CC BY
43
ДИСКУССИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
(проект для обсуждения)
P.M. Балабанова, Ю.А. Олюнин ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Рабочая классификация ревматоидного артрита (РА), применяемая в настоящее время в практике российской ревматологии, разрабатывалась в конце 70-х гг. Она была официально утверждена в октябре 1980 г и частично модифицирована в 1990 г [2]. В целом, за время практического использования она зарекомендовала себя какдостаточно информативный метод, позволяющий дать унифицированную характеристику основных проявлений заболевания.
Однако к концу 90-х гг многие ее положения в значительной мере устарели. Это связано с введением в России нового пересмотра Международной Классификации Болезней (МКБ- 10), а также с эволюцией представлений о способах оценки активности и тактике лечения РА. Предварительный вариант новой классификации был опубликован в конце 2001 г и обсуждался на Всероссийском конгрессе ревматологов в мае 2003 г [1]. Он предусматривает регистрацию основных клинических форм заболевания и наиболее значимых синдромов в соответствии с рубриками МКБ-10.
В проекте выделены 2 основные формы болезни - серопозитивный и серонегативный РА. В рамках каждой из этих форм предлагается фиксировать наличие у больного полиартрита (поражение более 3 суставов). Воспаление меньшего числа суставов в диагнозе особо не оговаривается. В разделе по серопозитивному РА перечислены наиболее значимые внесуставные проявления, свойственные этой форме болезни. В раздел, посвященный серонегативному РА, включен синдром Стилла взрослых (ССВ), который в действительности является совершенно самостоятельной формой заболевания. Поэтому при последующей переработке проекта отечественной классификации ССВ решено было выделить в отдельный раздел как третью самостоятельную форму заболевания, наряду с серопозитивным и серонегативным РА.
Классификация предусматривает выделение 4 степеней активности РА - высокой, средней, низкой активности и ремиссии, что соответствует общепринятым нормам. Однако предлагавшаяся поначалу методика оценки активности болезни не отвечает современным требованиям, которые предъявляются к такого рода системам. Кроме того, она слишком громоздка и мало пригодна для использования в практической ревматологии. В настоящее время в мировой ревматологической практике единственным общепринятым инструментом определения активности РА является индекс DAS 28 (4). Он широко применяется в научных исследованиях, но в силу своей сложности не может быть использован в повседневной клинической практике.
В Институте ревматологии РАМН на основе DAS 28 был разработан упрощенный показатель воспалительной активности (ПВА), который вычисляется по формуле:
ПВА='1 ОхЧПС+ОСЗ+СОЭ, где
ЧПС - число припухших суставов (поданным исследования 28 суставов)
ОСЗ - оценка состояния здоровья больным по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на которой 0 соответствует очень хо-
Адрес: 115522, Москва, Каширское шоссе, 34а ГУ Институт ревматологии РАМН. Тел. 114-44-80
рошему и 100 мм - очень плохому состоянию здоровья,
СОЭ - скорость оседания эритроцитов.
При разработке индекса ПВА было принято во внимание, что числовые выражения СОЭ и ОСЗ колеблются в сопоставимых пределах, соотношение между которыми в целом соответствует реальной значимости этих параметров. В то же время числовое выражение ЧПС не отражает его клинической значимости, поэтому при вычислении суммарного индекса данный показатель предварительно увеличивается в 10 раз. Такое преобразование не усложняет процедуру вычисления и позволяет в достаточной мере сбалансировать по значимости все 3 исходных параметра. ПВА выражается в безразмерных единицах и теоретически возможные его значения могут колебаться от 1 до 480.
Данный показатель был апробирован на материале, полученном в ходе изучения эффективности и переносимости базисной терапии лефлуномидом (Арава, Санофи Авентис). В исследовании участвовали 75 врачей-ревматологов различных регионов России, наблюдавших в общей сложности 414 больных РА. При сопоставлении ПВА с соответствующими значениями DAS 28 было показано, что эти индексы достоверно коррелируют между собой (г=0,87, р<0,01). При этом большинство значений ПВА укладываются в числовые интервалы, соответствующие высокой, умеренной и низкой активности РА по DAS 28. Наличие такой зависимости позволило определить ПВА>140 как высокую, ПВА от 60 до 140 как умеренную и ПВА<60 как низкую активность РА. ПВАСЮ соответствует стадии ремиссии, поскольку такая величина свидетельствует об отсутствии явных признаков активного воспаления суставов (в данном случае ЧПС всегда будет равно 0), нормальной СОЭ и вполне удовлетворительном самочувствии больного.
При сравнении динамики ПВА и DAS 28 на фоне лечения было показано четкое соответствие степени снижения DAS 28 и ПВА в 70% случаев. Это дало возможность определить 3 уровня уменьшения ПВА: >100, от 20 до 100 и <20, которые соответствуют снижению >1,2; 0,6-1,2 и <0,6 по DAS 28. Наличие такой корреляции между двумя индексами позволяет использовать ПВА для оценки эффективности терапии при помощи метода, разработанного для DAS 28 (табл. 1).
В соответствии с общепринятыми нормами классификация предусматривает оценку рентгенологической стадии РА по стандартным рентгенограммам кистей и дистальных отделов стоп, выполненным в прямой проекции. Однако представленное в проекте классификации определение рентгенологических стадий РА нуждается в уточнении, поскольку в нем отсутствуют четкие критерии разграничения II и III стадий заболевания. В последние годы особый интерес ревматологов вызывает ранняя стадия РА, когда еще не успели сформироваться необратимые изменения суставов и существуют наиболее благоприятные условия для проведения противоревматической терапии. В связи с этим представляется целесообразным более четко выделить сравнительно раннюю II стадию болезни, определив ее, как появление рентгенологических признаков деструкции суставного хряща (сужение суставных щелей) при отсутствии явных костных изменений. В то же время появление хотя бы одной костной эрозии можно считать признаком перехода заболевания в более позднюю III стадию, которая характе-
Таблица I
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ УМЕНЬШЕНИЯ
И КОНЕЧНОГО ЗНАЧЕНИЯ ПВА
Конечное значение ПВА Уменьшение ПВА
>100 20-100 <20
<60 хороший эффект удовлетворительный эффект без эффекта
60-140 удовлетворительный эффект удовлетворительный эффект без эффекта
>140 удовлетворительный эффект без эффекта без эффект
ризуется прогрессирующим разрушением образующих суставы костей.
В сравнении с ныне действующей классификацией пересмотрена и методика оценки функционального статуса больного. Она приведена в соответствие с международными нормами, согласно которым данный показатель определяется по критериям Американской Коллегии Ревматологов [3].
В табл. 2 мы представляем на рассмотрение окончательный
вариант проекта рабочей классификации РА, сформированный с учетом перечисленных выше изменений. Он будет также опубликован на сайте rheumatolog.ru. Свои замечания и предложения Вы можете направлять в редакцию журнала Научно-практическая ревматология или авторам статьи на адрес Института ревматологии или по e-mail [email protected].
Таблица 2
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Клинико-иммунологическая характеристика Степень активности суставного синдрома Стадия* Функциональный класс**
Серопозитивный ревматоидный артрит (М05) 0 - ремиссия 1 - околосуставной 1
• Полиартрит (М05) (ПВА<10) остеопороз II
• Ревматоидный васкулит (М05.2) 1 - низкая II - остеопороз + су- III IV
(дигитальный артериит, хронические язвы кожи, (9<ПВА<60) жение суставной
синдром Рейно) 2 - умеренная (ПВА щели
• Ревматоидные узлы (М05.3) от 60 до 140) 3 - высокая (ПВА>140) 111 - то же + как минимум 1 костная
• Полинейропатия (М05.3) • Ревматоидная болезнь легких (М05.1)(альвеолит, ревматоидное легкое • Синдром Фелти (М05.0) Серонегативный ревматоидный артрит (М06.0) • Полиартрит (М06.0) Синдром Стилла взрослых (М06.1) эрозия IV - то же + костный анкилоз
•Определяется по стандартным рентгенограммам кистей и дистальных отделов стоп ••Функциональные классы
I - полностью сохранены: а, б, в
II - сохранены: а, в
ограничена: б
III - сохранена: а
ограничены: б, в
IV - ограничены: а. б, в
а - самообслуживание: одевание, принятие пиши, уход за собой и т.д.
б - непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и др. с учетом пола и возраста в - профессиональная деятельность:работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для дом. работников) с учетом пола и возраста
ЛИТЕРАТУРА
1. Балабанова P.M., Насонова В.А. К вопросу о совершенствовании рабочей классификации ревматоидного артрита. На-учно-практич. ревматол., 2001, 5, 91-95.
2. Классификация ревматоидного артрита. Вопр. ревматизма, 1982, 2, 55-56.
3. Hochberg М.С., Chang R.W., Dwosh I., Lindsey S., Pincus Т., Vfolfe -F The American College of Rheumatology 1991 revised
criteria for the classification of global functional status in rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum., 1992,35(5),498-502.
4. Prevoo M.L., van't Hof M.A., Kuper H.H., et al. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum., 1995, 38(l),44-8.
Поступила 7.02.05
