CC BY
19найкращий переб^ ранового процесу у хворих при комплексному застосуванш ранньо! хiрургi-чно! некректомп, вологого середовища та пос-тшно! гальвашзацп ран струмами низько! штен-сивносп без зовнiшнiх джерел, що тдтверджуе !х загоення на 6-7 добу при значно кращих есте-тичних результатах лшування.
Перспективою подальших дослщжень е по-шук найменш травматичних способiв хiрурriчно-го лiкування опЫв щелепно-лицево! дiлянки з оптимальними естетичними результатами.
Список лтератури
1. Фкталь Е. Я. Пластична ырурпя : тдручник / [Фюталь Е. М., Мшалов В. Г., Самоленко Г.£. та ш.]; за ред. проф. Е.Я. Фкталя. - К.: ВСВ «Медицина», 2010. - 376 с.
2. Степанович В. В. Особенности местного лечения ожоговых ран у детей / В. В. Степанович, Г. В. Мирзоян, С. С. Коренькова, О. И. Старостин // II Съезд комбустиологов России : сб. науч. тр. - М. : Ин-т хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, 2008. - С. 150-151.
3. Абрамова Н. В. Особенности возбудительной раневой инфекции у пациентов с термической травмой / Н. В. Абрамова, Н. А. Гординская, Е. В. Сабирова // II Съезд ком-
бустиологов России : сб. науч. тр. - М. : Ин-т хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, 2008. - С. 75-76.
4. Салманов А. Г. Антибютикорезистентшсть клшч-них штамiв STAPHYLOCOCCUS AUREUS у хiрургiчних стфцюнарах Украши в 2010 рощ. / А. Г. Салманов, В. В. Ла-зоришинець, В. Ф. Марieвський // Хiрургiя Украши. - 2011. - №3. - С. 26-31.
5. Штанюк €. А. Вивчення антимжробно! активносп мазей, як мютять офлоксацин та левофлоксацин, щодо ос-новних збудниюв раново! шфекцл. / С. А. Штанюк, В. В. Мшухш, М. О. Ляпунов, О. А. Лисокобилка // Biomedical and Biosocsal Antropology. - 2014. -№ 22. - С. 64-67.
6. Коваленко О. М. Вибiр тактики лжування поверх-невих дермальних опiкiв за допомогою ранових покриттш / О. М. Коваленко, А. О. Коваленко, О. I. Осадча // Клшчна хiрургiя. - 2014. - №11.3 - С. 48-49.
7. Lad A. R. Epidemiological study of 3341 burn patients during three years in Tehran Iran / A.R. Lad, R. Alaghehbandan, R. Nikui // Burns. - 2001. - Vol. 26. - P. 49-53.
8. Козинець Г. П. Откова травма та и наолдки : керь вництво для практичних лiкарiв / [Г. П. Козинець, С. В. Слесаренко, О. Ю. Сорокша та ш.]. - Дншропетровськ : Преса Укра!ни, 2008. - 224 с.
Надшшла 17.02.15
УДК 616.314-089.843-092.9
В. И. Куцевляк, д. мед. н., С. Л. Старикова, к. мед. н.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИБРООСТЕОИНТЕГРИРОВАННЫХ
СУБПЕРИОСТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ
В работе обсуждается клиническое применение субпериостальных имплантатов с углеродным алмазопо-добным покрытием. Предлагается модифицированная методика установки имплантата для более тщательной его припасовки к выбранному костному сегменту путем подготовки основных и вспомогательных моделей челюстей, изготовления шаблона для формирования фиксирующих канавок в кости, а также пропилов под ленты с головками имплантата для минимизации напряжений в слизисто-надкостничном лоскуте. Образование значительного количества областей вдоль поверхности имплантата, где происходила его остеоинтеграция, обеспечивалось применением углеродного алмазоподобного покрытия с аморфной структурой. Рассматривается ряд клинических случаев успешного применения предлагаемой методики изготовления и установки им-плантатов.
Ключевые слова: субпериостальный имплантат, углеродное алмазоподобное покрытие, методика установки.
В. I. Куцевляк, С. Л. Старкова
Харшвська медична академ1я тслядипломно! освгги
КЛ1Н1ЧН1 АСПЕКТИ ВИКОРИСТАННЯ Ф1БРООСТЕО1НТЕГРОВАНИХ СУБПЕРЮСТАЛЬНИХ 1МПЛАНТАТ1В
У роботi обговорюеться клiнiчне застосування субперюстальних iмплантатiв з вуглецевим дiамантопо-дiбним покриттям. Пропонуеться модифiкована методика встановлення iмплантату для бшьш ретельного його припасування до обраного юсткового сегменту шляхом тдготовки основних i допомiжних моделей щелеп, виготовлення шаблона для формування фiксуючих канавок у кiстцi, а також пропилiв пiд стрiчки з голiвками
© Куцевляк В. И., Старикова С. Л., 2015.
iмплантату для мтш1заци напруг у слизово-надюстковому шматку. Утворення значног к1лькост1 областей уздовж поверхт iмплантату, де вiдбувалася його остеоiнтеграцiя, забезпечувалося застосуванням вуглецевого дiамантоподiбного покриття з аморфною структурою. Розглядаеться ряд клШчних випадюв устшного за-стосування пропоновано'1 методики виготовлення й установки iмплантатiв.
Ключовi слова: субперюстальний iмплантат, вуглецеве дiамантоподiбне покриття, методика встанов-лення.
V. I. Kutsevlyak, S. L. Starikova
Kharkiv Medical Academy of Post-graduate Education
CLINICAL ASPECTS OF FIBROOSTEOINTEGRATED SUBPERIOSTEAL IMPLANTS USE
In the present work the clinic application of subperiosteal implants with carbon diamond-like coating is discussed. The subperiosteal implants will be used in case when the installation of ordinary endoosseous implants is impossible because of deficit of bone tissue, the patient disagrees on padding operative measures on its recovery and the removable prostheses causes cosmetic discomfort.
The modified technique of the implant installation for its more careful alignment to selected bone segment is offered by preparation of basic and auxiliary models ofjaws, manufacturing of template and formation offixing grooves in bone tissue. The arms with implant heads are recommended to bring in bone tissue for minimization of stresses in mucous-periosteal scrap.
Application of carbon diamond-like coating with amorphous structure provided formation of considerable and extensive areas along implant surface where we can see integration of implant into bone tissue. Clinical cases of successful application ofproposed technique for manufacturing and installation of implants are discussed.
Key words: subperiosteal implant, carbon diamond-like coating, installation technique.
Введение. Концевые дефекты зубных рядов, беззубые челюсти являются одними из наиболее сложных клинических ситуаций, с которыми сталкивается ортопед-стоматолог [1, 2]. Классическим вариантом решения этих проблем является изготовление съемного протеза с кламмерной или замковой системой крепления. С другой стороны, альтернативным и достаточно перспективным на сегодняшний день методом реабилитации такого рода пациентов может считаться имплантация [3]. Широкий ассортимент импланта-ционных систем, присутствующих на стоматологическом рынке, позволяет выбрать оптимальный вариант замещения отсутствующих зубов. В настоящее время большинство врачей-имплантологов применяют различные виды эн-дооссальных винтовых разборных и неразборных имплантатов, при этом высота и структура оставшейся кости, протяженность дефекта являются одними из определяющих факторов при выборе данного метода импластрукции. Но не всегда регрессивная трансформация челюстных костей дает возможность установить эндооссальные имплантаты. При выраженной атрофии альвеолярного отростка, концевых дефектах зубных рядов показано проведение субпериостальной (поднадкостничной) имплантации [4].
Субпериостальная имплантация из-за более сложной техники оперативного вмешательства и необходимости индивидуального изготовления имплантата не получила столь широкое распространение как эндооссальная имплантация. В ря-
де случаев даже при точном топологическом совпадении кости и прилегающей части имплан-тата образуется фиброзная прослойка и не обеспечивается плотная долговременная фиксация имплантата. Задачу активации остеоинтеграци-онных процессов предполагается решать путем нанесения на поверхность имплантата различных покрытий [5, 6]. Но они в основном обеспечивают химическую инертность имплантата в целом. Более перспективным направлением может быть использование аморфных углеродных алмазопо-добных покрытий, которые, наряду с высокой химической стабильностью имеют также высокое сродство к костной ткани и способны обеспечить частичную или даже полную остеоинте-грацию субпериостального имплантата [7, 8].
В настоящее время наблюдается дефицит информации о клиническом применении субпериостальных имплантатов с углеродным алмазоподобным покрытием.
Цель исследования. Улучшение реабилитации больных с потерей зубов путем разработки и применения фиброостеоинтегрированного суб-периостального имплантата.
Материалы и методы. Перед операцией обязательно проводилась компьютерная томография челюстной кости. Используя томографические данные получали её стереолитографиче-скую модель, на которой изготавливался субпе-риостальный имплантат. Для этого измерялись и вычислялись истинные линейные размеры высоты альвеолярного отростка, расстояние до границ дна верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного нерва. Используя дублирующий А-силикон
на основе винилполисилоксана фирма Kettenbach (Германия) получали модель-дубликат стереоли-тографической модели. Из массы WiroFine фирмы Бего (Германия) отливали огнеупорную модель, а также контрольную модель из супергипса. Схему конструкции субпериостального им-плантата (СИ) чертили карандашом на огнеупорной модели. Определяли местоположение головок СИ, ширину ветвей и топографию опорных плеч и фиксирующих приспособлений, изготавливали хирургический шаблон.
Подготовка огнеупорной модели к изготовлению субпериостального имплантата проводилась следующим образом. Для того, чтобы добиться остеоинтеграции субпериостального им-плантата в области контакта с костной тканью, снимался слой гипса (кортикальный слой) на верхней челюсти до 1 мм, на нижней челюсти -от 1,0мм до 1,5мм. В области гребня альвеолярного отростка лента и головки имплантата заглублялись полностью в костную ткань. Имплан-тат фиксировали 2 микровинтами диаметром 2мм длиной до 4-5мм.
Используя заготовку аналога головки им-плантата из комплекта «Восколит-03», моделировали конструкцию СИ. Головку моделировали параллельно зубам или другим головкам. Высоту шейки определяли в зависимости от толщины слизисто-надкостничного лоскута. Модель подготавливали к литью и затем проводилась замена воска на кобальто-хромово-молибденовый сплав «Remanium 2000+». После литья осуществляли рентгенологический контроль и припасовку им-плантата на контрольную модель, покрытую «Изоколом» или лаком. Затем производили отделку СИ, включающую шлифовку, полировку, электрополировку и нанесение на поверхность субпериостального имплантата углеродного ал-мазоподобного покрытия для увеличения коррозионной стойкости и повышения интеграционной способности имплантата.
\
мию для остеоинтеграции имплантата. Под местной анестезией на беззубом участке альвеолярного отростка выкраиваются и отслаиваются слизисто-надкостничные лоскуты. Шаровидным бором по периметру хирургического шаблона в кортикальном слое кости формируются углубления для стабилизирующих лент (рис. 1).
В области опорных головок субпериосталь-ного имплантата фиссурным бором формировали углубления с целью погружения опорных плеч на уровень с костной тканью (рис. 2).
Рис. 2. Формирование углублений в области головок субпериостального имплантата.
В области расположения лент субпериостального имплантата проводили кортикотомию шаровидным бором на глубину 1мм. На подготовленное ложе устанавливали субпериостальный им-плантат, фиксировали микровинтами, и операция заканчивалась ушиванием раны (рис. 3, 4).
Рис.1. Хирургический шаблон на скелетированной кости.
Операция субпериостальная имплантация проводилась в один этап и включала кортикото-
Рис. 3. Субпериостальный имплантат установлен на подготовленное костное ложе и фиксирован микровинтами.
В клинике было проведено лечение 15 пациентов с включенными и концевыми дефектами зубных рядов верхней и нижней челюсти. У них имелись следующие показания для установки субпериостального имплантата: недостаточный
объем костной ткани в области предполагаемого оперативного вмешательства, нежелание пользоваться съемными протезами, отказ от синус -лифтинга, отказ от предимплантологических операций, направленных на восстановление структуры костной ткани.
Рис. 4. Полость рта с установленным субпериостальным имплантатом и наложенными швами.
Результаты исследования и их обсуждение.
Клинический случай 1. Пациентка Б., 20 лет, обратилась в клинику с жалобами на отсутствие фронтальной группы зубов на верхней челюсти.
Анамнез: зубы потеряны в результате травмы. Пользоваться съемным протезом отказывалась.
Клинико-рентгенологическое обследование: прогрессирующая атрофия костного ложа (толщина кости в области резцов 1-2мм). Пациентка отказалась от проведения предимплантологиче-ских вмешательств, направленных на подготовку кости для установки внутрикостных импланта-тов.
Рис. 5. Стереолитографическая модель пациентки Б., имеет место полная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти в области резцов.
Диагноз: дефект зубного ряда верхней челюсти 4 класса по Кеннеди. Потеря жевательной эффективности 12 % по Агапову.
Из предложенных планов лечения пациентка выбрала лечение методом субпериостальной имплантации. После проведения дополнительных диагностических обследований изготовлен под-
надкостничный имплантат с двумя головками (рис. 5). Имплантацию проводили под местной анестезией, временный протез с опорою на им-плантат пациентки установили через сутки после вмешательства.
Через один день после операции на головки субпериостального имплантата фиксировали акриловый мостовидный протез (рис. 6).
Рис. 6. Акриловый протез, фиксированный на головках субпериостального имплантата.
Клинический случай 2. Мужчине К. 53 года. Из анамнеза: из-за повышенного рвотного рефлекса не пользовался съемным частичным протезом на верхнюю челюсть.
Рентгенологическое обследование выявило двустороннюю атрофию костной ткани на верхней челюсти.
Диагноз: дефект зубного ряда верхней челюсти 1 класса по Кеннеди. Потеря жевательной эффективности 76 % по Агапову.
Пациент отказался от каких-либо предим-плантологических вмешательств (ему была предложена направленная регенерация кости, синуслифтинг), пациент выбрал индивидуальные поднадкостничные имплантаты, установленные одноэтапным хирургическим методом. Временные акриловые протезы на имплантатах изготовлены до оперативного вмешательства. Стадии лечения показаны на рисунках 7-11.
m
Рис. 7. Ортопантомограмма пациента К.
Клинический случай 3. Мужчина Т., 59 лет. Из анамнеза: пациент пользовался частичным съемным пластиночным протезом на верхнюю челюсть с кламмерной фиксацией и искусственными зубами, однако не смог психологически привык-
нуть к использованию данной конструкции.
Рентгенологическое обследование выявило двустороннюю атрофию костной ткани на верх-
ней челюсти, особенно с правой стороны, где до гайморовой полости имелось от 2 до 3 мм костной ткани.
* &
V.»
V4 Л
ми
Щ.
Г ^ •
Рис. 8. Стереолитографическая модель пациента К. с установленными на ней субпериостальными имплантата-ми.
Рис. 9. Рентгенологический снимок с установленными субперио-стальными имплантатами и временными акриловыми мостовид-ными конструкциями через 3 года после оперативного вмешательства
Рис. 12. Ортопантомограмма пациента Т. до лечения Рис. 13. Стереолитографическая модель пациента Т. с установ-на субпериостальных имплантатах. ленными на ней частичными субпериостальными имплантатами.
Рис. 14. Субпериостальный имплантат in situ, фото сде- Рис. 15. Рентгенологический снимок с установленными субпе-лано через 3 недели после оперативного вмешательства. риостальными имплантатами перед постоянным протезированием.
Рис. 16. Лабораторный этап - окончательные мосто- Рис. 17. Полость рта пациента Т. после окончательного проте-
видные протезы на головках субпериостальных имплан- зирования.
татов.
Рис. 18. Ортопантомограмма пациентки М. до начала Рис. 19. Стереолитографическая модель пациентки М.
ортопедического лечения на субпериостальных имплан-
татах.
Рис. 20. Литьевая конструкция субпериостального им-плантата перед окончательной обработкой и пассивацией.
Рис. 21. Субпериостальный имплантат in situ, через 3 недели после оперативного вмешательства.
Рис. 22. Клинический этап - примерка литья каркаса будущего протеза с опорой на имплантаты.
Рис. 23. Лабораторный этап опорой на имплантаты.
вид окончательного протеза с
Рис. 24. Пациентка М. Эстетический вид изготовленной Рис. 25. Ортопантомограмма пациентки М., через 6 лет после работы. оперативного вмешательства.
Диагноз: дефект зубного ряда верхней челюсти 2 класса 1 подкласса по Кеннеди. Потеря жевательной эффективности 66 % по Агапову.
Пациент отказался, от каких-либо предим-плантологических вмешательств (ему была предложена направленная регенерация кости, синуслифтинг), пациент выбрал индивидуальные поднадкостничные имплантаты, установленные одноэтапным хирургическим методом. Временные акриловые протезы на имплантатах изготов-
лены до оперативного вмешательства. Стадии лечения показаны на рисунках 12-17.
Клинический случай 4. Женщина М., 52 года. Длительное время пользовалась полным съемным протезом на верхней челюсти. Пациентка потеряла надежду заменить съемный протез на несъемную конструкцию.
Рентгенологическое обследование выявило резкую атрофию костной ткани на верхней челюсти.
Диагноз: беззубая верхняя челюсть 3-го типа по Шредеру, дефект зубного ряда нижней челюсти 4 класса по Кеннеди. Потеря жевательной эффективности 100 % по Агапову.
Пациентка отказалась, от каких-либо пре-димплантологических вмешательств и дала согласие на индивидуальный поднадкостничный имплантат, установленный одноэтапным хирургическим методом. Временный акриловый протез на шести головках имплантата изготовлен до оперативного вмешательства. Стадии лечения показаны на рисунках 18-25.
У всех оперированных пациентов ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Через 6 месяцев после субпериостальной имплантации выполняли клинико - рентгенологическое обследование пациентов. При клиническом наблюдении и рентгенологическом обследовании пациентов отмечалось отсутствие признаков воспаление околоимплантатных тканей, отсутствие подвижности имплантатов и протезов, оголение лент субпериостального импланта-та. Не наблюдались рентгенологические признаки прогрессирующей резорбции кости в области субпериостального имплантата. Исходя из этого, результаты лечения оценивались как положительные. На момент контрольного обследования все установленные имплантаты и протезы выполняли свою функцию от 1 до 7 лет.
Выводы. Таким образом, хирургическая подготовка ложа под субпериостальный имплантат, а также использование углеродного алмазопо-добного покрытия на имплантате позволяют достигать частичной остеоинтеграции устанавли-
ваемых имплантатов.
Список литературы
1. Розенштиль С. Ф. Ортопедическое лечение несъемными протезами: Пер. с англ. / [Розенштиль С. Ф., Ланд М.Ф., Фуджимото Ю.] / Под ред. И. Ю. Лебеденко. - М.: Рид Элсивер, 2010. - 940 с.
2. Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов / Под ред. И.Ю. Лебеденко, Э.С. Каливраджияна, Т.И. Ибрагимова. -М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005.
- 400 с.
3. Миш К.Е. Ортопедическое лечение с опорой на дентальные имплантаты: Пер. с англ. / К. Е. Миш. - М.: Рид Элсивер, 2010. - 616 с.
4. Кортезе Д. Повернення до тдоюсних iмпланта-цшних техтк з використанням найновших досягнень технологи. Шеми^чний досввд застосування тдоюсних i т-доюсно-внутршньооюсних титанових iмплантатiв iз структурою медових стшьниюв / Д. Кортезе // 1милантолопя Па-родонтолопя Остеолопя. - 2007. - №4 (8). - С. 25-40.
5. Параскевич В. Л. Дентальная имплантология: Основы теории и практики. -2-е изд. / В. Л. Параскевич -М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006.
- 400 с.
6. Суров О. Н. Зубное протезирование на импланта-тах / О. Н. Суров. - М.: Медицина, 1993. - 204 с.
7. Куцевляк В. И. Морфометрические исследования костной ткани животных при применении углеродных ал-мазоподобных покрытий на субпериостальных импланта-тах. / В.И. Куцевляк С.Л. Старикова // Инновацп в стоматологи. 2014. - №3 (5). - С. 28-31.
8. Mahdi Khadem. Tribological Behavior of Carbon Coatings for Bio Applications / Mahdi Khadem, O.V. Penkov, V.E. Pukha, S.L. Starikova, V.V. Starikov, M.V. Maleev // 59th KSTLE Lubricants Symposium. - Sokcho (Korea), 2014. -P. 237.
Поступила 23.02.15
