CC BY
448
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ЭКОЛОГИЯ И ГИГИЕНА ЧЕЛОВЕКА
УДК 159.9 + 616.8-07 +615.851 Б.Н. Бейн, J1.H. Зонова
КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ -СОЮЗНИК МЕДИЦИНЫ
Кировская государственная медицинская академия B.N. Beyn, L.N. Zonova
CLINICAL PSYCHOLOGY IS AN ALLY OF MEDICINE
Kirov State Medical Academy
В статье излагаются историческая справка и основное содержание развивающейся дисциплины «клиническая психология». Сопоставляются объекты, цели, методы исследования и корригирующие мероприятия в медицине и клинической психологии. Рассматриваются отдельные специальности клинической психологии - психодиагностика и психотерапия.
Ключевые слова: клиническая психология, характеристика специальности, связь с медициной.
The article outlines the historical background and main contents of the emerging discipline of «clinical psychology». Are mapped to objects, the methods of investigations and treatment (correcting) activities in medicine and clinical psychology. Discusses selected this profession of clinical psychology - psychodiagnostic and psychotherapy.
Key words: clinical psychology, characteristic of speciality, connection with medicine.
Человек как биологическая система содержит прежде всего жизнеобеспечивающие структуры (сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительные органы и другие), а также образования, осуществляющие восприятие внешней среды и разнообразную внешнюю деятельность - бытовую, производственную, связанную в том числе с межличностным общением в социуме. В процессе самостоятельной жизни индивидуум встречает множество трудностей и должен искать пути их преодоления, переживать успех и неудачи. Все вышесказанное предполагает активное участие высших психических процессов - память, внимание, восприятие и запечатление информации, ее анализ, а также эмоциональное реагирование, участие речевых функций.
При этом указанные психические процессы происходят как в здоровом организме, так и у людей с заболеваниями внутренних органов или с разнообразными расстройствами самой центральной нервной системы (ЦНС). Сюда относятся эмоциональные сдвиги - тоска, депрессия, маниакальное состояние, тревожность, нарушения сна, постоянная слабость и другие. В этих случаях у больных людей высшие психические расстройства проистекают в измененных условиях, что приводит к отклонениям их характеристик. Нарушается способность
к обучению, анализу, остроте мышления. Наиболее грубо страдает память.
История развития медицинской (клинической) психологии. Благотворное влияние общения больного с врачом было известно еще в глубокой древности. Предпосылки научных основ клинической психологии стали зарождаться с конца XIX века. Вначале они носили эмпирический (опытный) характер, связанный с проявлением у пациентов психических феноменов при тех или иных повреждениях или болезнях. Затем знания стали систематизироваться. Ж. Шарко, П. Жане во Франции, Корсаков С.С., Си-корский С.С., Бехтерев В.М. и другие в России обобщали наблюдения пациентов психиатрических клиник, а затем больных с хроническими заболеваниями внутренней среды организма.
В периоде господства КПСС с 1917 г. развитие медицинской психологии тормозилось по идеологическим соображениям: концепции психики излагали в основном в рамках представления академика И.П. Павлова о состоянии высшей нервной деятельности у экспериментальных собак. В советское время в теории личности доминировали взгляды о некоей «усредненной и бесполой» структуре человека, преимущественно увязанной с теорией деятельности. В то же время труд, в отличие от других форм инстинктивного поведения, общих для людей с животными, вовсе не относится к жизненно важным потребностям. До 1980 годов навязывалось представление о том, что «неврозы - это социальные болезни, характерные для западного «загнивающего» общества». Нещадно критиковались учения западных психоаналитиков - 3. Фрейда, К.Г. Юнга и др. неофрейдистов. Запрещалось печатать и даже читать их труды. Считалось, что советским людям ни психологи, ни психотерапевты не нужны.
Кроме того, использование передовых достижений психологической науки Запада также было недоступно советским ученым из-за исключения СССР с 1963 года изо всех международных психиатрических сообществ по причине активного применения к «инакомыслящим и несогласным» методов «карательной психиатрии» - насильственной изоляции в спецбольницы КГБ и испытания на людях «эликсиров правды».
Лишь с 90-х годов XX века медленно открывались кабинеты и центры нейропсихологии и психотерапии, однако их число и качество резко отстают от критериев зарубежных стран. Так, в РФ насчитывается около 3 тыс. дипломированных психотерапевтов, 6-8 тыс. психологов и 17 тыс. психиатров. В то же время в США - более благополучной стране по психическим расстройствам - имеется 40 тыс. психиатров и более 80 тыс. психотерапевтов, 150 тыс. психологов и 220 тыс. психиатрических сестер с высшим образованием. В РФ 1 специалист в области психического здоровья приходится на 10 тыс. населения, тогда как в США 1 психолог (психотерапевт) обслуживает группу из 800 человек. Зато в России обнаружено около 300 тысяч самодеятельных колдунов, магов, экстрасенсов, прорицателей, гадалок и прочих «альтернативщиков», восполняющих потребность населения в психосоциальных аспектах.
Клиническая психология (в отличие от общей психологии) изучает состояние высших психиче-
ских функций у больных людей. Этот раздел медицины также изучает уровень психического здоровья человека в условиях разнообразной патологии, при преодолении недуга и нарушениях приспособления в трудные периоды жизни. При этом исследования высших корковых функций проводятся как в стадии предболезни и в острой фазе заболевания, так и при последствиях патологического процесса или при хронизации течения болезни.
Возникновение расстройств высших корковых функций у больных с органным поражением связано с вовлечением головного мозга - главного регулятора деятельности организма, что приводит к временным или стойким сопутствующим нарушениям памяти и внимания, к рассеянности и плохому запечатлению происходящего, снижению осмысления и другим расстройствам. Этому способствуют некачественный сон, снижение эмоционального «подогрева» к знаниям и деятельной активности (апатия) и возникновение быстрой утомляемости и слабости.
Таким образом, клиническая психология (патопсихология) изучает нарушения психических процессов больного человека. Исследуются закономерности дисфункций при физиологическом (естественном) старении человека, а также при ускоренном патологическом старении или нейро-дегенерации ЦНС, с быстротечным снижением психики вплоть до слабоумия. У подобных пациентов изучаются способствующие факторы и разрабатываются эффективные методы лечения или коррекции возникших расстройств высших психических функций. Клиническая психология разрабатывает тонкие методы распознавания особенности личностных изменений и терапевтическими мероприятиями.
Нейропсихология. Другим частным разделом клинической психологии является нейропсихология. Это научная дисциплина, связывающая происхождение отдельных психических расстройств, а также общемозговых функций (сознание, «душа») с поражением различных частей головного мозга, связующих проводников, нейронных кольцевых систем. В настоящее время нейропсихология активно изучает моделирование работы мозга с помощью хронической электростимуляции отдельных центров, разрабатывает направление «искусственного интеллекта» путем соединения пораженных структур мозга с микрочипами, с персональным компьютером и его обширным резервом памяти, с различными устройствами сенсорных датчиков (искусственный глаз -фотоэлемент; искусственное ухо - микрофон) и преобразователями внешних сигналов в специфичную для мозга последовательность импульсов в конкретном диапазоне.
Сравнивая возникшие психические расстройства (нарушения речи, памяти, моторики, поведения, эмоциональные расстройства и др.) с локальными повреждениями мозга при черепно-мозговых травмах или очаговыми заболеваниями, ученые составили топографическую карту взаимозависимости психических феноменов с дисфункцией тех или иных мозговых образований. Это даст клиницистам дополнительную возможность определения места структурного повреждения ЦНС - т.н. топическая диагностика - при психологическом анализе расстройств отдельных психических функций. Для этого разработаны и совершенствуются специфические
опросники - тесты, направленные для количественной (балльной) оценки состояния памяти, внимания, выносливости мозговой деятельности, пространственного и образного мышления, речевых функций. С помощью новейших психологических методов в 80-х годах прошлого века удалось выяснить различие специализации правого и левого полушария головного мозга - речевого и эмоционально-образного, их изолированное включение и взаимодействие в различных жизненных ситуациях человека.
Психосоматические болезни. Клиническая психология также позволяет определить роль психического фактора в происхождении или запускании ряда заболеваний человека, относящихся к группе мультифакториальных, т.е. многопричинных заболеваний. К ним относятся артериальная гипертония, сахарный диабет, тиреотоксикоз, нейродермиты, язвенная болезнь и другие, при которых психический стресс, острые или хронические переживания провоцируют указанные психосоматические процессы.
Все эти громадные возможности нейропсихологии вносят дополнения к медицинским обследованиям структуры и функции нервной системы - это магнитно-резонансная томография, запись биотоков мозга и «прозванивание» нервных волокон. Клинический нейропсихолог исследует не только высшие психические функции, но и переживание больным своего заболевания, возникших изменений внутри организма, нарушений двигательной функции, равновесия, речи - занимается врачеванием «души».
При хронических стрессах нередко формируются неуверенность людей, тревожность, тупиковые ситуации. Нейропсихологи используют различные формы психологической поддержки людей, испытывающих психологические проблемы, страдания при снижении физического здоровья. Не получая должной помощи, у пациентов нередко возникают панические состояния, страхи, «уход в болезнь», что способствует депрессии, появлению хронических болевых синдромов, снижению иммунитета, развитию злокачественных опухолей.
Объект и методы исследования
Как и в медицине, объектом в клинической психологии является человек, но не обязательно больной. Нередко речь идет об индивиде, лишь озадаченном той или иной социальной проблемой или ущербном типе личности, но сохраняющих социабельность и продолжающих бытовые и трудовые занятия. Поэтому в психологии определение «больной» мало применимо.
Методология в клинической психологии заимствована преимущественно из общей психологии и философии (т.е. гуманистические знания), тогда как в медицине - естественнонаучная. Расплывчато понятие психологической «нормы», абсолютного здоровья, так же как и целевая установка, - это лечение «души», наличие или отсутствие которой на сегодняшний день не очевидно. Из-за сложности предмета клинической психологии - личность, психические расстройства - психологи и психотерапевты оперируют не критериями, константами, а гипотезами.
Если врачи стараются прежде всего установить причину заболевания (этиологию) - принцип «каузальности», то психотерапевты опираются на «теорию развития», т.е. исследуют истоки зарождения и
06и(ественное здоровье и организация здравоохранения, экология и гигиена человека
течение тех или иных отклонений поведения и иных психических расстройств. Это вызвано тем, что у разных людей один и тот же негативный фактор может в одних случаях вообще не вызывать значимых отклонений или наоборот - приводить к самым различным формам психопатологии (от легких нарушений настроения, невротических проявлений до грубых и пожизненных расстройств - аутизм, депрессия с суицидом и др. Таким образом, ответ на влияние неблагоприятных условий, факторов, обстоятельств, всегда является неспецифическим, и может у разных пациентов вызывать индивидуальные реакции.
В сравнении с медициной, где целью лечения является возвращение человека к тому состоянию, которое было до заболевания, оптимально - к труду, то в клинической психологии ориентируются на то, «каким бы мог стать пациент, если бы у него не возникла та или иная психическая дисфункция».
Эти особенности медицины и клинической психологии распространяются и на диагностические приемы обеих дисциплин. В частности, для распознавания нарушений высших психических функций в клинической психологии используют особые методики - опросники, для количественного тестирования отдельных психических функций, а также общего самочувствия и качества жизни больных. Разработаны специализированные тесты, исследующие отдельные психические функции (кривая памяти, батарея тестов «лобной» психики, психоэмоциональные тесты). Также используют многофакторные личностные опросники, позволяющие воссоздать личностные характеристики испытуемого и в ряде случаев прогнозировать его поведение, реакции в сложных жизненных ситуациях, выбор будущей профессии, а также подбор психологических приемов коррекции нарушенных когнитивных функций.
Для изучения временных показателей мышления, двигательной реакции, выбора широко применяется психофизиологическая аппаратура, в которой скорость реакций в ответ на внешний раздражитель (вспышка света, звуковой щелчок или сложные сигналы - изображения, речевые команды, компьютерные игры) измеряется с помощью электронных устройств с высокой точностью.
Все эти средства позволяют определить параметры и качество отдельных психических функций и предполагать возможную их связь со структурными системами головного мозга, изучить структуру личности пациента, т.е. провести психодиагностику. Этот раздел работы составляет удел частной специальности клинического психолога - психодиагностику.
Психодиагностика имеет предметом изучения следующие аспекты.
1. Психические проявления различных болезней внутренних органов.
2. Роль психических особенностей пациентов и психогений в возникновении и течении, исходе болезней и расстройств.
3. Реакция личности на болезнь.
4. Психология взаимоотношений врача и пациента.
5. Нарушения психических функций у ребенка и подростка.
6. Разработка методов исследования высших психических функций.
7. Разработка психологических аспектов, каса-
ющихся соотношения социального и биологического, сознательного и бессознательного, проблем развития, расцвета и инволюции психики.
Психотерапия является более сложным видом работы клинического психолога и составляет отдельную специальность. Психотерапия сближает клиническую психологию и медицину. Однако направленность психотерапии - это врачевание «души». Имеются и другие расхождения медицины и психотерапии. Так, уже Ж. Шарко и затем 3. Фрейд установили, что при большинстве первичных психических заболеваний отсутствуют конкретные органические (структурные) изменения головного мозга, составляющие специфический субстрат болезни. Продолжительные поиски анатомического, биохимического и даже инфекционного начала психозов проводились до конца 80-х годов прошлого столетия и затем бесславно сошли на нет. Бурное развитие в XX веке психофармакологии разительно изменило облик психиатрических отделений и облегчило работу врачей и персонала, «усмирив» буйство и агрессивность пациентов. Однако это мало изменило сущность психозов и непсихотических расстройств высших корковых функций у пациентов. Таким образом, психотропные препараты обеспечивали преимущественно «иммобилизацию» пациентов («делинквентов» - правонарушителей в судебной и «карательной» психиатрии), но не приводили к улучшению их мировоззрения и мироощущения. Можно отрицательно ответить на вопрос, существует ли «химическое решение» психических проблем, с учетом разработок от национализма, фашизма, терроризма.
Также не следует смешивать соматическое заболевание, которое относится к компетенции врача, и психические расстройства (например, «депрессия» у пациентов и «сахарный диабет»). Если врач остается внешним наблюдателем и субъектом, то больной идентифицируется с его болезнью и становится объектом воздействия. Взаимоотношения психотерапевта и пациента по существу иные: они предполагают «субъектно-субъективные, межличностные отношения при расследовании «душевного состояния».
Методы обследования пациентов включают следующие приемы.
1. Наблюдение поведения пациента во время приема.
2. Беседа с пациентом.
3. Анамнестический метод (перенесенные болезни, их лечение; отношение пациента к болезням; причины имеющихся расстройств психической сферы).
4. Использование спонтанной записи кривой биопотенциалов головного мозга с машинным анализом, а также «детектора лжи» с регистрацией ЭЭГ, вызванных потенциалов, параметров ЭКГ, дыхания и других вегетативных показателей во время расспроса.
5. Биографический метод
6. Изучение продуктов творчества больных.
7. Экспериментально-психологические методы (стандартизированные и нестандартизированные приемы).
Методы и техники психотерапии. Количество методов и методик в психотерапии уже давно запредельно. По мнению Л. Шертока, любой ме-
тод, проявивший позитивный эффект у пациента хотя бы однократно, имеет право на существование. Краткая группировка методик сводится к следующему.
1. Методы, апеллирующие к научному обоснованию: внушение директивное и недирективное; рациональная психотерапия; психодинамическая терапия; поведенческая (бихевиоризм) терапия; геш-тальт-терапия; мультимодальная (интегральная) психотерапия.
2. Альтернативные практики - все виды «народных» целительств и их современные модификации -традиционные заговоры, данстерапия, камлание (шаманство).
Делались попытки объединения клинических психологов и психиатров, т.е. медицинские и психологические сообщества, однако психотерапевты лечат пациентов с менее тяжелыми психическими аномалиями и расстройствами, как правило, соци-абельными (т.е. остающимися в социуме, семье). Также психотерапевты не выписывают лекарства, не делают назначения и используют в качестве лечебного мероприятия слово. Еще труднее заставить психотерапевта видеть в шамане «коллегу». Несмотря на некоторую эффективность «народного цели-тельства», некоторое подобие приемов гипнотизера и колдуна, разобщение кроется в векторе культуры, разных эпохах методик. Подобно этому наскальные рисунки древности отличаются от шедевров эпохи Возрождения.
Малограмотно обозначать терапию как «лечение разговором». В действительности психотерапевт не беседует с пациентом, а исследует его проблемы, его комплексы. Специалист лишь косвенно обращается к чувствам испытуемого и речи, в которых эти аспекты завуалированы. То есть анализируется не то, «что говорит пациент», а «как он говорит» и «почему он говорит именно об этом, именно сейчас и как». При этом психотерапевт уточняет, какие структуры личности при этом активизируются и какие паттерны повторяются. Все это составляет предварительный этап, чтобы затем сопоставить свои наблюдения с конкретной концепцией психотерапии, то есть с той условной «системой координат», по которой определяются пути интеграции личности пациента, вектор движения, методика и техники психотерапевтического воздействия.
Если же наблюдения от конкретного пациента не соотнесены с конкретной концепцией психотерапии, то это обрекает специалиста на «бесконечное блуждание» в «бескоординатном пространстве» (пустыне), то есть не позволяет интерпретировать ответы пациента и обоснование коррекции.
Обучение психотерапии в нашей стране увязывали с предшествующей работой психиатром и относительно краткосрочной специализацией. За рубежом путь в психотерапию долгий. Это высшее психологическое и/или медицинское образование, стажировка по клинической психологии и обучение конкретно избранной технике-методу психотерапии. Освоение психотерапевтического тренинга включает этап самопроверки будущего специалиста на себе, то есть в роли пациента, а затем отработка методики под контролем обучающих супервизоров в течение 2-3 лет. Персональный опыт в качестве пациента позволяет ознакомиться с чувствами, которые испытывает пациент, и прорабатывать собственные проблемы,
чтобы не привносить их затем в работу с пациентом. Также это позволяет уверовать в реальность психотерапевтической концепции и ее эффективность на практике.
Заключение
Все вышесказанное подчеркивает сложность избираемой будущей специальности - клиническая психология. Определяется высокая ответственность будущего психодиагностика или психотерапевта в выявлении и облегчении имеющихся у человека психологических проблем. Требуется высокое сопереживание с пациентом его трудностей для нахождения рационального разрешения тупиковых ситуаций или облегчения врожденной тревожности, обучение аутотренингу «владения собой».
Список литературы
1. Решетников М.М. Психодинамика и психотерапия депрессий. СПб: Восточно-Европейский институт психотерапии, 2003.
2. Немое P.C. Психология, в 3-х томах. Книга 3-я: Психодиагностика. М.: Владос, 1998.
3. Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У. Базисное руководство по психотерапии. СПб.: Речь, 2002.
Сведения об авторах
Бейн Борис Николаевич - зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии Кировской ГМА, профессор. Рабочий тел. 67-92-37.
Зонова Людмила Николаевна - декан социально-экономического факультета Кировской ГМА, доцент.
УДК 618.3-06:616.12-008.331.1-07:612.821 Д.И. Емельянова
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, СВЯЗАННОЕ СО ЗДОРОВЬЕМ, И УРОВЕНЬ
ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ У ЖЕНЩИН, БЕРЕМЕННОСТЬ КОТОРЫХ ПРОТЕКАЕТ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Кировская государственная медицинская академия D.I. Emelyanova
HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE AND LEVELS OF ANXIETY AND DEPRESSION IN PREGNANT WOMEN WITH HYPERTENSION (REVIEW)
Kirov State Medical Academy
Заболеваемость артериальной гипертензией возрастает среди всех групп населения, в том числе среди женщин репродуктивного возраста, что мож-
