CC BY
26
Клиническая задача: легочная диссеминация у мужчины 33 лет
И.Э. Степанян
Мужчина 33 лет, житель Московской области, по профессии водитель, был госпитализирован в клинику ЦНИИ туберкулеза РАМН 21 февраля 2005 г с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, периодический кашель со скудной слизистой мокротой, утомляемость.
Анамнез. С весны 2004 г стал отмечать похудание (на 8-9 кг за полгода). В ноябре 2004 г. появились мучительный сухой кашель, одышка при незначительной физической нагрузке, нарастала слабость. В январе 2005 г. обратился в поликлинику, где при рентгенографии были выявлены диффузные изменения в легких (рис. 1), расцененные как диссеминированный туберкулез в фазе инфильтрации, МБТ (-). Ранее туберкулезом не болел, контакт с больными туберкулезом отрицал. Стаж курения более 25 пач-ко-лет. В ПТД по месту жительства была назначена противотуберкулезная терапия. После месяца лечения одышка усилилась, на рентгенограмме было отмечено выраженное нарастание диффузной инфильтрации в легких (рис. 2). В связи с неэффективностью терапии пациент был переведен в ЦНИИ туберкулеза РАМН.
Состояние при поступлении средней тяжести. Кожа и слизистые оболочки чистые, обычной влажности, акроцианоз. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не изменены. В легких дыхание ослабленное, рассеянные сухие хрипы, ЧД 26/мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 82/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот
Игорь Эмильевич Степанян -
докт. мед. наук, ведущий науч. сотр., зав. терапевтическим отделением ЦНИИ туберкулеза РАМН.
при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты обследования. Гемограмма: гемоглобин - 143 г/л, эритроциты - 4,06 х 1012/л, лейкоциты - 6,9 х х 109/л (эозинофилы -3%, палочкоядерные -6%, сегментоядерные - 62%, лимфоциты - 14%, моноциты -9%), СОЭ - 33 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок 74 г/л, билирубин 9 мкмоль/л,
40 Ед/л, АсАТ 40 Ед/л, глюкоза 5,3 ммоль/л.
Проба Манту с 2 ТЕ сомнительная (папула 4 мм). Содержание 1дО к МБТ в крови не повышено -203 мкг/мл.
Исследования мокроты. В препаратах значительное скопление нейтрофи-лов и макрофагов в слизи, встречаются единичные эозино-филы. МБТ не обнаружены, роста неспецифической микрофлоры не получено.
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки (10.03.2005): выра-
женная диффузная альвеолярная и интерстициальная инфильтрация. Диффузная фиброзная деформация межаци-
нарных, междольковых, межсегмен-тарных и субсегментарных перегородок на всем протяжении легких. На этом фоне выявляется деформация и уменьшение просвета бронхов и бронхиол всех генераций. С обеих
66 АгамсферА. Пульмонология и аллергология www.atmosphere-ph.ru
Рис. 3. КТ грудной клетки.
Рис. 4. Гистологическая картина открытой биопсии легкого.
ральных отделах, определяются участки эмфиземы. Лимфатические узлы средостения увеличены до 1,8 см. Признаков скопления жидкости в плевральных полостях нет. Диафрагма расположена обычно, контуры ее деформированы за счет плевродиафрагмальных спаек (рис. 3).
Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ - 28% от должного; ОФВ1 - 28%; МОС75 - 24%; МОС50 - 21%; МОС25 -21%.
Газовый состав артериальной крови: РаО2 - 60 мм рт. ст., РаСО2 -38 мм рт. ст.
ЭКГ: синусовая тахикардия (ЧСС 110/мин), нормальное положение
ЭОС, умеренные изменения миокарда задней стенки левого желудочка.
Сцинтиграфия легких с техне-трилом: распределение радиофармпрепарата по легочным полям крайне неравномерное. Справа в верхней доле, средних и латеральных отделах легкого наблюдается резкое нарушение регионарного кровотока, в нижнемедиальном отделе легкого кровоток частично сохранен. Слева в проекции верхней доли легкого отмечается выраженное диффузное нарушение регионарного кровотока, в нижней доле кровоток сохранен.
Для верификации диагноза 14.03.2005 г. пациенту была проведе-
на открытая биопсия с краевой резекцией III сегмента левого легкого. При ревизии левое легкое ригидное, плохо спадается, инфильтрировано, сливные очаги в верхних и нижних долях. Гистологическое исследование биопсийного материала: участки легкого с множественными эпителиоид-но-клеточными гранулемами, особенно по ходу сосудов, бронхов и утолщенной из-за склероза плевры. Гранулемы без казеоза, отграничиваются фиброзом (рис. 4).
Каково ваше мнение о диагнозе и дальнейшей лечебной тактике?
Книги издательства “АТМ< осфеР|И
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 272 с.
В новом клиническом руководстве по диагностике и лечению бронхиальной астмы у взрослых и атопического дерматита подробно освещены вопросы эпидемиологии, дифференциальной диагностики и лечения бронхиальной астмы и атопического дерматита, диагностики и лечения профессиональной и аспириновой астмы, астмы у беременных, а также проблемы ночной астмы, тяжелого обострения бронхиальной астмы, респираторной поддержки при астматическом статусе, влияния гастроэзофагеального рефлюкса и физической нагрузки на бронхоконстрикцию.
Для пульмонологов, аллергологов, терапевтов, врачей общей практики.
Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 168 с.
В предлагаемой новой книге подробно освещены вопросы определения, классификации, диагностики, патогенеза, функциональной и дифференциальной диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Рассмотрены проблемы медикаментозного лечения ХОБЛ при стабильном течении болезни и при обострениях, а также кислородотерапия, респираторная поддержка и хирургическое лечение ХОБЛ.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики.
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
www.atmosphere-ph.ru
