CC BY
48
Литература
1. Абросимова Л.И., Карасий В.E., Киселев В.Ф. Анализ сердечного ритма в оценке влияния физической нагрузки на школьников с различным уровнем физического развития и разными конституциональными особенностями // Актуальные проблемы физиологической кибернетики в гигиене детей и подростков. - М.: Медицина, 1984. - С. 109118.
2. Алексеева Т.Н. Антропология - медицине. - М.: Изд-воМГУ, 1989.-С.125-135.
3. Алексеева Т.Н., Доброванова С В. География типов телосложения у человека // Вопр. антропол. -1980. -Вып.66. - С.91-106.
4. Бунак В.В. Методика антропометрических исследований. - Л., 1931. - 222 с.
5. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетоло-гию. - М.: Изд-во Берег, 1998. - 200 с.
6. Доборджшнидзе Л.М., Нечаев A.C., Коннов М.В., Грацианский H.A. Уровень инсулина крови и коронарные факторы риска у мужчин с "преждевременной" ишемической болезнью сердца, страдающих сахарным диабетом // Кардиология. - 1997. -№7. - С. 15-23.
7. Мамедов М.H., Перова Н.В., Метельская В.А. и др. Компоненты метаболического синдрома у больных с артериальной гипертензией // Кардиология. -1997. -№12. - С.37-41.
8. Маркова Е.В. Особенности регуляторно-метаболических параметров иммунокомпетентных клеток крови у лиц с разным соматотипом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 1997. - 19 с.
9. Парфенова Н.С. Метаболический синдром // Российский кардиологический журнал. - 1998. - №2. -С.42-47.
10. Седов К.Р., Горбань А.Н., Петушкова Е.В. и др. Корреляционная адаптометрия как метод диспансеризации населения//Вестн. АМН СССР. - 1988. -№10. -С.69-75.
11. Хрисанфова Е.Н., Перевозчиков И.В. Антропология. -М.: Изд-во МГУ, 1991,- 320 с.
12. Чтецов В.П., Лутовинова Н.Ю., Уткина М.И. Опыт объективной диагностики соматических типов на основе измерительных признаков у мужчин // Вопросы антропологии. - 1978. - Вып.58. - С.3-22.
13. Шорова Т.Е. Конституция человека и хронические заболевания внутренних органов // Антропология -медицине. - М„ 1989. - С. 125-136.
14. Landsberg L. Pathophysiology of obesity related hypertension. Role of insulin and the sympathetic nervous system // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 1994. -Vol.23, N.I. -P.S1-S8.
15. Reaven G.M., Alto P. Insulin resistance and compensatory hyperinsulinemia: Role of hypertension, dysli-pidemia, and coronary heart disease // Amer. Heart J. -1991. - Vol. 121, N.4'(Pt.2). - P. 1283-1288.
© ХАМНУЕВА Л.Ю., ШАТУН О.В., ЗУДА ЕВ В.П.. АНДРЕЕВА Л.С., МАКАРОВА Т.Г. -УДК 616.379-008.64-036(571.53)
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Л.Ю. Хсшпуева, О.В. Шаг)>п, В.П. Зубаев, Л.С. Андреева, Т.Г. Макарова.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ д.м.н., проф.
A.A. Майборода. курс эндокринологии, зав. - к.м.н. Л.Ю. Хамнуева)
Резюме. В работе представлены результаты клинико-лабораторного обследования больных сахарным диабетом в Иркутской области. Обсуждается необходимость ранней диагностики поздних осложнений сахарного диабета.
Актуальность сахарного диабета определяется исключительно быстрым ростом заболеваемости. Совершенно очевидно, что прогноз специалистов о том, что число больных диабетом каждые 1215 лет будет удваиваться, оправдывается. Уже при первичном обращении больного к врачу, при квалифицированном обследовании, в 40% случаев выявляется диабетическая ретинопатия, нефропатия, нейропатия [2], что диктует необходимость ранней диагностики скрытых форм и доклинических стадий сосудистых осложнений сахарного диабета. Именно развитие поздних осложнений сахарного диабета ухудшает качество жизни больного, приводит к ранней инвалидизации и высокой смертности.
Необходимо четко знать клиническое течение, распространенность и структуру поздних осложнений диабета в каждом конкретном регионе, и на основании этих данных разработать стратегию профилактических мероприятий, направленных на их предупреждение.
Материалы и методы
Обследовано 200 больных сахарным диабетом на базе эндокринологического отделения Иркутской государственной областной клинической больницы (гл. врач П.Е. Дудин) в 2002 г., проживающих в Иркутской области. Из них с сахарным диабетом 1 типа диабета было 52 человека (средний возраст 28,87±12,2 лет), с сахарным диабетом 2 типа - 148 (средний возраст 57,09+10,69 лет). Женщин и мужчин - 127 и 73 соответственно.
Обследование включало скрининг специфических поздних осложнений сахарного диабета. Диагноз устанавливали согласно клиническим и лабораторным критериям ВОЗ. 1999 г. Все больные были осмотрены окулистом и неврологом. Диагностику диабетической ретинопатии проводили с помощью исследования глазного дна методом прямой офтальмоскопии. Выявление нейропатии осуществлялось невропатологом общепринятыми методами неврологического обследования. Вибрационная чувствительность определялась гра-
дуированным камертоном (шкала 0-8) в стандартных точках.
Диагностика кардиоваскулярной формы диабетической нейропатии проводилась с помощью ортостатической пробы. Пограничным значением считалось снижение систолического артериального давления более чем на 20 мм.рт.ст., за патологическое значение принималось снижение последнего более чем на 30 мм.рт.ст.
Диагностика первой стадии диабетической нефропатии осуществлялась путем определения микроальбумина в моче (трехкратно) с помощью тест - полосок фирмы BOEHRINGER MANNHEIM. Тест считался положительным, если концентрация альбумина в моче превышала 20 мг/л, концентрация выше 300 мг/л расценивалась, как макро-протеинурия.
Степень компенсации сахарного диабета оценивали по уровню гликированного гемоглобина (НвЛсО, методом основанным на аффинной хроматографии гликозилированной и негликозилиро-ванной фракций гемоглобина в гемолизате крови (нормальные значения HbAci - 4-6,2%).
У всех больных вычисляли индекс массы тела (ИМТ), по данным которого все больные с сахарным диабетом 2 типа были разделены на 3 группы: 1) с нормальным весом (ИМТ<25 кг/м"). 2) с избыточной массой тела (25>ИМТ<30 кг/м‘), 3) с ожирением (ИМТ>30 кг/м"). Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерной программы "Биостат", используя корреляционный анализ, критерий •/", критерий Стъюдента.
Результаты и обсуждение
При комплексном обследовании лишь у 18 (9%) больных сахарным диабетом, не выявлено поздних осложнений (с сахарным диабетом 1 и 2 типа по 9 человек). Все они мели средства самоконтроля уровня сахара в крови, а также небольшой стаж заболевания (до 5 лет).
Число больных с диабетической нейропатией составило 169 (84.5%), ретинопатией - 76 (38.0%), нефропатией - 71 (35,50%). В нашем исследовании частота развития поздних осложнений сахарного диабета не зависела от пола, возраста больных и типа диабета (р>0,05).
мет нефропатия ретинопатия нейропатия осложнений
Рис. 1. Распределение осложнений сахарного диабета в зависимости от типа диабета
Диабетическая нефропатия была диагностирована в 36,6% случаев сахарным диабетом 1 типа и в 25,17% - 2 типа. Диабетическая ретинопатия имела место в 36,6% и 40,9% случаев сахарным диабетом 1 и 2 типа соответственно. Диабетическая нейропатия встречалась чаще других осложнений, и была выявлена в 72,7% случаев сахарным диабетом 1 типа и в 88,5% - 2 типа (рис.1).
Достоверно чаще встречалась диабетическая ретинопатия (73,5%), нефропатия (61,7%) при стаже диабета более 15 лет в сравнении с больными, длительность заболевания у которых не превышала 5 лет, составляя 21,8% и 12,7% соответственно (р<0,0001). Обращает внимание высокий процент развития диабетической нейропатии в дебюте заболевания - 63,6% (длительность диабета до 5 лет), достигая 89,9% после 15 лет болезни (р<0,001).
■ нефропатия
■ретинопатия
■неиропатия
Рис.2. Частота развития поздних осложнений в зависимости от длительности заболевания
При анализе литературных данных нами не найдено сообщений о распространенности ортостатической гипотензии, как одно из проявлений кардиоваскулярной формы диабетической нейропатии у больных диабетом в Иркутской области. Для диагностики которой была проведена ортостатическая проба. Имели гипотензию в пределах пограничных цифр 18 (9%) больных и патологические значения - 8 (4%), все они страдали сахарным диабетом 2 типа и были старше 40 лет.
Индекс массы тела (ИМТ) был достоверно выше среди больных со 2 типом диабета - 29,44± ±5,62 кг/м% тогда как с 1 типом меньше - 23,07± ±3,52 кг/м2 (р<0,0001).
С увеличением показателя ИМТ у больных возрастало и количество осложнений сахарного диабета, а так же степень их выраженности (Р<0,02).
Среди больных сахарным диабетом с ИМТ< <25 кг/м‘ диабетическая нефропатия была диагностирована в 6,6% случаев, ретинопатия - в 26,6%, нейропатия - в 53,3%. При ИМТ>30 кг/м‘ диабетическая нефропатия имела место в 29,9% случаев, ретинопатия - 41,6%, нейропатия - 86,1%. Обращает внимание увеличение числа более тяжелых стадий диабетической нефропатии (45,2%) и ретинопатии (35,1%) среди больных сахарным диабетом с ИМТ выше 30 кг/м% против 1,4% и 1% соответственно ИМТ менее 25 кг/м‘ (р<0,05).
-ретинопатия -«-нефропатия -а-нейропатия
стадию хронической почечной недостаточности (ХИН) [5].
80,26%
11,8%
7,8%
Рис.4. Удельная структура стадий диабетической ретинопатии
В течение последнего десятилетия в СШЛ и ряде стран Европы и Азии диабетическая нефропатия вышла на первое место по потребности в заместительных видах терапии почечной недостаточности (гемодиализ, трансплантация почки), вытеснив на 2-3-е место первичнопочечные заболевания любой этиологии [6]. Выделение ранней стадии поражения почек при диабете (стадии микроальбуминурии) дало начало новой клинической классификации диабетической нефропатии, согласно которой выделяют 3 стадии нефропатии: стадию микроальбуминурии, протеинурии без нарушения азотовыделительной функции почек и
18,3%
45,07%
□ 1 стадия
□ 2 стадия ■ 3 стадия
36,6%
имт
Рис.З. Частота развития поздних осложнений в зависимости от ИМГ
Сахарный диабет занимает 1 место среди причин слепоты в возрастной трупе 20-60 лет. Среди причин, вызывающих потерю зрения, на ретинопатию приходится 70% [1]. Доказано, что нормализация уровня сахара в плазме замедляет развитие диабетической ретинопатии (Diabetes Control and Complication Trial, DCCT, 1996, 1998 гг.) [3]. Большинство стран мира и Россия используют классификацию предложенную Е. Kohner и М. Porta от 1989г., (одобрена ВОЗ), согласно которой выделяют 3 стадии диабетической ретинопатии: непролиферативную (1 стадия), препролифера-тивную (2) и пролиферативную ретинопатию (3).
У исследуемых ретинопатию выявили в 38,0% случаев, у большинства установлена была непролиферативная стадия диабетической ретинопатии - в 80,26% (61 чел.) случаев, препрполифера-тивная - в 11,8% (9) пролиферативная - в 7,8% (6) (рис.4). При сахарном диабете 1 типа преобладали тяжелые стадии (препролиферативная и пролиферативная) в сравнении с больными страдающими 2 типом, однако различия не достоверны.
□ непролиферативная
■ препролиферативная
□ пролиферативная
Рис.5. Удельная структура стадий диабетической нефропатии
В нашем исследовании диабетическую нефропатию, как наиболее опасное в прогностическом смысле осложнение, наблюдалось в 35,5% случаев среди всех обследованных с сахарным диабетом I и II типов. Наибольший удельный вес приходится на 1 и 2 стадии диабетической нефропатии -36,6% (26 чел.) и 45,07% (32) соответственно, а на стадию уремии - 18,3% (13).
■ компенсация
□ декомпенсация
93,0%
7,0%
Рис.6. Частота встречаемости компенсации сахарного диабета по гликированному гемоглобину
Одним из начальных проявлений диабетической нефропатии является появление альбумина в моче. Только на стадии микроальбуминурии возможно предотвращение дальнейшего прогрессирования диабетической нефропатии. Поскольку только эта стадия является единственно обратимой при своевременном назначении патогенетической терапии. К сожалению, в России определение микроальбуминурии проводится постоянно лишь в 20% регионов (по данным опроса краевых, областных и городских эндокринологов различных регионов России), в Иркутской области -только в крупных городах. Лечение же больных сахарным диабетом с терминальной стадией хронической почечной недостаточности требует больших затрат. В США стоимость лечения одного больного на гемодиализе составляет 40-45Б тысяч в год. Используя ту же сумму денег можно провести скрининг на микроальбуминурию у 4000 больных [1]. Поэтому, принципиально важно ввести исследование микроальбуминурии на амбулаторно-поликлиническом этапе, как одного из основных мероприятий профилактики ХИН у больных сахарным диабетом.
Проведенные в различных странах проспективные исследования (БССТ, 1996, иКБРЭ, 1998 и др.), доказали ведущую роль гипергликемии в формировании сосудистых осложнений СД [3]. Самым информативным сегодня критерием оценки степени компенсации СД является уровень
гликированного гемоглобина (НВАО), который позволяет оценить степень компенсации углеводного обмена за предшествующие 2-3 месяца. Средний уровень НВАО у больных сахарным диабетом составил 11,6+2,4%, причем среди больных с 1 типом диабета уровень НВАО достоверно выше (р<0,001) и составлял 12,57+3,08%, против 10,26+2,13 у больных со 2 типом диабета. В состоянии компенсации (по уровню гликированного гемоглобина) находилось лишь 14 (7,0%) больных (все они, кроме одного были со 2 типом диабета). Достоверных различий между уровнем гликированного гемоглобина у мужчин и женщин нами не выявлено. Результаты представленные выше не отражают в полной мере истинной картины, так как гликированный гемоглобин определялся лишь у больных нуждающихся в стационарном лечении. Для болсс точной оценки степени компенсации сахарного диабета, в соответствии со стандартами, среди жителей Иркутской области данный показатель необходимо определять у всех больных диабетом.
нефропатия —■—ретинопатия —*—нейропатия
Доказано, что снижение уровня гликированного гемоглобина на 1 % снижает риск прогрессирования ретинопатии - на 54%, микроальбуминурии - на 39%, альбуминурии - на 60%, комбинированных микрососудистых осложнений - на 41%. [2]. Так. в группе больных с уровнем НВАС11 мснсс 7% (14 чел.), т.с. с хорошей компенсацией сахарного диабета, диабетическая ретинопатия и нефропатия отсутствовала, сенсорная нейропатия в этой группе обследуемых составила 66,6%. Во второй группе (с уровнем НВАС1 от 7 до 10% -48 чел.), отмечался значительный рост развития осложнений: диабетическая ретинопатия встречалась в 39,17% случаев, нефропатия - в 29,4%, а
нейропатия почти у всех - 82,5%. В третьей группе (НвА1 болсс 10%- 138 чел.) диабетическая ретинопатия. нефропатия и нейропатия составили 40%. 45% и 94,1% соответственно. Причем распространенность тяжелых стадий ретинопатии и нефропатии была достоверно выше (р<0,001). Максимальный показатель НвА1 был выявлен у больного сахарным диабетом 1 типа и составил 19,0%. Достижение компенсации сахарного диабета возможно при постоянном ведении и наличии средств самоконтроля. К сожалению, среди обследованных нами больных средства самоконтроля за гликемией имели лишь 16 (8%) человек.
Таким образом, учитывая высокую распространенность поздних осложнений у больных сахарным диабетом в Иркутской области, особенно необратимых стадий диабетической нефропатии, необходимо оперативное внедрение и планомерное проведение следующих мероприятий, направленных на улучшение оказания диабетологической помощи населению:
- организация и обеспечение функционирования территориального Г осударственного регистра больных сахарным диабетом, как информационно-аналитической системы мониторинга эпидемиологической ситуации состояния здоровья больных сахарным диабетом, качества лечебнопрофилактической помощи, прогноза заболеваемости, решения проблем социально-экономического характера;
- продолжать постоянное курсовое обучение больных в школах сахарного диабета и ведение ими самоконтроля за своим заболеванием. В настоящее время ВОЗ официально признала обучение больных полноправным методом лечения хронических заболеваний и оно стало неотъемлемой частью диабетологической помощи в большинстве стран;
- выполнение всеми лечебно-профилактическими учреждениями области методических рекомендаций М3 РФ "Национальных стандартов оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом".
- поскольку для национального здравоохранения наиболее экономичным и перспективным направлением в развитии диабетологической помощи является профилактика сосудистых осложнений усилия направить на раннее выявление осложнений.
CLINICAL ASPECTS OF THE DIABETES MELL1TUS IN IRKUTSK REGION
L Yu. Hanuiucva, O.V. Shagun, V.P. Zoudacv, L.S. Andreeva, T.G. Makarova.
(Irkutsk State Medical University, Irkutsk Regional Clinical Hospital)
Clinical and laboratory results of the examination of the patients with the diabetes mellitus in Irkutsk region arc presented. The ncccssity of the early diagnosis of the late complications in diabetes mellitus is discussed.
Литература
1. Балаболкин М.И., Клебанова E.M., Креминс- 2. Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Феде-кая В.М. Микроангиопатия - одно из сосудистых рации: проблемы и пути решения II Сахарный диаосложнений сахарного диабета II Consilium medi- бет. - 1998. -№1. -С.7-18.
cum. -2000. -Т.2, №5. - С.215-220.
3. Kenn H., Pickup J.C. Проблема сахарного диабета в 5. Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия: итоги
новом тысячелетии // Медикография. - 1999. - XX века, перспективы XXI века // Сахарный диа-
Т.21, №4. - С.3-6. бет. -2000. -№1. -С.15-18.
4. Ross S.A. Необходимость ранней диагностики и 6. Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., Дедов И.И. Диабе-
медицинского вмешательства при сахарном диабе- тическая нефропатия: состояние проблемы в мире
те 2 типа // Медикография. - 1999. - Т.21, №4. - ив России // Сахарный диабет. - 2001. - №3. - С.2-
С.20-24. 4.
©ТИХОНОВА Е.П., ШТОПЕЛЬ Е.В.. БУЛЫГИН Г.В.. КАМЗАЛАКОВА Н.И. -УДК 616.36-002-022.6-036+616-092.19
ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В ПРИ РАЗНЫХ ВАРИАНТАХ ТЕЧЕНИЯ
Е.П. Тихонова, Е.В. Штопелъ, Г.В. Булыгин, Н.И. Ксшзалакова.
(Красноярская государственная медицинская академия, ректор - акад. РАЕН, ВШ, д.м.н., проф.
В.И. Прохоренков, кафедра инфекционных болезней, зав. - доц. А Н. Юрьев; кафедра клинической
иммунологии, зав. - проф. Г.В. Булыгин)
Резюме. Проведен сравнительный анализ состояния звеньев иммунитета у 62 больных острым вирусным гепатитом В средней степени тяжести при разных вариантах его клинического течения. Характер изменений иммунного статуса больных при типичном течении острого вирусного гепатита В обусловливает развитие адекватного противовирусного ответа, тогда как "волнообразный" вариант обусловлен, по-видимому, "дефектностью" иммунной системы макроорганизма, не обеспечивающей купирование инфекционного процесса.
Несмотря на постоянно расширяющийся объем знаний о вирусном гепатите В, многие вопросы, касающиеся механизмов возникновения и прогрессирования патологического процесса остаются открытыми [1,2]. Внимание исследователей все чаще обращается на взаимодействие вирусов и иммунной системы организма, которое предопределяет дальнейшее течение болезни. Анализ особенностей иммунного ответа при вирусном гепатите В имеет первостепенное клиническое значение. Адекватному иммунному ответу, обеспечивающему купирование инфекционного процесса, соответствует развитие типичного клинически манифестного острого гепатита В с полным выздоровлением впоследствии.
При слабом иммунном ответе цитолиз вируссодержащих гепатоцитов происходит недостаточно активно. Это препятствует полному очищению организма от возбудителя, и инфекционный процесс приобретает прогредиентное течение с длительным персистированием вируса и угрозой хро-низации [4].
Известно также, что от функциональной активности лимфоцитов зависит способность организма к полноценной реализации иммунного ответа. По мнению В.Г. Ивашкина [3]. в ранней фазе вирусная инфекция может способствовать развитию иммунной толерантности по механизму клонального истощения лимфоцитов, что, вероятно, приводит к развитию затяжного, а впоследствии, хронического гепатита.
Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение особенностей состояния звеньев иммунитета у больных острым вирусным гепатитом В при разных вариантах его клинического течения.
Материалы и методы
Проведено комплексное обследование 62 больных острым вирусным гепатитом В средней степени тяжести в возрасте от 18 до 40 лет. Из них у 17 - зарегистрировано "волнообразное" течение заболевания (группа VHBV), у 45 - типичное (группа AHBV). При этом отбор больных в группу VHBV осуществлялся методом сплошного наблюдения с исключением вторичного инфицирования другим вирусом.
Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, срокам поступления в стационар с момента появления желтухи, клиническим проявлениям и лабораторным показателям в остром периоде болезни. Большинство больных поступило в стационар в первые два-три дня желтушного периода. Все они получали традиционное лечение. Во всех случаях диагноз подтверждался обнаружением специфических маркеров (HBs-антиген. IgM HBcor, IgM HAV, IgM D в сыворотке крови), которые определялись методом ИФА, а также определением РНК вируса гепатита С методом ПЦР.
Клинико-биохимическое обследование включало набор общепринятых тестов. Экспрессия поверхностных клеточных антигенов CD3 (Т-лим-фоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD 19 (В-лимфоциты) оценивалась методом прямой двуцветной флуоресценции в эритроцит-лизированной цельной крови с использованием стандартных реактивов на флуоресцентном цитометре Becton Dickinson FAC-Scan™. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определялась методом иммунопреципитации в агаровом геле [8]. Выявление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводилось методом V. Haskova et al. [9]. Исследование спонтанной и
