CC BY
30УДК:616.12-002-036.12:616-022
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ЛАРИНГИТОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ГРИБКОВОЙ ФЛОРОЙ
Кунельская Н. Л.1,2, Кунельская В. Я.1, Романенко С. Г.1, Шадрин Г. Б.1, Хамзалиева Р. Б.1, Красникова Д. И.1
1ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» ДЗМ, 117152, Загородное шоссе, 18А, стр. 2, г. Москва, Россия
2кафедра оториноларингологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ, 117997, 117049, Ленинский просп. 10, корп. 8, г. Москва, Россия
Для корреспонденции: Красникова Диана Игоревна, старший научный сотрудник отдела микрохирургии гортани и фониатрии ГБУЗ НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ. E-mail: doctor_diana@mail.ru.
For correspondence: D. I. Krasnikova the senior researcher of the department of microsurgery of larynx and phoniatrics of the NIKIO n.a. L. I. Sverzhevskiy; doctor_diana@mail.ru.
Information about authors:
Kunel'skaya N. L., http://orcid.org/0000-0002-1001-2609 Kunel'skaya V. Ya., http://orcid.org/0000-0001-5640-6833 Romanenko S. G., http://orcid.org/0000-0002-8202-5505 Shadrin G. B., http://orcid.org/0000-0002-3559-5302 Khamzalieva R. B., http://orcid.org/0000-0003-1250-8867 Krasnikova D. I., http://orcid.org/0000-0002-3571-8851
РЕЗЮМЕ
Целью исследования явилось определение распространенности ларингомикоза в структуре хронических воспалительных заболеваний гортани и оценка особенностей его клинической картины. Обследовано 598 пациентов с хроническим ларингитом, грибковая флора выявлена у 144 (24,1%) больных хроническим ларингитом. Для диагностики микоза проводили микроскопию окрашенных препаратов (по методу Грама, Романовскому-Гимза и люминесцентную микроскопию) и посев на элективные среды. У 140 больных (97,2%) выявлены дрожжеподобные грибы рода Candida, у 4 больных (2,8%) - плесневые грибы рода Aspergillus. Микроларингоскопическаякартина при грибковом поражении гортани соответствовала трем формам ларингита: гиперпластической, катаральной, атрофической. У 55% больных диагностировали гиперпластическую форму грибкового ларингита. Из предрасполагающих факторов развития ларингомикоза у 56% пациентов диагностировали гастроэзофагеальный рефлюкс, 50% являлись курильщиками, 27% постоянно применяли ингаляционные кортикостероиды. Основным микроларингоскопическим признаком ларингомикоза было наличие патологического отделяемого в виде белесоватых налетов либо скоплений белесоватого слизистого отделяемого, слизистых корок в различных отделах гортани. Данные эндовидеоларингостробоскопии и акустического анализа голоса соответствовали форме ларингита и характерных именно для микоза отличительных черт не имели. На фоне проведенного комбинированного лечения отметили положительную динамику клинической картины заболевания у 75% пациентов. Основанием для установления диагноза «ларингомикоз» может являться сочетание признаков хронического воспаления в гортани и лабораторного подтверждения наличия грибковой инфекции.
Ключевые слова: ларингомикоз, микроларингоскопия, хронический ларингит, грибковый ларингит.
CLINICAL FEATURES OF CHRONIC LARYNGITIS ASSOCIATED WITH FUNGAL FLORA
Kunel'skaya N. L.1,2, Kunel'skaya V. Ya.1, Romanenko S. G.1, Shadrin G. B.1, Khamzalieva R. B.1, Krasnikova D. I.1
1Scientific Research Clinical Institute of Otorhinolaryngology L. I. Sverzhevsky, Moscow, Russia 2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
SUMMARY
The article presents an analysis of the prevalence and clinical features laryngomycosis in chronic inflammatory diseases of the larynx. 598 patients with chronic laryngitis were examined, fungal flora was found in 144 cases (24,1%). For the diagnosis of fungal infection, we performed microscopy stained preparations (Gram method, Romanovsky-Giemsa and fluorescent microscopy) and performed sowing on elective nutrient media. In 140 patients (97,2%) identified yeast fungi (Candida), in 2 patients (2%) - mold fungi (Aspergillus). Microlaryngoscopy features in cases of fungal laryngitis depends on the form of chronical inflammation: hyperplastic, catarrhal, atrophic. Hyperplastic form of fungal laryngitis was diagnosed in 55% of patients. We have identified the following predisposing factors for fungal laryngitis: in 56% of patients gastroesophageal reflux disease, 50% were smokers, 27% consistently used inhaled corticosteroids. The main microlaryngoscopic symptoms were: presence of pathological discharge in the form of a whitish raids, or clusters of whitish mucous discharge, mucous crusts in various parts of the larynx. The indicators of videostroboscopy and acoustic voice analysis didn't showed any specific characteristic and fitted to the form of chronical laryngitis. The results of the treatment with developed scheme of combination antifungal therapy has allowed to improve the clinical course of chronic laryngitis in 75% of patients.
Keywords: laryngomycosis, microlaryngoscopy, chronical laryngitis, fungal laryngitis.
2017, том 20, №3
Этиологическими факторами развития хронического воспалительного процесса в гортани являются заболевания желудочно-кишечного тракта, верхних и нижних дыхательных путей, курение, злоупотребление спиртными напитками, использование твердой атаки при голосовых нагрузках, воздействие вредных факторов внешней среды [1]. Нельзя считать микробный агент единственным этиологическим фактором в развитии хронического воспалительного процесса в гортани. Трудно определить, что явилось первичным: воспаление, вызванное изменением биоценоза слизистой оболочки гортани, или присоединение микрофлоры при наличии хронического воспаления в гортани. В разные годы различными авторами изучалась роль бактериальной флоры в течении хронического воспалительного процесса в гортани. В пособии Рябовой М.А., Немых О.В. (2010 г.) «Хронический ларингит» описаны особенности микробного пейзажа при обострении хронического ларингита: у 89% диагностированы бактериальные ассоциации, у 72% выделен патогенный штамм золотистого стафилококка. Демченко Е.В., Иванченко Г.Ф. (2000 г.) писали о значении хламидийной инфекции [2]. В работе Kinnari T.J. с соавторами доказывается присутствие бактериальных биопленок в 62% случаев хронического гиперпластического ларингита[3]. Меньше внимания в литературе уделяется грибковым ларингитам. Клиническую значимость в основном придают ларингомикозам, которыми сопровождаются иммунодефицитные состояния на фоне инфекционных и тяжелых соматических заболеваний. Достаточно много данных о распространенности микозов после лучевой терапии, при раке гортани, СПИДе и т.д., но плохо изучен вопрос распространенности ларингомикозов среди иммунокомпетентных лиц, в литературе встречаются описания единичных случаев данного забо-левания[4-7]. Считается, что микотическое поражение гортани встречается в 5 - 18 % случаев всех микозов ЛОР-органов [8-11].
Цель работы. Определение распространенности ларингомикоза в структуре хронических воспалительных заболеваний гортани и оценка особенностей его клинической картины.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период с 2011 по 2017гг. на базе ГБУЗ НИ-КИО им. Л.И.Свержевского нами проведено обследование и лечение 598 взрослых больных (287 мужчин и 311 женщин в возрасте от 27 до 84 лет) с различными формами хронического ларингита.
Обследование включало в себя общий отори-ноларингологический осмотр, видеоларингостро-боскопию, эндофиброларингоскопию, микроларингоскопию, микробиологическое (бактериологическое и микологическое) исследование и гисто-
логическое исследование при гиперпластической форме ларингита.
Отбор проб патологического материала из гортани для проведения микробиологического исследования осуществляли под местной аппликационной анестезией под контролем непрямой микроларингоскопии при помощи стерильного гортанного выкусывателя или изогнутым зондом для проведения микробиологических исследований.
Далее выполняли этапное микологическоеоб-следование. Проводили микроскопию препаратов, окрашенных по различным методикам (по методу Грама, Романовскому-Гимза,люминесцентную микроскопию с калькофлюором белым), с помощью чего определяли наличие грибов в препарате, в том числе и их активных форм (образование псевдомицелия). Кроме этого, обязательно выполняли посев патологического отделяемого на элективные среды, благодаря чему осуществляли видовую идентификацию грибов, определяли их чувствительностьк антимикотикам и степень контаминации.
Основным критерием постановки диагноза «ларингомикоз» являлось лабораторное подтверждение (титр выделенных грибов не менее 1,0 * 104КОЕ/мл и определение в мазках активно веге-тирующих грибов).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Грибковое поражение гортани было выявлено у 144 больных, что составило 24,1%. В подавляющем большинстве случаев - 140 больных (97,2%) возбудителями ларингомикоза были дрожжеподоб-ные грибы рода Candida. Плесневые грибы рода Aspergillus были выделены лишь у 4 больных (2,8%). Среди дрожжеподобных грибов наиболее часто выявляли Candida albicans -108 больных (75%), другие виды встречались реже и были представлены: C.glabrata (8,3%), C.tropicalis (6%), C.krusei (3%), Candida spp. (4,9%).
В подавляющем большинстве (98%) больные ларингомикозом предъявляли жалобы на охриплость. Из других жалоб: наиболее часто пациентов беспокоили сухость в горле (34%), кашель (26%), першение в горле (26%), дискомфорт в горле (26%), скопление мокроты в горле (24%) и ощущение «кома» в горле (22%). Боль в горле отмечали 14% больных, а повышенную утомляемость голоса - лишь 10%. Такие жалобы как жжение в горле и затруднение при глотании отмечали 6% и 4% больных соответственно. В 4% пациентов беспокоили одышка при физической нагрузке и в 2% редкие эпизоды удушья. Жалобы больных ларингомикозом отличались от жалоб пациентов с другими формами ларингита тем, что эти пациенты чаще жаловались на парестезии в области глотки и гортани, а также кашель. У всех пациентов отмечалось затянувшее-
ся или часто рецидивирующее течение ларингита, плохо поддающееся стандартным курсам терапии.
Микроларингоскопическая картина при грибковом поражении гортани соответствовала трем формам ларингита: гиперпластический, катаральный, атрофический, однако, в каждом случае имела свои отличительные особенности.
Катаральная форма ларингитадиагностиро-вана у 31% пациентов. Данная форма ларингита характеризовалась диффузной или ограниченной гиперемией слизистой оболочки голосового и вестибулярного отделов гортани, надгортанника и черпалонадгортанных складок (с наличием белесоватых налетов). Атрофическая форма микоти-ческого ларингита была диагностированав 14% случаев ихарактеризовалась общей атрофией и сухостью слизистой оболочки гортани, наличием небольшого количества густой мокроты и, в ряде случаев, сухих корок в области вестибулярного и голосового отделов. И при катаральной и при атрофической формах мы отмечали усиление сосудистого рисунка голосовых складок линейного характера.
Гиперпластическую форму грибкового ларингита диагностировали в 55% случаев. Микроларингоскопические признаки: участки гиперплазии, лейкоплакии или кератоза голосовых складок, гипертрофия вестибулярных складок, наличие пахидермии слизистой оболочки в межчерпаловидной области, ограниченное или диффузное утолщение голосовых складок, усиление сосудистого рисунка, которыйв ряде случаев имел извитой характер с тенденцией к образованию клубочков, а также наличие густых белесоватых налетов на различных участках слизистой оболочки гортани.
Общий микроларингоскопический признак ла-рингомикоза - наличие патологического отделяемого в виде белесоватых налетов, либо скоплений белесоватого слизистого отделяемого, слизистых корок в различных отделах гортани.
Данные эндовидеоларингостробоскопии и акустического анализа голосасоответствовали форме ларингита и характерных именно для микоза отличительных черт не имели.
Наиболее выраженные изменения показателей вибраторного цикла при эндовидеоларингостро-боскопии наблюдали при гиперпластической фор-мегрибкового ларингита: значительное снижение слизистой волны (23%), несимметричность колебаний (22%) и снижение амплитуды колебаний (27%), полное отсутствие слизистой волны и амплитуды колебаний (9%), нерегулярность и асимметричность колебаний, уменьшение вертикального компонента и отсутствие смещения слизистой оболочки по свободному краю голосовой складки. При катаральной и атрофической формах грибкового ларингита встречались в основном неболь-
шие изменения показателей вибраторного цикла в виде небольшого снижения слизистой волны при сохранении ее вертикального компонента (34%), умеренное симметричное снижение амплитуды колебаний (30%), нерегулярности колебаний (14%).
Охриплость была выявлена у 98% больных. По классификации Yanagihara (1969) в 40% случаев выявляли охриплость 3 степени и в 27% -2 степени. При атрофической форме преобладала охриплость 1 и 2 степени (78,6%), при катаральной форме - охриплость 2 и 3 степени (77,4%), а при гиперпластической форме - охриплость 3 и 4 степени (69,1%). Пациенты без охриплости были только с катаральной формой грибкового ларингита (6,5%). При проведении акустического анализа голоса нами было зарегистрировано снижение частоты основного тона до 150-175 Гц у женщин и до 120-135 Гц у мужчин, уменьшение времени максимальной фонации у женщин до 8-10, а у мужчин до 12-14 секунд, значительное увеличение показателей Jitter, Shimmer, NHR.
Гистологическое исследование проводили только при гиперпластической форме ларингита с целью дифференциальной диагностики с раком гортани. Как правило, при гистологическом исследовании были выявлены следующие изменения: акантоз, койлоцитоз, паракератоз и утолщение многослойного плоского эпителия, иногда с признаками дистрофии или дисплазии 1-2 степени, фиброзом и лимфоидной инфильтрацией подлежащей стромы.
При сборе анамнеза обращали внимание на наличие предрасполагающих факторов развития ларингомикоза. У 56% больных был гастроэзофаге-альный рефлюкс, курение - у 50%, неправильный уход за съемными зубными протезами - у 30%, применение ингаляционных кортикостероидов - у 27%, гипергликемия - у 6%, предварительные длительные курсы антибактериальной терапии - у 10%. У большинства больных одновременно присутствовалид-ваи более предрасполагающих фактора.
Терапию грибкового ларингита мы проводили антимикотическими препаратами системного и местного действия. При плесневом микозе гортани в качестве системной терапии использовали Итраконазол в дозировке 100-200 мг/сутки, инга-ляционно применяли амфотерицин В, по 10 минут 1 раз в день. При кандидозном поражении гортани назначали Флуконазол или Итраконазол (в зависимости от чувствительности гриба) в дозировках 50150 мг/сутки и 100-200 мг/сутки соответственно, атакже ингаляции 0,01% раствора Мирамистина по10 минут, 2 раза в день. Длительность противогрибковой терапии составляла 21 день. Контрольные микологические исследования проводились на 7, 14, 21 сутки. После завершения курса лечения повторное обследование пациентов (клиническое и
2017, том 20, №3
лабораторное) проводили через 1, 3, 6 и 12 месяцев, а также при возобновлении жалоб или ухудшении ларингоскопической картины. При выявлении рецидива ларингомикоза повторяли курс комбинированной противогрибковой терапии. Все больные получали симптоматическое лечение: увлажняющие щелочные ингаляции, противоотечную, муколитическую, противовоспалительную терапию. После завершения курса антимикотической терапии назначали пробиотические препараты, содержащие культурылактобактерий, на 1 месяц. Больные с гиперпластической формой ларингита после проведения курса противовоспалительной терапии по показаниям были оперированы.
Результаты лечения оценивали по нормализации или стойкому улучшениюмикроларингоскопи-ческой картины, отсутствию жалоб и элиминации грибковой флоры, подтвержденной результатами лабораторных микологических исследований. Улучшением микроларингоскопической картины считали исчезновение налетов, корок и белесоватого слизистого отделяемого, уменьшение инфильтрации, отека и гиперемии голосовых складок, уменьшение сухости слизистой оболочки, улучшение показателей вибраторного цикла: увеличение и симметричность амплитуды колебаний голосовых складок, появление слизистой волны, улучшение акустических параметров голоса.
В результате проведенного лечения у 79% больных была достигнута стойкая ремиссия хронического воспалительного процесса и улучшение микроларингоскопической картины. У 21% больных в течение 3-12 месяцев зарегистрированы рецидивы заболевания, что потребовало проведения повторного курса комбинированной противогрибковой терапии.
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное исследование показало большую распространенность грибковых ларингитов в структуре хронической воспалительной патологии гортани, что составило 24,1% от общего числа больных. Это диктует необходимость проведения бактериологических и микологических исследований больным с хроническими ларингитами. Чаще всего возбудителями ларингомикоза были дрожжеподобные грибы рода Candida (97,2%). Клиническая картина ларингомикоза зависит от формы хроническоговоспалительного процесса: катаральная, атрофическая и гиперпластическая. Однако имеется отличительный признак: наличие патологического отделяемого в виде белесоватых налетов либо скоплений белесоватого слизистого отделяемого, слизистых корок в различных отделах гортани. Курс комбинированной антимикотиче-ской терапии значительно улучшает клиническую картину заболевания. Тот факт, что у 21 % пациента
возникли рецидивы заболевания, доказывает необходимость динамического наблюдения за пациентами с ларингомикозом и проведения повторных микологических исследований.
ВЫВОДЫ
1. Проведенное нами исследование показало большую распространенность грибковых ларингитов в структуре хронической воспалительной патологии гортани.
2. Основным возбудителем ларингомикоза являются грибы рода Candida.
3. Основная форма ларингита, ассоциированная с грибковой флорой - гиперпластический ларингит.
4. Наличие патологического отделяемого в виде белесоватых налетов либо скоплений белесоватого слизистого отделяемого, слизистых корок в различных отделах гортани - характерный микроларингоскопический признак ларингомикоза.
5. При хроническом ларингите целесообразно проведение бактериологического и микологического обследования пациентов для построения схемы этиопатогенетической терапии.
6. Основанием для установления диагноз а ла-рингомикоза может являться сочетание признаков хронического воспаления в гортани и лабораторное подтверждение наличия грибковой инфекции.
7. Лечение ларингомикоза должно быть эти-опатогенетическим и комплексным.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. М.: Дипак; 2013.
2. Демченко Е. В., Иванченко Г. Ф., Прозоровская К. Н., Бочаров А.Ф., Бойкова Н.Э. Клиника и лечение хламидиозного ларингита с применением амиксина. Вестник оториноларингологии. 2000;5:58-60.
3. Kinnari T. J., Lampikoski H., Hyyrynen T., Aarnisalo A. A. Bacterial biofilm associated with chronic laryngitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;138(5):467-70. doi:10.1001/archoto.2012.637.
4. Alba D., Perna C., Molina F., Ortega L., Varquez J. J. Isolated laryngeal candidiasis. Description of 2 cases and review of the literature. Arch. Bronconeumol. 1996;32(4):205-208.doi: 10.1016/ S0300-2896(15)30789-4.
5. Ganesan S., Harar R.P., Dawkins R.S., Prior A.J. Invasive laryngeal candidiasis: a cause of stridor in the previously irradiated patient. The Journal of Laryngology & Otology. 1998;112(6):575-578. doi:10.1017/S0022215100141131.
6. Кубанова А. А., Потекаев Н. С., Потекаев H. Н. Руководство по практической микологии. М.: Финансовый издательский дом «Деловой экспресс»; 2001.doi:10.1016/S0892-1997(98)80080-5.
7. Крюков А. И., Кунельская В. Я., Шадрин Г. Б. Эпидемиология грибковых заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Проблемы медицинской микологии. 2011;13(1):28-31.
8. Крюков А. И., Туровский А. Б., Димова А. Д., Шадрин Г. Б. Микозы в оториноларингологии. Consiliummedicum. 2004;6(4):275-279.
9. Кунельская В. Я. Микозы в оториноларингологии. М.: Медицина; 1989.
10. Кунельская В. Я., Шадрин Г. Б. Грибковое поражение верхних дыхательных путей и уха. Док-тор.Ру. 2009;5(49):5-10.
REFERENCES
1. Vasilenko Yu. S. Golos. Foniatricheskiea spekty. M.: Dipak; 2013 (In Russ).
2. Demchenko E.V., Ivanchenko G. F., Prozorovskaya K. N., Bocharov A.F., Boikova N.E. Klinikai lechenie khlamidioznogo laringita s primeneniem amiksina. Vestnik otorinolaringologii. 2000;5:58-60 (In Russ).
3. Kinnari T.J., Lampikoski H., Hyyrynen T., Aarnisalo A.A. Bacterial biofilm associated with
chronic laryngitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;138(5):467-70. doi: 10.1001/archoto.2012.637.
4. Alba D., Perna C., Molina F., Ortega L., Varquez J. J. Isolated laryngeal candidiasis. Description of 2 cases and review of the literature. Arch. Bronconeumol. 1996;32(4):205-208.doi:10.1016/ S0300-2896(15)30789-4.
5. Ganesan S., Harar R.P., Dawkins R.S., Prior
A.J. Invasive laryngeal candidiasis: a cause of stridor in the previously irradiated patient. The Journal of Laryngology & Otology. 1998;112(6):575-578. doi:10.1017/S0022215100141131.
6. Kubanova A. A., Potekaev N. S., Potekaev N. N. Rukovodstvo po prakticheskoi mikologii. M.: Finansovyi izdatel'skii dom «Delovoiekspress»; 2001. doi: 10.1016/S0892-1997(98)80080-5.
7. Kryukov A. I., Kunel'skaya V. Ya., Shadrin G.
B. Epidemiologiya gribkovykh zabolevanii verkhnikh dykhatel'nykh puteii ukha. Problemy meditsinskoi mikologii. 2011;13(1):28-31. (In Russ).
8. Kryukov A.I., Turovskii A.B., Dimova A.D., Shadrin G.B. Mikozy v otorinolaringologii. Consiliummedicum. 2004;6(4):275-279. (In Russ).
9. Kunel'skaya V. Ya. Mikozy v otorinolaringologii. M.:Meditsina; 1989 (In Russ).
10. Kunel'skaya V. Ya., Shadrin G. B. Gribkovoe porazhenie verkhnikh dykhatel'nykh puteii ukha. Doktor.Ru. 2009;5(49):5-10. (In Russ).
