемой инфекционной патологии. В современных условиях инфекция сохраняет основные эпидемиологические черты, характеризуясь очаговостью, сезонностью, периодическими подъемами заболеваемости. Имеются значительные различия по заболеваемости в разные периоды наблюдения на разных территориях, что определяется прежде всего состоянием клинико-лабораторной диагностики [1—4].
На протяжении последних лет существенных изменений в клинической картине этой инфекции не произошло. Коклюш остается тяжелым заболеванием для детей раннего возраста, среди которых могут регистрироваться летальные исходы [3, 5]. У детей старшего возраста в связи с пре-
обладанием легких и стертых форм болезни диагностика вызывает затруднения. Не менее заболевших не обращаются к врачу, расценивая кашель как симптом патологии верхних дыхательных путей. В то же время зачастую отрицательный результат бактериологического обследования длительно кашляющих больных необоснованно служит поводом для снятия клинического диагноза коклюша [6]. Как показал многолетний опыт наблюдения за больными коклюшем, особенные трудности представляет диагностика коклюша у взрослых. В нашей стране по-прежнему сохраняется отношение к коклюшу как к исключительно детской инфекции. Вместе с тем результаты собственных, а также проведенных в других странах иссле-
дований, показали, что взрослые могут болеть коклюшем и являться источником инфекции для детей [5, 7, 8].
Целью настоящей работы явилось изучение клинических особенностей коклюша у взрослых.
Материалы и методы
Изучение особенностей коклюша проведено среди матерей, больных коклюшем и госпитализированных в профильное отделение по уходу за детьми, а также акушерское отделение ГКУЗ ИКБ №1 ДЗ Москвы в период 2011—2013 гг. (гл. врач — д.м.н., проф. Н.А. Малышев). Объем клинических наблюдений составил 62 больных коклюшем. Диагноз коклюша устанавливали на основании клинико-эпидемиологических данных, результатов бактериологических и серологических исследований. Тяжесть коклюша оценивали согласно общепринятой классификации, которая предусматривает распределение заболевания по типу, тяжести клинических форм, наличию сопутствующих инфекций.
Бактериологический метод применяли у всех больных в различные периоды заболевания коклюшем. Выделение и первичную идентификацию бордетелл из клинического материала осуществляли в бактериологической лаборатории филиала ФБУЗ ЦГиЭ в Москве в Северо-Западном административном округе (зав. В.Г. Скачкова, врач-бактериолог В.С. Савинкова), а также в лаборатории диагностики дифтерийной и коклюшной инфекций ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (руководитель — д.м.н. О.Ю. Борисова). В качестве сред для выделения коклюшного микроба использовали казеиново-уголь-ный агар.
Серологическую диагностику коклюша проводили методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы Ridascreen Bordetella pertussis («R-biofarm AMG», Германия), позволяющей выявить антитела различных классов (IgM, IgG, IgA) к коклюшному токсину и филаментозному гемагглютинину. Пороговый уровень для антител класса IgM составлял 17 ед/мл, IgG — 18 ед/мл, IgA — 26 ед/мл. Серологические исследования проводила в лаборатории эпидемиологии кокковых инфекций ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора к.м.н. Т.А. Скирда.
Результаты и обсуждение
Результаты исследований, проведенных в семейных очагах коклюша, показали, что частота заболевания взрослых составляет 23,7%, в детских учреждениях — 10%. Почти в 1/3 случаев взрослые являются источником инфекции для детей раннего возраста, при этом в 72±5% случаях матери и в 27,7+3,9% случаях отцы. Так, в частности, при анализе эпидемиологического анамнеза у больных коклюшем детей, госпитализированных в стационар в 2012 г., установлено, что матери служили источниками инфекции у 21,7+1,8% и отцы — у 6,4+1,9% больных. Необходимо отметить, что во всех случаях диагноз коклюша у госпитализированных по уходу за детьми матерей выставлен в стационаре. Тщательный анализ анамнестических данных позволил установить, что у 89,1+4%
Сведения об авторах:
Петрова Марина Семеновна — к.м.н., в.н.с. клинического отд. Борисова Ольга Юрьевна — д.м.н., рук. лаб. диагностики дифтерийной и коклюшной инфекций
Скирда Татьяна Александровна — к.м.н., в.н.с. лаб. эпидемиологии кокковых инфекций
Грачева Нина Михайловна — д.м.н., проф., рук. клинического отд. Малышев Николай Александрович — д.м.н., проф., главный врач ГКУЗ ИКБ №1 ДЗ Москвы
матерей кашель отмечался в течение 3—4 нед, у 9,4±3,7% — больше 4 нед и у 1,5±1,5% — 2—3 нед. В результате бактериологических исследований лишь у 4,8±2,8% обследованных выделен возбудитель коклюша.
При оценке симптомокомплекса коклюша у больных за наблюдаемый период установлено, что 94±3% матерей переносили типичную форму коклюша: 72±5,7% легкую и 22±5,3% среднетяжелую. У 6±3% пациенток заболевание протекало в стертой форме. Изучение симптоматики в различные периоды заболевания коклюшем показало, что начало болезни было подострым, без нарушения самочувствия почти у всех больных (97,3±2,1% случаев). Повышение температуры тела до субфебрильной в продромальном периоде отмечалось у 10,4±3,9% обследованных. Катаральные явления выражены слабо и наблюдались у 7,8±3,4% пациентов. У 92,2±3,4% больных заболевание начиналось с сухого кашля. Тенденция к учащению кашля в ночное время в конце продромального периода отмечалась у 24,7±5,5% пациентов. В последующем кашель нарастал и через 10—12 дней приобретал приступообразный характер. Частота приступов кашля достигала 11—15 раз в сутки у 31,2±5,9%, 6—10 раз у 46,7±6,3% и 5 раз у 19,5±5% пациентов. Сила кашлевых приступов была умеренной. Рвота возникала значительно реже, чем у детей, лишь при отдельных приступах кашля (в 9,1±3,7% случаях). Репризы, рассматриваемые ранее как обязательный синдром типичного коклюша, наблюдались у 61±6,2% заболевших. В 12,1±4,2% случаев больные испытывали утомление после приступа кашля. В 75,3±5,5% случаев приступы кашля возникали в ночное время и уменьшались на свежем воздухе. Они могли провоцироваться физической и эмоциональной нагрузкой, приемом пищи. Приближение приступов кашля, испытывая при этом ощущение першения в глотке, чувствовали 53,2±6,3% больных матерей. Небольшая отечность лица у взрослых больных коклюшем обнаруживалась согласно наблюдениям в последние годы у 33,8±6%. При объективном осмотре у 72,7±5,7% больных отмечались явлениями вздутия легких, хрипы не выслушивались. Рентгенографические исследования выявляли обогащение бронхососудистого рисунка в медиальных отделах у значительного числа больных. Длительность периода спазматического кашля не превышала 21 дня у 18,9±5% пациентов, достигала до 21—50 дней и более 51 дня — у 74,3±5,5 и 6,8±3,2% соответственно.
Бронхолегочные осложнения у взрослых, больных коклюшем, развивались, как и у детей, при сочетанном течении с острыми респираторными вирусными инфекциями. Геморрагический синдром наблюдался у 5,2±2,8% больных, характеризовался, как правило, наличием примеси прожилок крови в мокроте.
При оценке гематологических показателей, характерных для коклюша, изменений (лейко-, лимфоцитоза) нам не удалось выявить, что можно объяснить, видимо, преобладанием легких форм коклюша и поздними сроками поступления в стационар.
В наших исследованиях имеются наблюдения коклюша у беременных. Под наблюдением находились 5 больных в возрасте от 29 лет до 31 года, госпитализированных
Контактная информация:
Попова Ольга Петровна — к.м.н., с.н.с. клинического отд.; тел.: +7(816)817-6656; e-mail: [email protected]
О.П. Попова и соавт.
в акушерское отделение с жалобами на длительный кашель. Диагноз коклюша во всех случаях основывался на клинико-эпидемиологических данных и результатах серологического обследования, выявивших специфические антитела IgА и IgG, превышающие пороговый уровень. При бактериологическом исследовании результаты были отрицательные у всех пациенток. По срокам заболевания коклюшем больные распределились следующим образом: 3 женщины госпитализированы на 4—5-й и 2 — на 2—3-й неделях болезни. На основании клинической симптоматики у 3 пациенток установлена среднетяжелая форма коклюша и у 2 — легкая. При сборе эпидемиологического анамнеза выявлено, что у 4 пациенток в семье кашляли дети, но лишь в одном случае установлен диагноз коклюша. Следовательно, наряду с тем что взрослые могут часто являться источниками инфекции для детей раннего возраста, так и дети различных возрастных групп могут заразить своих родителей коклюшем.
Клиническим примером может служить история болезни пациентки Я., 31 год, которая находилась на стационарном лечении в акушерском отделении ИКБ №1 с 21.10 по 08.11.11 с диагнозом: коклюш, среднетяжелая форма. Острый трахеобронхит. Своевременные оперативные роды в головном предлежании. Гестоз средней тяжести на фоне вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу. Госпитализирована в экстренном порядке в связи с излитием околоплодных вод. При сборе анамнеза установлено, что 11.10 у больной появились кашель без повышения температуры тела, небольшой насморк. Принимала сок редьки с медом, но кашель с 14.10 участился, стал принимать приступообразный характер. Обратилась к терапевту, диагностирован острый трахеобронхит, назначены амоксиклав по 625 тыс. 3 раза в сутки, мукалтин по 2 таблетки 3 раза в сутки, растирание грудной клетки барсучьим жиром. На фоне терапии кашель сохранял приступообразный характер, со слов больной, «удушливый», больше в ночное время. 18.10 вновь обратилась к терапевту, при аускультации хрипы не выслушивались. Лечение было дополнено горчичниками, физиотерапией. В 18 ч 21.10 на фоне приступа кашля произошло излитие околоплодных вод. Машиной скорой помощи доставлена в роддом Зеленограда, откуда переведена в ИКБ №1. При поступлении диагностирована частичная отслойка нормально расположенной плаценты, начавшаяся острая внутриутробная гипоксия плода, в связи с чем проведено родоразрешение путем операции кесарево сечение.
В объективном статусе больной при поступлении обращали внимание отеки голеней и стоп, в зеве — умеренная гиперемия, миндалины увеличены до 2-й степени. В легких слева выслушивались единичные влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания. Отмечался малопродуктивный приступообразный кашель, чаще в ночное время. С 26.10 наблюдался подъем температуры тела до 37,7 °С, в связи с чем назначен ципрофлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки, однако сохранялись субфебрильная лихорадка, частый приступообразный кашель. В последующем с учетом чувствительности выделенной в мокроте флоры больная получала азитромицин по 500 мг в течение 5 дней. На основании клинического наблюдения в динамике, приступообразного характера кашля, данных эпидемиологического анамнеза (у сына 4 лет, отмечался затяжной кашель без повышения температуры тела) у больной уста-
новлен диагноз: коклюш. После коррекции симптоматической терапии (назначения микстуры с эуфиллином и йодистым калием, сонапакса) кашель стал значительно реже, со скудной светлой мокротой, с 03.10 нормализовалась температура тела.
При серологическом исследовании на коклюш методом иммуноферментного анализа выявлены ^ А 140 ед/мл и IgG 300 ед/мл, IgM не обнаружены. Результаты серологического исследования на микоплазменную инфекцию, а также мазков из носоглотки методом реакция иммуноф-люоресценции на парагрипп, РС-вирус и микоплазму отрицательные. Результат бактериологического обследования на коклюш от 31.10 отрицательный.
Общий анализ крови при поступлении от 21.10.: л. 11,0 (сегм. 77; лимф. 17; мон. 5; э. 1), эр. 2,9, НЬ 90 г/л, тр. 234, СОЭ 42 мм/ч; при выписке от 07.12: л. 7,0 (сегм. 61; лимф. 29; мон. 5; баз. 1; э. 4), эр. 3,98, НЬ 108 г/л, тр. 422, СОЭ 28 мм/ч. Общие анализы мочи в динамике без патологии.
При рентгенографии органов грудной клетки в динамике (21.10 и 28.10) выявлено обогащение бронхососуди-стого рисунка в прикорневых отделах. Корни легких структурны, умеренно расширены, «тяжистые». Диафрагма четкая, синусы свободные. Сердце и аорта не расширены.
Приведенная история болезни демонстрирует заболевание коклюшем, среднетяжелой формой у беременной. Недооценка эпидемиологической ситуации в семье (контакт с длительно кашляющим сыном 4 лет), особенностей анамнеза заболевания (подострое начало болезни с появлением кашля на фоне нормальной температуры тела с тенденцией к усилению, приобретением приступообразного характера, больше в ночное время, с «удушьем», что следует расценивать, очевидно, как репризы) привели к поздней диагностике коклюша. В данной ситуации имелось осложненное течение коклюшной инфекции, с явлениями трахеобронхита.
Родившиеся дети от наблюдаемых нами беременных коклюшем не заболели, чему способствовали своевременно проведенные противоэпидемические мероприятия. При серологическом обследования новорожденных на 7—10-й день жизни у всех обнаружены антитела IgG к коклюшному токсину, превышающие пороговый уровень, в пределах от 18 до 300 ед/мл.
Заключение
Таким образом, коклюшная инфекция в настоящее время остается одним из актуальных инфекционных заболеваний не только для детского, но и для взрослого населения. При коклюше у взрослых сохраняются основные типичные клинические черты, характерные для этой инфекции, с преобладанием легких форм болезни, что затрудняет диагностику. Беременные могут относиться к группе риска заболевания коклюшем, в связи с чем необходимо более широкое обследование их для выявления коклюшной инфекции в случаях заболеваний, протекающих с длительным кашлем. При этом отрицательный результат бактериологического обследования не может быть поводом для снятия клинического диагноза коклюша. Высокую диагностическую ценность для верификации коклюша у взрослых в современных условиях имеет серологический метод (иммуноферментный анализ).
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабаченко И.В., Курова Н.Н., Ценева Г.Я. Молекулярно-гене- 5. тические и клинические особенности коклюшной и парако-клюшной инфекций в Санкт-Петербурге. Эпид и инфекц болезни 2005; 6: 41—45. 6
2. Герасимова А.Г., Петрова М.С., Попова О.П., Цвиркун О.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика современного коклюша. Инф бюлл «Вакцинация» 2004; 5: 4—5. 7
3. Басов А.А., Пименова А.С., Цвиркун О.В. и др. Эпидемический процесс коклюша в Российской Федерации в условиях массовой специфической профилактики. Эпидем вакцинопроф 2012; 4: 23—28. 8
4. Борисова О.Ю., Петрова М.С., Лыткина И.Н. и др. Особенности коклюшной инфекции в различные периоды эпидемического процесса в Москве. Эпидем и вакцинопроф 2010; 4: 33—39.
Петрова М.С., Попова О.П., Борисова О.Ю. и др. Коклюш у детей раннего возраста. Эпидемиол и инфекц бол 2012; 6: 19—24.
Борисова О.Ю., Петрова М.С., Попова О.П. и др. Ускоренный молекулярно-генетический метод выявления возбудителя коклюша. Мед альманах 2009; 2: 51—53.
Hallander N.O, Advani А. Hallander H. et al. Shifts of Bordetella pertussis variants in Sweden from 1970 to 2003, during three periods marked by different vaccination programs. J Clin Microb 2005; 43: 2856—2865.
Harnden A., Grant C, Harrison T. et al. Whooping cough in school age children with persistent cough: prospective cohort study in primary care. BMJ 2006; 333 (7560): 174—177.
Поступила 02.06.2014
