CC BY
26
УДК 612.789.3
М.М. ЩЕРБАКОВА, С.В. КОТОВ
Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского
Клиническая картина декомпенсированных афазий, обусловленных задней локализацией очага поражения левого полушария головного мозга
Контактная информация:
Щербакова Мария Михайловна — кандидат медицинских наук, логопед-психолог неврологического отделения Адрес: 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, тел.: +7 (495) 681-56-10, e-mail: mmsch@mail.ru
В настоящее время актуальной представляется дифференциация клинических критериев грубой степени тяжести афазий, обусловленных очаговым поражением задних отделов коры головного мозга, так как не изучена роль нарушений неречевых высших психических функций в структуре данных синдромов.
Цель исследования — определение клинических критериев грубой степени тяжести афазий, обусловленных задней локализацией очага поражения левого полушария головного мозга
Материал и методы. Работа проведена в неврологической клинике МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского. В исследовании принимало участие 123 пациента с афазией грубой степени тяжести, спровоцированной локальным нарушением мозгового кровообращения в задних отделах левого (доминантного) полушария. Всем пациентам, принимавшим участие в исследовании, была проведена магнитно-резонансная томография головного мозга с целью подтверждения задней локализации очага поражения, обусловленного мозговым инсультом. Затем были применены стандартизированные неврологические, логопедические шкалы, которые позволили подтвердить грубую степень тяжести у всех 123 пациентов, и расширенная психологическая диагностика, направленная на анализ когнитивной сферы у исследуемой группы больных. Оценку тесноты связи между грубой степенью тяжестью синдромов афазий, обусловленных задней локализацией очага поражения доминантного полушария головного мозга с нарушением неречевых высших психических функций, мы проводили при помощи вычисления коэффициента ассоциативной связи по формуле KAC = ad - bc /ad + bc. Таким образом, была проведена идентификация структурных составляющих грубой степени тяжести синдромов акустико-гностической, акустико-мнести-ческой и семантической афазий, что способствовало клинической оценке факторов, влияющих на симптоматику деком-пенсированных афазий, обусловленных задней локализацией очага поражения доминантного полушария головного мозга.
Результаты. Расширенная психологическая диагностика, направленная на анализ когнитивной сферы, показала, что у всей наблюдаемой группы больных (123 человека) имелись изменения неречевых высших психических функций специфического типа: 1) нейродинамические нарушения при синдроме акустико-гностической афазии; 2) системные мнестические и зрительные гностические нарушения при синдроме акустико-мнестической афазии; 3) системные нарушения, взаимосвязанные с затруднением обработки полимодальной информации, получаемой из различенных анализаторных органов, что, в первую очередь, отражалось на дефекте зрительно-пространственного восприятия при синдроме семантической афазии. Определено, что при всех трех клинических формах афазии KAC = 1.
Выводы. Направленное психологическое исследование задних форм афазий способствовало установлению единого механизма грубой степени тяжести изучаемых синдромов. Мы пришли к выводу о прямой зависимости и сильной обратной связи грубой степени тяжести и нарушениями неречевых высших психических функций.
Ключевые слова: задние формы афазии, имеющие декомпенсированное течение, грубая степень тяжести синдрома афазии, неречевые высшие психические функции, расширенное нейропсихологическое обследование.
(Для цитирования: Щербакова М.М., Котов С.В. Клиническая картина декомпенсированных афазий, обусловленных задней локализацией очага поражения левого полушария головного мозга. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 138-142)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-138-142 M.M. SHCHERBAKOVA, S.V. KOTOV
Moscow Regional Clinical Research Institute named after M.F. Vladimirskiy, Moscow
Clinical picture of decompensated aphasias due to posterior localization of the lesion of the left brain hemisphere
Contact details:
Shcherbakova M.M. — Ph. D. (medicine), Speech Therapist-Psychologist of the Neurological Department Address: 61/2 Schepkina St., Moscow, Russian Federation, 129110, tel.: +7 (495) 681-56-10, e-mail: mmsch@mail.ru
At present, it seems relevant to differentiate the clinical criteria for the rough severity of aphasia caused by focal lesions of the posterior cerebral cortex, since the role of non-speech higher mental functions in the structure of these syndromes has not been studied.
The purpose — determination of clinical criteria for the rough severity of aphasia due to posterior localization of the lesion of the left brain hemisphere.
Material and methods. The work was carried out in the neurological clinic Moscow Regional Clinical Research Institute named after M.F. Vladimirskiy. The study involved 123 patients with severe aphasia, provoked by local disturbance of cerebral circulation in the posterior parts of the left (dominant) hemisphere. All patients participating in the study underwent magnetic resonance imaging of the brain in order to confirm the posterior localization of the lesion caused by a stroke. Then, standardized neurological, speech therapy scales were applied, which made it possible to confirm a gross severity in all 123 patients, and an extended psychological diagnosis aimed at analyzing the cognitive sphere in the studied group of patients. We assessed the tightness of the relationship between the rough severity of aphasia syndromes due to the posterior localization of the lesion of the dominant cerebral hemisphere with impaired non-speech higher mental functions, by calculating the associative coefficient by the formula KAC = ad - bc / ad + bc. Thus, the structural components of the rough severity of the syndromes of acoustic-gnostic, acoustic-mnestic and semantic aphasia were identified, which contributed to the clinical assessment of the factors affecting the symptoms of decompensated aphasia caused by the posterior localization of the lesion focus of the dominant brain hemisphere.
Results. Expanded psychological diagnostics aimed at analyzing the cognitive sphere showed that the entire observed group of patients (123 people) had changes in non-verbal higher mental functions of a specific type: 1) neurodynamic disturbances in the syndrome of acoustic-gnostic aphasia; 2) systemic mnestic and visual gnostic disorders in acoustic-mnestic aphasia syndrome; 3) systemic disorders, interconnected with the difficulty in processing polymodal information obtained from various analyzer organs, which, first of all, was reflected in the visual-spatial perception defect in semantic aphasia syndrome. It was determined that for all three clinical forms of aphasia, KAC =1.
Conclusion. Controlled psychological study of the posterior forms of aphasia contributed to the establishment of a single mechanism for the rough severity of the syndromes studied. The conclusion was made that there is a direct dependence and strong feedback of a gross severity and impaired non-speech higher mental functions.
Key words: posterior forms of aphasia with a decompensated course, rough severity of aphasia syndrome, non-verbal higher mental functions, extended neuropsychological examination.
(For citation: Shcherbakova M.M., Kotov S.V. Clinical picture of decompensated aphasias due to posterior localization of the lesion of the left brain hemisphere. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 138-142)
Клиническая форма афазии и степень тяжести определяется объемом и локализацией очага повреждения головного мозга. Очаговое поражение задних отделов коры головного мозга приводит к развитию трех клинических форм афазий: аку-стико-гностической, акустико-мнестической и семантической [1, 2, 3, 4, 5 и др.]. При поражении вторичных полей (задней трети верхней височной извилины и средне-задних отделов височной области) возникают синдромы акустико-гностической и акустико-мнестической афазий. Затрагивание третичных полей (теменно-височно-затылочной области левого полушария) приводит к семантической афазии [4]. Причина сложностей обратимости данных типов афазий заключается в том, что при задней локализации очага поражения головного мозга нарушается восприятие речи, речь перестает носить главенствующую роль в регуляции поведения. Больные не могут адекватно себя вести в коммуникативной ситуации [6]. У пациентов развиваются негативные психоэмоциональные реакции [5].
Анализ литературы позволил выявить потребность в уточнении роли нарушений неречевых высших психических функций в структуре исследуемых синдромов афазии.
Материал и методы
Работа проведена на базе неврологического отделения МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского. Протокол исследования был одобрен независимым комитетом по этике ГБУЗ МО МОНИКИ имени
М.Ф. Владимирского (протокол № 7 от 5.07.2018). Все ответственные за пациентов лица (родственники, социальные работники и др.) подписывали информированное согласие.
Статистическая обработка результатов проводилась с применением непараметрических критериев. Для парного сравнения двух групп применялся критерий Манна-Уитни (U-тест) для независимых выборок. Статистически значимыми различия считались при р < 0,05. При проведении множественных сравнений для расчета критического уровня значимости вводилась поправка Бонферрони. Для выявления связей между значениями применялся коэффициент корреляции Спирмена. Анализ результатов и построение графиков проводился на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ STATISTICA 10.0 (StatSoft®, 2011) и Excel (Microsoft Office Excel, 2007). Данные представлены в виде медианы и 25, 75% квартилей.
Методы исследования: клинико-неврологиче-ский, нейропсихологический, инструментальный, статистический. В наше исследование были включены пациенты с установленным диагнозом «последствия перенесенного инсульта» (от 0,5 мес. до 3 лет) и синдромом афазии, который был спровоцирован очаговым поражением задних отделов коры доминантного полушария головного мозга. МРТ головного мозга проводилось на магнитно-резонансном томографе EXCELART Vantage Atlas-X, с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Использовались стандартные режимы Т1, Т2, T2d-f, T2 FLAIR,
Рисунок 1. МРТ больного А., 46 лет. 1 — FLAIR, аксиальный срез; 2 — FLAIR, сагиттальный срез. Очаг постинсультных изменений, захватывающий верхнюю височную извилину, стык височной и теменной долей. Логопедический диагноз — акустико-гностическая афазия грубой степени тяжести
Figure 1. MRI of a patient A., 46 years old. 1 — FLAIR, axial section; 2 — FLAIR, sagittal section. The focus of post-stroke changes, capturing the superior temporal gyrus, joint of the temporal and parietal lobes. Logopedic diagnosis — acoustic-gnostic aphasia of rough severity
T1-MPR. Регистрационное удостоверение № ФСЗ 2008/01545 от 18.04.2008, рег. № РОСС RU.0001.21 МЭ53. Toshiba Medical Systems Corporation, Япония (рис. 1-3).
Системное обследование больных с синдромом афазии, обусловленной задней локализацией очага поражения головного мозга, показало, что более чем у трети пациентов определяется грубая степень тяжести (у 123 из 323 пациентов, принимавших участие в исследовании): 29,3% случаев при аку-стико-гностической афазии, 40% — при акустико-мнестической афазии, 37,7% — при семантической афазии [7, 8, 9, 10].
Диагностические шкалы подтвердили правомерность отнесения обследуемой группы больных (123
Рисунок 3. МРТ больного Х., 60 лет. Т2-ВИ. Виден обширный инфаркт мозга, занимающий область стыка височной, теменной и затылочной долей. Логопедический диагноз — семантическая афазия грубой степени тяжести
Figure 3. MRI of a patient Kh., 60 years old. T2-W. An extensive cerebral infarction is visible, occupying the junction of the temporal, parietal and occipital lobes. Logopedic diagnosis — semantic aphasia of rough severity
Рисунок 2. МРТ больной Р., 62 года. Слева виден ишемический очаг, захватывающий кору островка и верхнюю височную извилину. Справа — МР-ангиограмма, видно отсутствие задней корковой ветви левой средней мозговой артерии. Логопедический диагноз — аку-стико-мнестическая афазия грубой степени тяжести
Figure 2. MRI of a patient R., 62 years old. An ischemic focus is visible on the left, capturing the islet cortex and the superior temporal gyrus. On the right is the MR angiogram, the absence of the posterior cortical branch of the left middle cerebral artery is visible. Logopedic diagnosis — acoustic-mnestic aphasia of rough severity
пациента), к пациентам с грубой степенью тяжести (табл. 1).
Проведено направленное динамическое наблюдение всей исследуемой группы больных (123 пациентов) с целью уточнение неречевой симптоматики.
В подгруппе 1 (44 пациента) с логопедическим диагнозом — синдром акустико-гностической афазии грубой степени тяжести выявлялась выраженная тормозность психических процессов. Отмечалось изменение функционирования умственных действий. Были затруднены простейшие мыслительные операции: сравнение, анализ, синтез, обобщение. Это выражалось в невозможности сопоставления предметов с целью нахождения сходства и различий между ними. Аналогичным образом вызывали значительную сложность другие интеллектуальные операции: соотнесение отдельных частей с целым предметом, объединение сходных предметов по общим признакам. Был нарушен процесс принятия решения и соответствие решения с выбранной стратегией, отмечалась эмоциональная неустойчивость и снижение внимания [7-10].
В подгруппе 2 (42 пациента) с логопедическим диагнозом — акустико-мнестическая афазия грубой тяжести присутствовали системные нарушения зрительного гнозиса. Зрительная агнозия проявлялась в нарушении процесса зрительного анализа из-за невозможности расшифровать значение воспринимаемых объектов, то есть синтезировать отдельные признаки в единый зрительный образ. Были недоступны: рисование предмета по памяти и описание значения предмета. Наблюдалось нарушение письма [7-10].
В подгруппе 3 (37 пациентов) с логопедическим диагнозом — семантическая афазия грубой степени тяжести наблюдался распад зрительно-пространственного восприятия. Пациентам был недоступен анализ пространственного расположения объектов. Отмечалось нарушение функция обобщения поли-
Таблица 1. Показатели степени тяжести синдромов афазии (Me (Q1, Q3)) Table 1. Indicators of severity of aphasia syndromes (Me (Q1, Q3))
Методы обследования АГ n = 44 АМ n = 42 СЕМ n = 37
Методика оценки речи при афазии [18] 90 (90; 100) 90 (90; 100) 100 (90; 120)
Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE-3) 1 (1; 2) 1 (1; 2) 2 (1; 2)
Скрининг обследования больных с афазией [16] 5 (3; 10) 4 (2; 6) 4 (2; 6)
АГ — акустико-гностическая афазия»; АМ — акустико-мнестическая афазия; СЕМ — семантическая афазия
модальной информации, что провоцировало недоступность оперирования обобщенными признаками. Наблюдались акалькулия, астереогноз [7-10].
С целью качественного анализа полученных данных наряду с клиническими, нейровизуализаци-онными и логопедическими методами диагностики нами было проведено расширенное нейропсихоло-гическое обследование, которое включало следующие стандартизированные шкалы: протокол исследования других высших психических функций по методике А.Р. Лурии (в модификации В.М. Шкловского) [11]; проба Шульте (Schulte Table), тест рисования часов (CDT: Clock Drawing Test); тест на зрительную память; тест зрительной ретенции (Benton Visual Retention Test); TMT — тест слежения (Trail making test, части А и Б) [12, 13]; стандартизированная нейропсихологическая диагностика Е.Д. Хомской [14], CIBIS [15].
Результаты
Развернутая нейропсихологическая диагностика исследуемой группы больных показала, что:
1) при синдроме акустико-гностической афазии по методике Шульте пациенты набрали 1 балл (эффективность работы соответствовала 76 с и более). Тест рисования часов — 1 балл, ТМТ — тест слежения — с заданием не справились;
2) при синдроме акустико-мнестической афазии по методике Шульте пациенты набрали 2 баллов (справились с заданием за 50 с). Тест рисования часов — 5 баллов, тест на зрительную память — 0 баллов, ТМТ — тест слежения — 0 баллов;
3) при синдроме семантической афазии с методикой Шульте больные не справились. Подобные отклонения показали: тест рисования часов — 0 баллов, тест зрительной ретенции — 0 баллов, ТМТ — тест слежения — 0 баллов (табл. 2). Показатели когнитивных функций (Ме ^1, Q3)).
Обнаруженные специфические нарушения неречевых высших психических функций, потребовали систематизации. Системная оценка состояния неречевых высших психических функций проводилась при помощи развернутой стандартизированной ней-ропсихологической диагностики Е.Д. Хомской [14].
Таблица 2. Показатели когнитивных функций (Me (Q1, Q3)) Table 2. Indicators of cognitive functions (Me (Q1, Q3))
Методы обследования АГ n = 44 АМ п = 42 СЕМ n = 37
Протокол исследования других высших психических функций по методике А.Р. Лурии Общая психическая заторможенность, инкативность Зрительные гностические, предметные гностические нарушения; нарушены символический гнозис, память Зрительно-пространственные нарушения, нарушения праксиса, конструктивной деятельности, акалькулия
Проба Шульте 0,5 (0; 1) 1 (0; 2) 0 (0; 0)
Тест рисования часов (CDT) 1 (0; 2) 5 (1; 9) 0 (0; 0)
Тест на зрительную память 6 (4; 8) 0,5 (0; 1) 6 (4; 8)
Тест зрительной ретенции 5 (3; 7) 3 (2; 4) 0 (0; 0)
TMT — тест слежения (Trail making test, части А и Б) 1) Функция памяти
1 (0; 2) 0 (0; 0) 1 (0; 2)
2) Зрительно-моторная координация
0 (0; 0) 1 (0; 2) 0 (0; 0)
АГ — акустико-гностическая афазия»; АМ — акустико-мнестическая афазия; СЕМ — семантическая афазия
Данная диагностическая методика позволила подтвердить наличие системных нарушений неречевых высших психических функций у всей исследуемой группы больных [8, 9, 10].
Субъективная оценка состояния неречевых высших психических функций проводилась с помощью опроса родственников пациентов (СШК) [15]. Родственники подтвердили, что кроме речевых нарушений у пациентов имеются специфические изменения поведения: 1) возбуждение / реактивность; отвлекаемость; общая психическая заторможенность; беспомощность в социальной жизни у пациентов с синдромом акустико-гностической афазии;
2) нарушение зрительного восприятия; нарушение способности рисовать; затруднения при выполнении работы по дому из-за снижения памяти у пациентов с синдромом акустико-мнестической афазии;
3) затруднения при ориентировке в месте нахождения; невозможность набора номера телефона и оперирования с цифрами у пациентов с синдромом семантической афазии.
Выводы
Обобщив полученные данные, мы пришли к выводу, что всей наблюдаемой группе больных (123 пациента), имеющей грубую степень тяжести, характерны нарушения неречевых высших психических функций специфического типа. Оценку тесноты связи между грубой степенью тяжестью синдромов афазий, обусловленных задней локализацией очага поражения доминантного полушария головного мозга с нарушением неречевых высших психических функций, мы проводили при помощи вычисления коэффициента ассоциативной связи по формуле КАС = ad - Ьс / ad + Ьс. Определено, что при всех трех клинических формах афазии КАС = 1. В отличие от выявленных особенностей, характерных для грубой степени тяжести, типичные клинические картины обратимых степеней тяжести (106 пациентов с акустико-гностической афазией, 61 пациент с акустико-мнестической афазией, 55 пациентов с акустико-мнестической афазией) подразумевали лишь нарушения речевого мышления [7-10]. Следовательно, грубая степень тяжести афазий, спровоцированная задней локализацией очага поражения левого (доминантного) полушария, обусловлена прямой заинтересованностью подавления правой гемисферы, расположенной в противоположной стороне от очага поражения головного мозга. Наше заключение не противоречит ранее установленному факту [1, 2, 4, 16]: здоровое полушарие не остается интактным в результате одностороннего поражения мозга. При поражении
левого полушария в правом полушарии возникает либо патологическое торможение, либо активация. Таким образом, компенсация грубой степени тяжести задних форм афазий (перевод в обратимые степени тяжести) может быть достигнута путем нормализации функционирования аналогичных зон, расположенных в симметричных областях контра-латерального полушария головного мозга.
Щербакова М.М.
https://orcid.org/0000-0001-5923-5355
Котов С.В.
https://orcid.org/0000-0002-8706-7317
ЛИТЕРАТУРА
1. Косивцова О.В., Захаров В.В. Постинсультные афазии: клиническая картина, дифференциальный диагноз, лечение // Эффективная фармакотерапия, неврология и психиатрия. — 2017. — № 1 (1). — С. 10-38.
2. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. — М.: МГУ, 2008.
3. Цветкова Л.С. Афазиология — современные проблемы и пути их решения. — М.: Изд-во МПСИ, 2011.
4. Алферова В.В., Майорова Л.А. и др. Функциональная нейро-визуализация структур мозга, связанных с речью, в норме и при постинсультной афазии // Журнал неврологии и психиатрии. — М., 2017. — Вып. 2-3. — С. 71-78.
5. Devere T.R., Trotter J.L., Cross A.H. Acute aphasia in multiple sclerosis // Arch. Neurol. — 2000. — Vol. 57 (8). — P. 1207-1209.
6. Okuda B., Kawabata K., Tachibana H. et al. Postencephalitic pure anomic aphasia: 2-year follow-up // J. Neurol. Sci. — 2001. — Vol. 187 (1-2). — P. 99-102.
7. Щербакова М.М., Котов С.В. Реабилитация больных с распадом речевого мышления при локализации очага поражения в задних отделах коры головного мозга // Альманах клинической медицины. — 2015. — № 39. — С. 69-74.
8. Щербакова М.М., Котов С.В. Семантическая афазия. Обследование и реабилитация больных // Российский медицинский журнал. — 2014. — Т. 22, № 10. — С. 792-794.
9. Щербакова М.М., Котов С.В. Способ диагностики формы и степени тяжести афазии // Вестник восстановительной медицины. — 2015. — С. 471-472.
10. Щербакова М.М. Фактор, определяющий степень тяжести задних форм афазий // Вестник восстановительной медицины. — 2017. — С. 727.
11. Шкловский В.М. Карта нейропсихологического исследования больных с нарушениями высших психических функций. — М.: Отделение патологии речи МНИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1996.
12. Балашова Е.Ю. Методы нейропсихологической диагностики // Хрестоматия. — М., 2009.
13. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А. Методы нейропсихологической диагностики. — СПб.: Стройлеспечать, 1997.
14. Хомская Е.Д. Нейропсихология. — 4-е изд. — СПб.: Питер, 2005.
15. Тычинина Э.В. Психодиагностика и коррекция эмоционального состояния пациентов с нарушениями мозгового кровообращения // Молодой ученый. — 2016. — № 1. — С. 101-104.
16. Белопасова А.В. Функциональная реорганизация речевой системы у больных с постинсультной афазией: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.01.11. — М., 2013. — С. 1-30.
