CC BY
1876
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ НЕВРОЛОГИИ В БЕЛАРУСИ* ИД
Нарушения речи при локальных поражениях мозга
Кулеш С.Д.
Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Kulesh S.D.
Grodno State Medical University, Belarus
Speech disorders in local brain lesions
Резюме. Расстройства речи вследствие очагового поражения мозга распространены в клинической практике. Их классифицируют следующим образом: случаи речевой аспонтанности, дизартрии и афазии. Классификация афазий Вернике - Лихтгейма носит исторический характер. Классификация афазий А.Р. Лурия на основе анализа ведущих механизмов нарушения речевой деятельности выделяет эфферентную моторную, афферентную моторную, акустико-гностическую, семантическую, динамическую, акустико-мнестическую афазии. Клиническая характеристика ассоциирована с типом и специализацией пострадавших отделов коры левого полушария мозга. Ключевые слова: нарушения речи, локальные поражения мозга, классификация афазий А.Р. Лурия, клиника афазий.
Медицинские новости. — 2018. — №3. — С. 4—9. Summary. Speech disorders due to focal brain damage are common in clinical practice. They are classified into cases of speech aspontaneity, dysarthria and aphasia. Wernicke - Lichtheim classification of aphasia is of a historical nature. A.R. Luria classification of aphasias distinguishes efferent motor, afferent motor, acoustic-gnostic, semantic, dynamic, acoustical-mnestic aphasias on the basis of an analysis of the leading mechanisms of disturbance of speech activity. The clinical characteristics are associated with the type and specialization of the affected cortex areas of the left brain hemisphere.
Keywords: speech disorders, local brain damage, A.R. Luria classification of aphasias, clinical presentation of aphasias. Meditsinskie novosti. - 2018. - N3. - P. 4-9.
Патологию речи относят к основным видам нарушений функций организма человека [1]. Для правильного понимания речевых расстройств необходимо иметь четкое представление о функции речи в норме, которое наилучшим образом формируется при подходе к проблеме с позиции физиологии активности по Н.А. Бернштейну [2]. Речь как языковая коммуникация устанавливает связь между индивидом и другими людьми для включения их в процесс реализации мотивации (удовлетворения потребности) данного индивида. Таким образом, процесс языковой коммуникации состоит из следующих этапов: 1) исходная мотивация одного человека; 2) формирование и передача речевого сообщения (экспрессивная речь); 3) прием и понимание речевого сообщения (импрессивная речь); 4) индуцированная мотивация другого человека.
С точки зрения структуры в речи выделяют следующие единицы: фонемы (смыслоразличительные звуки речи); лексемы (слова или фразеологические сочетания, обозначающие отдельные предметы или явления); семантические единицы (обобщения в виде системы слов, обозначающие понятия); предложения (сочетания слов, обозначающие определенную мысль); высказывания (законченные сообщения). Речевое
высказывание имеет два принципа ор-ганизации:1) синтагматический - связь элементов речи в плавное высказывание; 2) парадигматический - система иерархически построенных кодов языка; отнесение слов (и обозначаемых ими содержаний) к определенной категории [3].
Среди приобретенных нарушений речи, связанных с локальными поражениями мозга, выделяют следующие виды.
1. Речевая аспонтанность (акинезия) - результат снижения побуждений к речи и речевой активности. Возникает при поражении префронтальных медиобазальных отделов коры (реже -передних ядер таламуса) вследствие угнетения спонтанных мотиваций и сопровождается снижением общей активности и двигательной инициативы. Входит в состав синдрома акинетического мутизма, который часто развивается при разрыве аневризм передней соединительной артерии (степень выраженности варьирует).
2. Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата [4]. Дизартрия является довер-бальным расстройством коммуникации и возникает при нарушениях артикуляции, связанных с элементарной пато-
логией опорно-двигательного аппарата (парез / паралич, нарушение тонуса или координации). При этом страдают как артикуляторные (словесные), так и неартикуляторные (несловесные) движения (простые движения языка и губ, подвижность мягкого неба и др.). В клинической практике под дизартрией понимают невнятную, смазанную, мало разборчивую речь, обусловленную ство-лово-подкорковыми очаговыми поражениями мозга. Поражение первичных корковых полей (4-го двигательного и 3-го соматосенсорного) также вызывает довербальные расстройства коммуникации и проявляется дизартрией.
Выделяют несколько клинических форм дизартрии. Так, бульбарная дизартрия возникает при поражении ядер, корешков или периферических стволов IX, X и XII черепных нервов. Псевдобульбар-ная дизартрия отмечается при наличии двусторонних центральных параличей лицевого и подъязычного нервов (поражение кортико-нуклеарных путей). В свою очередь, экстрапирамидная дизартрия обусловливается очаговыми поражениями таких ядер, как хвостатое, чечевичное (скорлупа и бледный шар), таламус, субталамические, красное, черная субстанция, а также их связей с другими структурами мозга. Мозжечковая дизартрия возникает при очаговых
*Продолжение. Начало - в журнале «Медицинские новости» №1 (январь) 2018 года.
Рисунок 1
Схема взаимодействия «центров речи» и механизмов различных форм афазий по представлениям К. Вернике и Л. Лихтгейма (1885 г.)
Транскортикальная моторная афазия
Транскортикальная сенсорная афазия
Кортикальная
моторная афазия
Субкортикальная моторная афазия
Проводниковая афазия
Субкортикальная сенсорная афазия
Кортикальная сенсорная афазия
У
т а
Примечание: М - словесный моторный центр; В - центр понятий; А - словесный сенсорный (слуховой) центр; т - путь от моторного центра речи к центрам регуляции движений; а - путь от проекционных слуховых зон слуховых зон к словесному слуховому центру
поражениях мозжечка и его проводящих систем, а корковая дизартрия развивается при поражении первичных полей за счет нарушения центральной иннервации лицевого и подъязычного нервов или афферентного пареза соответствующих мышц.
3. Афазия - приобретенное нарушение вербального и надвербального уровней языковой коммуникации при поражении вторичных и ассоциативных областей коры левого полушария мозга у взрослых [5].
По определению Е.Д. Хомской [6], афазия является нарушением уже сформировавшейся речи, которое возникает при локальных поражениях коры и ближайшей подкорки левого полушария и представляет собой системное расстройство различных форм речевой деятельности. В западной литературе афазия (дисфазия) определяется как приобретенное вследствие поражения мозга нарушение использования слов (изложения и/или понимания) при сохранной способности произносить звуки. В широком значении афазия включает нарушение всех вариантов вербальной коммуникации: звуковой (устная речь), зрительной (чтение и письмо), а также тактильной. В узком значении афазию можно назвать нарушением устной речи. Нарушение относят к афазии, если речевые нарушения превалируют среди других когнитивных расстройств, т.е. при наличии комплексного дефицита психологических функций, включающего нарушения речи, диагностируют деменцию.
Первая классификация афазий, предложенная в 1885 году К. Вернике и Л. Лихтгеймом, была построена на базе господствовавших в то время психоморфологических представлений об отдельных центрах психических функций (рис. 1). Основу составляют клинические синдромы афазий, разделенные по двум категориям: 1) афазии моторного или сенсорного типа и 2) афазии при сохранной внутренней речи (субкортикальные) или при нарушенной внутренней речи (транскортикальные) с промежуточным звеном - кортикальными афазиями. Преобладание расстройств экспрессивной или импрессивной речи является критерием моторной или сенсорной афазии. О сохранности внутренней речи предлагается судить по отсутствию на-
рушений процесса спонтанного письма и чтения про себя. При чистых формах транскортикальных афазий расстройства внутренней речи сочетаются с сохранной способностью повторения.
При кортикальной моторной афазии (афазия Брока) страдает словесный моторный центр, нарушается экспрессивная речь. Затруднен подбор и формулирование отдельных слов и предложений, расстраивается повторение, письмо и чтение. Кортикальная сенсорная афазия (афазия Вернике) возникает при поражении словесного слухового центра и сопровождается нарушением понимания речи, нарушением повторения, называния, заменой отдельных звуков и слов (вербальная и литеральная парафазия). Речь может представлять бессвязный набор слов, так называемый словесный салат. Проводниковая афазия возникает при нарушении связей моторного и сенсорного словесных центров и характеризуется выраженным расстройством повторения при относительно сохранной экспрессивной речи. Транскортикальная моторная афазия возникает при нарушении связей центра Брока и центра понятий, когда пациенты не могут выразить понятия и мысль словами, однако повторение и понимание
речи сохраняются. Транскортикальная сенсорная афазия возникает при нарушении связей центра Вернике и центра понятий, то есть пациенты не понимают речь, а повторение и экспрессивная речь сохранны. Субкортикальные афазии возникают при нарушении связей между корковыми центрами речи и нижележащими отделами мозга и характеризуются сохранностью внутренней речи, чтения и письма при расстройстве экспрессивной или импрессивной речи.
Несмотря на то, что классификация Вернике - Лихтгейма основывалась на представлении о центрах речи, отвергнутом в настоящее время, она отражала многие клинические особенности различных вариантов афазии и до настоящего времени в несколько модифицированном виде используется в западной литературе [7]. Так, согласно Бостонской классификации афазий, выделяют афазию Брока (кортикальную моторную), афазию Вернике (кортикальную сенсорную), проводниковую, смешанную транскортикальную (афазию разобщения), транскортикальную моторную, транскортикальную сенсорную, глобальную и амнестическую [8, 9].
Выдающийся советский нейропси-холог А.Р. Лурия предложил класси-
Рисунок 2
Схема локализации зон поражения мозга при различных формах афазии по классификации А.Р. Лурия
Примечание: указано примерное расположение соответствующих полей Бродмана.
фикацию афазий на основе анализа ведущих факторов (механизмов), которые приводят к нарушению речевой деятельности [10, 11]. Классификация А.Р. Лурия является факторной, психофизиологической; согласно ей выделяют следующие формы афазий: эфферентная моторная, афферентная моторная, акустико-гностическая, семантическая, динамическая, акусти-ко-мнестическая.
В рабочем порядке описанные клинические формы афазий можно разделить на группы простых и сложных афазий. Критериями являются уровень нарушения коммуникации и тип пострадавших корковых полей. Первые три формы афазии характеризуются нарушением использования слов (вербальный уровень) и отмечаются при поражении вторичных корковых полей, поэтому их можно отнести к простым афазиям. Следующие три формы сложных афазий характеризуются нарушениями формирования и понимания предложений и высказываний при сохранности использования слов (надвербальный уровень). Они отмечаются при поражении ассоциативных корковых полей.
Ряд западных неврологов (Д.Ф. Бен-сон (1967), Г. Гудгласс (1968)) афазии разделяют на два класса: а) беглые (англ. - fluent), которые характеризуется нормальной скоростью и легкостью произношения слов (уменьшение номинативных элементов); б) небеглые (англ. - non-fluent) - избыток номинативных элементов и распад плавных высказываний. Беглые афазии возникают при поражении задних отделов левого
полушария (теменная, те-менно-затылочная и височная кора), при этом страдает парадигматический компонент речи и остается сохранным синтагматический. Небеглые афазии возникают при поражении левой лобной доли, при этом страдает синтагматический компонент речи, а парадигматический остается сохранным.
Эфферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов левой премоторной области (зона Брока, 44-е поле Бродмана, рис. 2). Эта зона обеспечивает кинетический фактор -последовательный переход от одного элементарного движения к следующему в общей цепи. В коммуникации это выражается в плавной смене одного артикуляционного акта другим и слиянии артикуляций в последовательно (сукцессивно) организованные ряды - кинетические двигательные мелодии (по терминологии А.Р. Лурия). При поражении премоторной зоны возникает патологическая инертность артикуляторных актов, которая резко затрудняет экспрессивную речь, соответствует кортикальной моторной афазии Вернике - Лихтгейма и относится к группе небеглых афазий. Учитывая вербальный уровень расстройства и связь с поражением вторичных корковых полей, относится к простым афазиям.
Основное страдание пациентов отмечается в экспрессивной речи и состоит в нарушении сложных последовательных (сукцессивных) синтезов, в трудности денервации предыдущих артикуляций и плавного переключения их на последующие при сохранении возможности артикулировать отдельные звуки. В грубых случаях дефекта пациент вообще не может артикулировать ни одного звука и не произносит ни одного слова. Часто в устной речи таких пациентов остается одно слово-стереотип, так называемый эмбол, которое застревает и становится заменой всех других слов (эмболофазия).
В случаях выраженной и умеренной эфферентной моторной афазии пациент может артикулировать изолированные звуки, но не может произнести слог
или целое слово из-за затрудненной плавной артикуляции. Только применение специальных приемов, при которых каждый раздельный слог произносится после длительной паузы или вводится в специальную систему, помогает преодолевать эту патологическую инертность артикуляций. Спонтанная и диалогическая речь - односложная, обедненная. Имеются эхолалии (в качестве ответа -повторение вопроса) и персеверации (застревание, зацикливание на прежнем ответе). При исследовании автоматизированной (рядовой) речи невозможен обратный счет. Повторение пар звуков резко затруднено. При повторении отдельных слов отмечается характерная особенность: сохраняется повторение серии артикуляционно различных слов (работа - пушка - обезьяна) и нарушается повторение серии артикуляционно близких слов (кошка - крошка - лукошко). Повторение пар слов и серии трех слов значительно затруднено. При назывании предметов и действий одиночные ответы доступны, но при вторичном назывании и переключении на последующие отмечаются замены инертными стереотипами или контаминациями. Пересказ текста и связанный рассказ по сюжетной картине существенно нарушены.
Афферентная моторная афазия развивается при поражении нижних отделов левой постцентральной области (40-е поле Бродмана (рис. 2)), которые в норме обеспечивают соматический гнозис, в том числе опознание позы артикуляционного аппарата. Такой гнозис обеспечивает афферентный компонент в артикуляции. При поражении вторичных постцентральных полей отмечается замена отдельных артикуляций, что приводит к нарушению экспрессивной речи. Данная форма относится к плавным / беглым афазиям, при которых страдает парадигматическая структура языка (отнесение слов к определенной категории). Соответствует проводниковой афазии Вернике - Лихтгейма, а учитывая вербальный уровень расстройства и связь с поражением вторичных корковых полей, также относится к простым афазиям.
Мотив и схема высказывания остаются сохранными, но страдает фонематический уровень организации речевого процесса. Пациенты активно пытаются что-то сказать, правильно выговорить
слово, но не могут выделить нужную артикуляцию из группы сходных. Характерны постоянные попытки самокоррекции. Иннервация артикуляционных актов теряет избирательность (нарушается процесс сенсорной коррекции), вследствие чего нужные положения языка и губ находятся с трудом. В отличие от дизартрии при афазии отсутствует смазанность и монотонность речи, а основным дефектом является замена отдельных артикуляций. При менее грубых поражениях замена производится лишь в пределах определенных артикуляторных оппозиций, когда смешиваются такие близкие артикулемы, как передненебноязычные «л», «с», «н» или «д», а также губные «б», «с», «м» или «п». При грубых формах афферентной моторной афазии у пациентов смешиваются далекие по артикуляции задненебные и взрывные «к», «х» и «т». Некоторые привычные высказывания как хорошо упроченные кинестетические стереотипы могут оставаться сохранными, в то время как менее упроченные и более дифференцированные формы речевых артикуляций страдают в значительно большей степени. Особенно резкие нарушения проявляются, когда требуется точное повторение определенной системы ар-тикулем, предполагающее постоянный контроль каждой артикуляции. Поэтому медленное громкое повторение слов или фраз (так называемое декламирование) чаще страдает больше, чем менее произвольные формы речевой деятельности (в том числе чтение про себя). Чем более сознательной является задача найти нужную артикуляцию, тем труднее ее выполнить. Классический пример, который приводится во многих руководствах, - пациент, которому предлагается повторить слово «нет», говорит: «Нет, доктор, я никак не могу сказать слово «нет»!
Акустико-гностическая афазия возникает при поражении задних отделов левой верхневисочной области (зона Вернике, 22-е поле Бродмана). Нейронные группы данной области специализируются на слуховом гнозисе (опознании) обращенной речи путем декодирования речевой звуковой информации. При поражении зоны Вернике нарушается фактор фонематического слуха, что вызывает прежде всего расстройство импрессивной речи. Соответствует кортикальной сенсорной афазии Вернике -Лихтгейма и относится к группе беглых
афазий. Учитывая вербальный уровень расстройства и связь с поражением вторичных корковых полей, относится к простым афазиям.
Первичным дефектом при акусти-ко-гностической афазии является нарушение процесса понимания речевого сообщения вследствие затруднения декодирования значения отдельных слов - «лексическая парагнозия». Слова воспринимаются непонятными, чужими, отмечаются явления так называемого
отчуждения смысла слов и размытости их значений. Больше страдает декодирование корневой части слова, в то время как восприятие приставок, суффиксов, падежей сохраняется лучше. При попытке понять значение слова пациенты повторяют его и постепенно теряют его звуковой образ, вследствие чего при дальнейших повторениях слова оно начинает рассыпаться, нарастает число литеральных парафазий. Это наиболее заметно при опытах с показом названных частей тела, а также при пробах на определение значения услышанных слов. Истинное значение либо заменяется значением из той же смысловой сферы, либо смешивается со значением, близким по звучанию, либо оценивается как знакомое, но не конкретизируемое значение, либо совсем не узнается.
Поражение понимания лексического состава речевого сообщения при данной афазии не затрагивает в равной степени других сторон речевого сообщения. Пациенты сохраняют возможность улавливать общую синтаксическую структуру фразы (которая опирается на порядок слов, падежные признаки и интонационно-мелодическую структуру речи), а также общий смысл сообщения, который восстанавливается ими по отдельным фрагментам и по общим контурам интонационной структуры речи. В результате такого коренного изменения процесса понимания речевого сообщения и той роли, которую начинают играть в нем догадки, возникает непонимание или ошибочное понимание речи, которое составляет центральное явление сенсорной афазии. Экспрессивная речь при грубой сенсорной афазии
представляет собой своеобразный словесный салат: обилие литеральных и вербальных парафазий, логорея, явления звукового и смыслового соскальзывания. В случаях выраженной и умеренной афазии спонтанная, повторная речь и называние сопровождаются ошибками по типу литеральных парафазий. При этом заменяются звуки, противоположные по фонематическому признаку.
Семантическая афазия развивается при поражении ассоциативных полей зад-
них отделов левого полушария (височно-теменно-затылочная подобласть, 37-е и 39-е поля Бродмана). Данные отделы коры обеспечивают взаимодействие трех основных анализаторов, симультанный пространственный синтез внешних сигналов. Правое полушарие обеспечивает фактор реального пространства, пространственный компонент поведенческого акта. Левое полушарие обеспечивает фактор знакового (виртуального) пространства. При поражении височно-теменно-затылочной подобласти левого полушария нарушается способность понимать (и формулировать) сложные логико-грамматические обороты речи. Страдает прежде всего импрессивная речь; данная афазия соответствует транскортикальной сенсорной афазии по классификации Вернике - Лихтгейма. Учитывая надвербальный уровень расстройства и связь с поражением ассоциативных корковых полей, семантическая афазия относится к сложным афазиям.
Пациенты нормально воспринимают значение отдельных слов и простых фраз, особенно тех, которые составляют коммуникацию событий и не включают в свой состав сложных форм грамматического подчинения (дом горит, лимон кислый, девочка пьет чай). Затруднения возникают при восприятии сложных грамматических конструкций, конструкций коммуникации отношений. Затруднено понимание предложений, включающих союзное слово «который», а также и предлоги и союзы вроде «несмотря на», «вследствие чего». Наибольшую трудность у пациентов с семантической афазией вызывают конструкции, отражающие отношения двух
Классификация А.Р. Лурия является факторной, психофизиологической; согласно ей выделяют следующие формы афазий: эфферентная моторная, афферентная моторная, акустико-гностическая, семантическая, динамическая, акустико-мнестическая
предметов между собой. Это обратимые конструкции родительного падежа (брат отца - отец брата), конструкции пространственно-временных отношений (круг под квадратом и квадрат под кругом), конструкции, требующие инверсии (Степан позавтракал после того, как прочитал газету), а также сравнитель-
но темнее Кати). Во всех этих случаях воспринимаемые элементы остаются изолированными и не объединяются в целостные логико-грамматические структуры.
Страдает также экспрессивная речь, отмечаются трудности в процессе кодирования высказывания. Во-первых, страдает номинативная функция речи (называние предметов), а во-вторых -оперирование грамматическими структурами. Пациенты не в состоянии выделить ведущий признак предмета, найти его четкое словесное название. Мотив и смысловая схема высказывания сохранны, но при воплощении схемы в развернутую речь затруднен поиск слова, обозначающего отдельные предметы. Для обозначения указанных расстройств применяются термины «амнестическая» или «номинативная» афазия. Пациенты пытаются обойти дефекты, обращаясь к привычным фразовым образованиям, пробуя включить искомое слово в нужный контекст и прийти к нему путем включения в сохранную плавную обиходную речь. Могут заменяться целые слова (вербальные парафазии), при этом небольшая подсказка первых звуков искомого слова приводит к быстрому припоминанию. В развернутой речи пациентов прослеживается тенденция избегать формулировок, выражающих сложные логико-грамматические отношения, заменяя их более простыми конструкциями или упроченными фразеологическими образованиями. Процесс отбора нужных слов и формулировка сложных конструкций являются основными препятствиями для кодирования речевого сообщения.
Динамическая афазия возникает при поражении префронтальной конвекси-тальной области левой лобной доли (9-е и 46-е поля Бродмана). Данные отделы коры являются частью ассоциативного блока мозга и обеспечивают замыкание новых связей, ассоциацию отдельных элементов в целую систему. В отноше-
построение высказывания, переход от общего замысла к развернутому высказыванию с перекодированием мысли в речь. При поражении указанной зоны отмечается нарушение экспрессивной спонтанной развернутой речи при сохранности других звеньев речевого процесса. Учитывая надвербальный уровень расстройства и связь с поражением ассоциативных корковых полей, динамическая афазия относится к сложным и соответствует транскортикальной моторной афазии по классификации Вернике - Лихтгейма.
Переход от общего замысла к развернутому высказыванию требует перекодирования мысли в речь и построение линейной схемы фразы. Однако у пациентов с поражением передних отделов речевой зоны левого полушария возникновение линейной схемы фразы оказывается нарушенным. Пациенты могут повторять отдельные слова и называть отдельные предметы, а также могут относительно легко переходить от одного слова к другому без проявлений патологической инертности. При переходе к самостоятельной повествовательной речи пациенты мучительно пытаются высказать свою мысль, безуспешно ищут нужные слова, путаются в них, не могут построить фразу. Они не в состоянии сформулировать ни одного самостоятельного высказывания, использовать свою речь как средство коммуникации. В диалогической речи переход от простого (эхолалического) ответа (например, «Вы принимали лекарство? - Да, принимал») к ответу, требующему включения новых фразовых образований (к примеру, «Где вы работали до болезни?»), вызывает значительные затруднения. При пред-
ложении рассказать историю своего заболевания пациенты с динамической афазией оказываются в состоянии лишь обозначить некоторые основные этапы, не давая развернутого повествования. То же самое имеет место при передаче содержания рассказа или сюжетной картины.
Наиболее ярко дефект спонтанной, развернутой речи выступает при попытке получить устное сочинение на заданную тему. В таких случаях пациенты, не имея опор для самостоятельного развернутого речевого сообщения, либо отказываются от всяких попыток, либо заменяют самостоятельное изложение каким-нибудь готовым стереотипным отрывком (строка из стихотворения), который они произносят без всяких затруднений. В качестве компенсирующего приема пациенту дается вынесенная наружу схема синтаксического строения фразы, создается внешняя линейная схема фразы. Этот прием может упорядочить структуру высказывания и восстановить связную речь пациента. Сущность основного дефекта при динамической афазии выявляется также в опытах с заполнением пропущенных слов в предложениях. Заполнение пробелов существительными не вызывает затруднений, а вот заполнение пробелов пропущенными связками (союзами и союзными словами), обеспечивающими единство предложения, оказывается резко затрудненным. Нарушается четкое использование служебных слов, которые могут расцениваться как основные строительные компоненты синтагматических структур.
Акустико-мнестическая афазия развивается при поражении средних отделов конвекситальной части левой височной доли (ассоциативные 21-е и 38-е поля Бродмана). Отмечается дефект слухоре-чевой памяти, страдает надвербальный уровень, афазия относится к сложным. В отличие от акустико-гностической афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнести-ческой деятельности. Пациенты теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя слабость акустических следов. Также у них обнаруживается сужение объема запоминания. Эти дефекты приводят к трудностям понимания развернутых речевых сообщений. В собственной
Афазии являются наиболее сложными вариантами нарушений речи при локальных поражениях мозга. Правильное представление о функции речи, сущности афазии как расстройства языковой коммуникации и использование классификации А.Р. Лурия позволяет корректно диагностировать речевой дефект и использовать адекватные реабилитационные подходы
ные конструкции (Оля светлее Сони, нии коммуникации этим обеспечивается
речи пациентов основным симптомом является словарный дефицит, связанный с обеднением ассоциативных связей слова с другими, а также недостаточностью зрительных представлений о предмете. Пациенты фрагментарно понимают речь в связи с сужением слухоречевой памяти до 1-3 слов. Речь обильна, интонационно окрашена, но малоинформативна и содержит вербальные парафазии. Употребляется много глаголов, нарушено согласование членов предложения в роде и числе. Фраза часто оказывается незаконченной, так как отсутствуют второстепенные члены предложения. Пациенты на слух хорошо удерживают отдельные слова, но повторение серии из 3-4 слов затруднено, слухоречевую память отличает значительная инертность. Заучив серию слов, пациенты не могут их повторить, если они предъявлены в другом порядке. Они заменяют нужные слова персевераторным повторением уже сказанных слов. При увеличении объема словесной информации при акустико-мнестической афазии может возникнуть феномен отчуждения смысла слова (как и при акустико-гно-стической). Персевераторность и амнезия распространяются и на функцию называния. То есть если предложить пациенту называть не один, а серию предметов, то появляются амнестиче-ские трудности и персеверация ранее данного названия. В активной речи наблюдаются поиски слов, замена их местоимениями, наличие вербальных парафазий. Патофизиологической основой этой формы афазии являются две причины: 1) повышенное про- и ретроактивное торможение ослабленных слухоречевых следов, поскольку отдельные элементы, включенные в серию слов, тормозят друг друга; 2) нарушение слухоречевой памяти вследствие уравнивания интенсивности следов. Оба механизма основаны на нарушении акустического анализа и синтеза ритмического узора речи, сочетающего в себе линейные и пространственные принципы организации речевой деятельности.
Смешанные формы афазий. В практике наблюдается большое количество нарушений вербальной коммуникации, имеющих признаки разных форм афазии. Наиболее частой причиной развития афазии является инфаркт мозга в
бассейне средней мозговой артерии. При этом одновременно могут пострадать до 5-6 зон, обеспечивающих речевую деятельность. Выделяют следующие варианты смешанных афазий [12].
Тотальная (глобальная) афазия. Проявляется в виде полного отсутствия экспрессивной и импрессивной речи, чаще в остром периоде заболевания ЦНС. В восстановительном периоде симптоматика может сохраняться с незначительной динамикой. Иногда появляется нечленораздельная звуковая продукция и речевой эмбол. Автоматизированная и отраженная речь, а также называние отсутствуют. Импрессивная речь грубо страдает, могут быть доступны отдельные инструкции.
Комплексная моторная афазия. Представляет собой сочетание эфферентной и афферентной моторной афазий. В остром периоде при грубых формах может быть похожа на тотальную. Однако, в отличие от тотальной, пациенты лучше понимают бытовую речь, более критичны к своему состоянию, сохраняют попытки вербальной коммуникации, активно занимаются с логопедом. При менее грубых формах отмечается разная степень нарушения эфферентного или афферентного компонента. Если преобладает афферентный компонент, то отмечается искажение артикулем во всех видах экспрессивной речи. Спонтанная и диалогическая речь обедненная, имеются персеверации. При преобладающем нарушении кинетического фактора на первый план выступают явления эфферентной моторной афазии.
Сочетание эфферентной моторной с акустико-гностической афазией. Отмечается значительное нарушение экспрессивной речи, при ответах используются жесты, голосовые реакции с речевым эмболом. При этом установка на вербальную коммуникацию не страдает, иногда отмечается логорея. Сохраняются остатки хорошо упроченных речевых стереотипов. Повторная речь может быть динамична - после нескольких неудачных попыток наступают вполне успешные ответы. Номинативная функция страдает у всех пациентов, часто вследствие персеверации. Понимание по тяжести и типу нарушений соответствует той же функции при акустико-гностической афазии.
Сочетание афферентной моторной с акустико-гностической афазией. Характеризуется значительным искажением произношения слов. Состояние элементарного и символического орального праксиса нарушено, арти-куляторный праксис в ряде случаев не позволяет воспроизводить многие звуки русского языка. Это может сочетаться с нарушением просодики, неправильной расстановкой ударений, что делает речь похожей на иностранную. Автоматизированная речь и функция называния грубо страдают. Экспрессивная речь страдает неравномерно: пациенты могут что-то сообщить самостоятельно, но не могут ответить на вопросы и воспроизвести услышанное.
Таким образом, афазии являются наиболее сложными вариантами нарушений речи при локальных поражениях мозга. Правильное представление о функции речи, сущности афазии как расстройства языковой коммуникации и использование классификации А.Р. Лурия позволяет корректно диагностировать речевой дефект и использовать адекватные реабилитационные подходы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. International classification of functioning, disability and health // World Health Organization [Electronic resource]. - 2001. - Mode of access: http://www. who.int/classifications/icf/en. - Date of access: 11.12.2017.
2. Бернштейн Н.А. Физиология движений и активность. - М., 1990. - 495 с.
3. Лурия А.Р. Письмо и речь. Нейролингвистиче-ские исследования. - М., 2002. - 352 с.
4. Волкова Л.С. Логопедия. - М., 2009. - 703 с.
5. Кулеш С.Д. Нейропсихология. - 4-е изд. - Гродно, 2011. - 180 с.
6. Хомская Е.Д. Нейропсихология. - 4-е изд. -СПб., 2007. - 496 с.
7. Henseler I., Regenbrecht F, Obrig H. // Brain. -Vol.137. - P.918-930.
8. Goodglass H., Kaplan E. The assessment of aphasia and related disorders. - 2nd ed. - Philadelphia, 1983. - 102 p.
9. Pedersen P., Vinter K., Olsen TS. // Cerebrovasc. Dis. - 2004. - Vol.17. - P.35-43.
10. Лурия А.Р. Травматическая афазия. - М., 1947. - 367 с.
11. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. - М., 2000. - 432 с.
12. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. - СПб., 1997. - 304 с.
Поступила 21.12.2017г.
