Этиология, патогенез, классификация, ранняя диагностика ревматоидного артрита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Слайд

1

Этиология, патогенез, классификация, ранняя диагностика ревматоидного артрита

Каратеев Д.Е. ГУ Институт ревматологии РАМН

Слайд

2

Что такое ранний ревматоидный артрит?

Клинический синдром? Может быть длительно нетипичным

Иммунологически определенная патология? Нет патогномоничных иммунологических признаков

Морфологически определенная патология? Нет патогномоничных морфологических признаков

Эрозивное заболевание? Цель адекватной базисной терапии - не допустить развития эрозий

Слайд

3

Факторы

внешней

среды

(включая

лечение)

Факторы

внешней

среды

(включая

лечение)

Слайд

4

Основные звенья патогенеза ревматоидного артрита и возможности воздействия на них

Активация макрофагов и Т-лимфоцитов

Продукция цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а, интерфероны), факторов роста, интегринов

43- & 43-

г у

Продукция Ангиогенез Активация

аутоактител протеииаз

_ V -/ V

______л________л________п

Д д. АР

Хроническое воспаление

Иммуносупрессия

Подавление активности иммунокомпетентных

Блокирование выработки медиаторов воспаления (простагландины и др.)

Слайд

5

Диагнозы после первичного обследования

53%

I Ревматоидный артрит (п=183)

I Недифференцированный артрит (п-136)

I Не-РА (п=28)

Не-РА:

• Остеоартроз

■ Реактивный артрит

> Болезнь Бехтерева

> Псориатический артрит

• Системная красная волчанка « Подагра

• Вирусный гепатит

• Саркоидоз

• Гипермобильный с-м

РАДИКАЛ - Предварительные результаты

Слайд

6

Результаты наблюдения за Московской когортой больных с ранним артритом

П771

22

пт?

22

22

22

22

ЕЕ

8% 11%

24%

39%

53% 65%

Первичное обследование Динамика 1 год

■ РА □ НДА ■ Не-РА

Слайд

7

Характеристика раннего РА:

Клинически - стойкое или рецидивирующее воспалительное поражение суставов с с тенденцией к развитию полиартрита

Ассоциация с РФ и антицитруллиновыми антителами Тенденция к развитию деструктивных изменений хряща и кости

Морфологически - хронический синовит

Слайд

8

Особенности диагностики раннего периода

Диагноз РА по существующим критериям может быть установлен у половины больных Широкий спектр дифференциальной диагностики Большая группа (39%) пациентов с невозможностью точной диагностики по критериям (НДА)

Типичная картина РА наблюдалась чаще в возрасте старше 50 лет

Диагностические трудности наиболее часто встречаются у молодых пациентов (до 30 лет)

Пол больных достоверно не влиял на диагноз при первичном обследовании

Слайд

9

Клинические особенности, затрудняющие раннюю диагностику РА

• Нестойкость артрита и утренней скованности

• Частый дебют с моно- и олигоартрита

• Отсутствие РФ у значительной части пациентов при первичном обследовании

• Отрицательные данные инструментальных исследований у значительной части пациентов при первичном обследовании

с її" ' Дифференциальный диагноз при раннем РА:

• Остеоартроз

• Спондилоартриты

- Серонегативный спондилоартрит

- Псориатический артрит

- Реактивный артрит

- Болезнь Бехтерева

• Системная красная волчанка

• Подагра

• Вирусный гепатит

• Саркоидоз

• Гипермобильный с-м

Дифференциальная диагностика при раннем РА в сложных случаях (олигоартрит крупных суставов) основана на:

• Выявлении признаков воспалительного заболевания суставов(СОЭ, СРБ, синовиальная жидкость)

• Выявлении типичных иммунных нарушений (РФ, АЦЦП)

• Выявлении достоверных признаков воспалительного поражения позвоночника (сакроилеита и др. )

• Выявлении достоверных признаков артритогенных инфекций (ассоциированных с клиникой!)

( р"л Методы решения диагностических проблем при раннем РА

• Максимально полное первичное обследование с исключением признаков других заболеваний

• Более частое обследование в динамике (осмотр каж- -дые 3-4 недели)

• Инструментальная верификация структурных изменений (рентгенография, MPT), в том числе в динамике "

• В плане дифференциального диагноза - морфоло гическое исследование для верификации хронического -синовита

Слайд Алгоритм ранней диагностики РА

13 (Каратеев Д.Е., 2005, рабочая версия)

Клиническое подозрение на РА

Инструмент: Модифицированные критерии Emery

Клиническая диагностика РА

Инструмент:

Критерии ACR 1987 г. (кумулятивно)

Сложный диагноз РА

Инструмент. .

1мнунология, МРТ, артроскопия, морфологи!

Слайд EULAR RECOMMENDATIONS FOR THE MAN-

14 AGEMENT OF EARLY ARTHRITIS

Report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)

B. Combel, R. Landewe2, C. Lukasl, H. D. Bolosiu3, F. Breedveld4, M. DougadosS, P. Етегуб, G. Ferracdoli7, J. M. W. Hazes8, L. Klareskog9, K. MacholdlO, E. Martin-Molall, H. Nielsenl2, A. Silmanl3, J. SmolenlO, H. Yazicil4

1 Immuno-Rhumatologle, Lapeyronle Hosp, Montpellier, France,

2 Rheumatic diseases, University Hosp, Maastricht, Netherlands

3 Rheumatology and research center, University of Medidne, Quj-Napoca, Romania,

4 Rheumatology, Leiden Unlv Medical Ctr, Leiden, Netherlands,

5 Rheumatology B, Cochin Hosp, Paris, France,

6 Rheumatology, Academic Unit of Musculoskeletal diseases, Leeds, United Kingdom,

7 Division of Rheumatology, Catholic University of the Sacred Heart, Rome, Italy

8 Rheumatology, Erasmus medical Ctr, Rotterdam, Netherlands,

9 Rheumatology, Karollnska Hosp, Stodcholm, Sweden,

10 Internal Medicine III, Medical University. Vienna, Austria,

11 Rheumatology, Hosp La Paz, Madrid, Spain,

12 Rheumatology Q,University Hospital, Hertev, Denmark,

13 ARC Unit, Manchester University, Manchester, United Kingdom,

14 Rheumatology, Cerrahpasa medical faculty, Istanbul, Turkey

Слайд

15

Рекомендации (1)

1 Артрит характеризуется припухлостью сустава, сопровождающейся болью и скованностью. Пациент с артритом более чем одного сустава должен быть осмотрен ревматологом в идеале в течение б недель от появления симптоматики.

2 Клиническое исследование - главный метод выявления синовита. В сложных случаях полезно использование УЗИ, лазер-допплеровского исследования, МРТ

3 Исключение других заболеваний (не-РА) требует тщательного опроса и клинического осмотра больного, а также проведения как минимум следующих тестов: развернутый

. общий анализ крови, общий анализ мочи, трансаминазы, антинуклеарные антитела.

Слайд

Рекомендации (2)

4 У каждого пациента с ранним артритом, направленного к ревматологу, должны быть определены следующие факторы развития персистирующего эрозивного артрита:

• число припухших и болезненных суставов,

• СОЭ или СРВ,

• РФ и АЦЦП,

эрозии на рентгенограммах.

5 Пациенты с риском развития персистирующего эрозивного артрита, даже в случае, если больной не отвечает классификационным критериям РА, должна быть как можно раньше назначена базисная терапия

6 Важно информировать больного о болезни, лечении и исходе. Как дополнительное средство может быть проведена специальная образовательная программа.

Рекомендации (3)

7 Назначение НПВП должно быть рассмотрено при наличии симптомов артрита после оценки состояния ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и почек.

8 Системное лечение ГК уменьшает боль и припухлость и должно быть рассмотрено в качестве дополнительной (преимущественно временной) терапии как часть стратегии базисного лечения. Внутрисуставное введение

5 ГК должно быть рассмотрено как средство купирования локальных симптомов воспаления.

9 Среди базисных препаратов метотрексат рассматривается как основной («якорный») препарат и должен назначаться первым у пациентов с риском развития персистирующего заболевания.

Слайд

18

Рекомендации (4)

10 Главная цель терапии - достижение ремиссии. Регулярный мониторинг активности болезни и побочных эффектов должен приводить к принятию решений по

8 выбору и изменению терапии (БПВП и биологических препаратов).

11 Не-фармакологические методы, такие как ЛФК, физиотерапия, могут использоваться как дополнение к лекарственной терапии.

12 Мониторинг активности болезни должен включать число припухших и болезненных суставов, оценку общего состояния больным и врачом, СОЭ и СРВ. Активность болезни должна оцениваться с интервалом в 1-3 месяца до развития ремиссии. Структурные повреждения должны оцениваться по рентгенограммам кистей и стоп каждые б-12 месяцев в течение первых нескольких лет болезни. Оценка функции (например, НАО) может бьггь добавлена к мониторингу активности и структурных повреждений.

Слайд

19

Основные рубрики МКБ

РА РФ+ - М05.8 Другие серопозитивные ревматоидные артриты

РА РФ- - МОб.О Серонегативный ревматоидный артрит Другие М05, М06 - для особых форм РА М06.9 Ревматоидный артрит неуточненный М13.0 Полиартрит неуточненный М13.9 Артрит неуточненный

Слайд

20

Клинико-анатомическая Клинико- Течение Степень Стадии по Функционэль

характеристика иммунологи- болезни активности рентгеноло мая

ческая процесса по гическим способность,

характерне™ клиничеехмм данный степень

ка данным

Ревматоидный артрит: Серо- Быстропрогрес 1-ниэкая 1 -околосу- 0-

полиартрит позитивный сирующее 2-средняя ставной сохранена

мэноартрит Ревматоидный артрит с системными проявлениям*: Серо- 3-высокая остеогюроз 1 -

негативный Медпеинопрог рессмрукнцее Ремиссия 2- остеопороз +сужение сохранена профессиона льная

эндотелиальной системы, легких, серозных оболочек, сердце, ГГШ, нервной Без заметного прогрессирова суставной щели(иогут быть способность 2 - утрачена 1 профессиона

системы, анилоидозом единичные льная

органов эрозии)

Особые синдромы: 3- остео- 3-утрачена способность I

псевдосстмчесхии омдрон синдром Фети пороэ.

Ревматоидный артрит в суставной самообслужи 1

деформирующим множестве ванию

сстпоартрозом

диффузными болезнями

соединительной ткани эрозии

реемапоном 4 - то же ♦

Ювенильный артрит костные

(включая болезнь анкилозы

Стилла)

Слайд

21

Зачем нужна классификация?

Формирование единообразных представлений о болезни

Обеспечение сравнимости данных Облегчение регистрации разных форм заболевания Правильная единообразная формулировка диагноза МСЭ

Слайд

22

Основные параметры РА, которые должны быть отражены

• Клинические формы (в т.ч. системные проявления)

• Иммунологическая характеристика - диагноз и прогноз

• Инструментальное обнаружение эрозий - диагноз и прогноз

• Активность - выбор терапии

• Распространенность деструкции, осложнения - терапия, МСЭ

• Нарушения функции и дезадаптация - реабилитация и МСЭ

• Наличие ранней стадии болезни