CC BY
69
КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОТОКОЛА ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
Гусаров В.Г., Нестерова Е.Е., Оприщенко И.В., Петрова Н.В., Замятин М.Н. УДК: 615.333:616-085
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Неадекватная стартовая антимикробная терапия (АМТ) является одной из главных причин увеличения длительности госпитализации, расходов на лечение и повышения смертности от тяжелых инфекций. Основным инструментом, позволяющим повысить эффективность эмпирической АМТ, является протокол, основанный на локальных данных об антибиотикорезистентности. Использование такого протокола в многопрофильном стационаре позволило значительно сократить потребление антибиотиков с 48,1 до 40,6 Defined Daily Dose (DDD)/100 пациенто-дней. Объем экономии денежных средств на закупку этой группы лекарственных препаратов в 2014 году в сравнении с 2012 годом составил 4 039 126 руб. Достигнуто достоверное сокращение средней длительности курса АМТ (15,7 дней; 95%ДИ, 14-17,4 против 12,6 дней; 95%ДИ, 11,3-13,9, p<0,01) и количества дней АМТ на 1 больного (7,7 дней; 95%ДИ, 6,6-8,8 против 5,6 дней; 95%ДИ, 4,8-6,4, p<0,01). Отмечена тенденция к снижению длительности пребывания в ОРИТ больных инфекцией (с 11,4 сут.; 95%ДИ, 6,7-16,1 до 9,5 сут.; 95%ДИ, 7,5-11,5, p>0,05) и уровня летальности от инфекций (с 13,6%; 95% ДИ, 9,3-17,9 до 10%; 95%ДИ, 6,2-13,8, p>0,05).
Ключевые слова: антимикробная терапия, фармакоэкономика, длительность госпитализации, летальность больных инфекцией.
CLINICAL AND PHARMACOECONOMIC RESULTS OF THE USE OF THE PROTOCOL EMPIRIC ANTIMICROBIAL THERAPY IN A MULTIDISCIPLINARY HOSPITAL
Gusarov V.G., Nesterova E.E., Oprishhenko I.V., Petrova N.V., Zamjatin M.N.
Inappropriate starting antimicrobial therapy (AMT) is one of the main reasons for increasing the duration of hospitalization, treatment costs and mortality from severe infections. The main tool to improve the empirical AMT is a protocol based on local antimicrobial resistance data. The use of the protocol in the multidisciplinary hospital significantly reduces the consumption of antibiotics from 48,1 to 40,6 Defined Daily Dose (DDD) / 100 patient-days. The cost savings for the purchase of this group of drugs in 2014 compared to 2012 amounted 4 039 126 RUB. A significant reduction in the average duration of a course of AMT (15,7 days; 95% CI, 14-17,4 vs. 12,6 days; 95% CI, 11,3-13,9, p<0,01) and of the number of days of AMT per 1 patient (7,7 days; 95% CI, 6,6-8,8 vs. 5,6 days; 95% CI, 4,8-6,4, p<0,01) was achieved. The tendency to a decrease of the length of ICU stay for the patients with infection (from 11,4 days; 95% CI, 6,7-16,1 to 9,5 days; 95% CI, 7,5-11,5, p>0,05) and the level of infection mortality (from 13,6%; 95% CI, 9,3-17,9 to 10%; 95% CI, 6,2-13,8, p>0,05) was detected.
Keywords: antimicrobial therapy, pharmacoeconomics, length of hospital stay, infection mortality.
Неадекватная стартовая антимикробная терапия (АМТ) является одной из главных причин увеличения длительности госпитализации, расходов на лечение и повышения смертности от тяжелых инфекций [1-4]. Согласно многочисленным данным национальных и международных исследований [5-7] формой, позволяющей улучшить клинические исходы больных инфекцией и снизить стоимость лечения, является протокол эмпирической АМТ, основанный на данных о локальной антибиотикорезистентности. Такой протокол был разработан и используется в течение 2 лет в многопрофильном стационаре ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Цель
Оценить фармакоэкономическую эффективность применения протокола эмпирической АМТ и его влияние на показатели качества лечения больных инфекцией.
Материалы и методы
Проведено интервенционное исследование с историческим контролем. Место проведения исследования
- многопрофильный стационар ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России на 600 коек (далее
- Центр). В июне 2013 года (начало интервенционного периода) в рамках реализации стратегии контроля антимикробной терапии (СКАТ) в Центре был внедрен протокол эмпирической АМТ (далее - Протокол). На
сегодняшний день работает вторая редакция Протокола, основанная на анализе локальных данных о чувствительности 2192 штаммов, полученных от пациентов при первичных посевах из различных локусов инфекции. Протокол является частью приказа генерального директора Центра «Об утверждении правил назначения антибиотиков в отделениях стационара».
Для оценки фармакоэкономической и клинической эффективности Протокола проведен расчет и анализ следующих показателей:
- фарамакоэкономические:
1. Число курсов АМТ на 1 больного в ОРИТ
число курсов АМТ в ОРИТ
число пациентов ОРИТ за период времени
2. Средняя длительность курса АМТ в ОРИТ*
общее число дней АМТ у всех пациентов в ОРИТ общее число больных в ОРИТ, которые получали АМТ за период времени
3. Количество дней АМТ в ОРИТ*
общее число дней АМТ у всех пациентов ОРИТ общее число пациентов ОРИТ за период времени
4. Уровень потребления антибиотиков в стационаре
кол-во установленных дневных доз (defined daily dose [DDD]) антибиотика
кол-во койко-дней, проведенных пациентами в стационаре х 100
5. Структура потребления антимикробных препаратов (АМП)
6. Изменение структуры расходов на закупку АМП
- показатели качества лечения:
7. Уровень летальности от инфекции в ОРИТ
число смертей у пациентов с инфекций в ОРИТ число пациентов с инфекцией в ОРИТ за период времени X100
8. Длительность пребывания пациентов с инфекцией в ОРИТ
* - учитывая, что во многих случаях АМТ была начата в отделении реанимации и продолжена в профильном отделении, показатели 2 и 3 рассчитаны, в том числе и для общей продолжительности курсов АМТ.
Критерии, касающиеся отделения реанимации, были рассчитаны для когорты больных, которые находились на лечении в специализированном ОРИТ Центра (12 коек), занимающемся проблемой инфекции.
Сравниваемые периоды:
Показатели рассчитаны для 2012 года (преинтер-венционный период) и 2014 года (интервенционный период).
Так как процесс обработки данных об антибиотико-резистентности для создания первой редакции Протокола был инициирован в конце 2012 года, часть конечных данных об уровне микробной резистентности использовалась для выбора эмпирической АМТ в течение всего 2013 года, а не только с момента официального утверждения соответствующего Протокола. Таким образом, 2013 год считали переходным и данные этого года для оценки динамики изменений не учитывали.
Результаты и их обсуждение
Показатели частоты и длительности применения АМП представлены в таблице 1.
Из таблицы видно, что в результате внедрения Протокола показатель числа курсов АМТ в ОРИТ на 1 больного практически не претерпел изменений (0,53; 95% ДИ 0,48-0,58 в 2012 году против 0,52; 95% ДИ 0,46-0,58 в 2014 году, р > 0,05). Это вполне объяснимо, так как данный критерий зависит не столько от использования Про-
Табл. 1. Изменение частоты и длительности применения антибиотиков в стационаре
Показатели 2012 2014 р
Число курсов АМТ в ОРИТ на 1 больного, М; (95%ДИ) 0,53; (0,48-0,58) 0,52; (0,46-0,58) NS
Средняя длительность курса АМТ в ОРИТ, дней; (95%ДИ) 18,6; (13,6-23,6) 16; (12,7-19,3) NS
Средняя длительность курса АМТ (ОРИТ + профильное отд.), дней; (95%ДИ) 15,7; (14-17,4) 12,6; (11,3-13,9) < 0,01
Количество дней АМТ на 1 больного в ОРИТ, дней; (95%ДИ) 4,3; (3,4-5,2) 3,2; (2,5-3,9) < 0,05
Количество дней АМТ на 1 больного (ОРИТ + профильное отд.), дней; (95%ДИ) 7,7; (6,6-8,8) 5,6; (4,8-6,4) < 0,01
Примечание: - учитывая, что во многих случаях АМТ была начата в отделении реанимации и продолжена в профильном отделении, показатели средней длительности курса АМТ и количество дней АМТ рассчитаны как для ОРИТ так и для общей продолжительности (ОРИТ + профильное отделение).
токола, сколько от необходимости назначения АМП при выявлении инфекционных заболеваний и осложнений у больных в ОРИТ. При этом отмечена позитивная динамика в отношении показателей продолжительности АМТ. Применение Протокола позволило достичь сокращения средней длительности курса АМТ в ОРИТ в на 2,6 дней (с 18,6 дней; 95% ДИ 13,6-23,6 до 16 дней; 95% ДИ 12,7-19,3, р > 0,05), однако изменения не являются достоверными. Но при сравнении общей длительности курса АМТ получено значимое снижение показателя более чем на 3 дня (с 15,7 дней; 95% ДИ 14-17,4 до 12,6 дней; 95% ДИ 11,3-13,9, р < 0,01). Достоверно изменилось и количество дней АМТ на 1 больного. Так для отделения реанимации этот показатель снизился с 4,3 дней; 95%ДИ 3,4-5,2 в 2012 году до 3,2 дней; 95% ДИ 2,5-3,9 в 2014 году, р < 0,05. Если говорить об общей длительности курса (тот случай, когда АМТ начинали в ОРИТ и продолжали в профильном отделении), то количество дней АМТ снизилось еще более значимо (с 7,7 дней; 95%ДИ 6,6-8,8 до 5,6 дней; 95% ДИ 4,8-6,4, р < 0,01). Такая динамика стала возможной благодаря включению в Протокол четких критериев отмены антибиотиков и рекомендуемой продолжительности курса АМТ, а также текущему аудиту эффективности использования Протокола со стороны клинического фармаколога, специалистов ОРИТ и врачей-экспертов Центра. Безусловно данные изменения привели к сокращению потребления АМП не только в ОРИТ, но и в стационаре в целом (рис. 1).
Как видно из графика, в 2014 году в Центре находилось на лечении 26817 больных, что на 11% больше, чем в 2012 году. Параллельно отмечен рост числа койко-дней, проведенных больными в стационаре с 193 571 пациен-
Количество больных 30000_
Протокол эмпирической АМТ
2012
2014
000/100 80
I I количество больных
—•— потребления антибиотиков на 100 пациенто-дней (000/100)
16. 14 12 10. 8. 6. 4. 2. 0.
Потребление антибиотиков в 000/100 к/д
+ 2 716 202 руб. 8,38
0,37 0,34 005 0,2
6 755 328 руб. 9,2
6,5
112 I р1,5а
IVI I
У
* .У «/у ^ ^ / У >
к4
¿г #
2012
2014
Рис. 1. Динамика общего потребления антибиотиков в стационаре
Рис. 2. Структура потребления антибиотиков по группам
то-дня в 2012 году до 197 457 пациенто-дней в 2014 году. Несмотря на это, в результате применения Протокола удалось достичь снижения общего потребления АМП с 48,1 DDD/100 до 40,6 DDD/100 пациенто-дней. Такая динамика использования антибиотиков помимо позитивного экономического эффекта несет в себе очень важные изменения экологического характера. Они выражаются в снижении селекции полирезистентных микроорганизмов в стационаре [11], что в конечном итоге отражается на качестве оказания медицинской помощи пациентам с нозокомиальной инфекцией. Кроме того, стратегия ограничения применения АМП уменьшает потенциал распространения опасных резистентных возбудителей в общей популяции населения в целом.
Изменение структуры потребления антибиотиков по группам препаратов представлено на рисунке 2.
При планировании расходов стационара на закупку АМП среди администраторов, влияющих на этот процесс, часто традиционным является мнение, что в условиях ограничения финансовых ресурсов увеличение в закупке доли дорогостоящих препаратов может привести к общему дефициту антибиотиков в стационаре и последующим проблемам лекарственной терапии больных инфекцией. В результате вектор смещается в сторону покупки более дешевых, но хорошо известных специалистам, антибиотиков широкого спектра действия в большом количестве, часто превышающем реальные потребности стационара, без учета данных о локальной антибиотикорезистентно-сти и анализа эффективности применения этой важной группы лекарственных средств. Одним из инструментов, эффективно регулирующих структуру обеспечения стационара АМП, может быть протокол эмпирической АМТ.
При анализе структуры потребления АМП видно, что после внедрения Протокола в стационаре Центра в 2014 году в сравнении с 2012 годом произошло некоторое повышение потребления антибиотиков группы аминогликозидов, защищенных пенициллинов, а также групп АМП, которые принято считать наиболее дорогостоящими - карбапенемов, тигециклина и колистина. В
результате этих изменений увеличение расходов Центра составило 2 716 202 руб. При этом применение Протокола привело к значительному сокращению потребления антибиотиков группы фторхинолонов, цефалоспоринов и препаратов, обладающих активностью преимущественно в отношении грамположительных возбудителей. Несмотря на то, что эти классы АМП являются относительно доступными с точки зрения стоимости, сокращение расходов на данные лекарственные средства составило 6 755 328 руб. В результате объем экономии денежных ресурсов на закупку антибиотиков в 2014 году был равен 4 039 126 руб. Следует учесть, что средняя стоимость 1 DDD в 2012 году составляла 1520 руб., в 2014 году за счет замещения некоторых оригинальных препаратов качественными дженериками она снизилась до 1385 руб., т.е. лишь на 9%. Таким образом, вклад цены АМП в объем экономии денежных средств не столь велик, и основное сокращение расходов достигнуто именно за счет снижения потребления антибиотиков в стационаре.
Важнейшими показателями клинической эффективности многих исследуемых методов в медицине являются летальность и длительность госпитализации (табл. 2).
Результатом внедрения Протокола стало сокращение уровня летальности от инфекций в ОРИТ на 3,6%: с 13,6%; 95% ДИ 9,3-17,9 в 2012 году до 10%; 95% ДИ 6,2-13,8 в 2014 году. При этом сократилась длительность пребывания больных инфекцией в ОРИТ в среднем на 2 суток (с 11,4 сут.; 95% ДИ 6,7-16,1 до 9,5 сут.; 95% ДИ 7,5-11,5, р > 0,05). Несмотря на то, что изменения не являются статистически достоверными, они могут нести в
Табл. 2. Динамика уровня летальности и длительности пребывания в ОРИТ у пациентов с инфекций
Показатели 2012 2014 Р
Уровень смертности от инфекции 13,6; (9,3-17,9) 10; (6,2-13,8) №
в ОРИТ, %; (95%ДИ)
Длительность пребывания паци- 11,4; (6,7-16,1) 9,5;(7,5-11,5) №
ентов с инфекцией в ОРИТ,
сут.; (95% ДИ)
себе значимый экономический потенциал. Анализ финансовых затрат на лечение пациента с инфекцией в ОРИТ Центра показал, что средняя стоимость 1 койко-дня у этой категории больных в 2014 года была равной 42 517 руб., количество больных инфекцией с длительностью госпитализации более 9 суток в исследуемом ОРИТ в 2014 году составило 72 человека. Следовательно, потенциальный объем экономии средств в результате сокращения длительности пребывания в ОРИТ мог быть равным минимум 6 122 448 руб. в год. Таким образом, планирование финансовых затрат стационара не может основываться только на закупочной стоимости АМП, но должно ориентироваться и на потенциальные преимущества, которые можно получить в результате оптимизации применения антибиотиков в лечебном учреждении.
Заключение
Применение протокола эмпирической АМТ в многопрофильном стационаре позволяет оптимизировать использование АМП путем снижения общего и персонального потребления антибиотиков, а также снизить затраты лечебного учреждения на закупку этой группы лекарственных средств без ущерба для качества лечения больных инфекцией.
Литература
1. Страчунский Л.С., Богданович Т.М. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России. В кн.: Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., ред. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М.: Боргес; 2002: 39-32.
2. Carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia associated with a long-term care facility, West Virginia, 2009-2011. Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2011; 60(41): 1420-1418.
3. Cosgrove S.E., Sakoulas G., Perencevich E.N., Schwaber M.J., Karchmer A.W., Carmeli Y. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin. Infect. Dis. 2003; 36(1): 59-53.
4. Mauldin P.D., Salgado C.D., Hansen I.S., Durup D.T., Bosso J.A. Attributable hospital cost and length of stay associated with health care-associated infections caused by antibiotic-resistant gram-negative bacteria. Antimicrob. Agents Chemother. 2010; 54(1): 115-109.
5. Проценко Д.Н., Ярощецкий А.И., Яковлев С.В., Гельфанд Б.Р. и соавт. Влияние Протокола по антимикробной терапии на частоту и прогноз нозокоми-альной пневмонии у больных с тяжелой травмой. Инфекции и антимикробная терапия. 2005; 7(2): 43-40.
6. Проценко Д.Н., Ярощецкий А.И., Яковлев С.В. и соавт. Протокол лечения нозокомиальной пневмонии: эффективность внедрения. Пульмонология. Прил. к журн. Consilium Medicum. 2005: 13-11.
7. Левит А.Л., Сидоренко С.В., Яковлев В.П., Яковлев С.В. и соавт. Анализ адекватности стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии при тяжелых нозокомиальных инфекциях (исследование АСЭТ). Клиническая фармакология и терапия. 2006: 2; 21-14.
8. Berild D., Ringertz S.H., Aabyholm G., Lelek M., Fosse B. Impact of an antibiotic policy on antibiotic use in a paediatric department. Individual based follow-up shows that antibiotics were chosen according to diagnoses and bacterial findings. Int J Antimicrob Agents. 2002 Nov; 20(5): 333-8.
9. South M., Royle .J, Starr M. A simple intervention to improve hospital antibiotic prescribing. Med J Aust. 2003 Mar 3; 178(5): 207-9.
10. Lutters M., Harbarth S., Janssens J.P., Freudiger H., Herrmann F., Michel J.P., Vogt N. Effect of a comprehensive, multidisciplinary, educational program on the use of antibiotics in a geriatric university hospital. J Am Geriatr Soc. 2004 Jan; 52(1): 112-6.
11. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., Оприщенко И.В., Гогиберидзе Н.М., Нестерова Е.Е., Лашенкова Н.Н. Антибиотикорезистентность: пути решения проблемы в многопрофильном стационаре. Вестн. Нац. медико-хир. Центра им. Н.И. Пирогова. 2014; 9(3); 112-108.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Гусаров Виталий Геннадьевич e-mail: gusarov1974@mail.ru
