CC BY
59
УДК 616.361-002/ 616.361-089
Улюкин И.М., Пережогин С.А., Орлова Е.С.,
Шуклина А.А., Сечин А.А.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОЯВЛЕНИЯ ХОЛЕЦИСТОКАРДИАЛЬНОГО СИНДРОМА
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия, igor_ulyukin@,mail. ru
Резюме. В работе рассмотрены и проанализированы особенности клинического проявления («маски») холецистокардиального синдрома при желчнокаменной болезни, его диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холецистокардиальный синдром, особенности клинического проявления этого синдрома, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
Summary. Uliukin I.M., Perezhogin S.A., Orlova E.S., Shuklina A.A., Sechin A.A.
Features of the clinical manifestation of cholecystocardial syndrome.
The paper considers and analyzes the features of the clinical manifestation ("mask") of
cholecystocardial syndrome in cholelithiasis, its diagnosis, differential diagnosis,
treatment.
Key words: cholelithiasis, cholecystocardial syndrome, features of the clinical manifestation of this syndrome, diagnosis, differential diagnosis, treatment.
Введение. Известно, что желчнокаменная болезнь (ЖКБ) на сегодняшний день является одной из самых частых и экономически значимых медицинских проблем в индустриально развитых странах. Патология желчных путей встречается, по разным данным, у 300 человек на 100000 населения, что составляет до 50% больных с патологией органов пищеварения, при этом большая часть (60%) больных с ЖКБ - это лица 60 лет и старше, которые имеют такие сопутствующие заболевания как ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма, сердечную недостаточность, гипертоническую болезнь, а это является существенным фактором риска [8].
Поэтому в настоящее время под термином «холецистокардиальный синдром, ХКС» (синонимы: холециститное сердце, желчно-пузырное сердце,
632
холангитическое сердце, холецистокардиальная болезнь, холецистокоронарный синдром, желчно-кардиальный синдром, билиарно-кардиальный синдром) полагают совокупность клинических проявлений, характеризующихся болями в области сердца (кардиалгия), метаболическими расстройствами в миокарде с нарушением ритма и проводимости, иногда ухудшением коронарного кровообращения одышкой, появляющихся вследствие патологии желчного пузыря. Частота встречаемости ХКС при патологии желчного пузыря составляет 1,8%, а среди больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями достигает 6,1% [9], а клиническая картина этого синдрома впервые детально была описана С.П. Боткиным (поэтому ХКС еще называют синдромом Боткина).
Материалы и методы. Проанализированы данные научных публикаций по особенностям клинического проявления холецистокардиального синдрома, размещенные в зарубежных и отечественных научных библиографических базах.
Результаты. Считается, что синдром Боткина может возникнуть при таких заболеваниях как хронический некалькулезный холецистит (по разным данным, частота ХКС здесь составляет 46,7%, а при функциональном расстройстве желчного пузыря 28,4% [3]), острый и хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз без развития желчной гипертензии, холедохолитиаз с желчной гипертензией и механической желтухой, стенозирующий папиллит, опухоли фатерова соска, индуративный панкреатит (ведущий к сужению терминального отдела общего желчного протока) [1]. В ряде случаев у геронтологических больных ХКС может возникать и при остром панкреатите [6]. На фоне воспалительного процесса может появляться и одышка [2].
Но наиболее частой причиной ХКС являются острый холецистит и деструкция желчного пузыря, а также билиарная гипертензия, обусловленная холедохолитиазом, острый панкреатит и стеноз большого дуоденального сосочка [8].
Разные авторы выделяют несколько механизмов появления данного
синдрома: рефлекторный механизм (как афферентная патологическая
импульсация, исходящая из нервных сплетений желчевыводящих протоков при
спазме сфинктеров Люткенса, Мириззи, Одди и расширении желчных протоков
при билиарной гипертензии, которая оказывает влияние на работу сердца - спазм
коронарных сосудов, нарушение ритма), метаболические изменения в миокарде
(при длительном течении ЖКБ в миокарде развиваются дистрофические
изменения, обусловленные сложными расстройствами электролитного,
633
энзимного и углеводного баланса) и инфекционно-токсическое влияние на миокард при остром патологическом процессе в желчевыводящей системе (в виде острой дистрофии миокарда, проявляющейся в виде повышенной возбудимости, нарушения проводимости и сократительной способности миокарда) [6,10]. На этом основании выделяют клинические варианты ХКС (безболевая форма; ХКС с выраженной кардиалгией; смешанная форма) [1].
Важно подчеркнуть, что в клинической практике при патологии желчевыводящих путей отмечаются такие симптомы поражения сердечнососудистой системы (ССС), как тахикардия, повышение пульсового и венозного давления, могут быть изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) в виде экстрасистолий, укорочения интервала атриовентрикулярной проводимости, блокады правой ножки пучка Гиса, псевдокоронарных нарушений сегмента ST и зубца Т [7]. По разным данным, вероятность изменений со стороны ССС при заболеваниях желчевыводящих путей доходит до 60%.
Синдром Боткина сопровождается болями в сердце, вызванными висцеровисцеральным рефлексом по блуждающему нерву, боли могут быть длительными, приступообразными, сочетаются с диспептическими явлениями [7]. При ХКС боль напоминает приступ стенокардии, боль иррадиирует в правое надплечье в надключичную и подключичную область, спину, шею, лопатку, область сердца. Длительность и интенсивность боли может широко варьировать, она может быть колющей, сжимающей, приступообразной, при этом могут быть нарушения ритма и проводимости сердца, что может проявляется на ЭКГ в виде депрессии интервала ST и появления отрицательного зубца Т во П-м и Ш-м отведениях, блокады ножек пучка Гиса. В случае безболевого течения ХКС возможны различные нарушения ритма сердца (суправентрикулярные либо желудочковые экстраситолы, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада). Полагают, что в основе возникновения болей лежит нарушение венечного кровотока [2].
Симптомы Мерфи, Кера, Гаусмана, Лепене у таких больных положительные. Часто сопутствует синдром вегетативной дисфункции с преобладанием парасимпатического тонуса (что является одной из составляющих частей клиники патологии желчевыводящих путей).
Сочетание кардиальных жалоб с астеноневротическими явлениями,
лабильностью пульса и артериального давления может привести к постановке
диагноза вегетососудистой дистонии [7], так как синдром ХКС во многих
случаях протекает с лабильностью пульса и артериального давления,
634
астеноневротическими явлениями. Одним из главных дифференциальных признаков ХКС является отсутствие купирования приступа при приеме нитроглицерина.
Нарушения ритма могут выражаться в возникновении эктопических ритмов, экстрасистолии, фибрилляции предсердий, атриовентрикулярной блокады или блокады правой ножки пучка Гиса. При холецистите аритмии сердца могут встречаться у 16,2-21,8% больных, а нарушения ритма в рамках ХКС можно расценивать (кроме низкой эффективности от антиаритмической терапии) как следствие начала желчной колики, нарастания билиарной гипертензии, неблагоприятной формы аритмии при обострении воспалительного процесса в желчевыводящих путях [4].
В сомнительных ситуациях при прочих равных условиях надо учитывать, что ХКС скорее является еще одним дополнительным аргументом в пользу операции, чем причиной отказа от нее. При ХКС самое своевременное оперативное вмешательство устранит расстройство ССС [5].
На особенности установления диагноза ХКС, по разным данным, влияет ряд клинических «масок» этой патологии, знание которых важно при проведении дифференциальной диагностики синдрома:
1) «маска» панкреатической недостаточности, к клиническим проявления которой относятся метеоризм, урчание в животе, спастические кишечные боли, диарея, снижение массы тела, недостаток жирорастворимых витаминов A, D, E, ^ D; в тяжелых случаях присоединяются электролитные нарушения, изменения со стороны ЦНС.
2) протрузионная «маска» относится уже к осложнениям ЖКБ, клинические проявления которой могут разнообразиться проходом камня не через естественные пути, а через те искусственные, которые он себе пробивает при ущемлении путем целого ряда воспалительных процессов в окружности, слипчивого или нагноительного характера.
3) иктеричная «маска» (как для хронического калькулезного, так и для хронического некалькулезного холецистита характерна субиктеричность слизистых оболочек в силу реактивной гепатопатии, а также из-за возможных эпизодов кратковременного нарушения оттока желчи).
4) лихорадочная «маска» (даже желчная колика, не осложненная острым холециститом, сопровождается кратковременным подъемом температуры — так называемой температурной свечкой; при этом подъем температуры высокий, но длится короткое время).
635
5) ревматическая «маска». С частотой 8,7% ошибочным предварительным диагнозом при ЖКБ может быть ревматизм, что обусловлено при этом заболевании сочетанием кардиалгии, одышки, нарушений ритма, выявленной при ЭКГ атриовентрикулярной блокады I степени, субфебрилитета и артралгий [6].
6) «маска» молчания (камненосительство). По разным данным, камненосительство имеет место у 60-80% пациентов с камнями в желчном пузыре, у 10-20% - с камнями в холедохе, на этом фоне манифестные формы ЖКБ и ее осложнения развиваются в течение 10-15 лет у 30-50% таких больных, а вероятность серьезных осложнений при камненосительстве повышается на 35 % в год.
7) синдром менструального напряжения - одно из проявлений ЖКБ (и в целом билиарной патологии) может манифестировать усилением боли и диспептическими нарушениями во второй фазе менструального цикла у 80 % больных женщин.
8) аллергическую «маску» обычно связывают с лямблиозом (хотя во многих случаях лямблии не выявляются); у больных на высоте обострения холецистита, а часто и без такого обострения, развиваются крапивница, отек Квинке, поллиноз, непереносимость отдельных видов пищи и лекарственных средств, иногда возможны артралгии, бронхоспазм, эозинофилия.
9) нейроцеребральная «маска» проявляется при отхождении желчных камней дурнотой или головокружениями в течение нескольких часов (впоследствии выясняется, что эти нарушения по времени как раз совпали с прохождением камня); кроме того, приступ колики может проявляться отраженными болями в седалищном нерве (обыкновенно с правой стороны), постоянной рвотой, сильным слюнотечением, мозговыми расстройствами (например, шатающейся походкой или дрожанием вроде того, который бывает при сильном ознобе, но без лихорадки).
10) психоэмоциональная «маска» при билиарной патологии может развиваться более чем в 80% случаев, и проявляться в виде депрессии (может быть первичной — с первым проявлением абдоминальной боли, и вторичной — уже соматогенно обусловленной), ипохондрии, фобии, психотических реакций, астенических явлений.
При проведении диагностических исследований необходимо исходить из того, что основным диагностическим методом при болезнях гепатобилиарной системы является ультразвуковое исследование. Для диагностики
636
холангиолитиаза и стриктур желчевыводящих путей может использоваться ретроградная холангиопанкреатография. В сложных диагностических случаях, особенно при обтурационной желтухе, все чаще применяют магнитно-резонансную холангиографию и компьютерную томографию.
Важное значение в инструментальной диагностике имеет ультрасонография. На эхограммах обычно хорошо видны крупные и мелкие конкременты желчного пузыря, диффузное либо локальное утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм) и повышение ее эхо-плотности, а также вокруг желчного пузыря определяется бедная эхосигналами тень от его стенок в виде «нимба». Вспомогательными признаками являются удвоение контура стенок желчного пузыря, обнаружение осадка в желчном пузыре. При наличии смешанных или известковых камней на обзорной рентгенограмме видны тени конкрементов. При холецистографии и холеграфии холестериновые и пигментные камни дают просветления или дефекты наполнения, часто тень желчного пузыря отсутствует.
На электрокардиографии во время приступа боли отмечаются отрицательные волны Р в правых грудных и в III стандартном отведении. Нередко имеют место нарушения ритма (экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада I ст.), отмечаются диффузные изменения миокарда. При нарушении ритма сердечной деятельности, как указывалось выше, для проведения дифференциальной диагностики необходимо учитывать следующие особенности: появление аритмии с началом желчной колики, переход аритмии в неблагоприятную форму при обострении воспаления желчевыводящих путей и нарастании билиарной гипертензии, малую эффективность традиционной антиаритмической терапии [7].
В общем анализе крови во время болевого приступа можно зафиксировать лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренную СОЭ, а в биохимическом анализе крови - билирубинемию, гипергликемию, повышение уровня амилазы.
В настоящее время накоплен клинический опыт, который позволяет выделить основные практические рекомендации в лечении этой категории больных. При ЖКБ в сочетании с ХКС возможны два варианта лечения: оперативный (приоритет отдается щадящим хирургическим технологиям, в частности, лапароскопической холецистэктомии); и консервативный (при наличии холестериновых рентген-негативных желчных камней размером до 1015 мм при условии сохранности функции желчного пузыря и проходимости пузырного протока, заполнении конкрементами желчного пузыря не более чем
637
наполовину). Консервативную терапию назначают, как правило, больным при невозможности удаления желчных холестериновых камней хирургическим или эндоскопическим методом, и больным, категорически отказывающимся от операции. Применяют препараты урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот, их комбинации, действие которых направлено на растворение холестериновых рентген-негативных камней в желчном пузыре [7].
Заключение. Считается, что единственным абсолютно убедительным аргументом в пользу диагноза ХКС является исчезновение кардиальных симптомов после холецистэктомии [1]. Поэтому для своевременной и правильной диагностики ХКС необходимо не только владение методами тщательного сбора анамнеза и клинического обследования больного, но и умение подтверждать полученные данные с помощью лабораторного и инструментального обследования, так как при ХКС возможны и рефлекторная стенокардия, и вероятность развития инфаркта миокарда (обусловленная, в том числе, и снижением сократительной функции миокарда, и его метаболическими нарушениями, и аритмиями). Поэтому наличие ХКС является дополнительным аргументом в пользу холецистэктомии, так как после операции будут устранены не только клинические проявления ХКС, но и предпосылки осложнений этого синдрома.
Литература.
1. Оганезова, И.А. Холецистокардиальный синдром: проблемы дифференциальной диагностики / И.А. Оганезова [и др.] //. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2018. - Вып. 150, № 2.
- С. 110-114.
2. Стяжкина, С.Н. Диагностика острого холецистита. Дифференциальная диагностика холецистокардиального синдрома / С.Н. Стяжкина, А.Д. Сайфуллина, С.И. Загидулина // Синергия наук. - 2017. - № 10.
- С. 823-827.
3. Волевач, Л.В. Взаимосвязи психоэмоционального состояния и биохимического состава желчи у лиц молодого возраста с билиарной патологией / Л.В. Волевач [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2018. -№ 6. - URL: http://www.stience-education.ru/ru/artide/view?id=28314 (дата обращения: 21.09.2020).
4. Трухан, Д.И. Боль в грудной клетке, связанная с заболеваниями органов пищеварения / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова, Н.В. Багишева // Дневник казанской медицинской школы. - 2014. - № 1 (IV). - С. 50-54.
638
5. Шербеков, У.А. Тактика ведения больных желчекаменной болезнью с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией / У.А. Шербеков, С.З.К. Алиева, Ж.Ж. Вохидов // Academy. - 2018. - №6 (33). - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/taktika-vedeniya-bolnyh-zhelchekamennoy-boleznyu-s-soputstvuyuschey-serdechno-sosudistoy-patologiey (дата обращения: 21.09.2020).
6. Габибов, Р.М.О. Алгоритм диагностики и выбора метода лечения холецисто-кардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста: автореф. дисс. канд. мед. наук / Р.М.О. Габибов. - М.: МГМСУ, 2012. - 24 с.
7. Тюшина, М.В. Лечение кардиалгий, обусловленных психовегетативными и соматическими нарушениями, методами рефлексотерапии / М.В. Тюшина, В.В. Малаховский // Вестник новых медицинских технологий. -2016. - №2. - Пуб. 2-1. - URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2016-2/2-1.pdf (дата обращения: 21.09.2020).
8. Дибиров, М.Д. Диагностика и тактика хирургического лечения холецистопанкреатокардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста / М.Д. Дибиров [и др.] // Московский хирургический журнал. - 2011. -№ 5 (21). - С. 15-19.
9. Котин, В.З. Псевдокорнарный синдром у больных с патологией желчного пузыря / В.З, Котин, А.П. Черемский, С.Б. Кутепов // Вестник хиургии. - 2007. - Т.166, № 5. - С. 96-98.
10. Ветшев, П. Холецистокардиальный синдром: современный взгляд / П. Ветшев, В. Сулимов, П. Ногтев // Врач. - 2005. - № 7. - С. 35-38.
УДК 61:616:036-12
Шевелева М.А., Алексеева М.Д.
ФИБРОМИАЛГИЯ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА
Санкт-Петербургский Государственный Университет
Резюме. В статье обсуждается фибромиалгия (ФМ) как актуальная междисциплинарная проблема. С позиции современной медицины ФМ рассматривают как хроническое заболевание, характеризующееся распространенной персистирующей скелетно-мышечной болью невоспалительного характера, которую сопровождают усталость, нарушение сна
639
