CC BY
26
DOI: 10.26347/1607-2499201905-06013-017
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНОПАТИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Цель исследования. Дать характеристику клинических особенностей ишемической гастродуоденопатии у лиц пожилого и старческого возраста.
Материал и методы. Обследованы 234 больных с атеросклеротическим стенозирова-нием непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, средний возраст 76,5 ± 1,2 года. Диагноз устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, цветового дуплексного сканирования висцеральных ветвей аорты, компьютерно-томографической ангиографии, верифицирован рентгеноконтрастной аортографией. Исследование желудка проводили методом эзофагогастродуоденоскопии, двухчастотной интрагастральной импе-дансметрии.
Результаты. У обследованных больных наиболее частыми симптомами были абдоминальная боль (81,2% случаев), желудочная и/или кишечная диспепсия (44,6% больных), прогрессирующее похудание (21,8%), астенодепрессивный синдром. Систолический шум в проекции чревного ствола и верхней брыжеечной артерии выслушивался у 101 (43,2%) больного. Показатели внутрижелудочной кислотности в течение суток, включая пищеварительный период, оказались сниженными (в среднем на 10-15%) в 44,4% случаев. У 63,1% больных было диффузное атрофическое поражение слизистой оболочки желудка, в 26,4% - язвы желудка и/или ДПК. Сопутствующее поражение других сосудистых бассейнов (ИБС, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, церебральных артерий) наблюдался у 93,2% больных.
Заключение. У пациентов пожилого возраста с поражением желудочно-кишечного тракта требуется исключить ишемическую природу симптомов, для чего необходимо дополнительное обследование для диагностики стеноза в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты.
Ключевые слова: абдоминальная ишемическая болезнь, атеросклероз непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, стеноз чревного ствола
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
CLINICAL FEATURES OF ISCHEMIC GASTRODUODENOPATHY IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS
Objective. To describe clinical features of ischemic gastroduodenopathy in elderly and senile patients.
Methods. 234 patients with atherosclerotic stenosis of unpaired visceral branches of the abdominal aorta, mean age 76.5 ± 1.2 years, were examined. The diagnosis was established on the basis of complaints, anamnesis, color duplex scanning of the visceral branches of the aorta, CT angiography, verified by an aortography. The study of the stomach was performed by esophagogastroduodenoscopy, gastric bioimpedance.
Results. The most frequent symptoms in the examined patients were abdominal pain (81.2%), gastric and/or intestinal dyspepsia (44.6%), progressive weight loss (21.8%), and astheno-de-pressive syndrome. Systolic murmur in the projection ofthe celiac trunk and superior mesenteric artery was heard in 101 (43.2%) patients. Indicators of intragastric acidity during the day, including the digestive period, were reduced (on average by 10-15%) in 44.4% of cases. 63.1% of patients had diffuse atrophic lesions of the gastric mucosa, in 26.4% - gastric and/or duodenal ulcers. Concomitant damage to other vascular pools (coronary artery disease, obliterating atherosclerosis of the lower extremities, cerebral arteries) was observed in 93.2% of patients. Interpretation. Elderly patients with lesions of the gastrointestinal tract are required to exclude the ischemic nature of the symptoms, which requires additional examination to diagnose stenosis in unpaired visceral branches of the abdominal aorta.
Key words: abdominal ischemic disease, atherosclerosis of unpaired visceral branches ofthe abdominal aorta, stenosis of the celiac trunk
О.Ш. Ойноткинова
1,2,3
О.М. Масленникова , А.П. Баранов1'2, Е.В. Крюков4
1 ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени
М.В. Ломоносова, Российская Федерация, 119991 Москва, Ленинские горы, 1
2 ФГБОУ ВО «Российский Национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», Российская Федерация, 117 997Москва,
ул. Островитянова, д. 1
3 ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, 121359 Москва, ул. Маршала Тимошенко,
д. 19, стр. 1а
4 ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, 141060 Москва, Госпитальная ул., д. 3
O.Sh. Oynotkinova1' O.M. Maslennikova3 O.P Baranov E.V. Kryukov
2,3
1,2 4 '
Lomonosov Moscow State University, Russian Federation, 119991 Moscow, Leninskie Gory, 1.
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Russian Federation, 117997 Moscow, Ostrovityanova Str., 1.
3 Central State Medical Academy of Administration of the President of the Russian Federation, 121359 Moscow, Marshal Timoshenko Str., 19, bld. ^.
4Main Military Clinical Hospital named after N.N. Burdenko, 141060Moscow, Gospitalynaya Str., 3
The authors declare no competing interests.
Эпидемиологические особенности распространенности манифестирующих форм атеросклероза и высокая смертность пожилых от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, связанных с атеросклерозом, определяют значимость атеросклероза в геронтологии и гериатрии. Атеросклероз артерий непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, снабжающих органы пищеварения, по частоте распространения занимает 5-е место вслед за атеросклерозом коронарных артерий, аорты, брахицефальных и почечных артерий [1]. Наиболее часто поражаются чревный ствол, проксимальные части верхней, нижней брыжеечных и селезеночной артерий, реже - гастродуоденальные и печеночные артерии меньшего калибра [2]. В общей популяции больных атеросклеротическое поражение чревного ствола встречается в 25-45% случаев, верхней брыжеечной артерии - в 30-80%, нижней брыжеечной артерии - в 23% [1].
Атеросклеротический процесс в пораженных сосудах приводит к стенозированию или окклюзии просвета, сопровождаясь хронической абдоминальной ишемией. Исходя из современных представлений о морфологическом субстрате и ведущей роли функционального состояния гемодинамики в клинической картине заболевания, для обозначения атеросклеротического поражения органов пищеварения оправдано использовать термин «абдоминальная ишемическая болезнь».
Абдоминальная ишемическая болезнь (АИБ) -патология органов пищеварения, обусловленная несоответствием абдоминального кровотока потребностям органов пищеварения в кислороде, приводящая к метаболическим нарушениям с развитием ишемии или некроза и органной абдоминальной висцеропатии. Прогрессирование нарушений висцерального кровообращения ведет к постепенно нарастающим диффузным структурным изменениям в пищеварительных органах с расстройством их функции [1,3,4]. Ишемичес-кий генез поражения висцеральных органов подтверждается аналогичными изменениями в них при экстравазальной компрессии чревного ствола, которая, по сути, является экспериментальной моделью абдоминальной ишемии, созданной природой [5]. Клинические наблюдения за больными с абдоминальным атеросклерозом позволили установить, что вовлечение в патологичес-
кий процесс висцеральных органов сопровождается изменением клинической симптоматики заболевания.
Выделены две клинико-морфологические формы хронической абдоминальной ишемии. Для первой формы характерны приступы абдо-миалгии без поражения внутренних органов (абдоминальная ишемическая висцералгия), для второй - сочетание болевого синдрома с поражением пищеварительных органов (ишемическая абдоминальная висцеропатия) [1]. По клиническому течению выделено три стадии АИБ: ком -пенсированная (доклиническая), субкомпенсации, декомпенсации [1,4].
Самое частое проявление абдоминальной ишемической висцеропатии - ишемическая гас-тродуоденопатия, другие возможные варианты: гепатопатия, панкреатопатия, энтероколопатия. Клиническая симптоматика АИБ неспецифична и разнообразна, маскируется под видом хронических воспалительных заболеваний, что затрудняет своевременную диагностику и патогенетическое лечение.
Цель исследования: дать характеристику клинических особенностей ишемической гастро-дуоденопатии у лиц пожилого и старческого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 234 больных АИБ на фоне атеро-склеротического поражения брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей, 190 мужчин (81,2%) и 44 женщины (18,8%). Средний возраст обследуемых 76,5 ± 1,2 года. Проводили общеклиническое обследование больных. Диагноз АИБ устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, цветового дуплексного сканирования (ЦДС) ветвей аорты (181 пациент), компьютерно-томографической ангиографии (КТА) (136 человек) и верифицировали по результатам рентгеноконтрастной аортографии (РКА) на ан-гиографических установках «Advantix AFM» фирмы General Electric и «Alura Xper FD 10» фирмы Philips с использованием дигитальной субтракционной техники обработки изображения. КТА висцеральных артерий выполняли на компьютерном томографе «Somatom Sensation 16» фирмы Siеmens в режиме спирального сканирования с использованием стандартных программ болюсного контрастного усиления «Bolus tracking». При проведении РКА и КТА использовались неионные контрастные йодсодержа-
щие средства типа «Omnipaque». Для оценки состояния гемодинамики по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты проводили цветовое дуплексное сканирование брюшной аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии на ультразвуковом сканере «Antares» фирмы Siеmens.
Исследование биоткани желудка проводили методом двухчастотной интрагастральной импедансмет-рии с использованием реогастрографа «РГГ9-01». Определяли кислотообразующую функцию желудка натощак и в базальную фазу секреции. Атрофичес-кие изменения и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка диагностировали фибро-эзофагогастродуоденоскопией (ФЭГДС) аппаратами фирмы «Olympus».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В обследованной группе больных у 34 (14,5%) отмечено бессимптомное течение заболевания, соответствующее компенсированной (доклинической) стадии АИБ. Среди клинических форм АИБ преобладала ишемическая гастродуодено-патия - у 104 (44,4%) больных.
Самым частым проявлением заболевания была абдоминальная боль в 190 (81,2%) случаях. У 184 (78,9%) из них боль была ноющей, преобладала (70,5%) в эпигастральной области, реже -в мезогастрии, в левом подреберье и только в 3,7% случаев - разлитая во всех отделах живота. Важная особенность боли - ее возникновение через 20-30 мин после приема пищи, продолжительность - 2-2,5 ч (т.е. в течение всего пассажа пищи), зависимость от объема съеденной пищи, а не от ее качества. Боль, как правило, купировалась самостоятельно.
При прогрессировании нарушений кровоснабжения органов пищеварения клиническая симптоматика видоизменяется, в частности, продолжительность боли увеличивается до 4 ч и более. При декомпенсированном течении заболевания боль становится постоянной с иррадиацией в спину, поясничную область или опоясывающей в верхнем отделе живота, разлитой по всему животу. Усиление боли может быть связано не только с приемом пищи, но и с резким подъемом артериального давления, с приступами аритмии, физической нагрузкой. При этом спазмолитические средства и ненаркотические анальгетики не всегда эффективны в купировании боли.
Вторым по частоте симптомом (44,6% случаев) была желудочная и кишечная диспепсия. Тяжесть в эпигастрии отмечалась у 219 (93,6%) больных, вздутие живота после приема пищи - у 87 (83,7%), изжога - у 18 (17,3%) пациентов, отрыжка - у 13 (12,5%), постоянный запор, плохо поддающийся медикаментозному воздействию -у 37 (35,6%), неустойчивый стул - у 23 (22,1%) пациентов.
Весьма специфический симптом у больных -третий по частоте - прогрессирующее похудание, отсутствие аппетита, слабость, повышенная утомляемость, нередко настолько выраженные, что вызывало подозрение на онкопатологию. Жалобы на снижение массы тела предъявлял 51 (21,8%) пациент, индекс массы тела ниже нормы был у 22,6% больных. Снижение массы тела отражает тяжесть абдоминального ишемического процесса.
Косвенное отражение клинической тяжести и декомпенсированного течения заболевания - наличие астенодепрессивного синдрома. Обращает на себя внимание выражение тревоги или, наоборот, апатии на лице больного; часто пациент неподвижно лежит на спине, приложив руки к животу, при этом живот активно участвует в акте дыхания и остается мягким при пальпации.
При глубокой скользящей пальпации живота можно обнаружить симптомы поражения внутренних органов. При стенозе чревного ствола в 35% случаев отмечалась болезненность в области проекции поджелудочной железы под мечевидным отростком, с иррадиацией в правое подреберье. При изменении кровотока в верхней брыжеечной артерии поражается тонкая кишка, боль локализуется в мезогастральной области (вокруг пупка) с иррадиацией по всему животу. Если в процесс вовлечена нижняя брыжеечная артерия, болезненность определяется при пальпации толстой кишки с иррадиацией в левую подвздошную область, а также область ободочной нисходящей и сигмовидной кишки. Следует отметить частое наличие болезненности при пальпации брюшной аорты: плотная, с выраженной пульсацией, нередко смещенная влево от срединной линии, болезненная на всем протяжении от мечевидного отростка до бифуркации аорты. Подобная симптоматика обусловлена расстройством кровообращения в стенке аорты и раздражением солнечного сплетения.
При аускультации живота выслушиваются два варианта сосудистого шума. Первый характерен для атеросклероза брюшной аорты и выслушивается в ее проекции на брюшную стенку от мечевидного отростка до пупка. При вовлечении в патологический процесс подвздошных артерий шум от пупка проводится к пупартовым связкам. Второй вариант шума отмечается при стенозе чревного ствола или верхней брыжеечной артерии и выслушивается локально в эпигас-тральной области, на 2-4 см ниже мечевидного отростка. Систолический шум выслушивается в проекции чревного ствола и верхней брыжеечной артерии у 101 (43,2%) пациента. Интенсивность и характер обоих шумов весьма вариабельны: от нежного, дующего до громкого, грубого.
При объективном обследовании у 218 (93,2%) больных отмечались симптомы сочетанного поражения других сосудистых бассейнов. Ишеми-ческая болезнь сердца диагностирована у 195 (83,3%), гипертоническая болезнь - у 191 (81,6%), сахарный диабет - у 20 (8,5%), облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей - у 40 (17,1%), церебральных артерий - у 10 (4,3%) больных. В 85% случаев диагностирована дисли-пидемия: средний уровень общего холестерина составил 7,2 ± 1,5 ммоль/л, холестерина липо-протеидов низкой плотности - 3,9 ± 0,8 ммоль/л, триглицеридов - 3,5 ± 0,7 ммоль/л. В то же время существенных изменений биохимических показателей крови у обследованных пациентов не было.
Нарушения функциональной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдались в 44,4% случаев. У этих пациентов показатели внутрижелудочной кислотности в течение суток, включая пищеварительный период, были достоверно снижены по сравнению со здоровыми лицами (в среднем на 10-15%). При этом ин-трагастральная кислотность в пищеварительный период была значительно ниже, чем в межпищеварительный, и не различалась в фазах ремиссии и обострения.
При морфологическом изучении слизистой оболочки желудка у 63,1% больных отмечено ее диффузное атрофическое поражение, в 18,6% -ее атрофия с кишечной метаплазией, в 32,3% -эрозии в области малой кривизны, в 26,4% - язвы желудка с преимущественной локализацией
в области малой кривизны и антрального отдела, луковицы двенадцатиперстной кишки. У больных с наличием язвенного дефекта в желудке в 20% случаев язвы были множественные, стелющиеся, неглубокие, неправильной формы, в 1,4% случаев они сочетались с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки. По нашим данным, для ишемических язв наличие патологической микрофлоры, включая Helicobacter pylori, не характерно. К возникновению язвенных дефектов у больных приводит снижение защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшение секреции бикарбонатов поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой, нарушение тонуса пилорического сфинктера, угнетение секретообразования на фоне хронической ишемии. Особенность ише-мической гастродуоденопатии у пожилых - затяжное вялое течение заболевания со стертой клинической картиной, сниженной функцией секретообразования.
В целом среди клинических форм АИБ ише-мическая гастродуоденопатия отмечена у 104 (44,4%) больных, ишемическая панкреатопатия -у 44 (18,8%), их сочетание - у 45 (19,2%). У 7 (3%) больных диагностирована ишемическая энтеро-колопатия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Известно, что клиническая картина абдоминальной ишемической болезни многообразна и часто маскируется под другую гастроэнтерологическую патологию; при этом на практике при наличии абдоминальной симптоматики возможность поражения этого сосудистого бассейна недооценивается. В клинической картине нарушений висцерального кровообращения у пожилых пациентов преобладают 3 основных симптома: боль в животе, желудочная и кишечная диспепсия и прогрессирующее похудание; часты признаки содружественного поражения органов пищеварения с их функциональной недостаточностью. У пациентов пожилого возраста с поражением желудочно-кишечного тракта требуется исключить ишемическую природу симптомов, для чего необходимо дополнительное обследование для диагностики стеноза в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ойноткинова О.Ш., Немытин Ю.В. Атеросклероз и абдоминальная ишемическая болезнь. М.: Медицина; 2001. 311 с. Oynotkinova O.Sh., Nemytin Yu.V. [Atherosclerosis and abdominal ischemic disease]. Moscow: Med-itsina; 2001. 311 p. Russian.
2. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur. Heart J. 2017; 00: 1-60. Doi: 10.1093/eurheartj/ehx095
3. Kremer H., Mikyska M., Dobrinski W. Truncus coeliacus: sonographischer nach wies anatomischer varianten. Ultraschal. 198; 2(2): 90-93. German. https://doi.org/10.1055/s-2007-1010050
4. Гавриленко А.В., Косенков А.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронической артериальной ишемии.
М.: Медицина; 2000. 308 с. Gavrilenko A.V., Kosenk-ov A.N. [Diagnosis and surgical treatment of chronic arterial ischemia]. Moscow: Meditsina; 2000. 308 p. Russian.
5. Гавриленко А.В. Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения окклюзионных поражений непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. Вестн. АМН СССР. 1987; 5: 45-49. Gavrilenko A.V. [Topical issues of diagnosis and surgical treatment of occlusive lesions of unpaired visceral branches of the abdominal aorta]. Journal of the USSR Academy of Medical Sciences. 1987; 5: 45-49. Russian.
Поступила 17.02.2019 Принята к опубликованию 22.04.2019 Received 17.02.2019 Accepted 22.04.2019
Сведения об авторах
Ойноткинова Ольга Шонкоровна - д.м.н., профессор, ФГБОУ ВО МГУ им. М.В. Ломоносова, Российская Федерация, 119991 Москва, Ленинский пр., д. 1; профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова, Российская Федерация, 117 997 Москва, ул. Островитянова, д. 1; профессор кафедры внутренних болезней и профилактической медицины ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, 121359 Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 19. Тел.: 8(915)252-71-77. E-mail: olga-oynotkinova@yandex.ru.
Масленникова Ольга Михайловна - заведующая кафедрой внутрибольничной и профилактической медицины, ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, 121359 Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 19, стр. 1а. Тел.: 8(903) 717-24-29. E-mail:o.m.maslennikova@gmail.ru.
Баранов Анатолий Петрович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО МГУ им. М.В. Ломоносова, Российская Федерация, 119991 Москва, Ленинские горы, д. 1; Тел.: 8(495)939-10-00. E-mail: msu.ru.
Крюков Евгений Владимирович - д.м.н., профессор, член-корр. РАН, начальник ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, 141060 Москва, Госпитальная ул., д. 3. Тел.: 8(499)939-10-00. E-mail:gvkg.ru.
About the authors
Olga Sh. Oynotkinova - Sc.D. in Medicine, Lomonosov Moscow State University, Russian Federation, 119991 Moscow, Leninskie Gory, 1; Professor of Department of Internal Medicine Propaedeutic and Radiology, Pirogov Russian National Research Medical University, Russian Federation, 117997 Moscow, Ostrovityanova Str., 1; Professor of Department of Internal and Preventive Medicine, Central State Medical Academy of Administration of the President of the Russian Federation, 121359 Moscow, Marshal Timoshenko Str., 19, bld. 1а. ТеГ: 8(915)252-71-77. E-mail: olga-oynotkinova@yandex.ru.
Olga M. Maslennikova - Head of Department of Nosocomial and Preventive Medicine, Central State Medical Academy of Administration of the President of the Russian Federation, 121359 Moscow, Marshal Timoshenko Str., 19, bld. 1а. ТеГ: 8(903)717-24-29. E-mail: o.m.maslennikova@gmail.ru.
Anatoly P. Baranov - Doctor of Medical Sciences, Head of Therapy Department, Faculty of Fundamental Medicine, Lomonosov Moscow State University, Russian Federation, 119991 Moscow, Leninskye Gory, 1; ТеГ: 8(495)939-10-00.
Evgeny V. Kryukov - Doctor of Medical Sciences, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences; Head of Main Military Clinical Hospital named after N.N. Burdenko, 141060 Moscow, Gospitalynaya Str., 3. Тек: 8(499)939-10-00.
Для цитирования: Ойноткинова О.Ш., Масленникова О.М., Баранов А.П., Крюков Е.В. Клинические особенности ишемической гастродуоденопатии у лиц пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология. 2019; 25(5-6): 13-17. DOI: 10.26347/1607-2499201905-06013-017
For citation: Oynotkinova O.Sh., Maslennikova O.M., Baranov O.P., Kryukov E.V. Clinical features of ischemic gastroduodenopathy in elderly and senile patients. Clinical Gerontology. 2019; 25(5-6): 13-17. DOI: 10.26347/1607-249920190506013-017
