CC BY
92
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.
Текущий раздел: Хирургия
Клиническая картина и диагностика осложненных форм рожи.
Липатов К.В., Травникова А.В., Введенская О.В., Кафедра общей хирургии Первого ММГУ им.И.М. Сеченова, ГКБ № 23 имени «Медсантруд», г.Москва.
Адрес документа для сылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v11/papers/travnik_v11.htm
Статья опубликована 7 июня 2011 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Контактная информация:
Рабочий адрес: 109240, г.Москва, ул.Яузская, дом 11, кафедра общей хирургии Первого ММГУ им.И.М. Сеченова, ГКБ № 23 имени «Медсантруд».
Липатов Константин Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Первого ММГУ им И. М. Сеченова, заведующий отделением гнойной хирургии ГКБ№ 23 г.Москвы, Тел. (495)-915-39-22, e-mail: lipatov k@inbox.ru Травникова Анастасия Витальевна - врач-хирург, соискатель Кафедры общей хирургии ГКБ№ 23 г.Москвы, Тел 8-915-363-85-85, e-mail: atravnikova@inbox.ru Введенская Ольга Владимировна - аспирант кафедры общей хирургии Первого ММГУ им И.М. Сеченова, Тел. .8-926-565-77-59, e-mail: vvedenskaya_o@bk.ru
Резюме
Работа основана на анализе результатов исследования 106 пациентов с диагнозами флегмонозно-некротической и некротической форм рожи и 48 пациентов с диагнозом некротизирующий фасциит стрептококковой этиологии. Описана суть хирургического лечения, заключающегося в иссечении всех некротизированных тканей, повторных некрэктомиях в сочетании с целенаправленной антибиотикотерапией. Представлены и определены критерии ранней диагностики данного заболевания. Проведен сравнительный анализ осложненных форм рожи и некротизирующего фасциита стрептококковой этиологии.
Ключевые слова: флегмонозно-некротическая рожа, некротическая рожа, некротизирующий фасциит, диагностика.
Clinical picture and diagnostics of the complicated forms of an erypsipelas.
K.V.Lipatov, A.V.Travnikova, O.V.Vvedensky
Chair of the general surgery of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University,City Clinical Hospital №23 named «Medsantrud», Moscow.
Summary
Abstract. The work is based on an analysis of the results of the study 106 patients with diagnoses phlegmonous-necrotic and necrotic forms of erysipelas streptococcal etiology. The essence of surgical treatment consisting in excision of all necrotic tissue, re-necrectomy, in combination with targeted antibiotic therapy is described. The criteria for early diagnosis of this disease are presented and defined. A comparative analysis of complicated forms of erysipelas and necrotizing fasciitis of streptococcal etiology is given.
Keywords: phlegmonous necrotic erysipelas, necrotizing erysipelas, necrotizing fasciitis, diagnosis.
Оглавление:
Введение
Цель исследования Материалы и методы Результаты исследования Обсуждение результатов Список литературы
Введение
Рожа (erysipelas - лат.) является инфекционным заболеванием стрептококковой этиологии. Его лечение находится на стыке двух специальностей: инфекционных болезней и хирургии. В связи с этим мы считаем необходимым представить классификацию рожи. С нашей точки зрения, наиболее удобными для клиницистов являются две классификации. В первой из них выделяются эритематозная, эритематозно-буллезная, абсцедирующая и флегмонозно - некротическая рожи. Во второй [11] автор разделяет рожи на неосложненные: эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую, буллезно-геморрагическую и на осложненные: флегмонозную и некротическую. И если неосложненные формы рожи, как правило, подлежат лечению в инфекционных стационарах, то осложненные флегмонозно-некротические находятся в безусловной компетенции хирургов.
Перейти в оглавление статьи >>>
Цель исследования
Определить критерии ранней диагностики осложненных форм рожи, провести сравнение по тяжести течения осложненных форм рожи с некротизирующим фасциитом путем анализа полученного клинического материала.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы
В настоящем исследовании представлен анализ клинического материала 106 больных(1 группа сравнения) с клинически доказанными и микробиологически верифицированными осложненными формами рожи, вызванными пиогенным стрептококком с 2000 по 2008 года и 48 пациентов(2 группа сравнения) с клинически доказанным и микробиологически верифицированным диагнозом некротизирующий фасциит. Работа проводилась на кафедре общей хирургии Московской Медицинской академии им. И.М.Сеченова на базе городской клинической больницы №23 им. «Медсантруд» г. Москвы (отделение ран и раневой инфекции).
Исследования проведены совместно с лабораторией клинической микробиологии ГКБ № 23 им. «Медсантруд». Выполняли качественное исследование, определяя видовой состав микрофлоры. Параллельно диско-диффузным методом определяли чувствительность выделенной микрофлоры к различным антибактериальным препаратам.
Количественное определение содержания микробных тел в 1 г ткани раны выполняли по методу С.Бах1ег и Е. ЬоеЫе в модификации И.И. Колкера (1981). Цитологические исследования выполняли по методу М.П.Покровской и М.С.Макарова (1942) в модификациях В.Ф.Камаева (1971) и О.С.Сергель(1978). Раневой отпечаток получали на стерильном предметном стекле, фиксировали его 96° этиловым спиртом и окрашивали по Рамановскому-Гимза.
Морфологические исследования выполнены в лаборатории экспериментальной патоморфологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова и отделении патологической анатомии ГКБ №23.
Забор тканевых биоптатов производился в начале лечения, а затем на 7 и 14 сутки. Ткань фиксировали, заливали в парафин. Срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, а затем изучали под световым микроскопом.
Измерение площади раневых поверхностей производилось с помощью компьютерной программы «ВидеоТесТ-Размер 5,0».
Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные - с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ) (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ])
Для оценки статистической достоверности различий между группами определялись следующие параметры: количественные показатели, две независимые группы - метод Манна-Уитни; количественные показатели, более двух независимых групп - метод Краскела-Уоллиса, качественные показатели - метод хи-квадрат, при необходимости -точный двусторонний критерий Фишера
Уровень достоверности был принят как достаточный при p < 0,05
1 группа. Пациенты были госпитализированы в стационар в экстренном порядке с клинической картиной гнойно-воспалительного и некротического процесса чаще в области конечностей - 96(90,6%), реже - туловища - 10(9,4%) (Таб. 1).
Таб. 1. Распределение больных с осложненными формами рожи, вызванных Streptococcus pyogenus, в зависимости от локализации процесса.
Конечности 96 90,6 %
Туловище 10 9,4 %
Всего 106 100 %
Распределение больных по полу в исследуемой группе следующее: женщины-71 случай, мужчины- 35 случаев (2). Возраст исследуемых больных варьировал от 16 до 84 лет, причем большую часть пациентов в нашем исследовании составили лица трудоспособного возраста - 89 (83,9%) больных.
Таб. 2. Распределение больных с осложненными формами рожи, вызванных
Streptococcus pyogenus, по полу
Пол N %
Женщины 71 67
Мужчины 35 33
Причины развития заболевания, по нашим данным, были не однозначными. В большинстве случаев входные ворота для инфекции определить не удалось - 71 (67%). В остальных случаях установлено наличие четких входных ворот инфекции (уколы, травмы, ссадины, царапины и т.д.) - 35 случаев (33%)(3).
Таб. 3. Распределение количества больных с осложненными формами рожи, вызванных Streptococcus pyogenus, в зависимости от входных ворот инфекции (причины начала заболевания).
N %
Входные ворота инфекции отсутствуют 71 67
Наличие четких входных ворот инфекции (укол, ссадина, царапина, микротравма и тд) 35 33
Отсутствие повреждения кожных покровов, но наличие тупой травмы мягких тканей. 0 0
2 группа. Пациенты госпитализированы в стационар в экстренном порядке с клинической картиной воспалительного процесса чаще в области конечностей -34(70,8%), реже - туловища - 14(29,2%) (Таб. 4).
Таб. 4. Распределение больных с некротизирующим фасциитом, вызванных Streptococcus pyogenus, в зависимости от локализации процесса.
Конечности 34 70,8 %
Туловище 14 29,2 %
Всего 48 100 %
Распределение больных по полу в исследуемой группе практически не имело различий: женщины-22 пациентки, мужчины-26(Таб. 5).
Таб. 5. Распределение больных с некротизирующим фасциитом, вызванных Streptococcus pyogenus, по полу
Пол N %
Женщины 22 45,8
Мужчины 26 54,2
Во 2 группе в большинстве случаев входные ворота для инфекции представляли небольшую рану или ссадину- 35 (73%). Иногда развитию заболевания предшествовала тупая травма- 13 (27,0%). Среди исследуемой группы пациентов не выявлены больные, у которых входные ворота инфекции отмечены не были(Таб. 6).
Таб. 6. Распределение количества больных с некротизирующим фасциитом, вызванных Streptococcus pyogenus, в зависимости от входных ворот инфекции (причины начала заболевания).
N %
Входные ворота инфекции отсутствуют 0 0
Наличие четких входных ворот инфекции(укол, ссадина, царапина, микротравма и тд) 35 73
Отсутствие повреждения кожных покровов, но наличие тупой травмы мягких тканей. 13 27
Всем пациентам проводились стандартные лабораторные обследования, такие как общий анализ крови, определение ее групповой и резус принадлежности, времени свертывания крови, протромбинового индекса, биохимические исследования сыворотки крови и протеинограммы, общий анализ мочи и другие. Особое внимание уделяли показателям эндогенной интоксикации: лейкоциты, скорость оседания
эритроцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты исследования
При развитии рожи характерными являются как местные, так и общие проявления. Тяжесть состояния больного зависит от многих факторов и, в первую очередь, от площади поражения кожи и формы рожи. При этом наиболее тяжелая степень интоксикации характерна для геморрагической и флегмонозно - некротической форм. Кроме того, при роже нами не было зафиксировано наличие продромального периода. Заболевание начинается остро с симптомов: слабость, разбитость, озноб, головная боль. Выраженность интоксикации совпадает с подъемом температуры тела до 38-40 °С, а также со спутанностью сознания, бредом и, в единственном случае, с появлением менингиальных симптомов. Указанная клиническая симптоматика развивается в период от нескольких часов до 1,5- 2 суток, когда инфекционный токсикоз достигает высшего уровня. В наших наблюдениях развития бактериально-токсического шока зафиксировано не было. В это же время проявляются и местные патологические изменения.
В связи с тем, что сосудистые изменения, а также микротравмы чаще встречаются на нижних конечностях, то и патологический процесс чаще развивается на ногах (в наших наблюдениях это соответствует 83,6%). И лишь у
7% больных с осложненной формой рожи процесс локализуется на верхней конечности. Значительно реже отмечается рожа других локализаций: спина, живот, поясница, лицо, молочная железа - 9,4%. Локальные изменения при осложненной роже сопровождаются, как правило, сильными болями; появлением темно-коричневых или темно- фиолетовых участков некротизированной кожи. Боль интенсивная при самых минимальных контактах с кожными покровами (
Рис. 1,Рис. 2, Рис. 3).
Рис. 1. Рожа. Гангренозная форма.
При присоединении гнилостной инфекции возможен симптом крепитации.
Рис. 2. Рожа. Флегмонозно-некротическая форма.
При лабораторных исследованиях у больных с осложненными формами рожи каких-либо специфических изменений не установлено.
Рис. 3. Рожа. Флегмонозно-некротическая форма.
Несмотря на большие площади некротических поражений мягких тканей при роже, данное заболевание, несомненно, имеет более легкое течение, менее стремительный характер развития симптомов, реже приводит к развитию сепсиса и полиорганной недостаточности, а также редки случаи летального исхода у пациентов по сравнению с такой формой некротизирующей инфекцией мягких тканей, как некротизирующий фасциит.
Ниже представлены результаты сравнения некротизирующего фасциита (НФ) и осложненных форм рожи по тяжести течения, что, в свою очередь, даст нам возможность грамотно подобрать методы, сроки и объемы оперативного лечения. Длительность госпитализации у пациентов с осложненными формами рожи оказалась достоверно меньше, чем у больных с НФ 7 [95% ДИ - 6,4 - 8,6] и 15,0 [95% ДИ -16,8 -22,5] койко-дней соответственно ф<0,005)(Таб. 7).
Таб. 7. Средний койко-день в группах сравнения.
1 группа 7 койко-дней
2 группа 15 койко-дней
При оценке площади поражения мягких тканей в случае НФ и осложненных форм рожи различий практически не наблюдалось 2,0 [95% ДИ - 1,6-2,0], соответственно ф<0,005). У больных с НФ статистически достоверно реже наблюдалось гнойное отделяемое 32,4% (16 случаев) по сравнению с серозно-мутным отделяемым 67,6% (32 случая). При осложненных формах рожи гнойное отделяемое встречалось достоверно чаще 88,7%(94 случая), чем серозно-мутное отделяемое 11,3%(12 случаев), p< 0,005(Таб. 8).
Таб. 8. Распределение больных в группах сравнения в зависимости от полученного отделяемого.
Гнойное отделяемое Серозное отделяемое
1 группа 94 случая (88,7%) 12 случаев (11,3%)
2 группа 16 случаев (32,4%) 32 случая (67,6%)
У больных с НФ статистически достоверно отмечается более частый летальный исход 33,3% (16 случаев), чем у больных с осложненными формами рожи 1,9% (2 случая), p<
0,005 (Таблица 9).
Таблица 9. Распределение больных в группах сравнения в зависимости от летального исхода.
Летальный исход Нет летального исхода
1 группа 2 случая (1,9%) 104 случаев (98,1%)
2 группа 16 случаев (32,4%) 32 случая (67,6%)
У больных с НФ статистически достоверно отмечается более частое развитие сепсиса 45,8% (22 случая) по сравнению с больными с осложненными формами рожи 18,0% (19 случаев), p< 0,005(Таблица 10).
Таблица 10. Распределение больных в группах сравнения в зависимости от развития сепсиса.
сепсис Нет сепсиса
1 группа 19 случаев (18 %) 87 случаев (82 %)
2 группа 22 случая (45,8 %) 26 случаев (54,2 %)
У больных с НФ статистически достоверно отмечается более частое развитие полиорганной недостаточности (ПОН) 39,5% (19 случаев) по сравнению с больными с осложненными формами рожи16,0% (17 случаев), p< 0,005(Таблица 11).
Таблица 11. Распределение больных в группах сравнения в зависимости от развития ПОН.
ПОН Нет ПОН
1 группа 17случаев (16 %) 89 случаев (84 %)
2 группа 19 случая (39,5 %) 29 случаев (60,5 %)
В сложных диагностических случаях показано выполнение оперативного вмешательства, которое может носить диагностический характер. Операция позволит оценить состояние тканей и подтвердить или отвергнуть диагноз НФ.
В любом случае вреда от небольшого разреза будет несравнимо меньше, чем от несвоевременно установленного диагноза.
Перейти в оглавление статьи >>>
Обсуждение результатов
Итак, подводя итог нашей работе, хотелось более точно сформулировать критерии ранней диагностики осложненных форм рожи, что, возможно, облегчит диагностику практикующим врачам-хирургам.
Решающее значение для установления диагноза флегмонозно-некротической рожи имеет внешний вид пораженных участков кожи, а также результаты биопсии и бактериологических исследований[7]. Одним из основных и наиболее выраженных симптомов рожи является боль, которая имеет выраженный поверхностный характер, возникает при контакте с тканями, в покое практически не беспокоит, ограничена гиперемией и прекращается на 1-2 сутки после начала лечения [8]. Отек же местных тканей достаточно выраженный, не выходит за пределы гиперемии кожных покровов. Гиперемия яркая, четко ограничена, нет перехода в бледный и цианотичные цвета тканей. Флюктуация - немаловажный симптом в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки - при роже отсутствует. Пункционное же отделяемое чаще имеет гнойный характер с геморрагическим компонентом, реже серозно-мутный, либо отсутствует вовсе. Местная температура сильная, общая температурная реакция организма характеризуется подъемами до 40° С. Лабораторные показатели, как правило, не имеют каких-либо отличий от иных форм гнойно-воспалительных процессов мягких тканей. Что касается вопроса о входных воротах инфекции, то в большинстве случаев заболевание начинается без причины. Догоспитальный период короткий от 1 до 2 суток. Начало болезни достаточно быстрое, стремительное, с равномерным нарастанием общей и местной симптоматики[9]. Подводя итоги всего вышеперечисленного, хотелось бы подчеркнуть, что среди стрептококкозов рожа продолжает оставаться одной из актуальных проблем здравоохранения [5, 11]. Данные литературы свидетельствуют о сохраняющемся увеличении количества случаев тяжелых геморрагических форм [12] . Наряду с этим отмечено нарастание удельного веса первичных форм, отсутствие тенденции к снижению частоты рецидивирования, более частая регистрация заболевания у женщин в период инволюции репродуктивной функции [5]. Таким образом, можно определенно точно сказать, что осложненные формы рожи относится к числу наиболее тяжелых некротизирующих инфекций мягких тканей, отличающихся быстрым началом заболевания, стремительным прогрессированием патологического процесса, тяжелой интоксикацией.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Гальперин Э.А., Рыскинд Р. Р. Рожа. - М.: Медицина. 1986. 200 с.
2. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И. А. Гнойная хирургия: Атлас / Под ред. И.С. Абрамова. - Москва: БИНОМ. Лаборатория знаний. 2004. 558 с.
3. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов. -
Новосибирск: Наука. 2000. 314 с.
4. Дунда Н.И., Балмасова И.П., Филиппов П.Г. Значение иммунологических критериев в прогнозировании рецидивов и гнойных осложнений при первичной роже// Инфекционные болезни. 2008. Т. 6. № 2. С. 46-49.
5. Еровиченков А. А. Особенности современной клиники, диагностики и лечения рожи // Российский медицинский журнал. 2002. № 6. С. 40-43.
6. Зигидуллина А.И., Валеева И.Х., Галеева Н.В., Фазылов В.Х. Рожа: комплексный подход к лечению // Медицинская сестра. 2006. № 5. С. 19-20.
7. Королев М. П., Спесивцев Ю. А., Толстое О. А. и др. Тактика лечения различных форм рожистого воспаления // Тезисы докладов научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. СПб. 2000. С. 7-9.
8. Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. - Москва: Медицина. 1991. 592 с.
9. Лебедев В.В. Современная клинико-эпидемиологическая характеристика рожи (по данным исследований, проведенных в Майкопе) // Инфекционные болезни. 2007. № 5 (2). C. 86-87.
10. Мартыненко А.Ю., Пушкарева Е.А., Орлова И.А. Способ оценки степени тяжести больных рожей // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2005. № 7. С. 9091
11. Черкасов В.Л. Рожа - Ленинград: Медицина. 1986. 199 с.
12. Храмцов. М.М. Патогенетическая и прогностическая роль факторов межклеточных взаимоотношений при рожистом воспалении: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / М.М. Храмцов. М., 2000. 34 с.
Перейти в оглавление статьи >>>
КБК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
