CC BY
196
УДК 616.523-053.2:578.825.12
клинические «маски» врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей
Светлана Сергеевна кочкина, канд. мед. наук, ассистент кафедры детских инфекционных болезней ГБОУ ДПО «Ярославская государственная медицинская академия», Ярославль, тел. 8-920-103-67-46, e-mail: [email protected]
ЕЛЕнА Павловна ситникова, докт. мед. наук, проф. кафедры педиатрии лечебного факультета ГБОУ ДПО «Ярославская государственная медицинская академия», Ярославль, тел. 8-906-635-54-85, e-mail: sep.med@ mail.ru
Реферат. Проведен анализ клинических особенностей цитомегаловирусной инфекции у 110 детей в возрасте от 1 мес до 5 лет. У 35 детей отмечалась врожденная цитомегаловирусная инфекция, диагноз которой в неонатальном периоде был поставлен только у 2 детей. Врожденная инфекция чаще имела характер «скрытого» ЦМВ-синдрома и сопровождалась врожденными пороками развития почек, сердца, ЦНС, глаз, поражением печени и щитовидной железы.
Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция, клинические особенности, дети.
current CLiNiCAL FEATuREs CYTOMEGALoviRus iNFECTioN iN children five years of age
s.s. kochkina, e.p. sitnikova
Abstract. The analysis of the clinical features of cytomegalovirus infection in 110 children aged 1 month to 5 years. In 35 children had congenital cytomegalovirus infection, diagnosed in the neonatal period which was made in only 2 children. Congenital infection more often had the character of the «hidden» CMV syndrome and was accompanied by congenital malformations of the kidneys, heart, central nervous system, eyes, liver and thyroid.
Key words: CMV infection, clinical features, children.
Проблема герпесвирусных инфекций — одна из актуальных в педиатрии. Все герпесвирусы объединяет способность оставаться неопределенно долгое время в организме человека в латентном состоянии, что связано с выработкой белков, блокирующих рецепторы 1-го и 2-го классов системы HLA. Это приводит к нарушению передачи сигналов к пролиферации и дифференцировке во всей системе иммунного ответа, включая системы антителогенеза, интерферона, цитотоксических лимфоцитов с фенотипом CD8+ и др. [2]. В настоящее время интерес к цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) обусловлен не только возможностью развития тяжелых форм этого заболевания у новорожденных и детей первого года жизни, но и формированием прогностически неблагоприятных последствий [3]. Европейским регионарным бюро ВОЗ цитомегаловирусная инфекция отнесена в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. Установлено, что 1—2% детей при рождении выделяют вирус с мочой, а к возрасту одного года их количество увеличивается до 10—20%. Высокая частота внутриутробного инфицирования цитомегаловирусом (ЦМВ) обусловлена факторами, основными среди которых являются эпидемиологические особенности заболевания, особенности иммунитета беременной, плода и новорожденного. Показатели инфицированности населения зависят от возраста, уровня материального благополучия, сексуальной активности и составляют от 20 до 95%.
Заболеваемость ЦМВИ зависит не столько от наличия вируса в организме матери, сколько от активности инфекционного процесса в период беременности. В отличие от других инфекций группы TORCH, тяжелые поражения плода при ЦМВИ могут развиваться в любом триместре беремен-
ности. По данным литературы, частота первичной ЦМВИ во время беременности не превышает 1%, а внутриутробное инфицирование плода происходит в 30—50%, при этом у 5—18% детей отмечается развитие манифестной врожденной ЦМВИ, которая характеризуется тяжелым течением и нередко заканчивается летальным исходом. В настоящее время не исключена возможность суперинфекции ввиду наличия различных штаммов вируса. При этом поражение плода может произойти и при реактивации латентной инфекции у беременной или при инфицировании ее новым штаммом ЦМВ. Факторами риска в развитии внутриутробной ЦМВИ являются предшествующие в анамнезе аборты, выкидыши, мертворождения, ранняя детская смертность, юный возраст матери, наличие хронической патологии, осложненное течение настоящей беременности. По данным автора, ЦМВ-инфицированию подвержены женщины, страдающие хроническими заболеваниями гениталий, имеющие частые ОРВИ и ангины в анамнезе [4].
ЦМВИ — вирусное заболевание, характеризующееся полиморфной клинической симптоматикой, возникающей вследствие образования в слюнных железах, висцеральных органах и ЦНС особых клеток — цито-мегалов. Возникающие при этом нарушения приводят к формированию у плода стойких, необратимых изменений в тканях и органах. Нарушения гистогенеза при фетопатиях в отличие от эмбриопатий происходят на фоне воспалительной реакции. В настоящее время известно, что до гестационного возраста 20—24 нед плод не способен к локализации инфекционного процесса, и заболевание носит генерализованный характер (ранние фетопатии) с нарушением кровообращения, с развитием генерализованных дистрофических и некробиотических процессов. Результатом этого могут
быть изменения, напоминающие эмбриональные пороки развития (гидроцефалия, гидронефроз, кистозные изменения в органах и тканях). Для поздних фетопатий характерны гистогенетические, более зрелые воспалительные реакции с тенденцией к локализации процесса (гепатиты, нефриты, энцефалиты, миокардиты). По своей морфологии они сходны с аналогичными заболеваниями, возникающими в периоде новорож-денности.
Установлено, что воздействие вируса на плод может быть опосредованным и приводить к различным нарушениям в плаценте: расстройству маточно-плацентарного кровообращения, нарушению метаболизма околоплодных вод, отклонению в эволюционном формировании плаценты. При этом клиническая симптоматика может проявляться неспецифическими соматическими расстройствами: сокращением продолжительности беременности и преждевременным родоразрешени-ем, рождением ребенка с симптомами перенесенной внутриутробной гипоксии, признаками внутриутробной гипотрофии, морфофункциональной незрелостью, общей задержкой внутриутробного развития. При этом источником внутриутробного инфицирования является мать, больная ЦМВИ. ЦМВИ у беременных может протекать без специфической клинической картины по типу ОРВИ или в виде сиалоденита. Известно, что ЦМВ способен к длительной персистенции в организме, обладает преимущественно нейротропным, эпителитропным, гепатотропным и кардиотропным действием. Способность вируса к длительной персистенции в ЦНС приводит к развитию у плода специфического энцефалита, в исходе которого нередко формируются неврологические дефекты в виде умственной отсталости, эпилепсии, сенсорно-невральной глухоты. От других представителей семейства герпесвирусов ЦМВ отличается значительно меньшей скоростью репродукции. Способность вируса реплицироваться в клетках иммунной системы и индуцировать ее недостаточность является фоном для развития рецидивирующих септических, грибковых и вирусных заболеваний. Повреждение иммунной системы на этапах раннего онтогенетического развития может приводить к необычному формированию иммунных реакций и неадекватности иммунного ответа в позднем онтогенезе. Это проявляется отсроченной патологией, развитием аллергических и аутоиммунных заболеваний [1].
В настоящее время доказано, что в случае развития ЦМВИ у серопозитивной лактирующей женщины естественное вскармливание не должно прекращаться, так как при этом ребенок получает с молоком матери анти-ЦМВ-антитела. Пассивная специфическая иммунизация новорожденного препятствует активной репликации вируса и способствует развитию бессимптомной формы заболевания [4]. В 30—50% случаев при инфицированности во время родов или в постна-тальном периоде имеет место приобретенная ЦМВИ. Она может иметь различные клинические проявления: от лихорадки, сиалоденита, мононуклеозоподобного синдрома, поражения желудочно-кишечного тракта до развития генерализованных форм с последовательным вовлечением в процесс всех органов и систем.
Цель исследования — выявить клинические особенности и частоту врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей.
Материал и методы. Под наблюдением находились 110 детей в возрасте от 1 мес до 5 лет.
Диагноз ЦМВИ устанавливался на основании клиникоанамнестических и лабораторных данных: обнаружения ДНК ŒV в сыворотке крови, в слюне, моче методом ПЦР; anti-^VIgM, anti-ŒV^G с определением индекса авидности в сыворотке крови методом ИФА. Проводилось УЗИ внутренних органов, головного мозга. Все наблюдаемые дети были осмотрены специалистами: неврологом, окулистом, эндокринологом, кардиологом и нефрологом.
Результаты и их обсуждение. На основании проведенного обследования врожденная ЦМВИ диагностирована у 35 детей, из них на первом году жизни — у 12 (34,3%) пациентов, у 13 (37,1%) — на втором году, в возрасте 3—5 лет — у 10 (28,6%) человек. У 75 больных имела место приобретенная ЦМВИ, которая протекала в виде инфекционного мононуклеоза и сиалоаденита. У 10 (28,6%) детей врожденная инфекция носила характер «скрытого» ЦМВ-синдрома: отсутствовали клинические проявления заболевания при рождении, больные росли и развивались соответственно возраста и относились к группе условно здоровых. И только в возрасте 2—5 лет при диспансерном осмотре специалистами у них были выявлены пороки развития внутренних органов. У 10 (28,6%) детей с врожденной ЦМВИ установлена патология почек: гидронефроз, врожденные сосудистые аномалии, гипоплазия почки. У 20 (57,1 %) детей отмечались поражения глаз в виде очагового хориоретинита. У 16 (45,7%) человек выявлены пороки развития сердца: малые аномалии, стеноз аорты, дефект межпредсердной перегородки. 11 пациентов имели сочетанную патологию. Диагноз врожденной генерализованной ЦМВИ был выставлен в родильном доме только 2 детям. У них клиническая симптоматика развилась с первых суток жизни, в процесс были вовлечены многие органы и системы. Отмечались нарушения дыхания и сердечной деятельности, выявлялась желтуха, которая имела волнообразный характер, геморрагический синдром, связанный с тромбоцитопенией, наблюдалось развитие ЦМВ-энцефалита. У одного ребенка в возрасте 7 мес эндокринологом выявлена гипоплазия щитовидной железы, которая сочеталась с врожденным пороком сердца — стеноз аорты и дефект межжелудочковой перегородки на фоне синдрома Вильямса. У 40% детей имела место хроническая патология печени.
Заключение. Таким образом, цитомегаловирусная инфекция является актуальной проблемой детского возраста. Ее проявления разнообразны, имеют клинические «маски», что приводит к поздней диагностике. Врожденная инфекция может иметь характер «скрытого» ЦМВ-синдрома и проявляться в возрасте до 5 лет. Поэтому детей с врожденными пороками развития почек, сердца, ЦНС, глаз, поражением печени, щитовидной железы необходимо обследовать на цитомегаловирус, при необходимости своевременно назначать противовирусную терапию.
литература
1. Нисевич, Л.Л. Значение различных вирусных инфекций в невынашивании, мертворождении, перинатальной и младенческой смерти / Л.Л. Нисевич // Педиатрия. — 1999. — № 1. — С.4—10.
2. Учайкин, В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей / В.Ф. Учайкин. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. — 262 с.
S. Яцык, Г.В. Цитомегаловирусная инфекция / Г.В. Яцык, Н.Д. Одинаева, И.А. Беляева // Практика педиатра. — 2009. — № 10. — С.5—11.
4. Morris D.J. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection after maternal recurrent infection / D.J. Morris // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2004. — Vol. 1S, № 1. — Р61—64.
references
1. Nisevich, L.L. Znachenie razlichnyh virusnyh infekcij v nevynashivanii, mertvorozhdenii, perinatal'noj i mladencheskoj
smerti / L.L. Nisevich // Pediatrija. — 1999. — № 1. — S.4—10.
2. Uchajkin, V.F. Rukovodstvo po infekcionnym boleznjam u detej / V.F. Uchajkin. — M.: GJeOTAR Medicina, 1998. — 262 s.
3. Jacyk, G.V. Citomegalovirusnaja infekcija / G.V. Jacyk, N.D. Odinaeva, I.A. Beljaeva // Praktika pediatra. — 2009. — № 10. — S.5—11.
4. Morris D.J. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection after maternal recurrent infection / D.J. Morris // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2004. — Vol. 13, № 1. — P61—64.
