CC BY
50
УДК 616.61—002.151—07 (470.51)
КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
В.В. Трусов, Д.С Мосеев, С.А. Липатников, Г.К. Кустарников
Кафедра внутренних болезней (зав. — чл.-корр АТН России, проф. В.В. Трусов), кафедра инфекционных болезней (зав. — доц. О.В. Малинин) Ижевской государственной
медицинской академии
Ареал распространения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) охватывает обширные территории Российской Федерации, что обусловливает особое значение этого заболевания для организации здравоохранения нашей страны. По широте распространенности, уровню заболеваемости, тяжести течения, частоте осложнений и летальности ГЛПС в Удмуртии занимает ведущее место среди природно-очаговых инфекций. Частота распространенности заболевания с 1991 по 2000 г. в Удмуртской Республике составляет в среднем 59,8 случая, а в некоторых районах республики — даже 377,0 случаев на 100 тысяч жителей (1997). В Удмуртской Республике удельный вес тяжелых и крайне тяжелых форм ГЛПС колебался в разные годы от 12 до 19%, и при развитии острой почечной недостаточности (ОПН) тяжелой степени в заместительной почечной перапии нуждались 12,5—16,8% больных. Летальность больных ГЛПС составляла 0,56—0,72%, а в группе с тяжелыми формами заболевания — 3,5—4,0%.
В силу биологических особенностей возбудителя ГЛПС нет продолжительного периода вирусемии, что практически исключает возможность этиотропной терапии, и основной акцент в лечебных мероприятиях приходится переносить на патогенетическую коррекцию шоковых нарушений циркуляции и гомеостаза, а также на симптоматическое лечение ОПН. При этом фактор времени имеет определяющее значение прежде всего для предупреждения шоковых повреждений органов и тканей, а также для прогноза развития заболевания.
Цель настоящей работы — анализ
особенностей течения и диагностики ГЛПС в Удмуртской республике.
Проанализированы истории болезни больных ГЛПС, пролеченных в 1990— 1999 гг. на базе городского диализного центра и крупной медико-санитарной части “Ижмаш”, а также других стационаров г. Ижевска. Средний возраст обследованных пациентов составлял 37,87±0,67 года (от 15 до 72 лет). Преобладали мужчины (85,9%). У всех больных диагноз был верифицирован серологически. Легкое течение заболевания отмечалось у 87 (14,9%) больных, среднетяжелое — у 187 (32,1%), тяжелое — у 305 (53,0%). Зарегистрировано 12 летальных исходов, связанных в одном случае с разрывом почки, еще в одном — с острым инфарктом миокарда, в 5 — с выраженным синдромом ДВС, в 3 — с выраженной гипергидратацией вплоть до отека легких, в 2 — с профузным желудочно-кишечным кровотечением.
Большинство пациентов (71,69%) обращались за медицинской помощью в поликлинику на 2—4-й день от появления симптомов заболевания: в 1-й день — 25 (4,2%), во 2-й — 149 (25,6%), в 3-й — 158 (27,1%), в 4-й — 111 (19,0%), в 5-й — 58 (9,9%), в 6-й — 32 (5,5%), в 7-й — 31 (5,4%), в 8-й и более — 19 (3,5%).
При первичном обращении только у 283 (48,4%) больных был установлен диагноз ГЛПС. У всех остальных пациентов отмечалось расхождение поликлинического и заключительного клинического диагнозов. Чаще всего симптомы ГЛПС принимали за грипп, острые респираторные заболевания, острые и хронические заболевания легких, заболевания мочеполовой сферы и др. (табл. 1).
Таблица 1
Ошибки в диагностике ГЛПС при первичном обращении
Диагноз Число пациентов (абс./%)
ГЛПС 282 /48,37
Острая респираторная вирус-
ная инфекция 230 /39,45
Острая пневмония 17 /2,91
Хронический бронхит 2 /0,34
Острая ангина 7 /1,2
Острый пиелонефрит 9 /1,54
Хронический пиелонефрит,
обострение 7 /1,2
Мочекаменная болезнь 5 /0,85
Острый живот 14 /2,42
Острый сальпингоофорит 1 /0,17
Хронический панкреатит 1 /0,17
Острый вирусный гепатит 1 /0,17
Острый инфаркт миокарда 2 /0,34
Клещевой энцефалит 4 /0,68
Острая кишечная инфекция 1 /0,17
Отравление грибами 2 /0,34
Алкогольная интоксикация 4 /0,68
Согласно данным табл. 1, наиболее
часто (более 40% случаев) клиническая картина ГЛПС принималась за те или иные поражения дыхательной системы; у части больных клиника ГЛПС скрывалась под маской острого живота, заболеваний мочевыводящих путей, и даже было зарегистрировано 2 случая инфаркта миокарда. Выраженный болевой синдром у 14 больных явился причиной направления больных в стационары хирургического профиля: один пациент был прооперирован в связи с подозрением на острый аппендицит, 2 — на пер-форативную язву желудка.
Госпитализация больных осуществлялась на 5—7-й день заболевания. Больные поступали, как правило, в период общетоксических проявлений — 399 (68,4%) пациентов, в период ОПН, стадии олигурии — 160 (27,4%) и в период полиурии — 24 (4,2%). При этом у 232 (39,80%) больных состояние оценивалось как удовлетворительное, у 306 (52,5%) — среднетяжелое, у 45 (7,7%) — тяжелое и крайне тяжелое.
Наиболее ранними проявлениями ГЛПС являются общетоксические признаки. В 92% случаев отмечались острое начало заболевания, подъем температу-
ры до высоких фебрильных цифр, что затрудняло правильную постановку диагноза ГЛПС. Длительность температурной реакции колебалась от 7 до 26 дней (в среднем — 8,5±0,8 дня). При тяжелом течении заболевания лихорадочная реакция часто достигала 40°С и выше и длительность этого периода была большей. Больные жаловались на резкую общую слабость (100%), головные боли (85%), боли в глазных яблоках (60%), головокружение (80%), боли в области живота (до 70%), тошноту и рвоту (45%).
Отдельные исследователи подчеркивают важность часто развивающейся в начале заболевания гипертонии, а нередко и инфекционно-токсического шока. В наших исследованиях у большинства больных (86,2%) наблюдалось умеренное (до 100—110/60—70 мм И§) снижение АД. Клиника инфекционно-токсического шока развилась только у 75 (8,68%) больных. Различные изменения на ЭКГ отмечались у 454 (78%) обследованных: у 52,2% — брадикардия, у 8% — миграция водителя ритма, у 1,2% — пароксизмы мерцательной аритмии, у 6,7% — замедление АУ-проводимости, у 6,4% — экстрасистолия, у 25% — дистрофические изменения в миокарде.
Ведущим синдромом, определяющим в большинстве случаев тяжесть и прогноз ГЛПС, является ОПН, которая выявлялась в 100% случаев у больных с тяжелым и среднетяжелым течением (соответственно у 45 и 306 пациентов). У 232 (40%) больных с легким течением заболевания симптомы ОПН наблюдались в 23,6% случаев. Олигоанурия начиналась чаще на 4—6-й день заболевания и длилась от 1 до 2 дней; содержание мочевины в крови не повышалось или повышалось до умеренных цифр (максимум — 15,6 ммоль/л), кре-атинина — до 200,0 мкмоль/л, ди-урез снижался до 600—800 мл/сут. 210 (36%) больным с тяжелым и крайне тяжелым течением ГЛПС, наряду с общепринятой консервативной терапией, потребовался гемодиализ или гемофильтрация. Показаниями к гемодиализной терапии
послужили анурия, азотемия (креатинин крови — 600 мкмоль/л и более, мочевина — 26,0 ммоль/л и более), гипергидратация, включая отек мозга и легких.
Среднетяжелое течение ГЛПС характеризовалось развитием олигоурии, чаще на 5-6-й день заболевания, которая продолжалась 1—3 дня (содержание мочевины в крови повышалось до 15,223,6 ммоль/л, креатинина — от 200 до 600 мкмоль/л, диурез уменьшался до 200—500 мл/сут).
Тяжелое течение ГЛПС сопровождалось значительной олигоурией — наступала на 5-7-й день болезни и продолжалась от 3 до 12 дней. Содержание мочевины крови возрастало до 35,6 ммоль/л и выше, диурез снижался до 0-100 мл/сут. В генезе олигоурии имеет значение несколько факторов. Тяжесть ОПН при ГЛПС во многом определяется величиной дегидратации вследствие лихорадочной реакции, потерь жидкости с рвотными массами, а также повышенной проницаемостью сосудистой стенки.
На сгущение крови указывает увеличение числа эритроцитов и уровня гемоглобина крови. Так, количество эритроцитов у 8,5% больных с тяжелыми формами заболевания возрастало до 6,0—6,981012/л, уровень гемоглобина — до 195 г/л (максимум — 225 г/л), гема-токрита до 60% (максимум — 67%). У всех этих больных заболевание протекало тяжело, что потребовало в дальнейшем применения диализных методов в терапии ОПН. У 152 (48,5%) больных в стадии ОПН развился анемический синдром, что вызвало необходимость в 14,3% случаев переливания компонентов донорской крови. Продолжительность анемического синдрома у отдельных больных с тяжелыми формами ГЛПС превышала 45 и более дней.
Изменения числа лейкоцитов и сдвиги в лейкоцитарной формуле также имели динамический характер. При легком течении заболевания в стадии общетоксических проявлений отмечались лейкопения или умеренный лейкоцитоз до 10 тысяч в 1 мкл крови, при тяжелом и
8. "Казанский мед. ж.", № 2.
крайне тяжелом течении — часто до 13 тысяч, а в некоторых случаях — до 50 тысяч в 1 мкл крови. При этом наблюдались сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов. Особенностью ГЛПС является наличие в перифери- ческой крови с первых дней заболевания плазматических клеток (в 78% случаев).
В период общетоксических проявлений ГЛПС относительная плотность мочи повышалась до 1030 и более. При олигоурии этот показатель снижался. Такое несоответствие становилось заметным с первых дней периода ОПН. Появление олигоурии сопровождалось характерным изменением мочевого осадка, в котором выявлялась протеин-урия, достигавшая весьма значительных цифр — до 16—45 г/мл (в среднем 1,52±0,22). У больных с тяжелым течением ГЛПС в 68% случаев определялась макрогематурия. Кроме того, обнаруживались клетки почечного эпителия (72,2%), различные цилиндры (у 78,5% — гиалиновые и зернистые), в моче клетки Дунаевского (у 12,9%).
Особое место в клинической картине занимает геморрагический синдром — именно он определяет тяжесть заболевания. Данный синдром был зарегистрирован у 478 (82%) больных и проявлялся инъекцией склер (77,9%), кровоизлиянием в склеру (12%), мак-ро- и микрогематурией (36,7%), желудочно-кишечными (8,7%) и носовыми (3,95%) кровотечениями. Разрывы и надрывы почки с развитием забрюшинной гематомы наблюдались в 6,7% случаях, кровохарканье — у одного. Количество тромбоцитов у больных ГЛПС с выраженным геморрагическим синдромом снижалось до 20—40 тыс. в 1 мл крови.
Как видно из представленных данных, наиболее выраженный геморрагический синдром имел место у больных с тяжелой и крайне тяжелой формами заболевания. Клинические симптомы со стороны ЖКТ являются постоянным признаком ГЛПС. Болевой синдром наблюдался у 398 (68,2%) больных и был
113
Таблица 2
Характеристика геморрагического синдрома
Симптомы Всего Крайне тяжелая степень Тяжелая степень Средняя степень Легкая степень
абс. | % абс. 1 % абс. % абс. % абс. %
Геморрагическая сыпь 151 25,9 10 71,4 119 44,7 17 9,14 5 5,75
Инъекция сосудов склер 454 77,9 100 100 96 90,5 132 70,1 41 47,1
Кровоизлияния в местах
инъекций 439 69,0 14 100 282 95,6 129 69,4 5 5,74
Кровоизлияния в склеры 59 12,0 14 100 32 10,8 13 7,1
Гематурия 214 36,7 14 100 184 62,37 16 8,6
Носовые кровотечения 23 3,95 1 7,1 16 5,42 3 1,61 3 3,45
Кровотечения в ЖКТ 51 8,75 8 71,14 43 14,58
Маточные кровотечения 2 1,25 1 7,1 1 12,5
наиболее интенсивным в конце лихорадочного периода. Боль чаще носила диффузный характер или локализовалась в эпигастральной области (58,2%). Увеличение и болезненность печени определялись у 42,6% пациентов. Изменения со стороны органов дыхания в 56,8% случаев характеризовались сухими хрипами и участками жесткого дыхания. Однако тяжелые формы заболевания (12%) в периоде разгара проявлялись отеком легких с характерными для него одышкой, нарастанием цианоза, массой влажных хрипов в задненижних отделах легких. Наиболее же часто, даже при отсутствии клинических проявлений, изменения легочной ткани выявляются рентгенологическим путем. У 48,6% больных обнаружились признаки венозного застоя, у 12,8% — отек легких, у 62% — плевральная реакция. Довольно часто в результате присоединения бактериальной инфекции у больных ГЛПС развивалась пневмония (10,6%).
Таким образом, ГЛПС на территории Удмуртии протекает тяжело и, наряду с применением консервативной терапии, нередко требует диализных мето-
дов лечения. Анализ выраженности общетоксических проявлений позволяет с достаточно высокой достоверностью прогнозировать тяжесть течения ГЛПС в доолигоурическом периоде и определять тактику планируемых лечебных мероприятий, включая заместительную почечную терапию.
CLINICAL AND DIAGNOSTIC PECULIARITIES OF THE COURSE OF HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME IN UDMURT REPUBLIC
V.V. Trusov, D.S. Moseev, S.A. Lipatnikov,
G.K. Kustarnikov
S u m m a r y
Peculiarities of the course and diagnosis of hemorrhagic fever with renal syndrome in Udmurt Republic are studied by the analysis of 583 case records of patients treated from 1990 to 1999 in the urban dialysis center of the medicosanitary department of the “Izhmach” and other hospitals of Izhevsk. This disease on the territory of Udmurtiya is characterized by severity of the course and sometimes warrants dialysis. The analysis of toxic manifestations makes it possible to predict severity of the course of hemorrhagic fever with renal syndrome in preoliguric... period and to determine treatment tactics including the use of replacing therapy.
