CC BY
16иаиыш
ЖРАЧ
СТОМАТОЛОГИЯ
УДК 612.089.61
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНССКУЛОВОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
В СЛОЖНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
В. А. Путь, М. В. Гладышев, А. М. Гладышева, В. О. Стецюк
Аннотация. При экстремальной атрофии и выраженных деформациях верхней челюсти ангулярная и трансскуловая имплантация в современных условиях является приоритетной из большинства методик аугментации. Наиболее часто фронтальный участок верхней челюсти используют для имплантации после удаления зубов в сочетании с трансскуловыми имплан-татами. Это обеспечивает высокоэффективную стабильность имплантатов и протезов. Всегда обеспечивается немедленная функциональная нагрузка временными ортопедическими конструкциями. При этом значительно сокращается время лечения. В работе представлен клинический случай стоматологи-
ческой имплантат-протезной реабилитации с использованием традиционных и трансскуловых имплантатов при экстремальной атрофии фронтального участка верхней челюсти. Авторами обсуждается фактор принятия клинически обоснованного решения при сложных анатомических условиях.
Ключевые слова: трансскуловые имплантаты, имплан-тат-протезная реабилитация, интраоперационное непосредственное протезирование, угловая имплантация, одномоментная имплантация, атрофия верхней челюсти, немедленная функциональная нагрузка, деформация верхней челюсти.
CLINICAL ASPECTS OF TRANSSCULE IMPLANTATION IN COMPLEX ANATOMICAL CONDITIONS. CLINICAL CASE
V. A. Put, M. V. Gladyshev, A. M. Gladyshevа, V. O. Stetsyuk
Annotation. With extreme atrophy and pronounced deformities of the upper jaw, angular and transscule implantation, in modern conditions, is a priority for most augmentation techniques. Most often, the frontal portion of the upper jaw is used for implantation after removal of teeth in combination with transcular implants. This provides highly effective stability of implants and prostheses. Immediate functional load is always provided by temporary
orthopedic structures. Treatment time is significantly reduced. Presented is a clinical case of dental implant-prosthetic rehabilitation using traditional and transcular implants in extreme atrophy of the frontal section of the upper jaw. The factor of making a clinically sound decision in complex anatomical conditions is discussed.
Keywords: zygomatic implants, implant-prosthetic rehabilitation, intraoperation immediate prosthetics, angular implantation, singlestage implantation, maxillary atrophy, immidiate loading, deformity of the upper jaw.
При имплантат-протезной стоматологической реабилитации атрофированной верхней челюсти специалисты сталкиваются с недостатком костной и мягких тканей, дискредитированных вследствие ранее проведенного лечения. Основной проблемой является нестабильность получаемого результата из-за наличия у пациента травмы (часто термической) окружающих мягких тканей, полученной при работе с вращающимся инструментарием для вынужденного увеличения операционного доступа [1, 2]. Это влияет на заживление тканей в челюстно-лицевой области, особенно у людей со значительными по объему хирургическими вмешательствами. Выраженная и экстремальная атрофия верхней челюсти является показанием к применению трансскуловых им-плантатов. Разработаны основные протоколы реабилитации пациентов с атрофией верхней челюсти методами трансскуловой имплантации [2-5].
Термин «ангулярная имплантация», или «ангулярные имплантаты» (angulated implants), означает установку имплантатов под определенным углом относительно вертикальной оси (плоскости) альвеолярного отростка и вертикального вектора функциональной нагрузки. При этом исключается необходимость синус-лифтинга и трансплантации костных блоков. При таком подходе к терапии ускоряются сроки реабилитации и снижается стоимость лечения. Приоритет отдается одноэтапной имплантации и интраоперационно-му непосредственному протезированию [2, 6, 7]. В статье представлен клинический случай со значительной одно-
сторонней атрофией и деформацией верхней челюсти, ан-гулярной и трансскуловой имплантацией во фронтальном и боковых участках верхней челюсти. Был разработан протокол интраоперационного непосредственного протезирования с опорой на установленные имплантаты. От пациентки получены все необходимые информированные согласия на проведение лечения.
Цель исследования — оценить эффективность трансскуловой имплантации при выраженной ассиме-тричной атрофии верхней челюсти.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Пациентка Ш., 1957 года рождения, обратилась в клинику в октябре 2019 г. с основными жалобами на трудности при приеме пищи и разговоре. Пациентка имеет выраженный рвотный рефлекс. В анамнезе гипертоническая болезнь II ст., стабилизированный сахарный диабет 2-го типа более 10 лет.
Попытки протезирования на верхней челюсти съемными протезами не имели устойчивого положительного эффекта: пациентка более 10 лет пользуется частичным съемным протезом, который нестабилен в связи с минимальным количеством опорных элементов и выраженной дезокклюзией протеза и зубов нижней челюсти.
В полости рта имеются корни зубов 17, 16, 26, 27. Зубы 12, 13 под металлокерамическими коронками (рис. 1).
По данным конусно-лучевой компьютерной томографии выявлена радикулярная киста в области зуба 12.
СТОМАТОЛОГИЯ
Ш1ННШ
ВРАЧ
В апикальной зоне отсутствующего 11-го зуба обнаружен инородный пломбировочный материал (рис. 2). Рекомендовано удаление сохранившихся зубов и корней, инородного пломбировочного материала в области 11-го зуба.
После проведенного обследования были предложены трансскуловая имплантация и интраоперационное непосредственное протезирование: установка в область 12-го и 13-го зубов имплантатов и в область 15, 23 и 25-го зубов — трансскуловых имплантатов.
Получены модели зубных рядов, зафиксированы прикусные взаимоотношения. Подготовлен wax up. По традиционным зуботехническим технологиям были изготовлены операционный шаблон-ориентир на верхнюю челюсть и empty-prosthesis (полый протез — слепочный модуль, прикусной шаблон). Empty-prosthesis позволяет совместить снятие слепка, проверку и фиксацию окклюзии, контроль эстетики будущего протеза (три в одном).
Как правило, мы применяем стереолитографическую модель для более успешной интраоперационной навигации. Согласован хирургический протокол операции, установлены размеры имплантатов, тип и размеры конических винтовых абатментов, этапы хирургических доступов и приемов. Мы используем концепцию и протоколы fast track surgery («быстрый путь в хирургии», «хирургия быстрого пути») и ERAS (Enhanced recovery after surgery — ускоренное восстановление после операции), в которые входит комплексное обезболивание — амбулаторная седация [8]. В данном клиническом случае указанным требованиям соответствует ZAGA-методика [9].
Выявленная при диагностике радикулярная киста в области 12-го зуба, ограниченная альвеолярным отростком верхней челюсти, удалена с использованием пьезохирургии вместе с инородным материалом в области 11-го зуба, проведена костная пластика в области дефекта (рис. 3).
Сформировавшийся обширный костный дефект вынудил нас внести изменения в проект реабилитации и запланированного положения имплантатов в области удаленных зубов 12 и 13. Были установлены спиральные имплантаты в лунки удаленного 12-го и 14-го зубов размерами 3,8 х 13 и 4,5 х 13 мм соответственно. Получен высокий уровень первичной стабильности — более 50 N/см2. В зону 15-го зуба установлен трансскуловой им-плантат размером 52 мм.
В область верхней челюсти слева параллельно установлены два трансскуловых имплантата размерами 52 и 47 мм. При этом получена высокая первичная стабильность им-плантатов — свыше 60 N/см2. Зона ортопедических платформ имплантатов 23-го и 25-го зубов показана на рис. 4.
ПРОТОКОЛ УСТАНОВКИ ТРАНССКУЛОВЫХ ИМПЛАНТАТОВ
При традиционном протоколе установки формируется окно кпереди от переднего края скуловой кости для ориентира — зоны, куда будет входить верхушка имплантата. Мы использовали справа традиционный протокол, а слева комбинацию традиционного и ZAGA-метода в области переднего имплантата. Перфорация мембраны не является значимой проблемой, но тщательное отслаивание мембраны существенно. Торк установлен более 60 N/см2. В стандартные имлантаты установлены угловые конические винтовые абатменты 17°, на ортопедические платформы трансскуловых имплантатов — конические винтовые абатменты 3 мм и формирующие колпачки. Поэтапно
наложены различные типы швов резорбируемой мононитью 5.0. На конические винтовые абатменты установлены слепочные модули для закрытой ложки. В полости рта адаптирован emty-prosthesis (рис. 5).
У пациентки сняты слепки с верхней челюсти с помощью emty-prosthesis, проведен контроль окклюзии и эстетики будущей конструкции. Хирургический и ортопедический протоколы проводились в условиях стоматологической анестезиологии — амбулаторной седации под контролем пульсовой оксиметрии и интраоперцион-ного мониторинга пациентки. Общая длительность процедуры — 2 ч 50 мин. Через 48 ч методом литья изготовлен каркас будущего протеза, который пассивно зафиксирован на титановых цилиндрах жидкотекучим композитом (рис. 6, 7).
Далее через сутки временный винтовой протез с пластиковой облицовкой зафиксирован во рту винтами, а шахты винтов закрыты силиконом (рис. 8).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На этапах установки получена высокая первичная стабильность имплантатов (50 Ы/см2 и более) в участках кости фронтальной зоны верхней челюсти за счет атравматично-го удаления зубов, правильной подготовки ложа, дизайна формы и резьбы имплантатов. В течение 72 ч был изготовлен временный винтовой протез с облицовкой пластмассой и гарнитурными зубами. Мониторинг пациентки проводился на 7-10-е сутки после операции: коррекция протеза, проверка окклюзии и границ протеза, проверка усилия фиксации винтов на этапе снятия швов. Коррекция окклюзии проводилась на 2, 3, 4-6-й месяц после операции. Необходимость частого контроля окклюзии продиктована деформированным зубным рядом на нижней челюсти. На заключительном этапе удалось восстановить функцию жевания и речи у пациентки. Через 6 месяцев изготовлен постоянный протез на верхнюю челюсть. Пациентка удовлетворена результатами лечения и оценивает высокое качество жизни с имеющимся протезом. Реализуется необходимость минимизировать объем хирургического вмешательства по установке имплантатов в зоне атрофии и дискредитированных тканей после многократных хирургических вмешательств [10-12]. В представленном клиническом случае существовал высокий риск неудовлетворительной фиксации имплантатов в зоне 12-13-го зубов из-за обширного дефекта после удаления кисты и инородного материала в области верхушек зубов. В итоге установка имплантата была проведена в область 14-го зуба.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Главными элементами лечения в нашем случае являются точное соблюдение этапов и контрольных элементов хирургических и ортопедических протоколов, установка имплантатов и контроль функциональной нагрузки. Особое значение это имеет у пациентов со значительными дефектами и деформациями [13]. Стоматологическая анестезиология позволила ускорить и оптимизировать сложные хирургические техники [14]. Ключевым фактором успеха в данном случае послужили использование шаблонов-ориентиров и выполнение протоколов. При выраженной ассиметричной атрофии верхней челюсти и тотальной имплантат-протезной реабилитации приоритетными являются системный подход и стоматологическая амбулаторная седация как фактор безопасности и эффективности лечения.
Рис. 3. Костный дефект в области 11-12-го зубов
Рис. 5. Фиксация во рту empty-prosthesis
Рис. 4. Установка двух параллельных трансскуловых имплантатов размерами 52 и 47 мм в область 23-го и 25-го зубов верхней челюсти слева
Рис 6. Примерка каркаса в полости рта
СТОМАТОЛОГИЯ "v^iRRVI
MULUUll_I
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Annual failure rates and marginal bone-level changes of immediate compared to conventional loading of dental implants. A systematic review of the literature and meta-analysis / S. Engelhardt, P. Papacosta, F. Rathe, J. Ozen, J. A. Jansen, R. Junker. DOI 10.1111/clr.12363 // Clin. Oral Implants Res. 2015. Vol. 26, no. 6. P. 671-687.
2. Boyes-Varley J. G., Howes D. G., Lownie J. F. The zygomatic implant protocol in the treatment of the severely resorbed maxilla // SADJ. 2004. Vol. 58, no. 3. P. 106-114.
3. Aparicio C. A proposed classification for zygomatic implant patient based on the zygoma anatomy guided approach (ZAGA): a cross-sectional survey // Eur. J. Oral Implantol. 2011. Vol. 4, no. 3. P. 269-275.
4. Maxillary resection for cancer, zygomatic implants insertion, and palatal repair as single-stage procedure: report of three cases / P. Salva-tori1, A. Mincione, L. Rizzi, F. Costantini, A. Bianchi, E. Grecchi, U. Garagiola, F. Grecchi. DOI 10.1186/s40902-017-0112-6 // Maxillofac. Plast. Reconstr. Surg. 2017 Vol. 39, no. 1. P. 13.
5. Surgical modifications to the Branemark zygomaticus protocol in the treatment of the severely resorbed maxilla: a clinical report / J. G. Boy-es-Varley, D. G. Howes, J. F. Lownie, G. A. Blackbeard // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2003. Vol. 18, no. 2. P. 232-237.
6. Howes D. G., Boyes-Varley J. G., Blackbeard G. A. An Angulated Implant for the Anterior Maxilla; Development and Evaluation // COIR. 2004. Vol. 15, no. 4. Poster Presentation.
7. Jaw in a Day: State of the Art in Maxillary Reconstruction / C. M. Runyan, V. Sharma, D. A. Staffenberg, J. P. Levine, L. E. Brecht, L. H. Wexler,
D. L. Hirsch. DOI 10.1097/SCS.0000000000003139J // Craniofac. Surg. 2016. Vol. 27, no. 8. P. 2101-2104
8. Grigora§ I. Fast-track surgery a new concept the perioperative anesthetic management // Jurnalul de Chirurgie. 2007. Vol. 3, no. 2. P. 89-91.
9. Zygomatic implants placed using the zygomatic anatomy-guided approach versus the classical technique: a proposed system to report rhi-nosinusitis diagnosis / C. Aparicio, C. Man resa, K. Francisco, J. Nunes, P. Claros, J. M. Potau. DOI 10.1111/cid.12047 // Clin. Implant. Dent Relat. Res. 2014.16. P. 627-642.
10. Chrcanovic B. R., Albrektsson T., Wennerberg A. Survival and Complications of Zygomatic Implants: An Updated Systematic Review / DOI 10.1016/j.joms.2016.06.166 // J. Oral Maxillofac. Surg. 2016. Vol. 74, no. 10. P. 1949-1964.
11. Immediate Restored, single-tapered implants in the anterior maxilla: Prosthodontics and Aesthetic outcomes after 1 year / J. A. G. Hall, A. G. T. Payne, D. G. Purton, B. Torr, W. J. Duncan, R. K. De Silva. DOI 10.1111/j.1708-8208.2007.00029.x // Clin. Implant. Dent Relat. Res. 2007. Vol. 9, no. 1. P. 34-45.
12. Customized porous implants by additive manufacturing for zygomatic reconstruction / K. Moiduddin, A. Al-Ahmari, M. Al Kindi,
E. S. A. Nasr, A. Mohammad, S. Ramalingame. DOI 10.1016/j.bbe.2016.07.005 // Biocybern. Biomed. Eng. 2016. Vol. 36, no. 4. P. 719-730.
13. Computer-Aided Rehabilitation of Maxillary Oncological Defects Using Zygomatic Implants: A. Defect-Based Classification / G. Pel-legrino, A. Tarsitano, F. Basile, A. Pizzigallo, C. Marchetti. DOI 10.1016/j.joms.2015.08.020 // J. Oral Maxillofac. Surg. 2015. Vol. 73, no. 12. P. 2446.e1-2446.e11.
14. Зайцев А. Ю., Светлов В. А., Дубровин К. В. Седация в стоматологии и амбулаторной челюстно-лицевой хирургии. теория и практика / DOI 10.21292/2078-5658-2018-15-3-62-73 // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018. Т. 15, № 3. С. 62-73.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Путь Владимир Анатольевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой онкологии, радиотерапии и пластической хирургии ФГАОУ ВО «Первый государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» (Сеченовский университет), г. Москва; e-mail: pout-prof@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-4150-9885; кафедра стоматологической реабилитации ЧОУ ВО «Московский университет имени С Ю. Витте», г. Москва.
Гладышев Михаил Владимирович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры стоматологической реабилитации ЧОУ ВО «Московский университет имени С. Ю. Витте», г. Москва; e-mail: Gladent@mail.ru.
Гладышева Анастасия Михайловна — врач-стоматолог медицинского центра «Гладент», г. Липецк; e-mail: Gladent@mail.ru. Стецюк Владимир Олегович — главный врач медицинского центра «Зубы за 1 день», г. Краснодар.
УДК 616.314.17-008.1:616.31-022
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОБИОТИКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Э. М. Джафаров, У. Б. Эдишерашвили, А. А. Долгалев, С. Н. Гаража, Г. С. Шульга
Аннотация. Заболеваниям пародонта подвержены около 90% взрослого населения, но схемы лечения данной патологии различны, с разной долей эффективности. Одной из причин воспалительных явлений является микробный фактор. В ряде случаев существует необходимость назначения проти-вомикробных препаратов, что на фоне растущей антибиотико-резистентности становится проблемой. Новым способом про-
филактировать воспаление, а в ряде случаев и купировать его возможно благодаря пробиотикам. Данная группа препаратов давно применяется при дисбиозе кишечника, но относительно недавно стала использоваться для коррекции микробного сообщества полости рта.
Ключевые слова: пародонтит, пробиотик, S. salivarius, антибактериальная терапия, микробиоценоз.
PERSPECTIVES FOR THE APPLICATION OF PROBIOTICS IN THE TREATMENT OF PERIODONTAL DISEASES. LITERATURE REVIEW
E. M. Dzhafarov, U. B. Edisherashvili, A. A. Dolgalev, S. N. Garazha, G. S. Shul'ga
Annotation. About 90% of the adult population is affected by periodontal diseases, but the treatment regimens for this pathology are different, with varying degrees of effectiveness. One of the causes of inflammation is the microbial factor. In some cases, there is a need to prescribe antimicrobial drugs, which becomes a
problem against the background of growing antibiotic resistance. A new way to prevent inflammation, and in some cases stop it, perhaps thanks to probiotics. This group of drugs has long been used for intestinal dysbiosis, but relatively recently it has been used to correct the microbial community of the oral cavity.
Keywords: periodontitis, probiotic, S. salivarius, antibiotic therapy, microbiocenosis.
www.akvarel2002.ru
