CC BY
35
УДК: 616.9-018-089:615.81
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА ЛОКАЛЬНОГО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
А.Б. Сингаевский1, В.Б. Кожевников2 Юеверо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова 2 НУЗ Дорожная клиническая больница «ОАО РЖД»
В работе изучены результаты применения метода локального отрицательного давления в местном лечении хирургических инфекций мягких тканей. Основную группу составили 25 пациентов, контрольную, где местное лечение осуществляли традиционным способом - 31 больной. Сравнивались основные показатели клинического течения. В результате использования метода локального отрицательного давления удалось быстрее купировать инфекционный процесс, уменьшить выраженность и длительность болевого синдрома с 5-6 до 3-4 суток, снизить число этапных некрэктомий с 1,1±0,4 до 0,7±0,4 и перевязок с 10,7±0,9 до 5,0±0,2 (р<0,05), сократить сроки госпитализации с 23,9±9,8 до 17,3±8,8 суток.
Ключевые слова: локальное отрицательное давление, инфекционный процесс, местное лечение ран.
Актуальность проблемы хирургических инфекций связана с их высокой частотой и длительностью сроков лечения. В настоящее время 35-40% больных хирургического профиля составляют пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями. Число гнойных осложнений в различных группах хирургических заболеваний по данным ВОЗ достигает 8,7% - 21% (1). В структуре хирургических инфекционных процессов инфекции мягких тканей (ИМТ) являются ведущей патологией, в структуре первичной обращаемости к общему хирургу их частота достигает 70%. В США ИМТ являются причиной 330000 госпитализаций в год. В России эта патология наблюдается примерно у 700 000 пациентов (2).
Современный подход к ведению больных с хирургической инфекцией направлен на сокращение всех фаз течения раневого процесса. Лечебная тактика включает в себя радикальную хирургическую обработку раны, активное дренирование, борьбу с раневой инфекцией, стимуляцию регенераторных процессов, местное лечение, компенсацию сопутствующих органных нарушений. Целесообразность проведения радикальной некрэктомии и последующей рациональной антибактериальной терапии считается абсолютно доказанной. В то же время в местном лечении ран применяется множество методов и средств, при этом обоснованность и эффективность некоторых из них продолжает обсуждаться. Среди всех методов воздействия на рану выделяют химические, фармакологические и физические. Наиболее доказанным
является воздействие на раневой процесс физических методов (3). Даже проведенная в полном объеме хирургическая обработка не позволяет полностью удалить некротизированные ткани, раневую микрофлору, а последующее применение физических методов значительно ускоряет очищение раны.
Одним из современных физических способов воздействия на раневой процесс является использование метода вакуум-терапии, сущность которого заключается в создании в очаге воспаления локального отрицательного давления, что приводит к эвакуации слабо фиксированных нежизнеспособных тканей, экссудата и микроорганизмов, повышению проницаемости сосудов, улучшению микроциркуляции (4,5,6). По мнению большинства авторов, под воздействием локального отрицательного давления ускоряются репаративные процессы и ангионе-огенез (7,8,9,10). Показано, что вакуум-терапия ускоряет формирование грануляционной ткани и способствует сокращению раны (4,6,10,11). Среди ее достоинств указывают на то, что уменьшается количество перевязок до одного раза в 2-4 дня (12,13,14).
При изучении посвященных данному методу публикаций обращает на себя внимание наличие сведений о негативных и недоказанных эффектах применения данной методики. Несмотря на сообщения о снижении уровня бактериальной контаминации в результате вакуум-терапии (15,16), существует мнение о том, что он существенно не меняется, а возможно и увеличивается (12). Не доказан эффект сближения
краев раны. Особую озабоченность вызывает сообщение о том, что в условиях отрицательного давления возможно развитие анаэробной инфекции (12).
Целью работы является сравнение различных подходов к местному лечению осложненных ИМТ - традиционного и с применением локального отрицательного давления.
Материалы и методы
Работа основана на изучении результатов лечения 56 пациентов с различными гнойными заболеваниями мягких тканей. Все больные находились на стационарном лечении в хирургическом отделении НУЗ ДКБ ОАО РЖД с 2010 по 2013 годы. Возраст пациентов был от 18 до 75 лет (в среднем - 54,25±14,47, большинство составили мужчины - 32 (57,1%). Этиология ран представлена в таблице 1.
Таблица 1 Распределение больных по нозологическим формам
Контрольная группа Основная группа
Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы 3 4
Анаэробные флегмоны конечностей 4 3
Обширные некротические раны конечностей и тела 5 4
Инфекции в области хирургического вмешательства 4 2
Трофические язвы 8 7
Гранулирующие раны 7 5
Всего 31 25
Все больные получали комплексную терапию: антибактериальную, заместительную, симптоматическую. По показаниям выполнялись оперативные вмешательства - хирургические обработки ран с удалением нежизнеспособных тканей, санацией и дренированием инфекционного очага. В дальнейшем проводилось местное лечение - этапные некрэктомии, перевязки с антисептиками, смена дренажей.
Для оценки эффективности терапии ран локальным отрицательным давлением были сформированы две группы сравнения: контрольная
- местное лечение проводилось традиционным методом (31 пациент); основная - терапия дополнена воздействием на рану локального отрицательного давления (25 пациентов). С этой целью применялся аппарат вакуумной терапии
- «Супрасорб CNP».
После выполнения хирургической обработки ран при надежном гемостазе в ране, как правило, на вторые-третьи сутки налаживали систему терапии локальным отрицательным давлением. Использовали переменный режим работы аппарата, с величиной отрицательного давления 90 и 30 мм рт. ст. Смену повязки производили через 2-3 суток в зависимости от объема экссудации. В течение всего этого времени повязка оставалась герметичной, система функционировала между перевязками постоянно.
С целью комплексной оценки течения раневого процесса изучали общее состояние больных, динамику болевого синдрома, количество хирургических обработок, перевязок, сроки пребывания больных в стационаре. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программ Microsoft Excell, Биостатистика для Windows. Достоверность различий оценивали по критерию Стью-дента (t - критерий) и критерию Пирсона ( 2). Статистически значимыми считали результат при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
При оценке общих проявлений было установлено, что в контрольной группе у 81% больных общее состояние к концу вторых суток после начала лечения нормализовалось, а у остальных в течение трех-пяти суток оставалось средней степени тяжести. Этих больных продолжали предъявлять жалобы в основном на общую слабость и повышение температуры тела до субфебрильных цифр, но к 6 суткам их состояние уже оценивалось как удовлетворительное. В основной группе в течение первых суток от начала лечения общее состояние нормализовалось у 76% больных, у остальных состояние соответствовало удовлетворительному также к исходу 6 суток. Таким образом, по данному показателю не было выявлено различий между группами.
Важным показателем эффективности лечения является выраженность и длительность болевого синдрома. В основной группе больных его купирование в покое и после перевязок отмечалось на 3-4 сутки, а в контрольной группе эти сроки составили 5-6 суток.
Таблица 2 Сравнительная характеристика динамики общего состояния больных в ближайшем послеоперационном периоде
Группы больных Сроки нормализации общего состояния
2 сутки 4 сутки 6 сутки
Контрольная (п=31) 25 (80,6%) 30 (96,8%) 31 (100,0%)
Основная (п=25) 19 (76,0 %) 23 (92,0%) 25 (100,0%)
В начале лечения сильные боли в области раны, особенно при перевязках, отмечали 60,7 % больных, умеренные - 32,1 %, слабые - 7,2 %,. В процессе лечения с использованием аппарата «Suprasorb CNP» больные отмечали значительное снижение болевого синдрома, так как перевязки выполнялись, как правило, через 2-3 дня, повязки не прилипали к ране, и замена их меньше травмировала рану. К 10-м суткам лечения в 12,0% случаев пациенты отмечали умеренно выраженные боли, которые не требовали дополнительного назначения анальгетических средств, в 40,0% случаев - эпизодически возникающие слабые боли, а у 48,0% пациентов болевые ощущения практически отсутствовали. У пациентов контрольной группы на заключительном этапе лечения эти показатели составили соответственно 29,0%, 45,2% и 25,8%. Таким образом, при применении метода локального отрицательного давления отмечено значительное уменьшение выраженности и длительности болевого синдрома.
Наравне с хирургической обработкой, важными элементами комплексного лечения гной-
но-некротических ран являются перевязки и этапные некрэктомии. Действительно, наличие некротических тканей, фибрина, экссудата в ране является хорошим субстратом для питания и усиления микробного фактора, и удаление питательной среды с помощью некрэктомий, полноценных перевязок приводит к элиминации бактерий и создает условия для ускорения фаз раневого процесса. Частота выполнения этих манипуляций у конкретного больного является показателем эффективности применяемых методов лечения и динамики раневого процесса.
У больных контрольной группы перевязки выполнялись ежедневно, в случае же обильной экссудации приходилось менять повязки 2 раза в сутки. Применение метода ЛОД в основной группе привело к значительному снижению числа перевязок. Смена повязки выполнялась через 2 или через 3 суток в зависимости от степени экссудации.
В итоге, общее количество перевязок за первые 10 суток лечения составило 330 в контрольной и 126 в основной группах. В среднем это составило 10,7±0,9 и 5,0±0,25 перевязок соответственно (р<0,05).
Аналогичная картина выявлена при оценке количества этапных некрэктомий. После первой хирургической обработки 11 пациентам в контрольной группе и 13 пациентам в основной группе этапные некрэктомии не потребовались. Повторные некрэктомии потребовались большинству больных (20) в контрольной группе и почти половине (12) в основной, при этом количество больных, которые дважды потребовали повторных не-крэктомий в основной группе оказалось меньше, чем в контрольной, почти в два раза, а трижды и более - в четыре раза. В среднем в контрольной группе было выполнено 1,1±0,4 некрэктомий на пациента, при этом больным выполнено от 1 до 4 повторных операций. У больных основной группы в среднем проведено 0,7±0,4 некрэктомий.
Таблица 3
Сравнение болевого синдрома в группах
Пациенты с болевыми ощущениями в ране, %
сильные умеренные слабые нет
Основная на 10 день 0 3* (12,0%) 10 (40,0%) 12* (48,0%)
Контрольная на 10 день 0 9 (29,0%) 14 (45,2%) 8 (25,8%)
*р<0,05 по сравнению с контрольной группой
Таблица 4
Сравнительная частота перевязок в группах в течение первых 10 дней
Частота перевязок
Группы больных 2 раза в день ежедневно Через день Через 2 дня и реже
Основная 0* 0* 16* (64,0%) 9* (36,0%)
Контрольная 3 (9,7%) 26 (83,9%) 2 (6,5%) 0
p<0,01 по сравнению с контрольной группой
Таблица 5
Сравнительная частота некрэктомий в группах
Группы больных Частота этапных некрэктомий
нет 1 раз 2 раза 3 и более
Контрольная 11 9 7 4
Основная 13 7 4 1
Таким образом, настоящее исследование показало, что применение метода ЛОД позволяет улучшить основные показатели, характеризующие эффективность лечения гнойных ран. При этом каких-либо негативных эффектов использования данного метода отмечено не было. В итоге сроки пребывания в стационаре пациентов основной группы несколько уменьшились, составив 17,3±8,8 дней по сравнению с 23,9±9,8 дней в контрольной группе.
Вывод
Использование метода ЛОД в комплексе лечения осложненных хирургических инфекций мягких тканей позволяет быстро купировать хирургический инфекционный процесс, уменьшить число операций и перевязок у больного, сократить сроки госпитализации.
Литература
1. Яковлев, В.П. Госпитальная инфекция в стационаре. Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутри-больничных инфекций. / В.П. Яковлев, Н.А. Семина, Р.П. Терехова, Л.А. Блатун, В.В. Галкин, Е.П. Хлебников // Материалы 3-й Росс. науч.-практ. конф. с международным участием 18-19 сентября 2003г. - 2003. - С. 68 - 70.
2. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации / Под ред. В.С. Савельева - М. - 2009. - 89 с.
3. Мамедов, Л.А. Способы диагностики и профилактики гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран. / Л.А. Мамедов, Ч.М. Джафаров, Е.А. Кулиев, Л.М. Гусейнов // Бюл. эксперим. биологии и медицины. - М. -1999. - №4. - С. 477 - 479.
4. Давыдов, Ю.А. Вакуум-терапия ран и раневой процесс. / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев // Медицина. - М. - 1999. - С. 108 - 114.
5. Часнойть, А.Ч. Механизмы действия вакуумной терапии ран. / А.Ч. Часнойть, Е.В. Жилинский, А.Е. Серебряков, В.Т. Лещенко // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. - 2015. - № 4 (16). - С. 25 - 35.
6. Morykwas, M. Effects of varuing levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine / M. Morykwas, В. Faller , D. Pearce // Ann. Plastic. Surg. - 2001. - Vol.47. - а№.5. - P. 547 - 551.
7. Potter, MJ. In vitro optimisation of topical negative pressure regimens for angiogenesis into synthetic dermal replacements. / M.J. Potter, P. Banwell, C. Baldwin et al. // Burns. - 2008. -№34(2). - P. 164 - 174.
8. Erba, P. Angiogenesis in wounds treated by microdeformational wound therapy / P. Erba, R. Ogawa, M. Ackermann et al. // Ann. Surg. - 2011. - №253(2). - P. 402 - 409.
9. Greene, A.K. Microdeformational wound therapy: effects on angiogenesis and matrix
metalloproteinases in chronic wounds of 3 debilitated patients / A.K. Green, M. Puder, R. Roy et al. // Ann. Plast. Surg. - 2006 - №56(4). - P. 418 - 422.
10. Fabian, T.S. The evaluation of subatmospheric pressure and hyperbaric oxygen in ischemic full-thickness wound healing. / T.S. Fabian, H.J. Kaufman, E.D. Lett, J.B. Thomas, D.K. Rawl, P.L. Lewis, J.B. Summitt, J.I. Merryman, T.D. Schaeffer, L.A. Sargent, R.P. Burns // Ann. Surg. - 2000. -№66(12). - P. 1136 - 1143.
11. Orgill, D.P. The mechanisms of action of vacuum assisted closure: more to learn / D.P. Orgill, E.K. Manders, B.E. Sumpio. et al. // Surgery. -2009. - №146(1). - P. 40 - 51.
12. Антонюк, А.В. Вакуум-терапия в комплексном лечении хронических ран: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ярославль. - 2007. -23 с.
А.Б. Сингаевский
Тел.: +7 (911) 211-16-18
E-mail: [email protected]
13. Argenta, L.C. Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment: Clinical experience / L.C. Argenta, M. Morykwas // Ann. Plastic. Surg. - 1997. - Vol. 38. - P. 563 - 577.
14. Сергеев, К.Н. Использование системы лечения ран отрицательным давлением у пациентов с осложненной костной травмой. / К.Н. Сергеев, А.В. Жаглин // Раны и раневые инфекции.
- 2014. - № 2. - С. 44 - 50.
15. Webb, L.X. Wound management with vacuum therapy / L.X. Webb, U. Schmidt // Unfallchirurg.
- 2001. - Vol.104. - №10. - Р. 918 - 926.
16. Ярец, Ю.И. Клинико-лабораторные аспекты применения аппаратных методов лечения у больных с локальными инфицированными ранами. / Ю.И. Ярец, Л.Н. Рубанов, А.В. Гомо-ляко, Н.И. Шевченко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2011. - Т.12. -№ 3. - С. 342 - 346.
А.Б. Сингаевский, В.Б. Кожевников Клиническая оценка эффективности метода локального отрицательного давления в лечении хирургических инфекций мягких тканей // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2016. — Том 8, № 1. — С. 103—107.
CLINICAL EFFICIENCY OF LOCAL NEGATIVE PRESSURE TECHNIQUE IN TREATMENT OF SOFT TISSUES SURGICAL INFECTIONS
A.B. Singaevsky1, V.B. Kozhevnikov2 'North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov 2 NIH Railway Hospital «JSC Russian Railways»
The results of negative pressure application in local treatment of soft tissues surgical infection were investigated. The main group consisted of 25 patients, control group - local treatment was performed by conventional methods in 31 patients. The main indicators of clinical course were compared. As a result of local negative pressure application it was possible to suppress infectious process faster, to decrease the severity and duration of pain from 5-6 to 3-4 days, to decrease the number of staged necrectomies from 1,1±0,4 до 0,7±04 and dressings from 10,7±0,9 to 5,0±0,2 (p<0,05), to reduce terms of hospitalization from 23,9±9,8 to 17,3±8,8 days
Key words: local negative pressure, infectious process, local treatment of wounds.
Authors
A.B. Singaevsky
Tel.: +7 (911) 211-16-18
E-mail: [email protected]
A.B. Singaevsky, V.B. Kozhevnikov Clinical efficiency of local negative pressure technique in treatment of soft tissues surgical infections // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. — 2016. — Vol. 8, № 1 - P. 103-107.
