CC BY
10© Коллектив авторов, 2014
Клинические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста: результаты 5-летнего проспективного исследования
В.В. ЦУКАНОВ1, Е.В. ОНУЧИНА2, А.В. ВАСЮТИН1, Н.Н. БУТОРИН3, О.С. АМЕЛЬЧУГОВА1
'НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск; 2Иркутский государственный медицинский университет Минздрава России; 3Хакасская республиканская больница, Абакан
Clinical aspects of gastroesophageal reflux disease in elderly patients: Results of a 5-year prospective study
V.V. TSUKANOV1, E.V. ONUCHINA2, A.V. VASYUTIN1, N.N. BUTORIN3, O.S. AMELCHUGOVA1
IResearch Institute of Medical Problems of the North, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Krasnoyarsk; 2Irkutsk State Medical University, Ministry of Health of Russia; Khakas Republican Hospital, Abakan
Резюме
Цель исследования. Оценить клинические проявления и динамику неэрозивной рефлюксной болезни, эрозивную рефлюксную болезнь и пищевода Баррета (ПБ) в когорте пожилых пациентов за 5-летний период наблюдения. Материалы и методы. Одномоментным методом сопоставлены клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у 950 больных в возрасте от 60 до 75 лет и 453 больных ГЭРБ в возрасте от 36 до 60 лет. У всех пациентов осуществляли клинический осмотр на основании опросника клиники Мейо и фиброэзофагогастродуоденоскопию. Проспективное когортное исследование со средним периодом наблюдения 5 лет проведено у 950 больных в возрасте от 60 до 75 лет. ГЭРБ диагностировали на основании рекомендаций Монреальского консенсуса (2006 г.), степень повреждения слизистой оболочки пищевода оценивали по Лос-Анджелесской классификации (1999 г.). Диагноз ПБ верифицировали с помощью морфологического исследования.
Результаты. Частота еженедельной изжоги была на 10% выше у пациентов зрелого возраста, но частота ночной изжоги, отрыжки и ПБ превалировала у лиц пожилого возраста. В ходе 5-летнего проспективного наблюдения обнаружили достоверное увеличение частоты эрозивного эзофагита и ПБ у больных ГЭРБ пожилого возраста. Факторами риска прогрессирующего течения ГЭРБ были отсутствие поддерживающего приема ингибиторов протонного насоса, ожирение и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Заключение. ГЭРБ имеет клинические особенности и носит прогрессирующий характер у пожилых пациентов.
Ключевые слова: ГЭРБ, пищевод Баррета, динамика, симптомы, пожилые пациенты.
Aim. To evaluate the clinical manifestations and changes of non-erosive reflux disease, erosive reflux disease, and Barrett's esophagus (BE) in a cohort of elderly patients during a 5-year follow-up.
Subjects and methods. A continuous method was used to compare the clinical manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD) in 950 patients aged 60 to 75 years and 453 patients aged 36 to 60 years. All the patients underwent clinical examination using the Mayo clinic questionnaire and fibroesophagogastroduodenoscopy. A prospective cohort study was performed in 950 patients aged 60 to 75 years for an average of 5 years. GERD was diagnosed on the basis of the Montreal Consensus guidelines (2006); the degree of esophageal mucosal injury was evaluated according to the Los-Angeles classification (1999). The diagnosis of BE was morphologically verified.
Results. The frequency of weekly heartburn was 10% higher in the mature-aged patients; but that of nocturnal heartburn, belching, and BE prevailed in the elderly patients. The 5-year prospective follow-up revealed a significant increase in the rate of erosive esophagitis and BE in the elderly patients with GERD. The risk factors of the latter were no maintenance therapy with proton pump inhibitors, as well as obesity and hiatal hernia.
Conclusion. GERD shows clinical features and progression in the elderly patients.
Key words: gastroesophageal reflux disease, Barrett's esophagus, changes, symptoms, elderly patients.
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ПБ — пищевод Баррета
ДИ — доверительный интервал СОП — слизистая оболочка пищевода
НЭРБ — неэрозивная рефлюксная болезнь ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия
ОШ — отношение шансов ЭРБ — эрозивная рефлюксная болезнь
Исследование модели развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) — одна из наиболее интересных проблем современной гастроэнтерологии. В значительной степени дискуссия по этому вопросу сводится к обсуждению горизонтальной и вертикальной концепции патогенеза патологии. Сторонники «континиумной»
теории последовательного нарастания тяжести болезни от неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) к пищеводу Баррета (ПБ) рассматривают данные клинические формы как проявления одного и того же заболевания [1, 2]. Адепты «категориальной» теории воспринимают НЭРБ, эрозивную рефлюксную болезнь (ЭРБ) и ПБ в качестве само-
Таблица 1. Частота клинических симптомов у больных ГЭРБ пожилого и зрелого возраста
ГЭРБ
Симптом пожилые (n =950) зрелый возраст (n=453) ОШ (95% ДИ)
абс. % абс. %
Изжога:
еженедельная 812 85,5 425 93,8 0,39 (0,26 до 0,60; p<0,001)
ежедневная 195 20,5 111 24,5 0,79 (0,61 до 1,04; p=0,1)
ночная 234 24,6 60 13,2 2,13 (1,56 до 2,90; p<0,001)
Отрыжка 504 53,1 122 26,9 3,06 (2,40 до 3,90; p<0,001)
Дисфагия 132 13,9 24 5,3 2,84 (1,82 до 4,44; p<0,001)
Одинофагия 221 23,3 72 15,9 1,06 (1,19 до 2,14; p=0,002)
Примечание. Здесь и в табл. 2 достоверность различий показателей вычислена при помощи ОШ.
стоятельных патологических состояний и отрицают переход между ними [3, 4].
Целью нашего исследования явилась оценка клинических проявлений и динамики НЭРБ, ЭРБ и ПБ в когорте пожилых пациентов за 5-летний период наблюдения.
Материалы и методы
Работа проводилась на базах клинического госпиталя ветеранов войн и клинической больницы №1 Иркутска, клиники НИИ МПС СО РАМН Красноярска. Выполнено двухэтапное исследование клинических проявлений и динамики развития ГЭРБ. На первом этапе одномоментным методом сопоставлены клинические проявления ГЭРБ у 950 больных (343 мужчин и 607 женщин) в возрасте от 60 до 75 лет (средний 69 лет) и 453 больных ГЭРБ (279 мужчин и 174 женщины) в возрасте от 36 до 60 лет (средний 45,6 года). У всех пациентов осуществляли клинический осмотр на основании опросника клиники Мейо [5] и фи-броэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС).
На втором этапе выполняли проспективное когортное исследование со средним периодом наблюдения 5 лет у 950 больных, указанных выше. Завершил исследование 891 больной. Выбыли по причине декомпенсации сопутствующей патологии других систем и органов и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний 59 пациентов. Полнота отслеживания составила 93,8%. Клинический осмотр пациентов проводился 2 раза в год. ФЭГДС проводили не реже 1 раза в год, при наличии показаний — несколько раз в год. Диагностику ПБ осуществляли в начале исследования и по окончанию периода наблюдения.
ГЭРБ диагностировали на основании рекомендаций Монреальского консенсуса [6]. Степень повреждения слизистой оболочки пищевода (СОП) оценивали по Лос-Анджелесской классификации [7]. НЭРБ диагностировали на основании наличия жалоб на изжогу и отсутствия изменений в пищеводе во время эндоскопического исследования [8]. Согласно современным международным рекомендациям под ПБ понимали цилиндрическую метаплазию СОП, верифицированную как кишечную метаплазию при морфологическом исследовании [6, 9]. Во время эндоскопического исследования в соответствии с рекомендациями D. Armstrong [10] в случае смещения Z-линии и при подозрении на наличие участков цилиндрического эпителия проводили
Сведения об авторах:
Онучина Елена Владимировна — д.м.н., доц. кафедры факультетской терапии
Васютин Александр Викторович — к.м.н., с.н.с. клинического отд-ния патологии пищеварительной системы у взрослых Буторин Николай Николаевич — к.м.н., зав. эндоскопического отд-ния
Амельчугова Ольга Сергеевна — к.м.н., с.н.с. клинического отд-ния патологии пищеварительной системы у взрослых
окрашивание 2,5% раствором Люголя. Для этого подозрительный участок СОП орошали красителем «прямым» способом (к месту исследования краситель вводили шприцем по полихлорвиниловому катетеру, проведенному через рабочий канал эндоскопа), промывали дистиллированной водой, оценивали результаты окрашивания, определяли место для взятия биопсии [11]. Материал для биопсии брали по 4-квадрантному методу, начиная в желудочно-пищеводном соединении и проксимально каждые 1—2 см к проксимальному краю слизистой оболочки Баррета, а также из любого подозрительного участка [10]. Диагноз ПБ верифицировали методом световой микроскопии после окраски гематоксилином и эозином при обнаружении в биоптатах пищевода кишечной метаплазии.
Статистическую обработку полученных данных осуществили при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0. Сравнение количественных показателей проводили с помощью критерия U Манна—Уитни, качественных переменных — с помощью вычисления отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Частота еженедельной изжоги у пациентов зрелого возраста оказалась на 10% выше, чем у больных ГЭРБ пожилого возраста. Однако частота ночной изжоги, отрыжки, дисфагии и одинофагии значительно превалировала у лиц пожилого возраста (табл. 1). Следует обратить внимание на диссоциацию частоты изжоги и отрыжки в обследованных группах. Принято считать, что отрыжка в большей степени свидетельствует о нарушениях моторики пищеварительного тракта, а изжога часто ассоциирована с кислотопродукцией в желудке [12]. Следовательно, высокая частота отрыжки у лиц пожилого возраста указывает на вероятную значительную зависимость от двигательных нарушений.
Различия в структуре ГЭРБ у пациентов пожилого и зрелого возраста сводились к значительному преобладанию выраженных форм эзофагита (стадии С и D) в более молодой возрастной группе и превалированию в старшей возрастной группе частоты ПБ, которая достигала 6,8% (табл. 2).
Следует отметить, что в настоящее время ведению больных с ПБ уделяется огромное внимание [13] в связи с
Контактная информация:
Цуканов Владислав Владимирович — д.м.н., проф., рук. клинического отд-ния патологии пищеварительной системы у взрослых; 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3г; тел.: +7(391)212-5363, +7(391)259-8120; e-mail: gastro@impn.ru
Клинические аспекты ГЭРБ у лиц пожилого возраста
Таблица 2. Структура ГЭРБ у больных пожилого и зрелого возраста
Возраст НЭРБ ЭРБ-АВ ЭРБ-CD ПБ
Пожилой («=950)
абс. 546 236 104 64
% 57,5 24,8 10,9 6,8
Зрелый («=453)
абс. 253 110 81 9
% 55,8 24,3 17,9 2,0
ОШ (95% ДИ) 1,07 (0,85 до 1,34; р=0,6) 1,03 (0,79 до 1,33; р=0,9) 0,56 (0,41 до 0,77; р<0,001) 3,40 (1,71 до 6,79; р<0,001)
Динамика численности групп пожилых больных НЭРБ, ЭРБ и ПБ при повторном исследовании.
быстрым ростом заболеваемости раком пищевода в США и странах Западной Европы [14]. При обследовании нескольких популяций населения Восточной Сибири мы обнаружили колебания распространенности ПБ от 1,5 до 3,2% [15]. Следовательно, пожилой возраст — это выраженный фактор риска развития предраковых изменений в пищеводе.
В ходе 5-летнего проспективного наблюдения мы обнаружили достоверное увеличение частоты развития эрозивного эзофагита и ПБ у больных ГЭРБ пожилого возраста (см. рисунок). Эти данные позволили нам прийти к заключению, что ГЭРБ у лиц пожилого возраста является прогрессирующим заболеванием. Эта точка зрения поддерживается японским исследователем М. Kawanishi [16], который через 5 лет наблюдения обнаружил появление эзофагита у 36% пациентов с симптомами рефлюкса. Р. МаШгШетег и соавт. [17] при наблюдении 6215 пациентов в течение 5 лет зарегистрировали очевидное прогрес-сирование эзофагита в стадии С и D в ПБ.
В последние годы большое внимание уделяется исследованию факторов риска развития ГЭРБ [18, 19]. Факторами риска прогрессирующего течения ГЭРБ в нашей работе были отсутствие поддерживающего приема ингибиторов протонного насоса (ОШ 6,2 при 95% ДИ от 1,8 до 8,8; р<0,001), ожирение (ОШ 2,2 при 95% ДИ от 1,4 до 2,9; р<0,001) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ОШ 2,1 при 95% ДИ от 1,3 до 2,8; р<0,001).
Заключение
Клинические проявления ГЭРБ у лиц пожилого возраста имеют особенности, которые заключаются в превалировании жалоб на отрыжку, ночную изжогу и высокую частоту ПБ. Пятилетнее проспективное исследование позволило продемонстрировать существенное увеличение доли эзофагита и ПБ, что свидетельствует о прогрессирующем характере ГЭРБ в обследованной группе пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Azumi T., Adachi K., Arima N. et al. Five-year follow-up study of patients with reflux symptoms and reflux esophagitis in annual medical check-up field. Intern Med 2008; 47 (8): 691—696.
2. Sontag S.J., Sonnenberg A., Schnell T.G. et al. The long-term natural history of gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol 2006; 40 (5): 398—404.
3. Hershcovici T., Fass R. Nonerosive Reflux Disease (NERD) — An Update. J Neurogastroenterol Motil 2010; 16 (1): 8—21.
4. Stoltey J., Reeba H., Ullah N. et al. Does Barrett's oesophagus develop over time in patients with chronic gastro-oesophageal reflux disease? Aliment Pharmacol Ther 2007; 25 (1): 83—91.
5. Locke G.R., Talley N.J., Weaver A.L., Zinsmeister A.R. A new questionare for gastroesophageal reflux disease. Mayo Clin Proc 1994; 69 (6): 539—547.
6. Vakil N., van Zanten S, Kahrilas P. et al. The Monreal Definition and Classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101 (8): 1900—1920.
7. Lundell L.R., Dent J., Bennet J.R. Endoscopic assessment of oesophagitis clinical and fuctional correlates and father validation of Los Angeles classification. Gut 1999; 45 (2): 172—180.
8. Modlin I.M., Hunt R.H., Malfertheiner P. Diagnosis and management of non-erosive reflux disease — the Vevey NERD Consensus Group. Digestion 2009; 80 (2): 74—88.
9. Spechler S.J., Sharma P., Souza R.F. et al. American Gastroenterological Association technical review on the management of Barrett's esophagus. Gastroenterology 2011; 140 (3): e18—e52.
10. ArmstrongD. Review article: towards consistency in the endoscopic diagnosis of Barrett's oesophagus and columnar metaplasia. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl.5): 40—47.
11. Ушаева Л.А., Балалыкин Д.А. Хромоэндоскопия в диагностике злокачественных новообразований. Эндоскоп хир 2008; 5: 32—33.
12. Kahrilas P.J., Howden C.W., Wernersson B. et al. Impact of persistent, frequent regurgitation on quality of life in heartburn
responders treated with acid suppression: a multinational primary care study. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37 (10): 1005—1010.
13. Bennett C, Vakil N, Bergman J. et al. Consensus statements for management of Barrett's dysplasia and early-stage esophageal adenocarcinoma, based on a Delphi process. Gastroenterology 2012; 143 (2): 336—346.
14. Rajendra S., Sharma P. Management of Barrett's oesophagus and intramucosal oesophageal cancer: a review of recent development. Ther Adv Gastroenterol 2012; 5 (5): 285—299.
15. Буторин Н.Н., Бичурина Т.Б., Цуканов В.В. и др. Распространенность и клинические аспекты пищевода Баррета у населения Восточной Сибири. Тер арх 2013; 1: 62—65.
16. Kawanishi M. Will symptomatic gastroesophageal reflux disease develop into reflux esophagitis? J Gastroenterol 2006; 41 (5): 440—443.
17. Malfertheiner P., Nocon M, Vieth M. et al. Evolution of gastro-oesophageal reflux disease over 5 years under routine medical care — the ProGERD study. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35 (1): 154—164.
18. ЦукановВ.В., Хоменко О.В., Ржавичева О.С. и др. Распространенность Helicobacter pylori и ГЭРБ у монголоидов и европеоидов Восточной Сибири. Рос журн гастроэнтерол, гепатол, колопроктол 2009; 2: 15—18.
19. Буторин Н.Н., Ржавичева О.С., Хоменко О.В. и др. Распространенность и факторы риска изжоги в организованной популяции административного центра республики Хакасия. Рос журн гастроэнтерол, гепатол, колопроктол 2010; 2: 39—43.
Поступила 23.08.2013
