CC BY
50
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 2 (21), июнь 2010 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
19.Verhagen J., Blaser K., Akdis C.A., Akdis C.A. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy: T-regulatory cells and more. // Immunol. Allergy Clin. N. Am.. - 2006. - Vol. 26. - P. 207-231.
20.0u L.S., Goleva E., Hall C., Leung D.Y. T regulatory cells in atopic dermatitis and subvertion of their activity by superantigens. //J. Allergy Clin. Immunol. -2004. - Vol. 113. - P. 756- 763.
21.Громов И.А., Семикина Е.Л., Намазова Л.С. Клинико-иммунологическое значение определения экспрессии мембранных рецепторов у детей с атопической бронхиальной астмой при проведении аллергенспецифической иммунотерапии. // Вопросы современной педиатрии - 2007. -Т. 6, № 2. - С. 151-152.
22.Hamzaoui A., AmmarJ., Mekki F. et al. Elevation of serum soluble E-selectin and VCAM-1 in severe asthma. // Mediators Inflamm. - 2001. - Vol. 10(6). -P. 339-342.
23.Hashimoto S., Imai K., Kobayashi T. et al. Elevated levels of soluble ICAM-1 in sera from patients with
bronchial asthma. // Allergy. - 1993. - Vol.48 (5).-P. 370-372.
24.Kato M., Nakashima I., Kato Y., Nozaki T., Yoshimoto Y., Tamada M. et al. Different serum soluble Fas levels in patients with allergic rhinitis and bronchial asthma. // Allergy - 1999. - Vol.54, № 12. - P. 1299-1302.
25.Kobayashi M., Hashimoto S., Imai K. et al. Elevation of serum soluble intercellular adhesion molecule-1 (sICAM-1) and sE-selectin levels in bronchial asthma. // Clin. Exp. Immunol. - 1994. - Vol. 96(1). -P. 110-115.
26.Максимова А.В., Кубышева Н.И., Ермолаева ЕВ. и др. Сывороточное содержание растворимых антигенов адгезии и молекул гистосовместимо-сти у детей с бронхиальной астмой. // Аллергология. - 2005. - № 4. - С. 30-34.
27.Булгакова ВА. Оценка функциональной активности иммунокомпетентных клеток при атопиче-ской бронхиальной астме у детей. // Иммунология. - 2008. - Т. 29, № 5. - С. 284-289Ж
Клинические фенотипы бронхиальной астмы
П.В. Колхир, Ю.С. Смолкин
Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии
Москва
Clinical phenotypes of asthma
P. V. Kolkhir, Y.S. Smolkin
Asthma - a heterogeneous disease with many phenotypes. Identification of specific subphenotypes of asthma will help our understanding of pathophysiology and response to therapy and result in better selection of both existing and future antasthmatic treatment in each case. According to research the use of cluster analysis in patients with severe asthma has led to the discovery of four different clinical phenotypes of the disease: two with eosinophilic inflammation of the airways and the two - without such inflammation. Eosinophil count in sputum in patients with eosinophilic inflammation may have high diagnostic and therapeutic importance. Molecular phenotyping using gene arrays in patients with asthma receiving only short-acting $2-agonist allowed to distinguish two different subgroups of patients (Th2-high and Th2-low) based
on gene expression Th2 cytokines (IL-5, IL-13) and Th2-coding genes. The appointment of anti-IL-5 therapy in patients with proven respiratory eosinophilic inflammation and frequent exacerbations of asthma allowed to reduce the frequency of exacerbations of the disease, but did not affect the daily symptoms. In turn, it was observed that treatment with antibiotics from the macrolide group of patients with non-eosi-nophilic asthma and neutrophilic inflammation of the airways has led to marked reduction in the number of neutrophils in sputum and the concentration of IL-8, as well as improve the quality of life.
1. ВВЕДЕНИЕ
Астма - это гетерогенное заболевание, подходы к диагностике и терапии которого зависят от многих факторов: возраста пациента, спектра симпто-
12
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
мов, ответа на лечение, провоцирующих факторов, а также выраженности и типа воспаления дыхательных путей. Анализ важности этих факторов и их влияния на клинические проявления астмы привел к выделению нескольких различных фенотипов заболевания. Тем не менее ранее эти подходы были субъективны и основаны только на собственном опыте ученого/специалиста. И только в недавних исследованиях для определения фенотипов заболевания стали применять молекулярные и статистические методы. В исследованиях стараются найти связь между фенотипом, генотипом, механизмом заболевания и ответом на терапию, что в дальнейшем поможет правильному выбору лекарственных средств в зависимости от варианта заболевания и типа воспаления дыхательных путей.
2. МНОГОМЕРНОЕ И МОЛЕКУЛЯРНОЕ ФЕНОТИПИРОВАНИЕ
По данным международных рекомендаций (например, GINA, Global Initiative for Asthma), существует несколько классификаций астмы: по причине (аллергическая, неаллергическая, профессиональная), по патологии (эозинофильная, неэозинофильная), по тяжести и по контролю [1, 2].
Green R.H. et al. [3] предложили более интегрированную классификацию астмы с учетом многомерных параметров. Ученые провели кластерный анализ (метод многомерной статистики) в трех группах пациентов: первая группа (n=187) - пациенты, наблюдавшиеся у врачей первичного звена и страдающие астмой легкой и средней степени тяжести; вторая группа (n=184) - пациенты с тяжелой рефрактерной астмой, наблюдающиеся у врачей-специалистов вторичного звена (аллергологов и пульмонологов); третья группа (n=68) -пациенты с астмой различной степени тяжести, которым проводилась терапия для уменьшения частоты обострений заболевания с учетом количества эозинофилов в мокроте [3]. Результаты исследования представлены на рисунке.
У пациентов из первой группы определены три различных кластера (группы и подгруппы элементов, характеризуемые общими свойствами). Первый кластер описывал подгруппу с ранним началом атопической астмы, наличием симптомов заболевания и эозинофильным воспалением дыхательных путей. У таких пациентов, в отличие от других подгрупп, наблюдавшихся у врачей первич-
ного звена, выявлено большое число госпитализаций и обострений заболевания, требующих перо-рального приема глюкокортикостероидов (ГКС).
Второй кластер описывал подгруппу пациентов, страдающих ожирением, с преобладанием больных женского пола, наличием выраженных симптомов астмы и отсутствием эозинофильного воспаления дыхательных путей.
Третий кластер включал подгруппу пациентов с незначительными симптомами астмы, низкой частотой обострений заболевания. Возможно, что у части таких пациентов диагноз астмы был поставлен неправомерно. Этот кластер был обозначен как «доброкачественная астма».
Во второй группе пациентов с тяжелой формой бронхиальной астмы, наблюдающихся у аллергологов и пульмонологов, было выделено четыре кластера (см. рисунок). Два из них оказались сходными с определенными ранее, которые выделены в первую группу: кластер «раннего начала астмы» и кластер «неэозинофильной астмы у пациентов с ожирением». Главное различие между пациентами в этих кластерах (пациенты первичного звена против пациентов, наблюдающихся у узких специалистов) в том, что пациенты, наблюдающиеся у врачей вторичного звена, имели более тяжелые объективные маркеры заболевания.
Два других кластера во второй группе пациентов оказались специфичны только для тяжелого заболевания. К одному из этих кластеров относилась подгруппа пациентов с рефрактерным эозино-фильным заболеванием с рецидивирующими обострениями, но с относительно небольшим количеством и выраженностью симптомов. У таких пациентов в дыхательных путях преобладало эозинофильное воспаление.
У пациентов с тяжелой формой бронхиальной астмы в одном из кластеров было отмечено раннее начало атопического заболевания с отсутствием эозинофильного воспаления, но с выраженными симптомами.
Идентификация описанных ранее кластеров является важным открытием в комплексном кли-нико-патогенетическом фенотипировании астмы. Это позволит подбирать адекватную терапию в зависимости от группы пациентов и поможет избежать применения высоких доз ГКС у пациентов, страдающих устойчивым к лечению этой группой препаратов заболеванием.
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 2 (21), июнь 2010 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
Green R.H. et al. показали, что при лечении ГКС с учетом содержания эозинофилов в мокроте наблюдается 60%-ное снижение частоты обострений тяжелой астмы и существенное уменьшение госпитализаций по этому поводу [4].
Также перспективным методом определения характера воспаления дыхательных путей является молекулярное фенотипирование с применением генных чипов (ДНК-чипов). Данный метод представляет собой важный инструмент оценки экспрессии генов в тканях, и он был использован для оценки экспрессии генетических профилей в дыхательных путях у пациентов с бронхиальной аст-
сию этих генов как суррогатный маркер ^-13 -связанного воспаления дыхательных путей [6], что позволило разделить пациентов с астмой, получающих только $2-агонист короткого действия, на две различные подгруппы (ТЬ2-высокую и ТЬ2-низкую) на основании экспрессии генов ТЬ2 -цитокинов (^-5, ^-13) и ТЬ2-кодирующих генов. Ученые предположили, что данная информация может быть использована для дальнейшего определения подгрупп больных с бронхиальной астмой, которые отличаются друг от друга в зависимости от молекулярного механизма, лежащего в основе патологии дыхательных путей, и эти подгруппы
Рисунок
Обзор всех фенотипов астмы, определенных с использованием кластерного анализа, у пациентов, наблюдающихся у врачей первичного и вторичного звена [2,3]
ДИСКОРДАНТНЫЕ СИМПТОМЫ
С
Мониторинг воспаления позволяет снизить дозу ГКС
РАННИМ НАЧАЛОМ
Раннее начало, атопик, нормальный ИМТ, выраженные симптомы
КОНКОРДАНТНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
НЕЭОЗИНОФИЛЬ-НАЯ АСТМА У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ |
Позднее начало, преимущественно у женщин, выраженные симптомы
Подхода к терапии, основанного на симптомах, .может быть достаточно
С
ДИСКОРДАНТНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
ПРЕОБЛАДАНИЕМ ЭОЗИ-НОФИЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ
Позднее начало, преимущественно у мужчин, незначительные дневные симптомы, наличие выраженного эозинофильного воспаления
Измерение воспаления позволяет изменять дозу ГКС для снижения частоты и тяжести обострений
Эозинофильное воспаление
Примечание. ГКС - глюкокортикостероиды; ИМТ - индекс массы тела.
мой. В ранних исследованиях Woodruff et al. [5] выделили эпителиальные гены - периостин (POSTN), регулятор хлористых каналов 1 (CLCA1) и ингибитор серпин-пептидазы B2 (SER-PINB2). Перечисленные гены являются специфическими для пациентов с бронхиальной астмой (в сопоставлении как со здоровыми лицами, так и с курильщиками, страдающими среднетяжелой хронической обструктивной болезнью легких) и напрямую регулируются IL-13 in vitro. В последующих исследованиях авторы использовали экспрес-
будут представлять собой различные воспалительные, патогенетические и клинические фенотипы заболевания.
3. ПОДХОД К ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОГО ФЕНОТИПА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Так как к настоящему времени стало ясно, что «не вся астма одинакова», очень важно, чтобы новые виды терапии этого заболевания применялись только у тех пациентов, у которых положи-
14
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
тельный клинический ответ на подобную терапию был более вероятен.
• Наиболее перспективными в лечении «эози-нофильной» астмы представляется применение антиинтерлейкиновых препаратов, а бронхиальной астмы, связанной с нейтрофильным воспалением дыхательных путей - использование антибиотиков из группы макролидов [7, 8].
* Также наряду с ГКС важным остается использование хорошо переносимых больными антилей-котриеновых препаратов, таких как монтелукаст натрия (торговое название Сингуляр), особенно у больных с легкой астмой [9].
4. АНТИИНТЕРЛЕЙКИНОВАЯ ТЕРАПИЯ
Результаты ранних исследований, в которых впервые применяли антиинтерлейкин-5-антитела (анти-^-5) для лечения астмы, не оправдали ожиданий [10-13]. При этом необходимо учитывать, что данные исследования включали всех пациентов с заболеванием, выявленным впервые, как с преобладанием эозинофильного воспаления, так и без него. В дальнейших исследованиях применение анти-^-5-антител оказалось высокоэффективно при эозинофильном фенотипе заболевания, приводило к снижению содержания эозинофилов в мокроте и крови, а также к уменьшению тканевого содержания эозинофилов на 60%, но не повлияло на симптомы заболевания и не привело к уменьшению выраженности бронхиальной гиперреактивности [14, 15].
Результаты исследований с применением анти-интерлейкиновых антител показали, что эозинофи-лы не играют большой роли в дневных симптомах астмы, вариабельности бронхиальной обструкции или гиперреактивности. Тем не менее хорошо известно, что эозинофилы являются отличным биомаркером, позволяющим предположить, у каких именно пациентов следует ожидать ответ на корти-костероиды [16, 17], а у каких пациентов существует повышенный риск обострений астмы. Измерение уровня эозинофилов в мокроте и крови также позволяет правильно подбирать терапию ГКС для предотвращения обострений заболевания [16].
Таким образом, эозинофилы могут играть роль в патофизиологии тяжелых обострений заболевания, хотя результаты ранних анти-^-5 исследований не позволяли полностью подтвердить это. Также маловероятно, что терапия новыми иммуно-
модуляторами, такими как анти-^-5, влияющими на эозинофильное воспаление, будет эффективна при «неэозинофильном» варианте заболевания [1, 2].
Учитывая эту информацию, НаЫаг Р. et а1. [14] провели рандомизированное двойное слепое пла-цебоконтролируемое исследование анти-^-5 терапии (меполизумаб) у пациентов с тяжелой астмой, с доказанным эозинофильным воспалением дыхательных путей и, как минимум, двумя тяжелыми обострениями заболевания в течение года, предшествующего исследованию. «Первичной конечной точкой» исследования служило число тяжелых обострений заболевания после 12-месячной фазы лечения.
Авторы увидели выраженное снижение количества обострений астмы у пациентов, получавших анти-^-5 терапию, в сопоставлении с плацебо-группой. Также ученые отметили значительное улучшение значений по шкале качества жизни, учитывая, что обострения астмы имеют существенное влияние на качество жизни таких пациентов. Что интересно, в данном исследовании не было выявлено различий в функции легких, бронхиальной гиперреактивности или симптомах заболевания между группой пациентов, получавших лечение, и контрольной группой. Также большой интерес вызвал тот факт, что лечение преднизолоном перорально в конце исследования приводило к улучшению функции легких и уменьшению симптомов как в плацебо-группе, так и в анти-^-5 группе. Такие данные позволяют предположить, что симптомы и легочная функция могут быть независимы от эозинофильного воспаления, и их улучшение при лечении кортикостероидами протекает по другим механизмам. Кроме этого было отмечено, что у пациентов с «эозинофильной» астмой эози-нофилы участвуют в патофизиологических механизмах обострений, но не в каждодневных симптомах заболевания [14].
Во втором небольшом исследовании эффекта терапии меполизумабом [15] вновь было продемонстрировано выраженное снижение количества обострений в анти-^-5 группе и снижение потребности в терапии большими дозами кортикостерои-дов.
Так как анти-^-5 терапия нацелена на снижение частоты обострений астмы, а не на уменьшение симптомов или улучшение легочной функции, то в
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
дальнейших исследованиях будет интересно увидеть: приведет ли двойная анти-^-5 и анти-^-13 терапия к расширению спектра воздействия на клинические признаки у пациентов с ТЬ2-связан-ной эозинофильной астмой.
5. ТЕРАПИЯ МАКРОЛИДАМИ
Как показано на рисунке, у части пациентов с тяжелой астмой заболевание носит неэозинофиль-ный характер. Также известно, что в дыхательных путях у некоторых из таких пациентов обнаруживается нейтрофильное воспаление [18]. Используя стандартные клинические методы диагностики, такие как спирометрия и провокационные тесты, невозможно отличить эозинофильную астму от неэозинофильной. Пациенты с неэозинофильным заболеванием не отвечают клинически на ингаляционные кортикостероиды, а кортикостероиды, назначаемые перорально, не дают выраженного эффекта [16, 17].
С учетом этих данных большой интерес представляет применение антибиотиков из группы макролидов, так как они обладают антинейтро-фильными свойствами [7].
Simpson et al. в течение 8 недель провел рандомизированное исследование, заключавшееся в оценке терапии кларитромицином 46 пациентов с тяжелой бронхиальной астмой [8]. У пациентов в группе лечения было отмечено выраженное снижение количества нейтрофилов в мокроте и концентрации IL-8, а также выраженное улучшение качества жизни. Когда результаты исследования были рассмотрены в подгруппах пациентов с эозино-фильным и неэозинофильным вариантом заболевания, эффект от терапии был выявлен практически только у пациентов из последней подгруппы. Эти данные подтверждают мнение о том, что «антинейтрофильный подход» к терапии может иметь большое значение при неэозинофильной астме, и в свете этой проблемы с большим интересом ожидаются результаты дальнейших расширенных рандомизированных контролируемых исследований терапии макролидами при таком фенотипе заболевания.
6. АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВАЯ ТЕРАПИЯ
Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, Сингуляр, MSD) применяются с большим успехом уже достаточно длительное время и входят в кли-
нические рекомендации по лечению бронхиальной астмы. У многих больных с легкой астмой монте-лукаст может быть подходящим в качестве средства монотерапии для контроля заболевания, особенно при сложностях с проведением ингаляционной терапии, наличии опасений системных эффектов лечения, при плохой приверженности проводимому лечению или при преобладании в клинической картине астмы, вызванной физической нагрузкой [9].
Представляется перспективным дальнейшее изучение эффекта от терапии антилейкотриеновы-ми препаратами при различных фенотипах астмы как в качестве монотерапии, так и в комбинации с описанными ранее методами лечения. Исследования применения препаратов антилей-котриенового действия при различных клинических фенотипах астмы пока не проводилось, однако это, несомненно, может представлять интерес ввиду того, что комбинация антиинтерлейкиновой и антилейкотриеновой терапии вместе или без применения ГКС может дать дополнительные возможности для достижения клинической ремиссии при различных клинических фенотипах бронхиальной астмы.
7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенные выше результаты исследований содержат важный сигнал о необходимости изучения и адекватного применения новых видов терапии астмы в зависимости от фенотипа заболевания. Очевидна важность правильного выбора «конечной точки» в исследованиях, которая будет показывать реальный ответ на терапию, и правильного выбора терапии для соответствующей группы пациентов. Например, при тяжелой астме ^-13 присутствует только приблизительно у 50% пациентов [19]. Лечение таких пациентов препаратом анти-^-13, при снижении продукции интерлейки-нов, обречено на неудачу.
Также существует распространенное мнение, что обратимость бронхиальной обструкции под действием бронходилятатора более чем на 12% является основным критерием в клинических исследованиях астмы. В исследовании эффективности мепо-лизумаба обратимость обструкции была только в пределах 9%. Важно, что последующий анализ группы, получавшей лечение меполизумабом, показал, что у пациентов с наиболее выраженным эффектом
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
от терапии ОФВ1-ответ на бронходилятатор был менее 50 мл [20]. Поэтому, хотя обратимость является важным диагностическим маркером астмы, изолированное использование данного критерия для оценки терапии приведет к неэффективности лечения у специфической подгруппы пациентов.
Подводя итог, нужно отметить, что описанные в данной статье подходы, связанные с клиническим и молекулярным фенотипированием и открывающие несколько различных субклинических фенотипов заболевания, протекающих по различным патофизиологическим механизмам, приведут к значительному прогрессу в нашем понимании патофизиологии астмы. Целью терапии является правильный выбор лекарственных средств для каждого из субфенотипов с учетом существующих и новых видов лечения. В настоящее время неверно думать о бронхиальной астме как о едином заболевании, при котором терапия будет одинакова для всех пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Green R.H., Brightling C.E., Bradding P. The reclassification of asthma based on subphenotypes. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7:43-50.
2. Bradding P., Green R.H. Subclinical Phenotypes of Asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10(1):54-59.
3. Haldar P., Pavord I.D., Shaw D.E. et al. Cluster analysis and clinical asthma phenotypes. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:218-224.
4. Green R.H., Brightling C.E., McKenna S. et al. Asthma exacerbations and eosinophil counts. A randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:1715-1721.
5. Woodruff P.G., Boushey H.A., Dolganov G.M. et al. Genome-wide profiling identifies epithelial cell genes associated with asthma and with treatment response to corticosteroids. Proc Natl Acad Sci U S A 2007; 104:15858-15863.
6. Woodruff P.G., Modrek B., Choy D.F. et al. T-helper type 2-driven inflammation defines major subphenotypes of asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:388-395.
7. Oishi K., Sonoda F., Kobayashi S. et al. Role of inter-leukin-8 (IL-8) and an inhibitory effect of erythromycin on IL-8 release in the airways of patients with chronic airway diseases. Infect Immun 1994; 62:4145-4152.
8. Simpson J.L., Powell H., Boyle M.J. et al. Clarithromycin targets neutrophilic airway inflammation in refractory asthma. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:148-155.
9. Wahn U., Dass S.B. Review of recent results of mon-telukast use as a monotherapy in children with mild asthma. Clin Ther: 2008;30;1026-1035.
10.0'Byrne P.M. Cytokines or their antagonists for the treatment of asthma. Chest 2006; 130:244-250.
11.Leckie MJ, ten Brinke A., Khan J. et al. Effects of an interleukin-5 blocking monoclonal antibody on eosinophils, airway hyper-responsiveness, and the late asthmatic response. Lancet 2000; 356:21442148.
12.Kips J.C., O'Connor B.J, Langley SJ. et al. Effect of SCH55700, a humanized antihuman interleukin-5 antibody, in severe persistent asthma: a pilot study. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1655-1659.
13.Flood-Page P., Swenson C., Faiferman I. et al. A study to evaluate safety and efficacy of mepolizu-mab in patients with moderate persistent asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:1062-1071.
14.Haldar P., Brightling C.E., Hargadon B. et al. Mepolizumab and exacerbations of refractory eosinophilic asthma. N Engl J Med 2009; 360:973-984.
15.Nair P., Pizzichini M.M., Kjarsgaard M. et al. Mepolizumab for prednisone-dependent asthma with sputum eosinophilia. N Engl J Med 2009; 360:985-993.
16.Berry M.A., Morgan A., Shaw D.E. et al. Pathological features and inhaled corticosteroid response of eosinophilic and noneosinophilic asthma. Thorax 2007; 62:1043-1049.
17. Green R.H., Brightling C.E., Woltmann G. et al. Analysis of induced sputum in adults with asthma: identification of subgroup with isolated sputum neutrophilia and poor response to inhaled corticosteroids. Thorax 2002; 57:875-879.
18.Gibson P.G., Simpson J.L., Saltos N. Heterogeneity of airway inflammation in persistent asthma: evidence of neutrophilic inflammation and increased sputum interleukin-8. Chest 2001; 119:13291336.
19.Saha S.K., Berry M.A., Parker D. et al. Increased sputum and bronchial biopsy IL-13 expression in severe asthma.JAllergy Clin Immunol2008; 121:685-691.
20.Pavord I., Haldar P., Bradding P., Wardlaw A.J. Mepolizumab in refractory eosinophilic asthma. Thorax 2010 Apr;65(4):370. ■
