CC BY
12
о
си
р
го
_й
X
,с^
Клиническая роль этиловых эфиров ПНЖК 90% у пациентов с ХСН
И.В.Жиров РКНПК, Москва
В настоящее время алгоритмы лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) ишемической этиологии базируются на результатах крупных ран-домизированых исследований. В связи с этим, современные клинические рекомендации выделяют три типа лекарственных препаратов для лечения ХСН: основные, дополнительные и вспомогательные. К основным лекарственным средствам относятся группы препаратов, эффект которых доказан, не вызывает никаких сомнений и они рекомендованы именно для лечения пациентов с ХСН. К их числу относятся:
1. Ингибиторы АПФ.
2. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II.
3. в-адреноблокаторы.
4. Антагонисты рецепторов к альдостерону.
5. Диуретики.
6. Сердечные гликозиды.
7. Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот - эйкозопентаеновой и доксозогексаеновой (Омакор).
Вместе с тем в реальной клинической практике использование этих препаратов сопряжено с определенными сложностями, вследствие неправильного их сочетания между собой, выбора дозировки и схемы лечения. В крупных рандомизированных трай-лах выявлена способность этиловых эфиров полине-насыщенных жирных кислот влиять на течение заболевания вследствие уменьшения частоты и интенсивности аритмических эпизодов, что не всегда находит своего применения в практических условиях.
В этой связи приводим клинический пример, иллюстрирующий эффективность применения этиловых эфиров полиненасыщенных жирных кислот у пациента с ХСН ишемической этиологии.
Пациент М., 62 лет, обратился за медицинской помощью с жалобами на: одышку, возникающую при выполнении повседневных физических нагрузок, слабость, повышенную утомляемость, сердцебиение, сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в челюсть и возникающие при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, купирующиеся сублингвальным приемом нитроглицерина (приблизительно 3-5 приступов в неделю).
Отец пациента в возрасте 45 лет и брат в возрасте 60 лет скончались от острого инфаркта миокарда. Мать страдает гипертонической болезнью. Пациент много курит (индекс табакокурения 22 пачки-лет), отмечает высокий уровень психоэмоционального стресса.
Считает себя больным в течение последних двух лет, когда на фоне физического и психоэмоционального стресса впервые возник выраженный приступ загрудин-ных болей. Амбулаторно принимал в-блокаторы, нитраты длительного действия, аспирин. Прием нитратов короткого действия сопровождается выраженной головной болью, а прием антагонистов кальция - артериальной гипотонией. Артериальное давление и показатели липидограммы не контролирует, попытки бросить курить заканчивались рецидивом (даже на фоне никотин-содержащих лекарственных препаратов). Из сопутствующих заболеваний у пациента отмечается субкомпенсированный гипотиреоз (в прошлом перенес аутоиммунный тиреоидит), хронический холецистит вне обострения.
При осмотре: кожные покровы бледной окраски, чистые, периферических отеков нет. Грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены.
Физикальное обследование:
• Над легкими перкуторно коробочный звук, аускульта-тивно - жесткое дыхание. На выдохе выслушиваются рассеянные сухие политональные хрипы. ЧДД - 20 в минуту. При форсированном выдохе свистящие хрипы.
• Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС -88 уд/мин, АД - 120/70 мм рт. ст.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги.
ЭКГ: ритм синусовый, ось сердца отклонена влево, признаки перегрузки правого предсердия, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, рубцовые изменения нижней стенки левого желудочка.
Рис. 2. Правая коронарная артерия пациента М. после интервенционного вмешательства
I
ЭхоКГ: систолическая дисфункция левого желудочка, ФВЛЖ 32%. Зоны гипокинеза в базальных и верхушечных сегментах нижней стенки левого желудочка, регур-гитация 2 ст. на митральном клапане и клапане легочной артерии.
Спирография: нарушения по обструктивному типу. ЖЕЛ (УС) - 75% от должной величины (норма >80%), ОФВ1 (РЕУ1) - 64% от должной величины (норма >80%), Индекс Тиффно (РЕУ1/УС) - 72,5% (норма >75%).
Коронароангиография: левый тип кровоснабжения, множественный стеноз правой коронарной артерии 70-80% (рис. 1).
ЭГДС: эрозивные поражения слизистой двенадцатиперстной кишки. В клиническом анализе крови и мочи - без изменений.
При биохимическом анализе крови отмечено повышение общего холестерина до 6,9 ммоль/л, ХС-ЛПНП -до 3,7 ммоль/л, снижение ХС-ЛПВП - до 0,9 ммоль/л.
При пробе с физической нагрузкой отмечена низкая переносимость нагрузки - максимальная ЧСС достигнута при нагрузке 50 Вт.
Тесть 6-минутной ходьбы: 398 м.
С учетом выявленных изменений пациенту был выставлен следующий диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения 2-3 ФК. Хроническая сердечная недостаточность ІІА стадии, 2 ФК. ХОБЛ, легкая стадия. Эрозивный дуоденит. Гипотире-
оз. Хронический холецистит вне обострения.
Пациенту была предложена реваскуляризация правой коронарной артерии, которая была успешно произведена с установкой стента с лекарственным покрытием радиальным доступом (рис. 2).
Больному была рекомендована следующая терапия: ги-полипидемическая диета, бисопролол 1,25 мг с последующей титрацией дозы до 10 мг, фозиноприл 2,5 мг с последующим увеличением дозы до 5 мг, ацетилсалициловая кислота 75 мг, клопидогрел 75 мг, симвастатин 20 мг.
Рис. 3. Нарушения ритма сердца у пациента М. по результатам холтеровского мониторирования
ІИ— 17ч!»*4Єс 23 ММ*С. 10м«»*8 nBMtwmByto*4KVn!V.il*ertW.T-
10«3»«28с гамм*. тл.итарЛм. 3 яо*пп*к»
Зрмм 1Эчвм28с 25ми<с, IOmuMJ ПроСежкя
■ .... ''I'D'і--Cl'r
I y~—pi'YT'TTTT
зр»««■ Д55 S55 їомм/мв_
lXJJlXJlX—JLUl—J
^itTTTT—m—і
Аритмии -
основная причина смерти при ИБС1!
ОМАКОР
90% Омега-3 ПНЖК специальная форма этиловых эфиров
Снижает на 45% смертность от
аритмии!2 3
\/ Повышает электрическую стабильность клеток сердца и блокирует запуск аритмий4
у/ Снижает общую и сердечнососудистую смертность при ХСН и после ИМ2 3
у/ Побочные эффекты сравнимы с плацебо2 3
Фармакокинетика: ЭПК и ДГК встраиваются в фосфолипиды клеточных мембран Способ применения: по 1 капсуле (1000 мг) ежедневно вместе с приемом пищи Длительность лечения: устанавливается лечащим врачом
1. Bayes-de-Luna A et al. Cardiovasc Drugs Ther 1994; 8(Suppl 2): 335-343
2. GISSI-P Investigators. Lancet 1999; 354:447-455.
3. Marchioli R et al. Circulation 2002; 105:1897-1903
4. Den Ruijter HM et al. Circulation 2008; 117:536-44
ll'
Омакор і Omacor □ 5
Sorqi - Дчфофмахмм
і "**“7********
ГЖ1SOLVAY LJU PHARMA
Abbott
A Promise for Life
о
ou
р
Nf
го
_Q
X
IS
,Ci
При повторном обследовании с проведением холтеров-ского мониторирования у пациента были выявлены комплексные нарушения сердечного ритма: желудочковая эктопическая активность зарегистрирована в количестве 3259 желудочковых экстрасистол или в среднем 140,3 в час (4,28%) от общего количества комплексов ОЯБ. Желудочковая эктопическая активность была многофокусной (4 типов) - одиночные (2931), бигеминия - 55, парные (куплеты) - 130, пробежки желудочковой тахикардии - 3, состоящие из 13 экстрасистол. Наибольшая по длительности пробежка ЖТ состояла из 7 комплексов (рис. 3). Максимальная ЧСС при этом составила 120 уд/мин. Наджелудочковая эктопическая активность была представлена 113 комплексами, что составило 0,14% от всех ОЯБ, включая 3 пробежки наджелудочковой тахикардии (максимум из 12 комплексов) с ЧСС 120 уд/мин (см. рис. 3). Паузы не зарегистрированы.
Учитывая наличие в анамнезе пациента гипотиреоза, было предложено назначение амиодарона в дозе 100 мг/сут, что не привело к значимому улучшению ситуации. В связи с этим было принято решение о добавлении к схеме лечения Омакора в дозе 1 г/сут.
После коррекции терапии через 3 мес. наблюдения пациент субъективно отмечает выраженное улучшение самочувствия - боли за грудиной не рецидивируют, одышка значительно уменьшилась и возникает только после выраженной физической нагрузки, сердцебиение не беспокоит. Выявлено повышение ФВЛЖ до 38%, повышение толерантности к физической нагрузке до 150 Вт, увеличение дистанции теста 6-минутной ходьбы до 438 м. ЧСС - 60 уд/мин.
При повторном холтеровском мониторировании: значимое уменьшение желудочковой эктопической активности, общее количество желудочковых экстрасистол 1618 (71,4 в час или 1,84% от общего числа комплексов ОЯБ), все экстрасистолы одиночные, количество наджелудочковых экстрасистол снизилось до 48 (2,1 в час, 0,05% от общего числа комплексов ОЯБ), паузы не зарегистрированы.
Пациент отмечает хорошую переносимость подобранной терапии, отмечает улучшение психологических показателей и «тонуса».
Таким образом, использование в составе комплексной терапии пациента с ИБС и ХСН этиловых эфиров полиненасыщенных жирных кислот привело к значимому уменьшению эпизодов нарушения сердечного ритма, по данным холтеровского мониторирования. Применение Омакора ассоциируется с хорошей переносимостью лечения.
Какова же доказательная база применения этиловых эфиров ш-3 ПНЖК у пациентов с ХСН? Исследование GISSI-HF показало, что длительное назначение препарата Омакор (этиловые эфиры ЭПК/ДГК 90% 1,2/1) в дозе 1 г/сут было эффективным в снижении как общей смертности, так и частоты госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми причинами. И хотя этот благоприятный эффект был менее выраженным, чем в исследовании GISSI-Рrevenzюne, следует отметить, что он был достигнут в популяции пациентов, уже получавших другие основные препараты, наблюдался во всех заранее определенных подгруппах пациентов и был подтвержден результатами анализа по протоколу. Лечение препаратом Омакор не сопровождалось какими-либо нежелательными эффектами в популяции пациентов с сердечной недостаточностью, у кото-
рых применение ш-3 ПНЖК ранее никогда не изучалось, что свидетельствует о безопасности данного препарата.
Особый интерес представляют эффекты ш-3 ПНЖК на фатальные и нефатальные аритмические события, поскольку в данном исследовании основная гипотеза заключалась в том, что длительный прием ш-3 ПНЖК приводит к снижению частоты указанных исходов. Более того, именно для таких эффектов в экспериментальных, эпидемиологических и клинических пилотных исследованиях были получены наиболее сильные доказательства. Включение ш-3 ПНЖК в мембраны клеток и тканей снижает их электрическую возбудимость и, следовательно, риск фатальных и нефатальных аритмических событий (причем независимо от основного патогенетического механизма, установленного на экспериментальных моделях in-vitro и in-vivo). Ан-тиаритмическое действие препарата имеет большое клиническое значение в лечении заболеваний, при которых единственной возможностью специфического вмешательства с целью предотвращения жизнеугрожающих аритмий является имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Данное исследование показало, что наибольший вклад в абсолютное снижение риска общей смертности был обусловлен уменьшением частоты предположительно аритмических смертей. Кроме того, практически половина величины снижения абсолютного риска первичной госпитализации по сердечно-сосудистым показаниям была связана с уменьшением числа поступлений в стационар в связи с желудочковыми аритмиями.
Применение этиловых эфиров ш-3 ПНЖК в комплексном лечении пациентов с ХСН ишемической этиологии позволяет улучшить выживаемость данной категории больных и сопряжено с высокой безопасностью и оптимальным профилем переносимости.
Рекомендуемая литература
1. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). http://medic.ossn.ru/upload/ ossn_pdf/Recomend/ Guidelines%20SSHF%20rev.3.01%202010.pdf
2. He K., Song Y, Daviglus M.L., Liu K., Van Horn L., Dyer A.R., Greenland P Accumulated evidence on fish consumption and coronary heart disease mortality. A meta-analysis of cohort studies. Circulation. 2004; 109: 2705-11.
3. London B., Albert C., Anderson M.E. et al. Omega-3 fatty acids and cardiac arrhythmias: prior studies and recommendations for future research: a report from the National Heart, Lung, and Blood Institute and Office Of Dietary Supplements Omega-3 Fatty Acids and their Role in Cardiac Arrhythmogenesis Workshop. Circulation. 2007; 116: e320-35.
4. Leaf A., Albert C.M., Josephson M. et al., for the Fatty Acid Antiarrhythmia Trial Investigators. Prevention of fatal arrhythmias in high-risk subjects by fish oil n-3 fatty acid intake. Circulation. 2005; 112: 2762-68.
5. Brouwer I.A., Zock PL., Camm A.J. et al, for the SOFA Study Group. Effect of fish oil on ventricular tachyarrhythmia and death in patients with implantable cardioverter defibrillators: the Study on Omega-3 Fatty Acids and Ventricular Arrhythmia (SOFA) randomized trial. JAMA. 2006; 295: 2613-19.
6. GISSI-HF investigators. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008; published online Aug 31. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61240-4.
