CC BY
33
DDD- и БШ0%-анализ антимикробной терапии внебольничной пневмонии в условиях стационара Федерального центра
*О. В. ЖУКОВА', О. В. РУИНА', С. В. КОНОНОВА', М. В. ХАЗОВ2, С. В. РОМАНОВ2
1 Приволжский исследовательский медицинский университет, Нижний Новгород
2 Приволжский окружной медицинский центр, Нижний Новгород
DDD and DU90% Analysis of Antimicrobial Therapy of Community-Acquired Pneumonia in the In-Patient Department of the Federal Center
* O. V. ZHUKOVA1, O. V. RUINA1, S. V. KONONOVA1, M. V. KHAZOV2, S. V. ROMANOV2
1 Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
2 Privolzhsky District Medical Center, Nizhny Novgorod
Цель исследования — проведение DDD-анализа и 0и90%-анализа антимикробной терапии внебольничной пневмонии в условиях реальной клинической практики стационара Федерального центра в России. Материал и методы. Материалами для исследования послужили данные 48 историй болезни пациентов с ВП, госпитализированных в ФБУЗ Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России г. Нижнего Новгорода в 2016 г. Возраст пациентов составил от 22 до 84 лет (54,79+17,49). Диагноз был подтверждён рентгенологическими исследованиями при поступлении. Средняя степень тяжести была диагностирована в 41,67% (20 пациентов), тяжёлая степень — в 58,33% (28 пациентов) случаев. При проведении ретроспективной фар-макоэпидемиологической оценки использовался DDD-анализ и DU90%-анализ. Результаты. Наибольшее количество назначений приходится на цефалоспорины III поколения и фторхинолоны. Самое большое значение NDDD соответствует лево-флоксацину, затем следует цефтриаксон (NDDD=108,5 г, что в 4,3 раза меньше, чем для левофлоксацина). В расчёте на 100 койко-дней в стационаре 69,67% пациентов получают терапию левофлоксационом, что в разы превышает долю пациентов, получающих терапию другими АМП. В группу, составляющую 90% всех потребляемых NDDD антимикробных препаратов при ВП, вошли: левофлоксацин — 71,19%, цефтриаксон — 16,50%, эртапенем — 4,70%. Сегмент DU10% составили лекарственные препараты (ЛП), доля которых в реальной структуре назначений составила 24,56%. Стоимость одной DDD в сегменте DU90% (6022,88 руб.) в 1,9 раза превышает таковую в сегменте DU10% (3166,73 руб.), что позволяет говорить о широком использовании дорогостоящих ЛП. Выводы. Лекарственные средства, вошедшие в группу 90% по результатам DU90%, составили 75,44% в реальной структуре назначения. В стационаре преимущественно использовались дорогостоящие антимикробные препараты (оригинальные ЛП и высококачественные генерики). Стоимость одной DDD в сегменте DU90% почти в 2 раза превышает стоимость DDD в сегменте DU10%.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, антимикробная терапия, антибиотики, фторхинолоны, фармакоэпидемио-логический анализ, DDD-анализ, DU90%-анализ, потребление антимикробных препаратов.
The purpose of the study is to conduct DDD analysis and DU90% analysis of antimicrobial therapy of community-acquired pneumonia in the real clinical practice of the inpatient department of the federal center in Russia. Material and methods. The materials for the study are data from 48 case histories of patients with CAP, hospitalized in the Volga District Medical Centre (VDMC) under Federal Medical and Biological Agency (FMBA) of Russia in Nizhny Novgorod in 2016. The patients' age ranged from 22 to 84 years (54.79+17.49). The diagnosis was confirmed by x-ray examinations at admission. The average severity of the disease was diagnosed in 41.67% (20 patients), the severe degree of the disease in 58.33% (28 patients). When conducting a retrospective pharmacoepidemiological assessment, DDD analysis and DU90% analysis were used. Results. The largest number of prescriptions falls on III generation cephalosporins and fluoroquinolones. The largest NDDD value corresponds to levofloxacin, followed by ceftriaxone (NDDD = 108.5 g, which is 4.3 times less than for levofloxacin). Within the framework of 100 bed-days in the hospital, 69.67% of patients receive levofloxation therapy, which is several times greater than the proportion of patients receiving therapy with other antimicrobial agents. The group constituting 90% of all the NDDD antimicrobial drugs consumed in CAP included: levofloxacin — 71.19%, ceftriaxone — 16.50%, ertapenem — 4.70%. The DU10% segment was comprised of medications with the share in the real structure of prescriptions amounting to 24.56%. The cost of one DDD in the DU90% segment (6,022.88 rubles) is 1.9 times higher than that in the DU10% segment (3,166.73 rubles), which allows discussing the extensive use of expensive drugs. Conclusions. Drugs, included in the group of 90% according to the results of DU90%, accounted for 75.44% in the real purpose structure. Expensive antimicrobials (original drugs and high-quality generics) were predominantly used in the hospital. The cost of one DDD in the DU90% segment is almost 2 times the cost of DDD in the DU10% segment.
Keywords: community-acquired pneumonia, antimicrobial therapy, antibiotics, fluoroquinolones, pharmacoepidemiological analysis, DDD analysis, DU90% analysis, consumption of antimicrobial drugs.
© Коллектив авторов, 2018
Адрес для корреспонденции: 603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1. ПИМУ
Введение
Внебольничная пневмония (ВП) занимает одно из лидирующих положений в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах, в том числе и в России [1—4]. Ведущее место в терапии ВП занимают антибиотики. Интерес представляет проведённое в нескольких стационарах Европы исследование, определяющее какому числу больных была назначена антимикробная терапия и по какому поводу. Оказалось, что в среднем 30% госпитализированных больных получали антибактериальный препарат, и чаще всего он назначался по поводу инфекций дыхательной системы [5]. Таким образом, затраты на антибиотики составляют значительную часть всех расходов на лекарственные препараты, закупаемые многопрофильным стационаром, поэтому оптимизация структуры ассортимента антибактериальных препаратов является важной задачей практического здравоохранения и клинической фармации.
Учёт закупок лекарственных средств (ЛС) является наиболее простым способом оценки их потребления. Однако такая оценка недостаточно стабильна для сравнения потребления лекарственных средств внутри или между учреждениями. Для оценки потребления может быть использовано суммирование количества граммов назначенных лекарственных средств. Методология ATC/DDD (Anatomical Therapeutic Chemical Classification, анатомо-терапевтическая и химическая классификация / Defined Daily Dose, установленная суточная доза) является международным стандартом при проведении исследований по потреблению ЛС. Полученные в ходе проведения исследования потребления ЛС данные необходимо учитывать при принятии управленческих решений в планировании терапии.
Цель работы — проведение DDD-анализа и DU90%-анализа антимикробной терапии ВП в условиях реальной клинической практики стационара Федерального центра в России.
Материал и методы
Материалами для исследования послужили данные 48 историй болезни пациентов с ВП, госпитализированных в ФБУЗ Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России г. Нижнего Новгорода в 2016 г. В исследование включены все пациенты, госпитализированные в стационар за анализируемый период. Терапия ВП осуществлялась в соответствии со стандартами лечения [6, 7].
Возраст пациентов составил от 22 до 84 лет (54,79+17,49). Диагноз был подтвержден рентгенологическими исследованиями при поступлении.
Средняя степень тяжести ВП была диагностирована в 41,67% (20 пациентов), тяжёлая форма ВП — в 58,33% (28 пациентов) случаев. У 72,92% пациентов имелась сопутствующая патология, из них у 42,86% пациентов — острые или хронические заболевания дыхательной системы (острый брон-
хит, гайморит, синусит, хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма).
Клиническая эффективность лечения оценивалась по данным историй болезни на основании оценки лечащего врача как выздоровление или улучшение.
На основании данных историй болезни стационарных больных с ВП был проведён ретроспективный анализ антимикробной терапии (AMT).
При проведении ретроспективной фармакоэпидемиоло-гической оценки использовался DDD-анализ и Ви90%-ана-лиз. DDD-анализ представляет количественные данные о потреблении ЛС в стационаре при ВП. В ходе исследования было определено количество установленных суточных доз (NDDD) за анализируемый период (квартал, год и т.д.), что является основным при проведении DDD-анализа.
Далее была проведена оценка количества установленных суточных доз ЛС на одного пациента в год (NDDD/1 пациент/год) (формула 1): NDDD
NDDD/1 пациент в год = ——-(1);
NnauneHTOB
и количества установленных суточных доз ЛП на 100 кой-ко-дней (NDDD/100 койко-дней) (формула 2):
NDDDX100
NDDD/100 койко-дней =
i(2).
количество коико—днеи'
Информацию о величине DDD получали на специализированном сайте ВОЗ — WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (http://www.whocc.no/atc_ddd_index)
Результаты и обсуждение
Основное место в терапии больных с ВП занимают антимикробные лекарственные препараты (АМП). Антимикробная терапия (AMT) у пациентов с ВП проводилась в 100% случаев.
Антимикробные лекарственные препараты (АМП) назначались эмпирическим путём с учётом вероятной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя к данным препаратам, а также с учётом предшествующей AMT.
Наибольшее количество назначений приходится на цефалоспорины III поколения и фтор-хинолоны. Также обращает внимание довольно частое назначение цефалоспоринов V поколения (14,04% в общей структуре назначений) (табл. 1), что связано с госпитализацией пациентов с неэффективностью предшествующей антибиотикоте-рапии (в том числе в условиях стационаров).
При средней тяжести ВП (20 человек) использовалась монотерапия АМП. В 3 случаях к стартовой терапии был добавлен дополнительный АМП: меропенем и левофлоксацин — при стартовой терапии цефтаролина фосамилом, азитро-мицин — при стартовой терапии эртапенемом.
Таблица 1. Частота назначения лекарственных препаратов для антимикробной терапии
мнн Частота назначения, абс. (%)
Моксифлоксацин 2(3,51)
Левофлоксацин 19 (33,33)
Меропенем 1 (1,75)
Азитромицин 1 (1,75)
Цефтаролина фосамил 8 (14,04)
Эртапенем 4 (7,02)
Цефтриаксон 20 (35,09)
Также в ходе исследования была проанализирована AMT при тяжёлой ВП (28 пациентов). В качестве стартовой терапии была назначена монотерапия АМП в 89,3% случаев. Её эффективность составила 0,920. Замена схемы лечения имела место в двух случаях: при использовании левофлок-сацина — на комбинацию моксифлоксацина и цефтриаксона; при использовании цефтаролина фосамила (развитие побочных эффектов) — на комбинацию левофлоксацина и цефтриаксона.
Далее проводили расчёт числа установленных суточных доз (NDDD) в расчётном периоде (формула 3) (табл.2):
NDDD=Q/DDD, (3)
где: Q — количество потребленного Л С; Q=доза ЛС'число пациентов—дни.
Самое большое значение NDDD соответствует левофлоксацину, затем следует цефтриаксон (NDDD=108,5 г, что в 4,3 раза меньше, чем для левофлоксацина).
После определения NDDD рассчитывали показатели, характеризующие использование ЛП при данной нозологии в стационаре.
По формуле 1 определили количество установленных суточных доз ЛП на одного пациента в год (NDDD/1 пациент/год), что даёт представление о количестве дней лечения данным ЛС каждым пациентом ежегодно и используется для оценки потребления ЛС применяющихся короткими курсами (табл. 3).
Потребление левофлоксацина в стационаре в разы превышает потребление других АМП (в 4,3 раза — цефтриаксона и в 156 раз — азитромицина).
На следующем этапе исследования было определено количество установленных суточных доз ЛС на 100 койко-дней (NDDD/100 койко-дней) по формуле 2, что даёт представление о доле пациентов в стационаре, получающих определённый вид лечения (табл. 4).
В расчёте на 100 койко-дней в стационаре 69,67% пациентов получают терапию левофлок-сацином, что в разы превышает долю пациентов, получающих терапию другими АМП.
На следующем этапе исследования был проведён анализ потребления антимикробных препаратов при ВП на основе их доли в общем числе установленных суточных доз фЩ0%-анализ).
Рассчитанные NDDD/год для каждого АМП, использовавшегося в терапии ВП, ранжировали от большего к меньшему, а затем рассчитывали долю каждого ЛС в общем NDDD, который принимали за 100% всех использованных ЛС. Итогом стало формирование двух групп ЛС. В первую группу, DU90%, были включены ЛС, составляющие 90% потребляемых NDDD при ВП в анализируемом стационаре. Вторую группу составили ЛС с небольшим показателем NDDD, которые составили оставшиеся 10% всех NDDD (табл. 5).
Таблица 2. NDDD АМП в терапии ВП в условиях стационара
ЛС NDDD/год
Левофлоксацин 468,16
Цефтриаксон 108,50
Эртапенем 30,92
Цефтаролина фосамил 24,00
Меропенем 15,00
Моксифлоксацин 8,00
Азитромицин 3,00
Таблица 3. Количество установленных суточных доз
ЛС на одного пациента в год (NDDD/1 пациент/год)
ЛС NDDD/1 пациента/год
Левофлоксацин 9,75
Цефтриаксон 2,26
Эртапенем 0,64
Цефтаролина фосамил 0,50
Меропенем 0,31
Моксифлоксацин 0,17
Азитромицин 0,06
Таблица 4. Количество установленных суточных доз
ЛС на 100 койко-дней (NDDD/100 койко-дней)
ЛС NDDD/100 койко-дней
Левофлоксацин 69,67
Цефтриаксон 16,15
Эртапенем 4,60
Цефтаролина фосамил 3,57
Меропенем 2,23
Моксифлоксацин 1,19
Азитромицин 0,45
Таблица 5. Результаты DU90%-анализа АМТ ВП в ус-
ловиях стационара
ЛП NDDD/год Доля ЛП Суммарный %
Левофлоксацин 468,16 71,19
Цефтриаксон 108,50 16,50 87,69
Эртапенем 30,92 4,70 92,40
Цефтаролина фосамил 24,00 3,65 96,05
Меропенем 15,00 2,28 98,33
Моксифлоксацин 8,00 1,22 99,54
Азитромицин 3,00 0,46 100
Z 657,58 100
В группу, составляющую 90% всех потребляемых МБББ антимикробныгх препаратов при ВП, вошли: левофлоксацин — 71,19%, цефтриаксон - 16,50%, эртапенем — 4,70%.
Эти ЛС составляют 75,44% в реальной структуре назначения. Сегмент БШ0% составили ЛС, доля которыгх в реальной структуре назначений составила 24,56%.
Стоимость одной БББ в сегменте БЩ0% (6022,88 руб.) в 1,9 раза раза превышает таковую в сегменте БШ0% (3166,73 руб.), что позволяет говорить о широком использовании дорогостоящих ЛС.
Заключение
Проведён БББ-анализ и БЩ0%-анализ антимикробной терапии ВП в условиях стационара в реальной клинической практике за год. Были
определены NDDD/год для антимикробных препаратов, количество установленных суточных доз ЛП на 100 койко-дней (NDDD/100 койко-дней), установлена лекарственная нагрузка (г) на 1 пациента с ВП в год. Наибольшее количество потребления в стационаре при лечении ВП приходится на левофлоксацин: NDDD/год составила 468,16 г (69,67% пациентов получают терапию ле-вофлоксацином). По результатам DU90%-aнaли-за группу 90% всех потребляемых NDDD AMП при ВП составили левофлоксацин, цефтриаксон, эртапенем. Эти ЛC составляют 75,44% в реальной структуре назначения. В стационаре преимущественно использовались преимущественно дорогостоящие AMП (оригинальные лекарственные препараты и высококачественные генерики). Огоимость одной DDD в сегменте DU90% почти в 2 раза превышает стоимость DDD в сегменте DU10%.
Ранее нами было проведено исследование потребления AMП в с стационаре государственного бюджетного учреждения здравоохранения. Cto^ мость одной DDD в сегменте DU10% более чем в четыре раза превышала таковую в сегменте
ЛИТЕРАТУРА
1. Cuнonaлънuкoв A.È., Kaзлов P.C. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. M.: Премьер MT Наш Город, 2007. — 352 с. / Sinopal'nikov A.I., Kozlov R.S. Vnebol'nichnye infekcii dyhatel'nyh putej. Rukovodstvo dlya vrachej. M.: Prem'er MT. Nash Gorod, 2007. — 352 s. [in Russian]
2. Чучшж A.r., Cuнonaлънuкoв A.È., CmpaMyrn^ü Ë.C. Пневмония. M.: MÈA. 2006. — 464 с. / Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I., StrachunskijL.S. Pnevmoniya. M.: MIA, 2006; 464. [in Russian]
3. Чyчaлuн A.r., Cuнonaлънuкoв A.È., Kcзлов P.C., Тю^prn È.E., Paчuнa C.A. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. M.: 2010. — 60 с. / Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I., Kozlov R.S., Tyurin I.E., Rachina S.A. Vnebol'nichnaya pnevmoniya u vzroslyh. Prakticheskie rekomen-dacii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike. M.: 2010; 60. [in Russian]
4. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжёлой внебольничной пневмонии у взрослых. Под ред. A. Г. Чучалина, A. И. Cинoпaльникoвa, Р. C. Козлова и др. Российское респираторное общество, MAKMAX, 2014. — 82 с. / Klinicheskie rekomendacii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike tyazh-eloj vnebol'nichnoj pnevmonii u vzroslyh. Pod red. A. G. Chuchalina, A. I. Sinopal'nikova, R. S. Kozlova i dr. Rossijskoe respiratornoe obshch-estvo, MAKMAH, 2014; 82. [in Russian]
5. Ansari F, Erntell M, Goossens H, Davey P. Clin Infect Dis 2009; 49 (10): 1496—1504. DOI: 10.1086/644617
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Жyкoвa Oлъгa Bячecлaвoвнa — к. ф. н., доцент кафедры управления и экономики фармации и фармацевтической технологии ФГБОУ ВО Приволжский исследовательский медицинский университет Mинздрaвa России, Нижний Новгород
Pyuнa Oлъгa Bлaдuмupoвнa — к. м. н., доцент кафедры общей и клинической фармакологии ФГБОУ ВО Приволжский исследовательский медицинский университет Mин-здрава России, Нижний Новгород
DU90%, что позволило утверждать о преимущественном использовании недорогих лекарственных препаратов [8]. Наибольшее количество назначений приходилось на цефтриаксон, особенно при тяжёлой степени ВП. Но клиническая эффективность цефтриаксона при терапии ВП средней степени тяжести составила лишь 36,0%, а при тяжёлой — 63,6% [9]. Таким образом, проведение фармакоэпидемиологичесих исследований, ставящих своей целью анализ потребления лекарственных средств, способно оптимизировать их структуру назначения и использования с позиций клинической эффективности и экономической составляющей. Внедрение в практику службы клинических фармакологов и организаторов здравоохранения DD- и DU90%-анализа приведёт к созданию возможности сопоставления результатов реальной клинической практики различных медицинских организаций и выбора наиболее оптимальных медицинских технологий.
Конфликт интересов. При выполнении данной работы у авторов отсутствовал конфликт интересов.
6. Жукова О.В., Руина О.В., Кононова C.B., Конышкина Т.М. Терапевтический архив. — 2017. № 8. — С. 17—21. DOI: 10.17116/ter-arkh201789817-21 / Zhukova O.V., Ruina O.V., Kononova S.V, Konyshkina T.M. Terapevticheskij arhiv 2017; 8: 17—21. DOI: 10.17116/terarkh201789817-21. [in Russian]
7. Жукова О.В., Руина О.В., Кузоватова Е.А., Конышкина Т.М., Сухачева Н.Н., Петелина И.С. Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2016. — Т. 25. — № 3. — С. 89—95. / Zhukova O.V, Ruina O.V., Kuzovatova E.A., Konyshkina T.M., Suhacheva N.N., Petelina I.S. Medicinskie tekhnologii. Ocenka i vybor 2016: 25 (3): 89—95. [in Russian]
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1658н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести». / Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii ot 29 dekabrya 2012 g. № 1658n «Ob utverzhdenii standarta specializirovannoj medicinskoj pomoshchi pri pnevmonii srednej stepeni tyazhesti».[in Russian]
9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г.№ 741н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжёлой степени тяжести с осложнениями». / Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii ot 9 noyabrya 2012 g.№ 741n «Ob utverzhdenii standarta specializirovannoj medicinskoj pomoshchi pri pnevmonii tyazhyoloj stepeni tyazhesti s oslozhneniyami». [in Russian]
Кононова Светлана Владимировна — д. ф. н., заведующий кафедрой управления и экономики фармации и фармацевтической технологии ФГБОУ ВО Приволжский исследовательский медицинский университет Минздрава России, Нижний Новгород
Хазов Михаил Владимирович — к. м. н., заместитель директора по медицинской части ФБУЗ Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России, Нижний Новгород Романов Сергей Владимирович — к. м. н., директор ФБУЗ Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России, Нижний Новгород
