Абдоминальная ишемическая болезнь. Что нужно знать врачам первичного звена здравоохранения? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Международный журнал сердца

и сосудистых заболеваний • Том 5, номер 14, июнь 2017

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Издание Фонда содействия развитию кардиологии «Кардиопрогресс»

Абдоминальная ишемическая болезнь. Что нужно знать врачам первичного звена

здравоохранения?

Сохач Александр Яковлевич*, к.м.н., заведующий кафедрой медико-социальной экспертизы и реабилитации с курсом гериатрии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Ставрополь, Россия. Солгалова Светлана Александровна, к.м.н., доцент кафедры медико-социальной экспертизы и реабилитации с курсом гериатрии ФГОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Ставрополь, Россия. Кечеджиева Светлана Геннадьевна, к.м.н., доцент кафедры медико-социальной экспертизы и реабилитации с курсом гериатрии ФГОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Ставрополь, Россия.

В обзорной статье рассмотрены проблемы абдоминальной ишемической болезни. Это заболевание представляет трудность для распознавания врачами общей лечебной сети в связи с отсутствием специфических симптомов. В работе отражены вопросы этиологии, приведены классификации, предлагаемые несколькими авторами, освещены клинические проявления, в зависимости от локализации поврежденной сосудистой системы. Рассматриваются вопросы диагностики и лечения абдоминальной ишемической болезни. Так, для диагностики стенотических изменений в висцеральных артериях используют: аортоангиографию, дуплексное сканирование брюшной аорты и ее висцеральных ветвей, компьютерную и магнитно-резонансную ангиографию, спиральную компьютерную томографию. В лечении хронической абдоминальной ишемии используют консервативные и хирургические методы, как экстренные, так и плановые. Тактика консервативной терапии зависит от выраженности клинических проявлений хронической абдоминальной ишемии, функционального класса заболевания и должна включать гиполипидемическую терапию.

Ключевые слова

Aбдоминальная ишемическая болезнь, ишемические гастродуоденопатии, панкреатопатии, гепатопатии.

* Автор, ответственный за переписку. Тел. +7928-300-19-56. E-mail: k_svetlana560mail.ru.

Сохач А.Я., Солгалова С.А., Кечеджиева С.Г.

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Авторы:

Резюме

Chronic mesenteric ischemia. What should the general practitioner know?

Sokhach A. Ya., Solgalova S.A., Kechedzhieva S.G. Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia

Authors:

Aleksandr Ya. Sokhach, M.D., Ph.D., the head of the Department of medical and social assessment with the course of geriatrics, Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia

Svetlana A. Solgalova, M.D., Ph.D., assistant professor at the Department of medical and social assessment with the course of geriatrics, Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia

Svetlana G. Kechedzhieva, M.D., Ph.D., assistant professor at the Department of medical and social assessment with the course of geriatrics, Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia

Summary

This review article observes the problems of chronic mesenteric ischemia. It is difficult for general practitioners to diagnose this condition correctly due to lack of specific symptoms. This article discusses the questions of etiology, classification of this condition made by several authors, clinical manifestations depending on localization of vascular lesions and covers the issues of chronic mesenteric ischemia. Aortic angiography, abdominal aorta and mesenteric arteries duplex scanning, computer angiography and magnetic resonance angiography, spiral computer tomography can be used for the diagnostics of visceral artery stenosis. Chronic mesenteric ischemia can be treated conservatively and surgically, considering both urgent and planned operations. The tactics of conservative treatment depends on clinical manifestations' intensity, disease's functional class and should include lipid-lowering therapy.

Key words

chronic mesenteric ischemia, ischemic gastropathy, ischemic pancreatopathy, ischemic hepatopathy.

Список сокращений

АИБ — абдоминальная ишемическая болезнь АИВ —абдоминальная ишемическая висцералгия АИВП —абдоминальная ишемическая висцерапа-тия

АЛТ —аланинаминотрансфераза АСТ — аспартатаминотрансфераза ВБА — верхняя брыжеечная артерия ГБ — гипертоническая болезнь ИК — ишемический колит КФК — креатинфосфокиназа

Введение

Абдоминальная ишемическая болезнь — это собирательное понятие, включающее различные клинические синдромы и заболевания органов пищеварения, обусловленные нарушением кровообращения в брюшной аорте и ее непарных висцеральных ветвях, следствием которого является несоответствие висцерального кровотока потребностям органов пищеварения в кислороде, приводящее к развитию ишемии, повреждению и некрозу в клетках тканей и органов пищеварительной системы [1].

Существует более 20 терминов, определяющих данное патологическое состояние: «angina

НБА — нижняя брыжеечная артерия РКИ —рандомизированные клинические исследования СД — сахарный диабет ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ТК — толстый кишечник ФК — функциональный класс ХС — ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой

плотности ЧС — чревный ствол

abdominalis», «хроническая облитерация мезен-териальных артерий», «мезентериальная артериальная недостаточность», «хроническая ишемия кишечника», «абдоминальный ишемический синдром». Согласно МКБ-10 выделяют: атеросклероз брюшной аорты — I 70.0, аневризму брюшной аорты — I 71.4, эмболию и тромбоз брюшной аорты — I74.0, синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты — I 77.4, сосудистые болезни кишечника — К55.

Частота возникновения абдоминальной ишемии достаточно высока. Так, в исследовании Покровского А.В. (1988) по данным аутопсии выявлено, что поражение непарных висцеральных вет-

вей брюшной аорты встречается в 75,5 % случаев у лиц с атеросклерозом венечных артерий сердца, артерий головного мозга, а также артериальной гипертензией (АГ). При ангиографическом исследовании, атеросклероз непарных висцеральных ветвей отмечается у 54 %о больных: изолированный стеноз чревного ствола в общей популяции встречается в 45 % случаев, верхней брыжеечной артерии в 18,4 %, гастродуоденальной артерии — в 1,2 %, общей печеночной артерии в 1 %, селезеночной артерии в 1 %, нижней брыжеечной артерии в 15,4 % случаев. У 66,3 % больных с анги-ографически подтвержденным окклюзионным поражением непарных висцеральных ветвей отмечается бессимптомное течение,хроническая абдоминальная ишемия диагностируется у 3,2 % больных, находящихся на стационарном лечении по поводу хронического панкреатита [2]. Трудности диагностики хронической абдоминальной ишемии в клинической практике обусловлены отсутствием специфических симптомов. Как правило, клинические проявления абдоминальной ишемии связывают с другими заболеваниями гастродуоденальной зоны — гастродуоденитом, гепатитом, панкреатитом и др. Наиболее часто абдоминальная ишемия диагностируется только при развитии острого нарушения мезентериального кровообращения, то есть инфаркта кишечника.

Этиология

Острая ишемия органов пищеварения может быть вызвана: тромбозом, эмболией, травмой. Хроническая ишемия обусловлена интравазальны-ми поражениями (врожденными, приобретенными) и экстравазальными сдавлениями висцеральных артерий. Внутрисосудистые поражения встречаются чаще (62-90 %), чем внесосудистые (10-38 %). Среди интравазальных приобретенных причин поражения висцеральных артерий ведущее место принадлежит атеросклерозу (52,2-88,3 %) и неспецифическому аортоартерииту (22-31 %). Из врожденных заболеваний отмечаются фибромы-шечная дисплазия, гипоплазии и аномалии развития висцеральных артерий, ангиодисплазии. Наиболее частой причиной экстравазальной компрессии является дугообразная связка диафрагмы или ее медиальная ножка (40,8-72,5 %) [3].

Классификация

Единой классификации абдоминальной ишемии не существует. О.Ш. Ойноткиновой

и Ю.В. Немытиной (2001) представлена клинико-патогенетическая классификация абдоминальной ишемической болезни [9]:

1. Формы:

• чревная;

• брыжеечная;

• чревно-брыжеечная.

2. Стадии течения:

• компенсированная;

• субкомпенсированная;

• декомпенсированная.

3. Клинико-морфологические варианты:

• Висцералгия: абдоминальная

(АИВ):

абдоминальная абдоминальная абдоминальная (АИВП).

♦ Гастродуоденопатия:

♦ атрофия;

♦ эрозии;

♦ язвы (желудка, двенадцатиперстной кишки).

• Гепатопатия:

♦ печеночно-клеточная недостаточность с нарушением белково-синтетической функции;

♦ печеночно-клеточная недостаточность с нарушением поглотительно-выделительной функции.

• Панкреатопатия:

♦ болевая;

♦ латентная:

♦ с нарушением внешнесекреторной функции;

♦ с нарушением внутрисекреторной функции.

• Энтероколонопатия:

♦ проксимальная энтеропатия;

♦ терминальная колонопатия.

Осложнения

• желудочное кровотечение, перфорация;

• печеночно-клеточная недостаточность (печеночная кома);

• панкреатическая недостаточность, сахарный диабет, панкреонекроз;

• гангрена кишечника.

В классификации Л.Б. Лазебника и Л.А. Звенигородской (2003) отражены клинические формы и функциональные классы хронической абдоминальной ишемии [7]:

Ишемические гастродуоденопатии:

• атрофический гастрит, атрофический дуоденит;

ишемическая висцералгия

висцералгия стабильная; висцералгия прогрессирующая; ишемическая висцеропатия

• эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит (острый, хронический);

• ишемические язвы желудка, двенадцатиперстной кишки.

Осложнения:

• хроническая ишемическая язва желудка, двенадцатиперстной кишки;

• острое желудочное кровотечение;

• пенетрирующая язва желудка, двенадцатиперстной кишки;

• прободная язва желудка, двенадцатиперстной кишки.

Ишемические поражения поджелудочной железы (ишемические панкреатопатии):

• острый ишемический панкреатит;

• хронический ишемический панкреатит;

• липоматоз поджелудочной железы.

Осложнения:

• секреторная и инкреторная недостаточность поджелудочной железы;

• сахарный диабет;

• киста поджелудочной железы;

• склероз поджелудочной железы;

• панкреонекроз.

Ишемические поражения печени (ишемиче-ские гепатопатии):

• острый ишемический гепатит;

• хронический ишемический гепатит;

• неалкогольный стеатогепатит.

Осложнения:

• фиброз печени;

• цирроз печени;

• печеночно клеточная недостаточность;

• печеночная кома.

Ишемические поражения кишечника (энтеро-колопатии):

• ишемические энтеропатии (мезентериальная ишемия);

• ишемическая энтеропатия с синдромом нарушенного всасывания;

• хронические ишемические язвы тонкой кишки;

• ишемические колопатии с атрофией слизистой оболочки;

• ишемический колит;

• ишемические язвы толстой кишки.

Осложнения:

• стриктуры толстой кишки;

• острая кишечная непроходимость;

• острое кишечное кровотечение;

• инфаркт кишечника;

• гангрена кишечника;

• каловый перитонит.

Функциональные классы

• Первый функциональный класс (I ФК) — без выраженной клинической симптоматики. Для этих больных характерно отсутствие нарушения кровотока в покое и появление абдоминальной боли лишь после нагрузочной пробы.

• Второй функциональный класс (II ФК) — наличие признаков расстройств кровообращения в покое и усиление их после функциональной нагрузки, выраженная клиническая симптоматика: болевой и диспепсические синдромы, похудание, нарушение функции поджелудочной железы, нарушение секреторно-абсорбционной функции кишечника.

• К третьему функциональному классу (III ФК) относят больных с постоянным болевым синдромом, снижением массы тела и дистрофическими изменениями органов пищеварения.

Кровоснабжение органов пищеварения осуществляется тремя непарными висцеральными ветвями брюшной части аорты: чревным стволом (ЧС), верхней и нижней брыжеечными артериями (ВБА, НБА). Все три указанных самостоятельных артериальных бассейна тесно объединены между собой коллатералями. Наиболее важные из них — чревно-брыжеечный и межбрыжеечный анастомозы. Прямой межбрыжеечный анастомоз известен в литературе как дуга Риолана, встречающаяся в норме у 2/3 людей. Важным связующим звеном верхней и нижней брыжеечных артерий является краевая, маргинальная артерия Дрюмонда. В селезеночном углу левая ободочная ветвь средней ободочной артерии из системы верхней брыжеечной артерии анастомозирует с левой ободочной артерией из системы нижней брыжеечной артерии. Это так называемая точка Триффита — критический сегмент толстой кишки. У 5 % людей кровоснабжение в этой точке разомкнуто, что создает предпосылки для ишемии именно селезеночного угла толстой кишки при любом снижении перфузионного давления в системе брыжеечных артерий.

Локализация ишемического повреждения органов пищеварения зависит от питающей их висцеральной артерии. При поражении ЧС преимущественно страдают органы верхнего этажа брюшной полости: печень, поджелудочная железа, желудок, двенадцатиперстная кишка и селезенка. Стеноз или окклюзия ВБА проявляются различными нарушениями функций тонкого кишечника, а поражение НБА чаще обусловливает ишемию толстого ки-

шечника (ТК). В то же время развитая коллатеральная сеть между висцеральными артериями способствует длительной функциональной компенсации в условиях нарушенного магистрального кровотока, поэтому окклюзионные или стенотические поражения висцеральных ветвей брюшной аорты не всегда приводят к появлению симптомов хронической ишемии органов пищеварения. Наиболее яркая клиническая картина хронической ишемии органов пищеварения описывается при поражении двух или всех трех висцеральных артерий [4, 6].

При поражении висцеральных артерий атеросклерозом (по мнению Тарбаевой М.В., ФГУ Институт им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий), бляшки, чаще всего, располагаются в проксимальном сегменте артерии, на протяжении 1-2 см. Процесс, как правило, переходит со стенки аорты. Преимущественно страдает нижняя брыжеечная артерия, реже — чревный ствол. При неспецифическом аорто-артериите изолированного поражения отдельных висцеральных артерий практически не бывает, характерно вовлечение в процесс самой брюшной аорты и нескольких ее ветвей. Поражение артерий обычно более протяженное. Для аортоарте-риита типично хорошее развитие коллатерального кровообращения и большой диаметр этих сосудов, в частности, дуги Риолана. При экстравазальной компрессии чревного ствола серповидной связкой диафрагмы стеноз вызывает нарушение ламинарного потока крови, что способствует тромбообразо-ванию и возникновению эмболии. Таким образом, возможным последствием синдрома хронической абдоминальной ишемии может стать острое нарушение висцерального кровообращения.

Клинические синдромы хронической абдоминальной ишемии

Гастродуоденальный (эрозивно-язвенный) синдром выявлен в 46,2 % случаев и занимает первое место среди клинических форм хронической ише-мической болезни органов пищеварения по данным обследования, проведенного в ЦНИИГ.

Характерными клиническими особенностями эрозивно-язвенных поражений гастродуоденаль-ной зоны при хронической абдоминальной ишемии является манифестация заболевания в виде кровотечения, отсутствие сезонности обострений, атипичная клиника, высокая частота сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, рецидивы, большие размеры язвенного дефекта, низкая эффективность противоязвенной терапии [5].

Ишемическая панкреатопатия при хронической абдоминальной ишемии составляет 33,9 % [6]. Основной особенностью кровоснабжения поджелудочной железы является отсутствие собственных крупных артерий. Поджелудочная железа снабжается кровью из ветвей общей печеночной, верхней брыжеечной и селезеночной артерий. Именно этими особенностями определяется частота возникновения панкреонекроза, а также частота ишемиче-ских панкреатопатий при абдоминальной ишемии.

Ишемическая панкреатопатия может протекать по типу острого ишемического панкреатита, в том числе фатального, хронического ишемического панкреатита. Ивашкин В.Т. и соавторы [3], изучая клинические особенности хронического панкреатита с выраженными атеросклеротическими изменениями мезентериальных сосудов, выявили следующие признаки: более старший возраст у больных данной группы, меньшую выраженность болевого синдрома, повышенную частоту ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, сочетание хронического панкреатита с гастродуоденаль-ными эрозивными изменениями, клинической особенностью которых являлась относительная резистентность к проводимой лекарственной терапии.

Кроме того, следует учитывать, что ишемия поджелудочной железы крайне редко бывает изолированной; в клинике, как правило, имеют место явления ишемического поражения других органов брюшной полости.

По данным Звенигородской Л.А. и соавторов [2] ишемическое поражение кишечника занимает третье место среди других форм хронической абдоминальной ишемии.

Ишемический колит (ИК) характеризуется ограниченным поражением толстой кишки с формированием ишемии, воспалительного отёка слизистой, язв, кровоизлияний и фиброзных стриктур ободочной кишки. ИК встречается чаще у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС, гипертонической болезнью (ГБ) и распространённым атеросклерозом.

Возникновение ИК связано с нарушениями артериального кровоснабжения в бассейнах чревного ствола, ВБА и НБА. Характерной особенностью кровоснабжения ободочной кишки является наличие коллатералей с верхней брыжеечной артерией и дугой Риолана — параллельным или краевым сосудом, идущим вдоль всего её брыжеечного края. При сужении нижней брыжеечной артерии развиваются сегментарные ишемические пора-

жения в области левого (селезёночного) изгиба, илеоцекального и ректосигмоидального отделов. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней и нижней прямокишечными артериями. Благодаря богатой сети интрамуральных анастомозов между ними прямая кишка редко вовлекается в патологический процесс при хронической абдоминальной ишемии. Слизистая оболочка толстой кишки также поражается неравномерно, т. к. кровоснабжение свободного края ободочной кишки значительно хуже, чем брыжеечного [2].

Звенигородская Л.А. и соавторы отмечают, что микроскопический ишемический колит встречается гораздо чаще, чем традиционно описываемые формы ИК. Микроскопические признаки ишемии (некрозы поверхностного эпителия, уменьшение числа бокаловидных клеток, очаговые лимфоидно-клеточные инфильтраты и микроциркуляторные нарушения с развитием стазов, тромбозов и плаз-моррагий в собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки) появляются до развития макроскопических изменений. Характерными симптомами микроскопического ишемического колита являются боли в животе с преобладанием в левой подвздошной области, появляющиеся после еды, запоры, дискомфорт в животе и метеоризм. При объективном осмотре сигмовидная кишка болезненная, спазмирована, а слепая кишка чаще расширена, характерен положительный симптом Образцова [2,3].

Диагностика

Диагностика хронической абдоминальной ишемии основывается на детализации жалоб, сборе анамнеза, объективных данных, а также дополнительных методах исследования. Анамнестические данные позволяют выявить наличие сердечно-сосудистых заболеваний, облитерирующего эндар-териита, метаболического синдрома, сахарного диабета, а также выделить группы риска по возможному развитию атеросклеротического поражения брюшной аорты (чувствительность — 78 %). Основным симптомом у большинства пациентов с ишемией органов пищеварения является абдоминальная боль, возникающая после приема пищи. Характер боли различен: в начальной стадии заболевания это тяжесть в эпигастральной области, затем с усугублением циркуляторных расстройств появляется боль ноющего характера, интенсивность которой постепенно нарастает. Вторым частым признаком абдоминальной ише-

мии является дисфункция кишечника, проявляющаяся в виде нарушения секреторной и абсорбционной функций тонкого кишечника (метеоризма, неустойчивого частого жидкого стула) и эвакуатор-ной функции толстой кишки с упорными запорами. Прогрессирующее снижение массы тела считается третьим из наиболее частых симптомов хронической ишемии и связано как с отказом больных от приема пищи в связи с болями, так и с нарушением секреторной и абсорбционной функций тонкой кишки, что особенно выражено в поздней стадии заболевания [2,3].

При аускультации в проекции висцеральных ветвей брюшной аорты может выслушиваться систолический шум. Эпицентр шума при стенозе чревного ствола локализуется на 2-4 см ниже мечевидного отростка, при стенозе верхней брыжеечной артерии — еще ниже на 2-3 см. Шум свидетельствует о возможном поражении артерий (частота его выявления 14-92,6 %), но его отсутствие не является поводом для исключения ишемии. Дополнительные исследования направлены на оценку функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта, выявление атерогенной дислипидемии, нарушений реологических свойств крови.

Для диагностики стенотических изменений в висцеральных артериях используют [4, 11, 12]:

• аортоангиографию,

• дуплексное сканирование брюшной аорты и ее висцеральных ветвей,

• компьютерную ангиографию и магнитно-резонансную ангиографию, спиральную компьютерную томографию.

Лечение

В лечении хронической абдоминальной ишемии используют консервативные и хирургические методы. Возможны плановые оперативные вмешательства: реконструктивные операции, ликвидирующие окклюзию и восстанавливающие кровоток (эндоскопическое удаление бляшек, протезирование сосудов), создание новых путей кровотока в обход пораженного участка — шунтирующие операции, чрескожная эндоваскулярная ангиопластика, лазерная реканализация. Экстренное оперативное вмешательство при острой абдоминальной ишемии обычно сводится к резекции кишки [12].

Тактика консервативной терапии зависит от выраженности клинических проявлений хронической абдоминальной ишемии, т.е. ФК заболевания

и должна включать гиполипидемическую терапию. В литературе и рекомендациях практически не освещаются особенности лечения атеросклеротиче-ского поражения непарных висцеральных ветвей аорты. Тем не менее, эксперты считают, что стати-ны показаны пациентам с атеросклерозом абдоминального отдела аорты и ее ветвей (Класс и уровень доказанности IIa, C) [10].

За последние 15 лет проведены десятки рандомизированных клинических исследований, подтвердивших эффективность статинов, их влияние снижение сердечно-сосудистого риска.

Согласно рекомендациям [1, 8, 10] терапия дис-липидемии при атеросклеротическом поражении висцеральных ветвей не отличается от терапии, которая проводится у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска. Однако необходимо учитывать, что при нарушении функции печени и поджелудочной железы, что возможно при атеросклерозе чревного ствола, и при повышении печеночных ферментов назначение статинов требует более частого контроля за безопасностью терапии.

Наиболее рационально назначение статинов последней генерации — аторвастатина и розуваста-тина, которые доказали свое влияние на прогноз и хорошо переносятся пациентами. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что статины значительно снижают заболеваемость ССЗ и смертность от них при использовании в качестве средств первичной и вторичной профилактики. В клинических исследованиях статины замедляли прогрессирование и даже вызывали регрессию атеросклероза коронарных артерий [10].

Исследования MIRACL и SPARCL с аторваста-тином доказали его эффективность при острых сердечно-сосудистых катастрофах (при нестабильной стенокардии и инсульте). В исследованиях REVERSAL с аторвастатином и ASTEROID с розува-статином важным эффектом статинов была не только их способность модифицировать липидограмму (снижать уровень липидов низкой плотности), но и оказывать непосредственное влияние на ате-

Целевые уровни ХС-ЛПНП (в ммол

росклеротическую бляшку: стабилизацию и даже уменьшение объема атеромы.

В последних Европейских рекомендациях (2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical) при лечении атеросклероза статины представлены препаратами первой линии. Для достижения эффекта при лечении ста-тинами важно добиться целевого уровня липидов низкой плотности. У пациентов группы очень высокого риска целевой уровень ХС-ЛНП составляет < 1,8 ммоль/л (менее ~ 70 мг/дл) и/или, в случае невозможности его достижения, рекомендуется снизить уровень ХС-ЛНП на 50 % от исходного значения. У пациентов из группы высокого риска целевой уровень ХС-ЛНП составляет < 2,5 ммоль/л (менее ~ 100 мг/дл). У пациентов из группы умеренного риска целевой уровень ХС-ЛНП составляет < 3,0 ммоль/л (менее ~ 115 мг/дл) [15].

Целевые уровни ХС-ЛПНП в зависимости от категории риска представлены в таблице 1.

Перед назначением статинов, необходимо определить в крови уровни липидов, АСТ, АЛТ, КФК. Через 4-6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК), наличие мышечных симптомов. При титровании дозы в первую очередь надо ориентироваться на переносимость и безопасность лечения, во вторую — на достижение целевых уровней липидов. При повышении активности трансаминаз печени более 3-х верхних пределов нормы (ВПН) и/или повышении КФК более 4-х норм, но менее 10 норм, необходимо отменить статины или снизить дозу и повторить анализ крови через 4-6 недель с мониторированием состояния пациента и функции почек. Кроме того, необходимо исключить другие причины гиперфер-ментемии и определить билирубин по фракциям. Повышение уровня конъюгированного билирубина более важно, чем активность АЛТ, АСТ, в отсутствии обструкции желчных путей. Если активность АСТ/ АЛТ s 3 ВПН — лечение можно продолжить с периодическим (через 4-6 недель) контролем ферментов. Если появились признаки активного заболевания печени, гипербилирубинемия, или повышение

Таблица 1

в зависимости от категории риска

Липидные параметры В популяции (низкий риск) Пациенты с умеренным риском Пациенты с высоким риском Пациенты с очень высоким риском

ОХС <5,5 <5,0 <4,5 <4,0

ХС ЛНП <3,5 <3,0 <2,5 <1,8

ХС ЛВП муж.>1,0 жен.>1,2 муж.>1,0 жен.>1,2 муж.>1,0 жен.>1,2 муж.>1,0 жен.>1,2

ТГ <1,7 <1,7 <1,7 <1,7

КФК более 10 норм, то статины нужно отменить для выяснения причины повышения показателей крови. Наличие четкой причинно-следственной связи повышения ферментов с приемом статина, требует отмены препарата и перехода на альтернативную терапию (эзетимиб) [15].

Для пациентов, у которых отмечается непереносимость какого-либо статина, возможны следующие варианты: замена одного статина другим статином, снижение ранее выбранной дозы, приём статинов через день или 2 раза в неделю, назначение эзетимиба, а также максимальное изменение образа жизни. Комбинированная терапия статинами с эзетимибом может быть рассмотрена как вариант лечения пациентов с тяжёлой гипер-холестеринемией при непереносимости высоких доз статинов или не достижении целевых уровней ХС-ЛПНП. При отсутствии эффективности можно рассмотреть вопрос о назначении ингибиторов PCSK-9 [15].

При наличии хронических заболеваний печени, неалкогольного стеатогепатита или жирового гепа-тоза с нормальным уровнем печеночных ферментов, терапия статинами не противопоказана.

Назначение статинов показано пациентам пожилого возраста с установленным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), так же как и пациентам молодого возраста. С точки зрения безопасности назначать статины лицам пожилого возраста нужно с минимальной дозы с последующим монито-рированием состояния. При назначении статинов лицам после 75 лет следует оценить риск-пользу. Следует учитывать, что у пожилых женщин субтильного телосложения, получающих много препаратов, риск развития миопатии, рабдомиолиза и сахарного диабета (СД) при приеме статинов повышен [15].

Конфликт интересов: не заявлен.

Литература

1. Diagnostics and correction management of dyslipidaemias. Russian recommendations (V version). Moscow, 2011. Russian (Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (V пересмотр). Москва, 2011).

2. Zvenigorodskaya L.A., Samsonova N.G., Parphenov A.I., Homeriki S.G. Clinico-functional and morphological changes in patients with colon in chronic abdominal ischemia. Difficult patient J. 2007;15-16:5:32-35. Russian (Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Парфенов А.И., Хомерики С.Г. Клинико-

функциональные и морфологические изменения толстой кишки у больных с хронической абдоминальной ишемией. Трудный пациент. 2007; 15 (том 5): 32-35).

3. Zvenigorodskaya L.A., Samsonova N.G., Toporkov A.S. Chronic abdominal ischemia: an algorithm for diagnosis and treatment. Pharmateca J. 2010; 2: 78-82. Russian (Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Топорков А.С. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения: алгоритм диагностики и лечения. Фарматека. 2010;2:78-82).

4. Ivashkin V.T., S h if ri n O.S., Sokolina I.A., Leonovich A.E., Ashitko M.A., Lemina T.L., Golovanchikova V.M., Klimusheva T.A. Clinical features of chronic pancreatitis in patients with calcification of mesenteric blood vessels. Russian journal gastroenterology, gepatology, koloproktology. 2007; 18:1: 20-24. Russian (Ивашкин В.Т., Шифрин О.С., Соколина И.А., Леонович А.Е., Ашитко М.А., Лемина Т.Л., Голованчикова В.М., Климушева Т.А. Клинические особенности хронического панкреатита у больных с кальцинозом мезентериаль-ных сосудов. РЖГГК. 2007;18 (1): 20-24).

5. Ivanov Yu.V., Chupin A.V., Sazonov D.V., Lebedev D.P. Syndrome of chronic abdominal ischemia in the practice of general surgeon. Journal Clinical practice. 2014; 2: 61-72. Russian (Иванов Ю.В., Чупин А.В., Сазонов Д.В., Лебедев Д.П. Синдром хронической абдоминальной ишемии в практике общего хирурга. Клиническая практика. 2014;2.:61-72).

6. Kalinin A.V. Symptomatic gastroduodenal ulcers and peptic ulcer: similarity and differences? Russian journal of gastroenterology, gepatology, koloproktology. 2008; 18; 1: 5968. Russian (Калинин А.В. Симптоматические гастродуоде-нальные язвы и язвенная болезнь: в чем сходство и в чем различия? РЖГГК. 2008;18 (1): 59-68).

7. Lazebnik L.B, Zvenigorodskaya L.A., Chronic abdominal ischemia. M. Anaharsis, 2003: 136. Russian (Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. М.: Анахарсис, 2003. 136 с).

8. Consensus statement from the International Atherosclerosis Society. 2013. (Меморандум Международного общества по изучению атеросклероза: Общие рекомендации по лечению дислипидемии, 2013 год).

9. Oynotkinova O. S., Nemitin Yu.V. Atherosclerosis and chronic abdominal ischemia. M. Medicine. 2001: p 312. Russian (Ойноткинова О. Ш., Немытин Ю. В. Атеросклероз и абдоминальная ишемическая болезнь. М.: Медицина, 2001: 312 с.).

10. ESC/EAS 2011 Guidelines for the management of dyslipidaemias. Rational Pharmacotherapy in Cardiology J. 2012;1:1-63. Russian (Рекомендации ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий «Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии» 2012; приложение 1: 1-63).

11. Samsonova N.G. Chronic ischemic disease of the digestive system: clinical course, diagnosis, treatment. The dissertation of the candidate of medical sciences. M. 2000. Russian

(Самсонова Н.Г. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения: варианты клинического течения, диагностика, лечение. Дисс. канд.мед.наук. — М., 2000).

12. Yakovlev V.M., Hight G.Ya, Sokhach A.Ya. Atherosclerotic abdominal ischemic disease (pathogenesis, clinic, diagnosis). M. «UIC XXI vek». 2009: p 166. Russian (Яковлев В.М., Хайт Г.Я., Сохач А.Я. Атеросклеротическая абдоминальная ишемическая болезнь (патогенез, клиника, диагностика). — М.: «УИЦ XXI век». 2009: 166 с).

13. Rosow D.E., Sahani D., Strobel O., et al. Imaging of acute mesenteric ischemia using multidetector CT and CT

angiography in a porcine model. J Gastrointest Surg 2005; 9: 9: 1262-1275.

14. Zandrino F., Musante F., Gallesio I., et al. Assessment of patients with acute mesenteric ischemia: multislice computed tomography sings and clinical performance in a group of patients with surgical correlation. Minerva Gastroenterol Dietol 2006; 52: 3: 317-325.

15. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Atherosclerosis J. 2016. 252:207-274