CC BY
40Лекции и обзоры
«Клинические маски» билиарной патологии
И.Л. Кляритская, Е.И. Стилиди, Е.В. Максимова, Ю.А. Мошко, И.А. Иськова, Е.И. Григоренко
"Clinical masks" of biliary pathology
I.L. Kliaritskaia, E.I. Stilidi, E.V. Maksimova, Y.A. Moshko, I.A. Iskova, E.I. Grigorenko
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
Ключевые слова: клинические маски, билиарная патология, диагностика, дифференциальная диагностика.
Резюме
«Клинические маски» билиарной патологии
И.Л. Кляритская, Е.И. Стилиди, Е.В. Максимова, Ю.А. Мошко, И.А. Иськова, Е.И. Григоренко
В развитии и прогрессировании билиарной патологии, а также вовлечении в патологический процесс сопряженных органов пищеварительной системы имеет значение множество факторов, которые проанализированы в данной работе.
В статье систематизированы литературные данные о разнообразных вариантах течения («клинических масках») билиарной патологии. Анализируются механизмы формирования коморбид-ности, сложности диагностики и дифференциальной диагностики разнообразных патологических состояний, ассоциируемых с патологией желчного пузыря и желчевыделительной системы. Знание этих «клинических масок» очень важно, потому что оно расширяет наше представление о патологии, заметно сокращает диагностический поиск, сужает круг нозологий, между которыми следует проводить дифференциальную диагностику.
Авторами статьи представлено краткое описание наиболее часто встречающихся вариантов течения билиарной патологии. Среди них обозначены следующие «клинические маски»: кожная, кар-диальная, тиреотоксическая, туберкулезная, ревматическая, желудочно-кишечная, пищеводная, вегетативной дисфункции, панкреатическая, колитоподобная, диспепсическая. В связи с большим количеством вариантов масок необходимо включать в круг нозологий, подлежащих диагностике, заболевания, симптоматику которых могут симулировать «клинические
Кляритская Ирина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». khra3@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Стилиди Елена Игоревна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». aleandreeva1@gmail. сот, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Максимова Елена Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымскийфедеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». HelenMaksimovatt@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Мошко Юрий Александрович, кандидат медицинских наук, доцент ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины), доцент, кандидат медицинских наук E-mail:crimtj@mail.ru
Иськова Ирина Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». lrinasimf@ yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Григоренко Елена Ивановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», e-mail: egrigorenko@ yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
-Крымский терапевтический журнал-
маски» гепатобилиарной патологии. С учетом этого, дан единый алгоритм диагностики, позволяющий поставить правильный диагноз и выбрать наиболее рациональную терапию. Ключевые слова: клинические маски, билиарная патология, диагностика, дифференциальная диагностика.
Abstract
"Clinical masks" of biliary pathology
I.L. Kliaritskaia, E.I. Stilidi E.V. Maksimova, Y.A. Moshko, I.A. Iskova, E.I. Grigorenko
In the development and progression of biliary pathology, as well as the involvement of the associated organs of the digestive system in the pathological process, many factors are important, which are analyzed in the framework of this work.
The article systematizes the literature data of different biliary tract disorder variants ("clinical masks"). The mechanisms of formation of comorbidity, the complexity of diagnosis and differential diagnosis of various pathological conditions associated with the pathology of the gallbladder and biliary system are analyzed. The knowledge of these «clinical masks» is very important, because it expands our understanding of the pathology, significantly reduces the diagnostic search, and narrows the range of nosologies between which differential diagnosis should be carried out.
The authors of the article present a brief description of the most common variants of the course of biliary pathology. Among them are the following «clinical masks»: skin, cardiac, thyrotoxic, tuberculosis, rheumatic, gastrointestinal, esophageal, autonomic dysfunction, pancreatic, colitis-like, dyspeptic. Due to the large number of mask, it is necessary to include in the range of nosologies to be diagnosed those diseases whose symptoms can simulate "clinical masks" of hepatobiliary pathology. А single diagnostic algorithm is given that allows you to make the correct diagnosis and choose the most rational therapy. Key words: clinical masks, biliary pathology, diagnostics, differential diagnostics.
Введение
В последние годы в индустриально развитых странах отмечена тенденция к повышению частоты диагностики дисфункции желчных путей одновременно с увеличением распространенности других функциональных заболеваний органов пищеварения. Это можно объяснить особенностями стиля жизни современных жителей развитых стран (чрезмерное содержание углеводов в пище, недостаточная двигательная активность, в результате чего повышается риск образования литогенной желчи и нарушается моторика желчных путей), «эпидемией» ожирения, а отчасти также появлением высокоточных методов обследования.
В настоящее время не вызывает сомнения, что желчный пузырь, являясь висцеральным органом, находится под контролем многочисленных регулирующих влияний со стороны центральной нервной системы, периферической и энтеральной нервной системы, гормонов и желудочно - кишечных пептидов, которые обеспечивают синхронизацию последовательных физиологических процессов желчевы-деления. Идентифицируя единый биологический механизм изменения функционального состояния желчевыделительной системы, можно предположить, что нарушения двигательной функции обусловлены иерархией патофизиологических реакций со стороны вышеперечисленных систем.
Билиарная система включает следующие органы и анатомические структуры: печень, желчный пузырь, желчные протоки и сфинктеры. Данные анатомические образования в условиях патологии
формируют клинический симптомокомплекс, который включает боль в животе - от постоянной, продолжительной (часы, сутки) до приступообразной по типу печеночной колики. Болевые ощущения локализуются в эпигастральной области, либо в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье или межлопаточную область, может сопровождаться тошнотой или рвотой, горечью во рту [7].
Указанный симптомокомплекс формируется функциональными расстройствами либо изменением чувствительности рецепторов органов били-арной системы. При первичных функциональных расстройствах структурные, биохимические и неврологические изменения отсутствуют, в связи с чем симптомокомплекс может иметь различные проявления - маски, которые мы должны знать и учитывать в диагностике [1].
Билиарная патология (БП) чрезвычайно распространена среди всех возрастных групп. Частота заболеваний билиарной системы в экономически развитых странах составляет в популяции, по официальным данным, 10-15%. Каждая пятая женщина и каждый пятнадцатый мужчина в возрасте старше 20 лет страдают функциональными расстройствами желчного пузыря, холециститом, желчнокаменной болезнью (ЖКБ) или перенесли холецистэкто-мию. Фактическая же распространенность заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей представляется значительно более высокой.
В течение длительного времени эти патологические состояния могут протекать бессимптомно, рецидивируя с разной степенью выраженности
клиники при погрешностях питания, употреблении алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, физических нагрузках или эмоциональном перенапряжении. В литературе описаны атипичные формы течения БП, которые проявляются в стертости, необычности симптоматики, а также в ее нивелировании другими, не свойственными заболеванию симптомами. Наличие клинических «масок» БП чаще всего ассоциируется с ЖКБ, однако они в равной степени свойственны и другим заболеваниям желчевыводящей системы как органического, так и функционального характера.
Таким образом, наряду с наиболее часто встречаемым вариантом течения патологического били-арного симптомокомплекса, существуют и другие варианты, которые в клинической практике носят название «клинические маски». Наиболее распространенные варианты представлены в таблице 1.
Такое разнообразие вариантов течения билиар-ной патологии затрудняет диагностику, так как необходимо исключить схожую патологию и доказать, что данная «клиническая маска» сформирована органами и структурными образованиями билиарной системы.
«Клинические маски» (варианты) билиарной патологии: общая характеристика
1. «Кожная маска» включает [11]:
• кожный зуд: локализованный и генерализованный.
• рецидивирующую крапивницу.
Основой формирования данной маски является холестаз, а непосредственным субстратом - накопление желчных кислот. Согласно существующей концепции, желчные кислоты являются пруриго-генами, которые, накапливаясь в коже и под ней, вызывают зуд - сначала локально (ладони, межпальцевые складки, бедра, живот), затем генерализованного характера [6]. Данная клиническая маска может формироваться при следующих нозологиях: холестатическом варианте лекарственной болезни печени, холестатических вариантах алкогольной и неалкогольной болезни печени, холестазе беременных [13].
2. «Кардиальная маска» включает боли в области сердца (в околосердечной зоне), тахикардию, нередко сопровождаемую одышкой, расстройства ритма сердца (экстрасистолию, мерцательную аритмию, пароксизмальные варианты), одышку при физической нагрузке.
Кардиальная «маска», получившая название хо-лецисто-кардиального синдрома, маскирует симптомы билиарной патологии сердечно-сосудистыми проявлениями.
Холецисто-кардиальный синдром - это комплекс клинических симптомов, проявляющийся болями в области сердца (кардиалгия), метаболическими расстройствами в миокарде с нарушением ритма и
проводимости, одышкой, иногда ухудшением коронарного кровообращения в результате рефлекторных и инфекционно-токсических воздействий на миокард, появляющихся вследствие поражения патологическим процессом желчного пузыря.
Клинические проявления холецистокардиально-го синдрома имеют несколько вариантов. Примерно у половины больных данный синдром манифестирует болью в области сердца (кардиалгия или рефлекторная стенокардия). К примеру, при холецистите стенокардия рефлекторного генеза, по данным разных авторов, наблюдается у 2-85% больных. Такая вариабельность частоты, может быть связана с тем, что ее диагностика при холецистите во многих случаях проводится на фоне сопутствующего атеросклероза коронарных артерий у лиц старше 50 лет. Но не следует забывать о том, что во всем мире в последние десятилетия отмечается тенденция к «омолаживанию» ишемической болезни сердца и патологии желчевыводящих путей. При этом, у пациентов молодого возраста чаще, чем у больных старшей возрастной группы, выявляются безболевые формы ишемии.
Кардиалгическая и стенокардитическая формы холецистокардиального синдрома наиболее распространены при желчекаменной болезни (79% больных). Характер боли в области сердца может быть различным: от острых болей приступообразного характера - у 85% больных до болей сжимающего - у 56-65% и колющего характера - у 13-58%. Боли имеют типичную иррадиацию и обычно совпадают с болевым приступом в правом подреберье.
Следует помнить, что боли в сердце могут быть единственным проявлением патологии желчного пузыря. При стертой клинической картине холецистита с жалобами пациентов лишь на боли в области сердца врачи нередко забывают о возможности кардиалгии, обусловленной патологией желчевыводя-щих путей, и пациента лечат от кардиологической патологии без какого-либо достаточного эффекта. Болевые ощущения в области сердца у пациентов с патологией желчевыводящих путей могут быть связаны с:
• иррадиацией боли из правого подреберья в левое и в область сердца (чаще при сочетании холецистита и панкреатита);
• рефлекторной стенокардией, сопровождающей желчную колику и острый холецистит;
• сопутствующей стенокардией без связи с заболеваниями желчевыводящей системы.
Возможна и безболевая форма холецисто-карди-ального синдрома, когда единственное его проявление - нарушение ритма сердца. Аритмии сердца также различны: от эктопических ритмов (0,47%) и экстрасистолии (9,6-13,9%) до мерцательной аритмии (3,5-13,5%), атриовентрикулярной блокады и/ или блокады правой ножки пучка Гиса. Аритмии сердца при холецистите, по данным литературы, встречаются у 16,2-21,8% больных. Однако, как говорилось выше, нарушение ритма сердечной дея-
Табл. 1.
«Клинические маски» билиарной патологии.
№ п/п «Клинические маски» билиарной патологии
1 кожная
2 кардиальная
3 тиреотоксическая
4 туберкулезная
5 ревматическая
6 желудочно-кишечная, или диспепсическая
7 пищеводная
8 вегетативной дисфункции
9 панкреатическая
10 колитоподобная
тельности в общей популяции наблюдается достаточно часто, следовательно, не каждую аритмию можно рассматривать как следствие холецистита.
Большинство авторов считают, что нарушение ритма сердца при патологии желчевыводящих путей можно расценивать как проявление холецисто-кардиального синдрома в следующих ситуациях:
• появление аритмии с началом желчной колики;
• малая эффективность традиционной антиаритмической терапии;
• переход аритмии в неблагоприятную форму при обострении воспаления желчевыводящих путей и нарастании билиарной гипертензии.
Нарушения ритма встречаются не только при безболевой форме, но и часто сочетаются с болями в сердце и за грудиной. Многие клиницисты при патологии желчевыводящих путей отмечают появление таких симптомов, как тахикардия, повышение пульсового и венозного давления, изредка выявляют симптомы гипертензии в малом круге кровообращения.
Кроме субъективных клинических проявлений, нарушения в деятельности сердца подтверждаются и объективными изменениями на ЭКГ, которые обычно представлены экстрасистолией, укорочением интервала атриовентрикулярной проводимости, блокадой правой ножки пучка Гиса, псевдокоронарными нарушениями интервала ST и зубца Т.
Перед врачом-терапевтом, гастроэнтерологом, кардиологом и хирургом в ходе диагностических и лечебных мероприятий при патологии желчевыво-дящих путей, осложненной холецистокардиальным синдромом, стоят определенные задачи, требующие последовательного решения.
Таким образом, провоцирующим фактором данной маски является желчная колика, которая посредством различных механизмов (в частности рефлекторных) способствует ухудшению кровотока по измененным коронарным сосудам, провоцируя
тахикардию, расстройства ритма и дыхательную недостаточность [3, 12]. Вторым провоцирующим фактором является пищевая нагрузка вообще и жирная пища, в частности.
Кардиальная «маска» маскирует симптомы билиарной патологии сердечно-сосудистыми проявлениями: приступами болей в области сердца, аритмией, затруднением дыхания, соответствующими клинической картине стенокардии. Однако, в отличие от последней, при билиарных заболеваниях приступ продолжается не несколько минут, а до 8-10 часов и может сопровождаться последующей иктеричностью кожных покровов. Кроме того, болевому синдрому иногда сопутствуют симптомы диспепсии — тошнота, изжога, рвота, горечь во рту и так далее. Интересно, что холецисто-кардиальный синдром может сопровождаться и изменениями со стороны ЭКГ: появлением депрессии интервала ST, отрицательного зубца Т во II и Ш-м отведениях во время приступа колики.
3. «Тиреотоксическая маска» БП проявляется повышенной раздражительностью, субфебрилитетом, тремором рук, тахикардией, нарушениями сердечного ритма, потливостью, нарушением сна, быстрой утомляемостью.
Однако, если характерная клиническая картина при тиреотоксикозе сопровождается изменением уровня гормонов щитовидной железы, уровня антител к тиреопероксидазе, то при билиарной патологии, по всей видимости, эти показатели находятся в пределах нормы. В то же время данные инструментальных исследований, в частности, трансабдоминальной ультрасонографии свидетельствуют о структурных изменениях в стенке желчного пузыря, колебаниях фракции выброса и других показателей, свидетельствующих в пользу билиар-ной патологии.
Для «тиреотоксической маски» БП также характерны нарушения сердечного ритма. Ее проявления могут быть приняты за клиническую картину ги-пертиреоза. Пациентов могут тревожить повышенная раздражительность, повышение температуры тела до субфебрильных значений, тремор рук, изменение частоты сердечных сокращений, как правило, тахикардия, нарушения сердечного ритма, потливость, бессонница, быстрая утомляемость.
4. «Туберкулезная маска» близка по клинической симптоматике к «тиреотоксической маске» БП. При первой встрече с пациентом, до получения данных дополнительного обследования, вполне возможно подумать о туберкулезе при таком сочетании жалоб, как субфебрилитет, общая слабость, потливость, быстрая утомляемость, одышка и т.д.
5. «Ревматическая маска».
В качестве редких проявлений БП, в частности ЖКБ, описаны невралгия правого тройничного нерва, а также так называемые «ревматоидные» боли в правом плечевом или правом коленном суставе, полностью исчезающие после удаления наполненного камнями желчного пузыря, «ревматическая
маска» и др.
«Ревматическая маска» хронического холецистита проявляется субфебрилитетом, неприятными ощущениями в области сердца, лабильностью пульса, артралгиями, миалгиями, метаболическими нарушениями в миокарде и преходящей атриовентри-кулярной блокадой 1-й степени.
6. «Желудочно-кишечная маска» БП, или «диспепсическая маска» — одна из самых частых классических клинических форм заболевания. При ней на первый план у пациентов выступают диспепсические жалобы, а болевой синдром или выражен крайне незначительно, или отсутствует вовсе. Пациенты с подобными симптомами, как правило, ограничиваются компетенциями врача-гастроэнтеролога.
«Диспепсическая маска» БП включает:
• боль в эпигастрии или правом подреберье;
• чувство тяжести в эпигастрии, околопупочной зоне, нижней части живота;
• чувство быстрого насыщения;
• тошноту;
• горечь во рту;
• рвоту содержимым после еды, вне связи с едой, желчью;
• кишечные расстройства (послабление, запор, вздутие живота, предшествующие стулу).
Провоцирующим фактором является прием пищи, в особенности жирных и острых продуктов [2, 8].
7. «Пищеводная маска» БП включает изжогу, чувствительный транзит пищи по пищеводу, тяжесть в эпигастральной области. Механизмом развития является желудочно-пищеводный или дуодено-пи-щеводный рефлюкс, а провоцирующим фактором - повышение давления в желудке и двенадцатиперстной кишке. Наиболее часто это является следствием развития синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в проксимальном отделе тонкой кишки [12].
8. «Маска (вариант) вегетативной дисфункции» включает нейроцеребральные нарушения (головокружение, тошноту, рвоту, слюнотечение, дрожь в теле, шаткость походки).
При преобладании ваготонии имеется склонность к брадикардии, головокружение, головные боли по типу мигрени (печеночная мигрень), быстрая утомляемость, расстройства сна. В патогенезе этой клинической маски участвуют желчный пузырь со снижением фракции выброса, гипертонус сфинктера Одди с повышением гидростатического давления в протоковой системе. Провоцирует данный вариант билиарной патологии пища, иногда физическая нагрузка после еды [9].
Нейроцеребральные нарушения могут быть единственным проявлением БП, поэтому считаются ее так называемой «нейроцеребральной маской».
Нейроцеребральные нарушения проявляются головокружением, тошнотой, рвотой, слюнотечением, дрожью в теле, шаткостью походки, отраженными
болями в седалищном нерве с правой стороны. При частых рецидивах хронического холецистита формируется синдром вегетативной дисфункции или дистонии. У большинства больных превалирует тонус парасимпатической нервной системы, наблюдаются признаки ваготонии. С вегетативной дисфункцией могут быть связаны наблюдаемые при БП головокружения, головные боли по типу мигрени (особенно у молодых женщин), быстрая утомляемость, ощущение нехватки воздуха, похолодания конечностей, нарушение сна, потливость, другие вазомоторные расстройства. Рецидивирующие головные боли, преимущественно правосторонней локализации, описываются при БП еще и как «печеночная мигрень». У таких больных за 2-3 дня до приступа повышается содержание билирубина в крови, появляются различные симптомы диспепсии. Нарастающая по интенсивности головная боль обычно заканчивается обильной рвотой с желчью.
Еще одним проявлением вегетативной дисфункции является правосторонний (ирритативный) вегетативный синдром, представляющий собой комплекс болевых ощущений в сосудисто-нервных точках из-за дистрофических и дегенеративных изменений рефлекторного генеза в подлежащих тканях, в межпозвоночных дисках из-за длительной ирритации вегетативной нервной системы. Проявлением ваготонии при заболеваниях желче-выводящих путей является ларингеальный синдром. Он характеризуется появлением острых болей в области гортани и симптомами ларингоспаз-ма после обильного приема пищи со значительным количеством жирных и жареных блюд. Приступ обычно появляется ночью и может продолжаться до 6 часов.
С БП у молодых женщин часто ассоциирован синдром предменструального напряжения. Он заключается в том, что боли и диспепсия усиливаются во второй фазе менструального цикла. С окончанием менструации состояние спонтанно улучшается. Патогенез синдрома объясняют нейровегетатив-ными и метаболическими нарушениями в лютеи-новой фазе менструального цикла, а также аномалией метаболизма эссенциальных жирных кислот. Клинические проявления БП во многом зависят от характера сопутствующей дисфункции. Так, снижение сократительной способности желчного пузыря сочетается с мигренью и истерией, «дискинезия по гипертоническому типу» - с неврастенией и гинекологическими болезнями.
9. «Панкреатическая маска» БП включает:
• симптомокомплекс, схожий с панкреатитом;
• боль (эпигастральная, левое подреберье, правое подреберье с иррадиацией в спину, правое, левое надплечье);
• при выраженной форме - повышение уровня амилазы, липазы;
• при менее выраженных формах - только боль без повышения уровня панкреатических ферментов.
Табл. 2.
Соотношение различных классификаций функциональных билиарных расстройств
«Традиционная» классификация с менее отчетливыми критериями Римские критерии III (2005 г.) Римские критерии IV (2016 г.) Милуокская классификация дисфункции СО (2012 г.)
- - Е1. Билиарная боль Дисфункция СО III типа
Дискинезия ЖП по гипо- или гипермоторному типу Е1. Функциональное расстройство ЖП Е1а. Функциональное расстройство ЖП Не применима
Дискинезия желчевыво-дящих путей Е2. Функциональное расстройство СО билиарного типа Е3. Функциональное расстройство СО панкреатического типа Е1Ь. Функциональное расстройство СО билиарного типа Е2. Функциональное расстройство СО панкреатического типа Дисфункция билиарной порции СО II типа Дисфункция панкреатической порции СО II типа
Основным механизмом развития данного варианта является спастическая дисфункция сфинктера Одди.
В одинаковой степени в формировании этой маски может участвовать и органическая патология сфинктера Одди, но в таком случае симптомоком-плекс носит не приступообразный, а постоянный характер разной степени выраженности [10].
10. «Колитоподобная маска» БП включает:
• вздутие живота (локальное, тотальное);
• боль в эпигастральной области или других отделах живота;
• изменение характера стула, чаще всего послабление;
• чередование разных вариантов стула;
• императивные позывы к стулу.
Провоцирующими факторами являются, острая,
жирная пища, которая стимулирует сокращение желчного пузыря и моторику кишечника за счет пузырно-кишечного рефлекса, эмоциональное и физическое напряжение, предменструальный синдром [5].
При рассмотрении патологии органов гепатоби-лиарной системы (как и других заболеваний) важно установить факторы развития и прогрессирования. На сегодняшний день выделяют следующие группы факторов:
1) нарушение режима питания (регулярность, разные промежутки между приемами пищи, объем и пищевые пристрастия, количество пищевых волокон);
2) нервно-психические факторы (конфликтные ситуации в быту, на работе, склонность к ипохондрии, депрессия);
3) малоподвижный образ жизни;
4) коморбидные заболевания: рецидивирующие кишечные инфекции, сахарный диабет, сердечнососудистая патология, панкреатит и др.;
5) быстрая динамика массы тела, причиной которой являются эндокринные расстройства, климакс, некоторые лекарственные препараты;
6) беременность и связанная с ней гормонально-метаболическая перестройка;
7) врожденные и приобретенные изменения органов билиарной системы.
Учет данных факторов позволяет максимально рационально построить программу обследования и выбрать эффективную фармакотерапию, так как факторы развития и прогрессирования могут являться дополнительными мишенями для лекарственного воздействия.
Диагностический алгоритм
Учитывая большое количество вариантов течения патологии органов гепатобилиарной системы и клинических масок, схожих с заболеваниями различных органов (сердца, поджелудочной железы, желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки, различных функциональных заболеваний), диагностика должна осуществляется поэтапно:
1) исключение патологии различных органов, которую могут симулировать маски: сердца, пищевода, поджелудочной железы, кишечника, расстройств вегетативной нервной системы;
2) установление участия органов гепатобилиар-ной системы в формировании вариантов этих патологических симптомокомплексов (масок);
3) формулирование диагноза и выбор максимально адекватного лечения.
В Римских критериях IV на основании результатов анализа обширного клинического материала сформулированы достаточно четкое определение и диагностические критерии функциональных билиарных расстройств. В современной практике целесообразнее опираться именно на эти критерии в рамках диагностического поиска у пациентов с патологией органов гепатобилиарной системы (Табл. 2).
Перечень необходимых обследований пациентов с билиарной патологией:
1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (билирубин, холестерин, аланина-
минотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глютамилтранспеп-тидаза (ГГТП), белки и их фракции, С-реактивный белок, ферменты поджелудочной железы); вирусологические исследования (HBsAg, апй-НСУ).
2. Ультразвуковое исследование:
• обзорное;
• изучение зоны интереса: печень, желчный пузырь, желчные протоки;
• нагрузочные пробы (лекарственные, пищевая нагрузка) с изучением сократительной способности желчного пузыря;
• определение типа функционального расстройства сфинктера Одди (билиарный, панкреатический).
3. ЭГДС.
4. Рентгеновское исследование (обзорное, определение дуоденальной гипертензии, изучение органов гепатобилиарной системы - по показаниям).
5. Компьютерная томография и ядерно-магнитная томография (по показаниям).
6. Диагностика СИБР (водородный дыхательный тест).
7. Электрокардиография, эхокардиография (по показаниям).
К обязательным исследованиям при подозрении на патологию гепато-билиарной системы относят УЗИ органов брюшной полости и стандартную эзо-фаго-гастродуоденоскопию (ЭГДС) с осмотром ДПК и области большого сосочка ДПК. В зависимости от наличия риска развития колоректальных опухолей показано проведение скрининговой колоноскопии.
К обязательным исследованиям при подозрении на патологию сфинктера Одди (СО) относят УЗИ органов брюшной полости, стандартную ЭГДС с осмотром ДПК и области большого сосочка ДПК и магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) (или эндоскопическое УЗИ панкреатоби-лирной зоны, или билиосцинтиграфия с 99тТс).
Учитывая неивазивный характер исследования, на первом этапе целесообразнее провести МРХПГ.
При наличии риска развития колоректальных опухолей показана скрининговая колоноскопия.
УЗИ органов брюшной полости проводят для исключения органической патологии — ЖКБ, новообразований печени, желчных путей, поджелудочной железы.
Стандартная ЭГДС с осмотром ДПК, в частности области большого сосочка ДПК, необходима для исключения язвенной болезни как возможной причины боли в животе, органических поражений большого сосочка ДПК (опухоли, выраженные воспалительные изменения, гиперплазия), периампу-лярных дивертикулов, инфильтрации стенки ДПК как органических
причин возникновения билиарной или панкреатической боли.
В качестве дополнительных исследований можно также рассматривать МРХПГ, эндоскопическое УЗИ (эндоУЗИ) панкреатобилиарной зоны.
МРХПГ приобретает особую важность в том случае, если необходимо исключить механическую обструкцию общего желчного протока и зоны СО, когда билиарная боль сочетается с расширением протоковой системы, выявленным при рутинном УЗИ, и/или повышением уровня билирубина, активности АлАТ, АсАТ или панкреатических ферментов в крови. В связи с этим при возникновении приступов билиарной боли после ХЭ желательно провести МРХПГ, которая позволяет исключить холедохоли-тиаз (что особенно важно после ХЭ, выполненной по поводу ЖКБ), папиллостеноз, опухоли, стойкие изменения протоковой системы поджелудочной железы и другую органическую патологию. При дисфункции ЖП изменения при МРХПГ отсутствуют. При дисфункции СО может определяться лишь преходящее расширение общего желчного протока или протока поджелудочной железы после приступа боли. Точность метода составляет 90-95%; ограничены возможности выявления камней размером 3 мм и менее.
ЭндоУЗИ. Это исследование проводят с теми же целями, что и МРХПГ. ЭндоУЗИ обладает самой высокой чувствительностью в диагностике опухолевого и фиброзного стеноза большого сосочка ДПК, микрохолелитиаза и сладжа в желчных путях, фиброза поджелудочной железы, небольших изменений панкреатических протоков (ранних стадий хронического панкреатита). Выявление органических причин обструкции помогает выбрать правильную тактику лечения и препятствует гипердиагностике дискинезии.
В случае дисфункции СО при эндоУЗИ может определяться лишь преходящее расширение общего желчного протока или протока поджелудочной железы.
ЭРХПГ. Из-за высокого риска возникновения осложнений и технических сложностей с целью диагностики ЭРХПГ следует использовать только в отдельных случаях, например, при неясных изменениях протоков.
Таким образом, следует проводить дифференцированную диагностику в первую очередь с заболеваниями, при которых может наблюдаться боль в верхнем отделе живота [4]:
• синдром раздраженного кишечника,
• функциональная диспепсия,
• гастропарез,
• гастрит,
• диспепсия, ассоциированная с инфекцией Helicobacter pylori,
• язвенная болезнь желудка и ДПК,
• билиарный сладж,
• проявления ЖКБ (желчная колика, калькулез-ный холецистит, холедохолитиаз),
• паразитоз,
• панкреатит,
• заболевания тонкой и толстой кишки,
• спаечная болезнь,
• ишемическая болезнь сердца,
• плеврит,
• мочекаменная болезнь,
• радикуло- и миопатии.
Лечение (общие принципы)
1. Изменение образа жизни:
9 снижение физической активности в стадии обострения;
9 при четкой зависимости проявлений болезни от физической активности снизить, изменить нагрузку.
2. Питание:
9 Целесообразно соблюдать основные принципы диетического питания при заболеваниях желчных путей, выработанные много лет назад и сохраняющие свою актуальность в настоящее время. Необходимо защитить слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ от механического, термического и химического воздействия.
9 В период обострения билиарной патологии исключение жирной, острой пищи (т. е. продуктов, способствующих формированию функциональных расстройств и тех или иных клинических масок);
9 В период ремиссии:
а) мотивация пациента на предупреждение обострений за счет полноценного питания, обеспечивающего энергетические, метаболические и пластические потребности;
б) исключение, ограничение, кулинарная обработка продуктов, раздражающих органы билиарной системы и функционально связанные с ними.
3. Фармакотерапия. Большое количество вариантов течения заболеваний билиарной системы, разнообразие клинических масок, различающихся
патогенезом и участием разных компонентов би-лиарной системы требуют
использования нескольких фармпрепаратов, действующих на разные звенья патогенеза.
Важное место в реабилитации после периода обострений (особенно функциональной патологии) и в профилактике занимают лечебная физкультура, дозированная ходьба, плавание, санаторно-курортное лечение, употребление минеральных вод малой и средней минерализации (сульфатные, сульфат-но-хлоридные с различным катионным составом). Эффективны водолечение (термальные и высокотермальные воды), физиотерапевтические процедуры, оказывающие спазмолитическое и противовоспалительное действие.
гепатобилиарной патологии. Это расширяет круг дифференциальной диагностики и позволяет поставить правильный диагноз.
Литература
1. Drossman DA, Hasler W.L. Rome TV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology. 2016;150(6):1257-1261. Режим docrnyna:https://doi.org/W.W53[j.gastro.2016.03.035.
2. Еремина Е.Ю. Билиарная патология и ее клинические «маски». Часть 1. Архивъ внутренней медицины. 2012;(4):63-67. Режим доступа: https://www.medarhive.ru/jour/artide/view/120.
3. Еремина Е.Ю., Щипалкина Е.В. Некоторые аспекты влияния заболеваний органов пищеварения на течение ишемической болезни сердца. Саратовский научно-медицинский журнал. 2((8;4(1):122-127. Режим доступа: https:/lssmj.ru/system/filesf2((8_((1_122_l27.pdf.
4. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Ю.О. Шульпекова Ю.О. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. Рос журн га-строэнтерол гепатол колопроктол 2018; 28(3): 63-80. Режим доступа: https://www.gastro-j.ru/jour/artide/download/242/215
5. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Руководство по гастроэнтерологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 864 с. Режим доступа: https://www.gastroscan.ru/literature/pdf/komarov-rapoport-2010.pdf
6. Макарова К.С., Сайфутдинов Р.Г. Роль желчных кислот при заболеваниях билиарной системы. Сибирский медицинский журнал (Ир-кутск).2013;116(1):27-29. Режим доступа: https://www.bmjour.ru/jour/ issue/viewlssue/41/28.
7. Минушкин О.Н. Билиарная дисфункция: определение, диагностика, лечение. Современный взгляд на проблему. Медицинский совет.
2015; (17):88-95. Режим доступa:hms://dяi.org/10.21518/2079-701X-2015-17-88-95.
8. Минушкин О.Н. Фармакологические подходы к лечению сочетанной-функциональной патологии (билиарной и кишечника). Медицинский совет. 2018;(14):78-82. Режим доступа:: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-14-78-82.
9. Минушкин О.Н. Билиарно-печеночная дисфункция. М.; 2006. 27 с.
10. Минушкин О.Н. Синдром после холецистэктомии в практике терапевтаи гастроэнтеролога. Лечащий врач. 2015;(2):40-46. Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2015/02/15436160.
11. Тарасова Л.В., Трухан Д.И., Прокопьева Т.Н. Дифференциальная диагностика кожного зуда в практике гастроэнтеролога. Дневник Казанской медицинской школы. 2016;(2):66-70. Режим доступа: https:// rkb.med.cap.ru/UserFiles/rkb/sitemap/
b5d427269fac/differencialjnaya-diagnostika-kazhnogo-zuda-vprakti.
12. Топчий Т.Б., Минушкин О.Н., Скибина Ю.С., Логинов В.А., Зверков И.В. Синдром избыточного бактериального роста при заболеваниях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: распространенность, клиника. Кремлевская медицина. 2019;(1):37-44. Режим доступa:https:// doi.org/10.26269/tc2y-mh08.
13. Успенская Ю., Григорьева Г. Внутрипеченочный холестаз беременных (современное состояние проблемы и собственные наблюдения). Врач. 2008;(12):24-28. Режим доступа: https://elibrary.ru/item. asp?id=12938846.
Заключение
Учитывая тот факт, что пациенты, страдающие патологией органов гепатобилиарной системы, имеют различные «маски» клинического течения, необходимо включать в круг нозологий, подлежащих диагностике, все те заболевания, симптоматику которых могут симулировать клинические маски
