CC BY
37https://doi.org/10.26442/terarkh2018901148-54 © Коллектив авторов, 2018
Клиническая и интерферон-модулирующая эффективность комбинации ректальной и топической форм интерферона-a2b при острых респираторных инфекциях
О.В. Калюжин1, Ж.Б. Понежева2, А.Н. Купченко2, А.Н. Шувалов3, Т.С. Гусева3, О.В. Паршина3, В.В. Малиновская3, В.Г. Акимкин2
1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), кафедра клинической иммунологии и аллергологии, Москва, Россия;
2ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия;
3ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи»
Минздрава России, Москва, Россия
Резюме
Цель исследования - оценить клиническую и интерферон-модулирующую эффективность комбинации ректальной и топической форм интерферона (ИФН)-а2Ь с антиоксидантами в лечении острых респираторных инфекций (ОРИ) в сравнении с другими вариантами противовирусной терапии.
Материалы и методы. Обследовано 90 военнослужащих в возрасте 19,2±0,9 года с неосложненными формами ОРИ, госпитализированных не позднее 48 ч от дебюта заболевания. Больных рандомизировали в 3 группы по 30 человек. В 1-й группе пациенты получали 2 раза в сутки ректальные свечи, содержащие ИФН-а2Ь (1 млн МЕ) и антиоксиданты (альфа-токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту), в течение 5 дней. Во 2-й группе больные, кроме того, получали интраназально 3 раза в сутки гель, содержащий ИФН-а2Ь (36 000 МЕ/1 г) и антиоксиданты. В 3-й группе больным назначали умифеновир как референс-препарат по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней. Оценивали динамику регрессии клинических проявлений ОРИ, изменения концентраций ИФН-а и ИФН-Y в плазме крови, а также спонтанную и индуцированную продукцию этих цитокинов клетками крови ex vivo. После этого за больными наблюдали еще 3 мес для регистрации повторных случаев госпитализации по поводу ОРИ.
Результаты. Дополнительное интраназальное введение ИФН-а2Ь больным, получающим ректальную форму этого цитокина, вызывало тенденцию к ускорению регрессии симптомов интоксикации и лихорадки. Комбинация ректальной и топической форм ИФН-а2Ь с антиоксидантами более эффективно, чем монотерапия ректальными свечами, предотвращала повторные госпитализации по поводу ОРИ. Сочетание двух форм ИФН-а2Ь вызывало наиболее полную коррекцию индуцированной выработки ИФН-а клетками крови ex vivo при ее исходном отклонении от нормы.
Заключение. Полученные данные указывают на целесообразность применения комбинации ректальной и топической форм ИФН-а2Ь с антиоксидантами в лечении ОРИ.
Ключевые слова: острые респираторные инфекции, интерферон-a2b, ректальные свечи, гель аля местного применения, умифеновир, уровень интерферонов в плазме, проАукция ex vivo.
Clinical and interferon-modulating efficacy of a combination of rectal and topical dosage forms of interferon-a2b in acute respiratory infections
O.V. Kalyuzhin1, Zh.B. Ponezheva2, A.N. Kupchenko2, A.N. Shuvalov3, T.S. Guseva3, O.V. Parshina3, V.V. Malinovskaya3, V.G. Akimkin2
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Department of Clinical Immunology and Allergy, Moscow, Russia;
2Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Ьeing Surveillance, Moscow, Russia;
3N.F.Gamaleya Federal Research Centre for Epidemiology and Microbiology оf the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
The aim of the study was to evaluate the clinical and interferon-modulating efficacy of a combination of rectal and topical dosage forms of IFN-a2b with antioxidants in the treatment of acute respiratory infections (ARIs) in comparison with other variants of antiviral therapy.
Materials and methods. A total of 90 servicemen aged 1 9.2±0.9 years with uncomplicated forms of ARI were hospitalized not later than 48 hours after the onset of the disease. Patients were randomized into 3 groups of 30 people each. In the first group, patients received rectal suppositories containing IFN-a2b (1 million IU) and antioxidants (alpha-tocopherol acetate and ascorbic acid) twice a day for 5 days. In the second group, patients received intranasally a gel formulation containing IFN-a2b (36 000 IU/1 g) and antioxidants 3 times a day in addition to the above suppositories. In the third group, patients were prescribed umifenovir (reference drug) at dose of 200 mg 4 times a day for 5 days. The dynamics of regression of clinical manifestations of ARI in different groups, changes in concentrations of IFN-а and IFN-y in blood plasma, as well as spontaneous and induced production of these cytokines Ьу blood cells ex vivo were evaluated. After that, the patients were observed for another 3 months to register repeated cases of hospitalization for ARI.
Results. Marked tendency to accelerate the regression of symptoms of intoxication and fever was observed when intranasal dosage form of IFN-a2b was administered to patients receiving the rectal form of this cytokine. The combination of rectal and topical dosage forms of IFN-a2b with antioxidants was more effective than monotherapy with the rectal suppositories in preventing repeated hospitalization for ARI. The above combination caused the most complete correction of induced production of IFN-а Ьу blood cells ex vivo at its initial deviation from the norm.
Conclusion. The obtained data indicate the expediency of using the combination of rectal and topical dosage forms of IFN-a2b with antioxidants for treatment of ARI.
Keywords: acute respiratory infections, interferon-a2b, rectal suppositories, gel for topical application, umifenovir, plasma levels of interferons, ex vivo production.
АдВИ - аденовирусная инфекция ВБН - вирус болезни Ньюкасла ИФН - интерфероны ИФН-а2Ь - интерферон-а2Ь
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) лидируют в структуре инфекционной заболеваемости населения разных стран мира. На долю ОРВИ приходится около 12-14% случаев временной нетрудоспособности в России [1].
Клинические проявления ОРВИ обусловлены как свойствами возбудителей и массивностью инвазии, так и адекватностью и сбалансированностью иммунного ответа. Центральным звеном иммунной защиты от любых возбудителей ОРВИ является система интерферонов (ИФН), которые оказывают прямые и опосредованные противовирусные эффекты. Непосредственным виростатическим действием обладают ИФН I и III типа, которые через разные рецепторы, но по сходным сигнальным путям приводят к экспрессии ИФН-стимулированных генов, белковые продукты которых блокируют ключевые этапы жизненного цикла вируса, начиная с его внедрения в клетку и заканчивая высвобождением дочерних вирионов, при этом потенцируя адаптивные клеточные противовирусные реакции [1].
Разработка топических и ректальных форм рекомби-нантного ИФН-а, обладающих меньшим числом побочных эффектов, чем инъекционные формы этого цитокина, и иными органными/тканевыми мишенями действия, увеличила круг заболеваний, при которых ИФН-а оказывают выраженное терапевтическое и профилактическое действие [2].
Топические и ректальные формы ИФН-а2Ь достаточно давно применяются в клинической практике для подавления репликации вирусов в разных отделах респираторного тракта. В состав некоторых из них, помимо ИФН-а2Ь, включены антиоксидантные и/или мембраностабилизирую-щие компоненты [3, 4].
Основной гипотезой, проверяемой в настоящем исследовании, было то, что дополнительное интраназальное введение ИФН-а2Ь способно повысить клиническую и ИФН-модулирующую эффективность ректальной формы этого цитокина у больных с неосложненной формой ОРВИ. Кроме того, представлялось целесообразным сравнить клинические и иммуномодулирующие эффекты ИФН-содержа-щих препаратов с таковыми умифеновира - широко используемого в лечении ОРВИ/гриппа и хорошо изученного противовирусного средства.
Сведения об авторах:
ПонежеваЖанна Бетовна - д.м.н., в.н.с. клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнад-зора, ОИСГО ГО: https://orcid.org/0000-0002-6539-4878 Купченко Александра Николаевна - м.н.с. клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора Шувалов Александр Николаевич - к.м.н., н.с. лаб. онтогенеза и коррекции системы интерферона ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России
Гусева Татьяна Станиславова - н.с. лаб. онтогенеза и коррекции системы интерферона ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России Паршина Ольга Васильевна - н.с. лаб. онтогенеза и коррекции системы интерферона ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России Малиновская Валентина Васильевна - д.б.н., проф., руководитель лаб. онтогенеза и коррекции системы интерферона ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России
Акимкин Василий Геннадьевич - акад. РАН, директор ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора РФ, ОИСГО ГО: https://orcid.org/0000-0003-4228-9044
ИФА - иммуноферментный анализ
ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции
ОРИ - острые респираторные инфекции
ПЦР - полимеразная цепная реакция
Цель работы - оценка клинической и ИФН-модули-рующей эффективности комбинации ректальной и топической форм ИФН-а2Ь с антиоксидантами в лечении острых респираторных инфекций (ОРИ) в сравнении с другими вариантами противовирусной терапии.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 90 мужчин-военнослужащих срочной службы в возрасте от 18 до 23 лет (19,2±0,9 года) с неосложненными формами ОРИ, госпитализированных в инфекционные отделения Федерального государственного казенного учреждения «1586 Военный клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации в эпидемический сезон 2016-2017 гг. Пациентов включали в исследование не позднее 48 ч от момента проявления первых симптомов заболевания.
Критерии не включения: прием противовирусных и им-муномодулирующих препаратов в течение 1 мес до госпитализации, наличие осложнений ОРИ на момент поступления в стационар, сопутствующие хронические заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, аутоиммунные заболевания.
Критерии исключения: проявившаяся в ходе исследования аллергическая реакция на лекарственные препараты, несоблюдение кратности и схемы приема препарата, отказ пациента от продолжения участия в исследовании.
После добровольного подписания информированного согласия, отобранным пациентам проведено комплексное обследование, включающее клинический анализ крови, общий анализ мочи, флюорографию органов грудной клетки, электрокардиографию. Больных рандомизировали в 3 сопоставимые группы по 30 человек.
В 1-й группе («ИФН-а: свечи») пациенты в течение 5 дней в составе комплексного лечения получали 2 раза в сутки ректальные свечи, содержащие ИФН-а2Ь (1 млн МЕ), а-токоферола ацетат (0,055 г) и аскорбиновую кислоту (0,0081 г; ООО «Ферон»). Во 2-й группе («ИФН-а: све-чи+гель») больные, кроме того, получали интраназально 3 раза в сутки гель для наружного и местного применения, содержащий ИФН-а2Ь (36 000 МЕ/1 г), а-токоферола ацетат (0,055 г), бензойную кислоту (0,00128 г) и лимонной кислоты моногидрат (0,001 г; ООО «Ферон») в течение 5 дней.
В 3-й группе («Умифеновир») больным назначали уми-феновир (АО «Фармстандарт»; референс-препарат) по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней. Помимо противовирусной терапии пациенты получали симптоматическое лечение (ирригационные процедуры, деконгестанты, парацетамол при температуре выше 38,5 °С). В течение 6 сут включенных в исследование больных ежедневно осматривали, при этом регистрировали объективные и субъективные проявления заболевания, выясняли переносимость
Контактная информация:
Калюжин Олег Витальевич - д.м.н., проф., проф. каф. клинической иммунологии и аллергологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); тел.: +7(916)604-58-50; e-mail: [email protected]; ORCID ID: http://orcid.org/0000-0003-3628-2436
Таблица 1. Продолжительность (сутки) клинических симптомов ОРИ при разных вариантах противовирусной терапии
Варианты противовирусной терапии
Симптомы ИФН-а: свечи (п=30) ИФН-а: свечи+гель (п=30) Умифе-новир (п=30)
Лихорадка 2,5±0,3 2,1±0,2 2,6±0,2
Головная боль 2,03±0,4 1,6±0,3 2,3±0,4
Слабость 2,1±0,4 2,0±0,3 2,8±0,4
Ломота в теле 0,9±0,29 0,7±0,31 0,9±0,3
Насморк/ заложен- 4,2±0,3 3,9±0,3 3,8±0,4
ность носа
Фарингит 3,1±0,4 3,0±0,37 2,9±0,41
Кашель 4,71±0,3 4,1±0,4 3,9±0,5
лекарственных препаратов и возможные нежелательные явления, проводили термометрию 2 раза в сутки, пульсок-симетрию, объективно оценивали состояние основных органов и систем. Кроме того, за больными наблюдали в течение 3 мес после окончания лечения для регистрации повторных случаев госпитализации по поводу ОРИ.
Верификацию возбудителей ОРВИ методом полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) в мазке-соскобе из носоглотки и оценку состояния системы ИФН проводили при поступлении и по окончании противовирусного лечения (6-й день).
Концентрацию ИФН-а и ИФН-у в плазме крови и су-пернатантах культур клеток крови определяли методом твердофазного «сэндвич»-варианта иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью наборов производства АО «Век-тор-Бест» на микропланшетном ридере АпШов 2020 (Австрия) в лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России как описано ранее [5]. Кровь забирали из вены в объеме не менее 3 мл в пробирку с гепарином. Полученный образец центрифугировали 10 мин при 1500 об/мин, после чего отбирали и аликвотировали плазму, в которой определяли концентрацию ИНФ-а и ИНФ-у. Оставшиеся клетки разводили в соотношении 1:10 средой ЯРМ1-1640 с добавлением 2% эмбриональной телячьей сыворотки. Полученную суспензию клеток вносили по 0,9 мл в лунки стерильных плоскодонных 48-луночных планшетов. Для определения спонтанной и индуцированной продукции ИФН-а и ИФН-у клетками крови одного пациента использовали 3 лунки. В одну из них вносили 100 мкл суспензии вируса болезни Ньюкасла (ВБН), штамм Канзас (конечная концентрация - 1 ЦПЕ/мл) для индукции ИФН-а; в другую -100 мкл раствора фитогемагглютинина (ООО «Компания «ПанЭко»; конечная концентрация - 10 мкг/мл) для индук-
ции ИФН-у, в третью - 100 мкл культуральной среды. Планшеты инкубировали 24 ч при 37 °С в атмосфере увлажненного воздуха с 5% СО2. После инкубации из лунок отбирали супернатанты, аликвотировали и замораживали их при -20 °С для хранения, если постановка ИФА не осуществлялась в ближайшие 24 ч.
За условную норму в рамках данной работы приняты результаты изучения системы ИФН в группе 20 клинически здоровых мужчин-военнослужащих, сходных по возрасту и условиям жизни/службы с обследованными больными ОРИ.
Математическую обработку данных осуществляли с помощью программы 81а1181:1са 8 (81а18оА:1пс). Парные сравнения независимых выборок по количественным характеристикам проводили с помощью критерия Манна-Уитни, зависимых выборок - Уилкоксона. Для множественного сравнения независимых выборок использован критерий Краскела-Уоллиса. При сравнении по качественным признакам применяли критерии х2 с поправкой Йейтса и МакНемара для независимых и связанных выборок соответственно.
Результаты
Основными симптомами при поступлении были повышение температуры тела, кашель (преимущественно сухой), боль в горле, насморк и/или заложенность носа, слабость и головная боль.
Среди выявленных возбудителей ОРВИ доминировали вирусы гриппа, аденовирусы и риновирусы; более чем в 1/3 случаев идентифицировать возбудителя не удалось (рис. 1, см. на цветной вклейке).
У больных гриппом А отмечалась астенизация, при гриппе В и аденовирусной инфекции (АдВИ) максимально выраженными были интоксикационный и катаральный синдромы. При АдВИ наблюдали относительный лейкоцитоз и повышение уровня нейтрофилов. У пациентов с риновирус-ной инфекцией отмечали лимфопению и моноцитоз на фоне слабовыраженной интоксикации и катаральных симптомов.
Исходно доля больных с верифицированным возбудителем, этиологическая структура, частота проявления и выраженность основных клинических симптомов ОРИ всравниваемых группах были сопоставимы (математически подтвержденные отличия отсутствовали), что позволило достаточно объективно оценить эффективность различных вариантов противовирусной терапии. Статистически значимых межгрупповых различий в продолжительности проявлений интоксикационного синдрома и катаральных симптомов не выявлено (табл. 1).
Вместе с тем у пациентов, получавших комбинацию ректальной и топической форм ИФН-а2Ь, обнаружена выраженная тенденция к сокращению продолжительности лихорадки и интоксикации в сравнении с больными, получавши-
Таблица 2. Эрадикаиия возбудителей ОРВИ, динамика нормализации температуры тела и число повторных госпитализаций по поводу ОРИ при разных вариантах противовирусной терапии
Варианты противовирусной терапии
Показатель ИФН-а: свечи ИФН-а: свечи+гель Умифеновир
(п=30) (п=30) (п=30)
Число (%) больных с выявленным До лечения 17 (56,7) 16 (53,3) 22 (73,3)
возбудителем ОРВИ После лечения 7 (22,3)* 7 (22,3)* 11 (36,7)*
Число (%) больных с нормальной 2-й день лечения 5 (16,6) 15 (50)' 7 (23,3)
температурой тела 3- й день лечения 18 (60) 24 (80) 18 (60)
Повторные госпитализации по поводу ОРИ в течение 3 мес, п (%) 7 (23,3) 0& 4 (13,3)
*р<0,05 - в сравнении с показателями до лечения (критерий МакНемара); #р=0,014, &р=0,016 - в сравнении с показателями группы «ИФН-а: свечи» (критерий х2 с поправкой Йейтса).
Таблица 3. Уровень ИФН-а и ИФН-у (в пг/мл) в плазме крови и индуцированная продукция этих цитокинов ex vivo (в пг/мл) клетками крови больных ОРИ при разных вариантах противовирусного лечения
Показатель ИФН-а ИФН-у
плазма крови спонтанная продукция ex vivo плазма крови спонтанная продукция ex vivo
Здоровые лица 0; 0-12; 0-19 0; 0-0; 0-2,5 0; 0-0; 0-0 0; 0-0; 0-0
ИФН-а: До 2; 0-6; 0-43 0; 0-0; 0-4 0; 0-0; 0-630 0; 0-2; 0-42
§ свечи После 0; 0-2; 0-13* 0; 0-0; 0-4 0; 0-0; 0-89 0; 0-0; 0-93
О и ИФН-а: До 0; 0-6; 0-110 0; 0-0; 0-3,4 0; 0-0; 0-142 0; 0-0; 0-32
м свечи+гель ь После 0; 0-0; 0-16 0; 0-0; 0-3 0; 0-0; 0-10& 0; 0-0; 0-6
л Умифе- До 0; 0-4; 0-38 0; 0-0; 0-7,6 0; 0-0; 0-146 0; 0-0; 0-420
новир После 0; 0-1; 0-8# 0; 0-0; 0-6 0; 0-0; 0-161 0; 0-4; 0-623
Примечание. Данные в таблице представлены как Ме; 25-й и 75-й процентили; тш-тах. *р=0,011, #р=0,056, &р=0,067 - в сравнении с показателями до лечения (критерий Уилкоксона).
ми только свечи ИФН-а2Ь или умифеновир. Так, через 24 ч от начала лечения в группе «ИФН-а: свечи+гель» доля больных, у которых температура тела нормализовалась, превышала в 3 раза таковую в группе «ИФН-а: свечи» (р=0,014) ивдвое - в группе «умифеновир» (р=0,061; табл. 2).
Не выявлено статистически значимых межгрупповых различий в степени эрадикации возбудителей ОРВИ (см. табл. 2). При этом большинство (62,5%) случаев отсутствия эрадикации отмечено у пациентов с АдВИ вне зависимости от варианта лечения. В течение 3 мес дополнительного наблюдения, которое совпадало с периодом высокой сезонной заболеваемости ОРВИ и гриппом, в группах больных, получавших умифеновир или ректальные свечи c ИФН-а2Ь, были повторно госпитализированы по поводу ОРИ 4 (13,3%) и 7 (23,3%) человек соответственно. В то же время не зарегистрировано ни одного повторного случая ОРИ, требующего стационарного лечения, у пациентов, получавших комбинацию ректальной и топической форм ИФН-а2Ь (см. табл. 2).
Статистически значимых межгрупповых различий по показателям клинического анализа крови и общего анализа мочи до и после проведенного лечения не выявлено.
У большинства больных ОРИ так же, как и у здоровых доноров, исходный уровень ИФН-а в плазме крови был ниже уровня детекции использованной тест-системы (табл. 3). Исключение составляла лишь группа пациентов, которых впоследствии лечили с использованием ИФН-а2Ь в свечах. При поступлении у них обнаружена тенденция к повышению концентрации ИФН-а в плазме крови, а после проведенной терапии отмечено статистически значимое снижение уровня этого цитокина.
В других группах больных лечение вызывало лишь тенденцию к снижению концентрации ИФН-а в плазме. Во всех группах пациентов и до, и после проведенной терапии математически подтвержденных отличий уровня этого ци-токина от показателей здоровых лиц не выявлено.
Концентрация ИФН-у в плазме крови, а также спонтанная продукция ИФН-а и ИФН-у ex vivo клетками крови больных ОРИ не отличались от условной нормы и были ниже уровня детекции в большинстве случаев и до, и после лечения вне зависимости от варианта использованных противовирусных препаратов (см. табл. 3).
Во всех группах больных ОРИ до лечения индуцированная выработка ИФН-а ex vivo клетками крови не отличалась от таковой у здоровых лиц (см. рис. 1 на цветной вклейке). В результате всех трех вариантов лечения продукция ИФН-а, стимулированная ВБН, снижалась. Множественные и парные сравнения не выявили межгрупповых отличий по этому показателю как до лечения,
так и после его завершения. В целом динамика индуцированной выработки ИФН-а в большей степени зависела от фазы ОРИ, а не от использованного метода противовирусной терапии.
Представлялось целесообразным изучить характер влияния разных вариантов лечения на указанный показатель в зависимости от его исходного уровня. Поскольку медиана и среднее арифметическое продукции ИФН-а, вызванной ВБН, в группе здоровых лиц были близки к 200 пг/мл, это значение использовано как демаркационная линия для кластеризации больных по исходному уровню индуцированной продукции этого цитокина.
У больных с исходно высоким уровнем индуцированной выработки ИФН-а все три варианта лечения сопровождались примерно двукратным снижением этого показателя (рис. 2). При использовании ректальных свечей сИНФ-а2Ь и их комбинации с топической формой этого цитокина продукция ИНФ-а ex vivo на 6-й день заболевания возвращалась к уровню здоровых лиц, тогда как у пациентов, получавших умифеновир, выявлена тенденция к падению этого показателя ниже условной нормы.
700 600 500 400 300 200 100 0
I Min-Max
Рис. 2. Изменение индуцированной продукции ИФН-а (в пг/мл) клетками периферической крови больных ОРИ при разных вариантах противовирусного лечения.
*р<0,05, **р=0,003 - в сравнении с показателями до лечения (критерий Уилкоксона).
700 600 500 400 300 200
Т
г"| 25-й и 75-й 1 процентили
I Min-Max
Т
Т
т
т
т
600 500 400 300 200 100 0
I
Э
Т
т
г"| 25-й и 75-й 1 процентили
I Min-Max
Т
т
100
0
Рис. 3. Изменение индуцированной продукции ИФН-а (в пг/мл) клетками периферической крови больных ОРИ c исходным уровнем этого показателя выше 200 пг/мл при разных вариантах противовирусного лечения.
fp<0,05 - в сравнении с показателями здоровых лиц (критерий Манна-Уитни); *p=0,013, **p<0,001 -в сравнении с показателями до лечения (критерий Уилкоксона).
У больных ОРИ с исходной продукцией ИФН-а, стимулированной ВБН, ex vivo ниже 200 пг/мл после лечения с применением только ректальных свечей с ИНФ-а2Ь или умифеновира статистически значимые изменения этого показателя не выявлены (рис. 3). Вместе с тем включение в комплексную терапию комбинации ректальной и топической форм ИНФ-а2Ь сопровождалось двукратным увеличением индуцированной выработки ИФН-а ex vivo и полной «нормализацией» этого показателя.
Группы больных оказались исходно гетерогенными по индуцированной продукции ИФН-у (критерий Краскела-Уоллиса: p=0,005) в связи с тем, что до лечения этот показатель у пациентов, которым потом назначали ИФН-а2Ь в ректальных свечах, был статистически значимо ниже, чем в других группах больных и у здоровых лиц (критерии Данна и Манна-Уитни: p<0,05; рис. 4). У пациентов, получавших комбинацию ректальной и топической форм ИФН-а2Ь, индуцированная продукция ИФН-у также была ниже условной нормы (рис. 5). В результате применения ректальной формы ИФН-а2Ь отмечено математически подтвержденное повышение способности клеток крови к индуцированной продукции ИФН-у, а после курсового приема умифеновира -тенденция к тому же. Сочетанное применение ректальной и топической формы ИФН-а2Ь не оказывало значимого изменения индуцированной продукции ИФН-у.
В ходе наблюдения за пациентами во всех группах не зарегистрировано ни одного случая непереносимости использованных лекарственных препаратов и нежелатель -ных явлений, связанных с их применением.
Обсуждение
По окончании 5-дневного курса лечения у всех наблюдавшихся пациентов отмечена положительная динамика и регрессия основных клинических признаков ОРИ, что можно
Рис. 4. Изменение индуцированной продукции ИФН-а (в пг/мл) клетками периферической крови больных ОРИ с исходным уровнем этого показателя ниже 200 пг/мл при разных вариантах противовирусного лечения.
'р=0,041 - в сравнении с показателями здоровых лиц (критерий Манна-Уитни); *р=0,005 - в сравнении с показателями до лечения (критерий Уилкоксона).
объяснить не только эффективностью проводимого лечения, но и особенностями дизайна исследования, в которое включали больных только с неосложненными формами заболевания.
Вирусологические и клинические эффекты разных вариантов противовирусной терапии были в целом сопоставимы. Вместе с тем, несмотря на отсутствие статистически значимых межгрупповых различий в длительности основных проявлений интоксикации и катаральных симптомов, выявлена выраженная тенденция к ускорению регрессии лихорадки и интоксикации у больных, получавших комбинацию ректальной и топической форм ИФН-а2Ь. Дополнительное интраназальное введение ИФН-а2Ь пациентам, получающим этот цитокин в ректальных свечах, существенно увеличивало долю больных с нормальной температурой тела уже на второй день лечения.
Сочетанное применение назальной и ректальной форм ИФН-а2Ь с антиоксидантами, но не лечение референс-пре-паратом (умифеновиром), более эффективно предотвращало повторные госпитализации по поводу ОРИ в течение 3-месячного наблюдения, чем терапия только ректальными свечами с ИФН-а2Ь и антиоксидантами.
Эти данные интересны в контексте дискуссии о принципиальной целесообразности применения препаратов реком-бинантного ИФН-а при ОРВИ. Скептики в качестве одного из контраргументов приводят данные о том, что использование различных лекарственных форм рекомбинантного ИФН I типа потенциально может ослабить эффективность собственного интерферонового ответа при повторных вирусных инфекциях в результате индукции нейтрализующих антител к этому цитокину [6]. В задачу настоящего исследования не входило определение выработки таких антител; более того, этот феномен в большей степени характерен для случаев пролонгированного и инъекционного применения ИФН-со-держащих препаратов. Однако выявленный факт снижения частоты повторных ОРИ в результате комбинированного
1 400 1 300 1 200 1 100 1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
£ ©
К
[-| 25-й и 75-й ш процентили
X Min-Max
£ ©
S
I
Рис. 5. Изменение индуцированной продукции ИФН-у (в пг/мл) клетками периферической крови больных ОРИ при разных вариантах противовирусного лечения.
#р<0,05 - в сравнении с показателями здоровых лиц (критерий Манна-Уитни); *р=0,005 - в сравнении с показателями до лечения (критерий Уилкоксона); &р=0,027 - в сравнении споказателями больных ОРИ, получавших лечение умифеновиром (критерий Манна-Уитни).
применения рекомбинантного ИФН-а2Ь позволяет усомниться в клинической значимости указанного лабораторного феномена по крайне мере при использовании коротких курсов ректальных и назальных форм этого цитокина.
Противники применения препаратов рекомбинантного ИФН-а и лекарственных средств, которые индуцируют продукцию этого цитокина, часто заостряют внимание на то, что сами возбудители ОРВИ являются мощными триггерами выработки ИФН I и III типа, а также некоторых других провоспалительных цитокинов. По их мнению, это делает назначение препаратов, содержащих ИФН-а или стимулирующих его выработку, необоснованным. В настоящей работе, несмотря на первичное взятие биологических образцов для иммунологических исследований не позже 48 ч от
дебюта заболевания, не установлено существенного повышения уровня системно циркулирующего ИФН-а в ранние фазы ОРИ. Это можно объяснить известной способностью многих респираторных вирусов не только вызывать выработку ИФН-а, но и подавлять продукцию этого цитокина ииндуцируемых им виростатических сигналов [7].
Все варианты противовирусной терапии корригировали индуцированную продукцию ИФН-а клетками крови ex vivo в подгруппах с исходным высоким уровнем этого показателя (>200 пг/мл). Однако при исходно низких значениях этой переменной (<200 пг/мл) только комбинация ректальной и топической форм ИФН-а2Ь вызывала полную нормализацию индуцированной выработки ИФН-а, отражающей функциональные резервы врожденного противовирусного ответа.
Заключение
Математически подтвержденных отличий между группами больных, получающих разные варианты противовирусной терапии, по эрадикации возбудителей ОРВИ и продолжительности основных клинических проявлений заболевания не установлено. Однако при дополнительном ин-траназальном введении ИФН-а2Ь в форме геля больным неосложненными формами ОРИ, получающим ректальную форму этого цитокина, выявлена выраженная тенденция к ускорению регрессии интоксикации и лихорадки.
Пятидневный курс лечения ОРИ с использованием комбинации ректальной и топической форм ИФН-а2Ь с анти-оксидантами более эффективно, чем 5-дневный курс противовирусной терапии только ректальными свечами с ИФН-а2Ь и антиоксидантами, предотвращал повторные госпитализации по поводу ОРИ в период высокой сезонной заболеваемости ОРВИ и гриппом.
Комбинированное применение ИФН-а2Ь с антиокси-дантами вызывало наиболее полную коррекцию индуцированной выработки ИФН-а клетками крови ex vivo при ее исходном отклонении от условной нормы в сравнении с другими вариантами противовирусной терапии.
Полученные данные требуют проверки в исследованиях с большим числом больных в разных возрастных группах, но в целом указывают на целесообразность применения комбинации ректальной и топической форм ИФН-а2Ь с антиоксидантами в лечении неосложненных форм ОРИ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
AHTEPATYPA/REFERENCES
1. Селькова Е.П., Калюжин О.В. ОРВИ и грипп. В помощь практикующему врачу. Москва: Медицинское информационное агентство, 2015 [Selkova EP, Kalyuzhin OV. ORVI i gripp. V pomoshch' praktikuyushchemu vrachu. Moscow: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2015 (In Russ.)].
2. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2005 [Ershov FI, Ki-selev OI. Interferony i ih induktory (ot molekul do lekarstv). Moscow: GEOTAR-Media, 2005 (In Russ.)].
3. Акимкин В.Г., Коротченко С.И., Шевцов В.А., Волгин А.Р., Салми-на Т.А., Калабухова Л.Ю., Малиновская В.В., Гатич Р.З., Семенен-ко Т.А., Гусева Т.С., Паршина О.В., Дмитриева Е.В. Эпидемиологическая и иммунологическая эффективность использования препарата виферон, гель для профилактики гриппа и других респираторных инфекций в организованных воинских коллективах. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2011;1:28-36. Ссылка активна на 17.06.2018 [Akimkin VG, Korotchenko SI,
Shevtsov VA, Volgin AR, Salmina TA, Kalabukhova LY, Malinovskaya VV, Gatchich RZ, Semenenko TA, Guseva TS, Parshina OV, Dmitrie-va EV. Epidemiological and immunological efficacy of the use of the drug viferon gel for the prevention of influenza and other respiratory infections in organized military units. Epidemiologiya i infekcionnye bo-lezni. Aktual'nye voprosy. 2011;1:28-36. Accessed June 17, 2018 (In Russ.)]. https://epidemiology-journal.ru/ru/archive/article/11365
4. Горелов А. В., Грачева Н. М., Феклисова Л. В., Погорелова О. О. Результаты сравнительного исследования эффективности и безопасности препаратов интерферона-альфа в суппозиториях у детей, больных острыми респираторными вирусными инфекциями. Инфекционные болезни. 2009;3:40-7. Ссылка активна на 17.06.2018 [Gorelov AV, Gracheva NM, Feklisova LV, Pogorelova OO. Results of a comparative study of the efficacy and safety of interferon-alpha preparations in suppositories in children with acute respiratory viral infections. Infekcionnye bolezni. 2009;3:40-7. Accessed June 17, 2018 (In Russ.)]. http://www.phdynasty.ru/katalog/zhurnaly/in-fektsionnye-bolezni/2009/tom-7-nomer-3/10471
5. Захарова И.Н., Малиновская В.В., Торшхоева Л.Б., Короид Н.В., Мозжухина М.В., Лагадзе И.Б. Применение рекомбинантного аль-фа-2В-интерферона (ВИФЕРОН®) при острых респираторных инфекциях у детей раннего возраста. Эффективная фармакотерапия. 2014;3:6-16. Ссылка активна на 17.06.2018 [Zakharova IN, Malinovs-kaya VV, Torshkhoyeva LB, Koroid NV, Mozzhukhina MV, Lagadze IB. Application of recombinant alpha-2B-interferon (VIFERON®) for treatment of acute respiratory infections in infants. Effektivnaya farmakotera-
piya. 2014;3:6-16. Accessed June 17, 2018 (In Russ.)]. http://umedp.ru/ upload/iblock/04c/04c7bc47ecff02912f52b34a34bd601c.pdf
6. Noronha A. Neutralizing antibodies to interferon. Neurology. 2007;68(12):16-22. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000277705.63813.84
7. García-Sastre A. Induction and evasion of type I interferon responses by influenza viruses. Virus Res. 2011;162(1-2):12-8. https://doi.org/ 10.1016/j.virusres.2011.10.017
Поступила 20.06.2018
