CC BY
3гностика.-2010.- ^ 9.-С. 6.
4. Серебрийский И.И. «Глобальные» и «локальные» тесты системы гемостаза в диагностике гиперкоагу-ляционного синдрома II Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией. - 2012. - № 12. - С. 27-34.
5. Смирнов И.Е. Эндотелиальная дисфункция при ги-поксически-ишемических поражениях мозга у детей / И.Е. Смирнов, Л.Д. Шакина, Ю.В. Ровенская и соавт. II Российский педиатрический журнал. - 2010. - № 4. - С. 32-37.
6. Тоболин В.А. Клиническое значение показателей гемостаза в генезе заболеваний новорожденных раннего неонатального периода, родившихся у женщин
с кардиоваскулярной патологией / В.А. Тоболин, А.Я. Ильина, А.Д. Макацария и соавт. II Педиатрия. - 2006. -N2.1.-C. 22-26.
7. Шабалов Н.П. Неонатология: т. 2. / Н.П. Шабалов. - М.: МЕД пресс-информ, 2009. - 768 с.
8. Gonzalez E. Coagulation abnormalities in the trauma patient: the role of point-of-care thromboelastography II Semin. Thromb. Hemost. - 2010. - Vol. 36 (7). - P. 72337.
9. Poston L. Role of oxidative stress and antioxidant supplementation in pregnancy disorders II Am. J. Clin. Nutr. - 2011. - Dec; 94 (6 Suppl). - 1980S-1985S. - Epub 2011. - May 25.
Автор-корреспондент:
Азимова НодираМирвоситовна -Доктор медицинских наук, профессор заведу-ющая кафедрой неврологии, детской неврологии смедицинской генетикой ТашПМИ, главный невролог МЗ РУз. E-mail: [email protected]
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ С ПОЗИЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА
Э.А. Сатвалдиева12, М.У. Шакарова1, М.У. Исмаилова1 Ташкентский Педиатрический Медицинский институт 2Национальныйдетский медицинский центр
Трансплантация почкиявляется высокотехнологичным радикальным методом заместительной почечной терапии, позволяющим значительно продлить жизнь и улучшить ее качество пациентам с терминальной стадиейхронической почечной недостаточности (ХПН). Упедиатрическихпациентовуспешно проведённая трансплантации почки не только устраняет клинические проявления ХПН, но и нормализует рост костей, половое созревание, умственное развитие и социальную адаптацию.
Кпючевыеспова: дети, трансплантация почки, хроническая почечная недостаточность.
CLINICAL ASPECTS OF KIDNEY TRANSPLANTATION IN CHILDREN FROM THE POSITION OF AN ANESTHESIOLOGIST-RESUSCITATOR
12 E.A. Satvaldieva, M.U. Shakarova1, M.U. Ismailova1 Tashkent Pediatric Medical Institute National children's medical center
Kidney transplantation is a high-tech radical method ofrenal replacement therapy that can significantly prolongs the life and imrove its quality in patients with end-stage chronic renal failure (CRF). In pediatric patients, a successfully performed kidney transplantion not only eliminates the clinical manifestations ofchronic renal failure, but also normalizes bone growth, puberty, mental development and social adaptation.
Keywords: children, kidneytransplantation, chronicrenalfailure.
Трансплантация (пересадка) почки - передовая медицинская технология. В сравнении с программным диализом у пациентов с терминальной стадией ХПН, трансплантация почки позволяет продлить им жизнь, повысить качество жизни и обеспечить социальную реабилитацию [1,2,3,4]. Пересадка внутренних органов у детей постоянно совершенствуется благодаря современным достижениям в области хирургии, улучшению методик хирургического
вмешательства и улучшению схем иммуносупрессии. По данным Шон А.Хеберта, Рита Д. Суинфрда, Дэвида РХолла и Джейсона К. Ау, Прия С. Вергезе за последние 15 лет выживаемость детей после трансплантации почек улучшилась [5,6].
По данным результатов ряда исследований, проведённых за последние 40 лет [7] показатели выживаемости трансплантатов у детей, пятилетняя выживаемость
составила 79,7%, десятилетняя-74,3%, пятнадцатилетняя - 59,5% и двадцатилетняя 52,8% соответственно. При этом средний возраст детей 13,7 ± 3,32 года. Из общего количества детей 57,7% были мальчики. Основными причинами почечной недостаточности были врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (36,5%) и гломерулярные заболевания(29%) [7].
Причины развития терминальной стадии ХПН у детей в основном, обусловлены врождёнными стигмами дисэмбриогенеза (40%), такими как дисплазия или аплазия почек, обструктивная уропатия (в частности, задних уретральных клапанов), поликистоз почек, синдром Аль-порта и пр. Для детей с тяжёлой почечной экскреторной дисфункцией,трансплантация почки является единственным методом продления жизни [ 8,9].
Роль и задачи анестезиолога во время почечной трансплантации направлены в равной степени неэффективную анестезиологическую защиту и на комплекс мер интраоперационной интенсивной терапии, создающих условия для восстановления и длительного сохранения функции трансплантирован-ного органа. Качество функционирования трансплантанта, зависит от множества факторов:
-типдонора;
- возраст реципиента и донора;
- НЬА-совместимости;
исходного состояния самого трансплантанта, полученного от донора со смертью головного мозга или от донора с небьющимся сердцем;
• состояния донора на момент изъятия органа от живого родственного донора;
• сроков консервации трансплантанта;
• квалификации хирурга;
• длительности проведения операции;
• комплекса мероприятий дооперационной подготовки донора и реципиента;
• качества послеоперационного ведения пациентов [2,10,16].
Возраст на момент трансплантации важен, как и соответствующие антропометрические показатели донора. Почка взрослого донора требует значительного увеличения сердечного выброса для поддержания почечной перфузии. Для успешной пересадки ключевым условием является обеспечение адекватного перфузионного давления. «Негабаритный» трансплантат может представлять не только техническую проблему и проблему, связанную с пространством, но и может привести к повышенным требованиям к периоперационному объему из-за несоответствия почечного кровотока между донором и реципиентом [5,11,27]. Для пациентов,трансплантация которым выполнялась в возрасте младше 2 лет, была характерна низкая выживаемость и высокая частота развития осложнений [11]. Большинство центров рассматривают возможность трансплантации при массе тела реципиента не менее 8-10 кг, чтобы уменьшить риск тромбоза сосудов и обеспечить соответствие размеров донорской почки и размеров ребёнка [10].
Раннее урологическое обследование на предмет посттрансплантационной дисфункции мочевого пузыря
и упор на соблюдение режима иммунизации являются опорой педиатрических предтрансплантационных и посттрансплантационных обследований [5].
Актуальность анестезиологического обеспечения трансплантации донорской почки часто обусловлена тяжёлым исходным состоянием реципиентов, высоким риском периоперационных осложнений, а также целым комплексом задач, которые ставит трансплантология перед анестезиологической службой. При выборе варианта анестезии для почечной трансплантации используемые препараты не должны значимо угнетать сердечный выброс и уменьшить объёмный кровоток в пересаженной почке после реперфузии. Выбор метода анестезии значительно влияет на гемодинамический профиль реципиентов почечного трансплантанта во время операции. Поэтому, приоритетными задачами анестезиолога при почечной трансплантации являются:
- обеспечение эффективной антиноцециптивной защиты;
- поддержание гемодинамической и метаболической стабильности;
- создание оптимальных условий для перфузии и функционирования трансплантанта;
-активное ведение раннего послеоперационного периода.
Стабильность гемодинамики в интра- и послеоперационный период - одна из значимых составляющих успеха трансплантации донорского органа.
Постдиализная гиповолемия может вносить свой вклад в развитие гемодинамической нестабильности во время индукции. Исходная артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, перикардиальный выпот, кардиомиопатии тоже могут нарушить гемодина-мическую стабильность.
Безопасное и успешное анестезиоло-гическое обеспечение трансплантации почки у детей требует обязательного инвазивного гемодинамического мониторинга, постоянного лабораторного скрининга и знаний особенностей каждой интраоперационной стадии.
По мнению разных авторов [4,9], трансплантация почки может быть выполнена как в условиях общей анестезии, так и комбинированной нейроаксиальной анестезии с применением эпидуральных методик. Согласно данным В.В. Римашевского (2005 г.), применение продлённой эпидуральной анестезии (ПЭА) с адекватной инфузи-онно-трансфузионной терапией позволяет оптимизировать состояние центральной гемодинамики и формируют нормокинетический тип кровообращения у пациентов на операционном столе.
Сегодня, продленная эпидуральная анестезия широко используется у детей, но существует относительный риск появления эпидуральной гематомы и инфекции на фоне гепаринизации и иммуносупрессии.Преимущества ПЭА (надёжная антиноцицептивная защита, стабильная гемодинамика, адекватное послеоперационное обезболивание) представляют большой интерес в плане оптимизации анестезиологического обеспечения пересадки почки.
Современная концепция применения регионарных блокад представляют собой сбалансированную анестезию, которая позволяет объединить все преимущества как общей, так и регионарной анестезии - достижение эффективного обезболивания и сегментарной релаксации, устойчивого кровообращения и метаболизма. Изо-флюран - «золотой стандарт» ингаляционной анестезии для трансплантации почки т.к. почечному метаболизму подвергается всего 0,2% анестетика. Изофлюран является эффективным вазодилататором без выраженных кардио-депрессивных эффектов, а также обеспечивает хорошую управляемость глубиной анестезии во время почечной трансплантации [21].
Использование севофлюрана при трансплантации почек является спорным вопросом, что связано с его возможным нефротоксическим влиянием. Эта проблема возникает из-за взаимодействия препарата с абсорбером С02, используемым в контуре наркозного аппарата. В ряде работ отмечено повышение уровня креатинина после анестезии севофлюраном у пациентовсХПН [20,21].
Закись азота принципиально не противопоказана во время трансплантации почки. Её рекомендуют применять с осторожностью у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка и не использовать при значительной анемии [24].
В настоящее время выбор миорелаксанта при трансплантации почки однозначен в пользу цисатрокури-ума (нимбекс) и атракуриума (тракриум).
Литература
1. Shumakov V.I. Transplantologiya [Transplantology] 2nd edition, MIA., 2006,504 p.
2. Stolyar A.G., Budkar L.N., Klimusheva N.F., Lesnyak O.M. Uluchsheniye resultatov transplantatsii pochki [Improving the results of kidney transplantation.]. Vestnik transplantologii I iskustvennih organov -Bulletin of transplantology and artificial organs., 2014, no.4, pp.55-61 doi.org/10.15825/1995-1191-2014-4-55-61
3. Kolsanov A.V., Limareva L.V., Danilchenko O.P., Popova S.I. Sovremenniye tehnologii v immunologicheskom obespechenii transplantatsii [Modern technologies in immunological support of kidney transplantation]. Meditsinskiy almanah - Medical Almanac, 2008, May, pp. 51-52.
4. Lazarev V.V., Tsypin L.E., Kochkin V.S., Valov A.L., Ektov D.B. Gemodinamika pri obshey anestezii s epiduralnoy I bez epiduralnoy blokadi vo vremya transplantatsii pochki u detey [Hemodynamics under general anesthesia with and without epidural blockade during kidney transplantation in children]. Anesteziologiya I reanimatologiya - Anesthesiology and Reanimatology 2013, no.1, pp. 42-44.
5. S. A. Hebert , R.D.Swinford , D.R.Hall , J.K.Au, J.S.B ynon. Special Considerations in Pediatric Kidney Transplantation.Adv Chronic Kidney Dis., 2017, Nov., 24(6)., pp. 398-404. doi: 10.1053 I j.ackd. 2017.09.009.
6. P.S.Verghese. Pediatric kidney transplantation: a historical review.Pediatr Res. 2017 Jan;8l(l-2):259-264. doi: 10.1038/pr.2016.207
Ключевыми требованиями являются продолжение иммуносупрессивной терапии и мониторинг признаков раннего отторжения трансплантанта.
Имуносупрессорная терапия (ИСТ) остаётся ключевым звеном в лечении реципиентов почки и непосредственно влияет на развитие послеоперационных осложнений, продолжительность функционирования трансплантанта, отдалённую выживаемость и качество жизни пациентов с терминальной стадией ХПН (ХБП IV- V стадии) [10,25,26].
Иммунная система у детей требует более дифференцированного применения иммуносупрессивных средств, чем у взрослых. Тяжесть побочных эффектов стероидов в условиях растущего организма свидетельствует о необходимости осторожного подхода к их проведению.
Более сильная ИСТ может снизить риск отторжения трансплантанта, ноивто же время увеличить риск инфицирования и возникновения опухолей [10,25,26].
Заключение. Успешная трансплантация у детей и подростков не только ликвидирует уремию, но также существенно стимулирует имеющиеся резервы к росту и физическому развитию, способствует правильному половому созреванию, психоэмоциональному и социальному развитию. Качество жизни ребёнка с хорошо функционирующим трансплантантом значительно выше по сравнению с детьми, получающими любой вид диализной терапии [8,10].
7. Carolina Cordinhâ , Luis Rodrigues , Carmen Carmo , Clara Gomes , Fernando Macario, A Jorge Correia, Rui Alves, Arnaldo Figueiredo. Pediatric Kidney Transplantation: Experience of a Center Over 4 Decades. Transplant Proc. 2019,Jun;5l(5),pp.1579-1584. doi: 10.1016 I j.transproceed.2019.05.007.
8. Giessing M., Muller D., Winkelmann B.et al. Kidney transplantation in children and adolescents. Transplantant. Proc. 2007, pp. 552-558
9. Coupe N., O'Brien M., Gibson P., De Lima J., Anesthesia for pediatric renal transplantation with and without epidural analgesia - a review of 7 years' experience., Pediatr. Anesth., 2005, Vol. 15. pp. 220-228
10. National general clinical recommendations of the All-Russian public organization of transplantologists "Russian Transplant Society". Kidney transplantation. 2013
11. Odeh R.I., Sidler M. , Skelton T., Zu'bi F. , Naoum N.K., Azzawayed I., Alyami F.A., Lorenzo A.J., Farhat W.A., Koyle M.A. Intraoperative blood transfusion in pediatric patients undergoing renal transplant. Effect of renal graft size. Pediatr Transplant. -2018. -Vol. 22. -№3. -P. e13119.doi:10.1111/petr.13119.
12. Urquijo I.A., Goni M.H., Garcia G.O., Menica M.A. Pediatric renal transplantation in children with weight 20kg or less. International Journal of Anesthesiology & Research (IJAR). January 2019, pp.555-564 doi:10.19070/2332-2780-19000112
13. Gabriel M. Danovich M.D.. Handbook of kidney
transplantation.5th.ed. LWW,2009, (Russ. ed.: Moyasuk Ya.G. Transplantatsiya pochki Moscow, GEOTAR-Media, 2014, 656-722 p.
14. Khubutia M.Sh., Magilevets V.M. Anestesiya pri transplantatsii donorskoy pochki. [Anesthesia during donor kidney transplantation]. Moscow, 2019 pp.
15. Keye A.D., Fox Ch.J., Diaz J.H. Essentials of Pediatric Anesthesiology USA, 2014, (Russ. ed.: Pediatric anesthesiologychapter 33, pp.625-632.
16. Odeh R.I., Sidler M., Skelton T., et al. Intraoperative blood transfusion in pediatric patients undergoing renal transplant. Effect of renal graft size. Pediatric transplantology. -2018. -№. 3 pp 243-245
17. GiessingM., Muller D., Winkelmann B., Roigas J., Loening S.A. Kidneytransplantation in children and adolescents. Transplant. Proced.,2007 Sep;39(7):2 pp.197-201
18. Heurn E.V., Vries E.E. Kidney transplantation and donation in children. Pediatr. Surg. Int.2009 may; 25 (5), pp. 385-393.
19. Chandar J., Chen L., Defreitas M., Ciancio G. , George Burke G.Donor considerations in pediatric kidney transplantation.,Pediatr. Nefrol.2021 Feb;36(2), pp.245257.
20. Rocca G.D., Costa M.G., Bruno K., Coccia C., L Pompei L., Marco P.D., Pretagostini R., Colonnello M., Rossi M., P Pietropaoli P., Cortesini R.Anesthetic management ofkidney transplantation in children. Pediatr Surg. Int.2001. Mar;17(2-3), pp.175-179.
21. Otukesh H., Hoseini R., Rahimzadeh N., et al. Outcome of renal transplantation in children: a multi-center national report from Iran. Pediatr. Transpl. 2011 Vol. 15. №5, pp.533-538
22. Conzen P.F., Kharasch E.D., Czerner S.F., et al. Low-flow sevoflurane compared with low-flow isoflurane anesthesia in patients with stable renal insufficiency. Anesthesiology, 2002, Vol. 97. №5 pp. 578-584
23. Sear J.W. Anesthesia for patients undergoing renal transplantation. In kidney transplantation. Principles and practice. Fifth edition, Morris J. Philadelphia, W.B Saunders, 2001, pp.184-207
24. Kang Y. Anesthetic management in kidney transplantation.Renal Transplantation. Ed. Ron Shapiro, Appletion & Lange, 1997, pp. 97-101.
25. Fadel F.I., Bazaraa H.M., Badawy H., et al. Pediatric kidney transplantation in Egypt: Results of 10-year single-center experience.Pediatr Transplant. -2020. -№6. -P. 13724. doi: 10.1111/petr.13724
26. Winterberg P.D.,Garro R. Long-Term Outcomes of Kidney Transplantation in Children.Pediatr Clin North Am. -2019 -Vol.66-№1, -P.269-280. doi: 10.1016/j.pcl.2018.09.008
27. Voet M., Nusmeier A., Lerou J., et al. Cardiac output-guided hemodynamic therapy for adult living donor kidney transplantation in children under 20 kg: A pilot study.Paediatr Anaesth. 2019 Sep;29(9),pp.950-958. doi: 10.1111/pan.13705. Epub 2019 Aug 4
28. Yanaral T.U., Karaaslan P. Evaluation of the learning curve of pediatric kidney transplantation anesthesia. Turk J Med Sei. -2021. -Vol. 51-№3. -P. 1234-1239. doi: 10.3906/ sag-2012-291
29. Taylor K., Kim W.T., Maharramova M., et al. Intraoperative management and early postoperative outcomes of pediatric renal transplants.Paediatr Anaesth. -2016. -Vol. 26(10). -P. 987-91. Epub 2016 Aug 18. doi: 10.1111/pan.12979
Автор-корреспондент:
СатвапдиеваЭпьмираАбдусаматовна-Доктор медицинскихнаук, профессор, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии, детской анестезиоло-гии и реаниматологии Ташкентского педиатрического медицинского института.
E-mail: [email protected]
б2
