CC BY
8
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Зуб Анна Андреевна — аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; врач-стоматолог пародонтоло-гического отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 3» Министерства здравоохранения Краснодарского края.
Anna A. Zub — PhD student, Department of Surgical Dentistry and Maxillofacial Surgery, Kuban State Medical University; Dentist, Periodontal Department, Dentistry Clinic No. 3, Krasnodar Krai.
https://orcid.org/0000-0002-3543-3733
Contact information: e-mail: anna.zub_1994@mail.ru;
Mitrofanа Sedina str., 4, Krasnodar, 350063, Russia.
https://orcid.org/0000-0002-3543-3733
Контактная информация: e-mail: anna.zub_1994@ mail.ru;
ул. им. Митрофана Седина, д. 4, Краснодар, 350063, Россия.
Гайворонская Татьяна Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
https://orcid.org/0000-0002-8509-2156
Муратова Анна Юрьевна — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической биохимии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; профессор кафедры биохимии, молекулярной биологии и медицины федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Кавказский федеральный университет».
https://orcid.org/0000-0001 -7213-679X
Арутюнов Арменак Валерьевич — доктор медицинских наук, доцент; профессор кафедры терапевтической стоматологии, профессор кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
https://orcid.org/0000-0001-8823-1409
Tatyana V. Gayvoronskaya — Dr. Sci. (Med), Prof., Head of the Department of Surgical Dentistry and Maxillofacial Surgery, Kuban State Medical University.
https://orcid.org/0000-0002-8509-2156
Anna Yu. Muratova — Dr. Sci. (Med.), Prof., Department of Clinical Biochemistry, Stavropol State Medical University; Department of Biochemistry, Molecular Biology and Medicine North Caucasus Federal University.
https://orcid.org/0000-0001-7213-679X
Armenak V. Arutyunov — Dr. Sci. (Med), Assoc. Prof., Department of Therapeutic Dentistry; Department of Mobilization Training of Healthcare and Disaster Medicine, Kuban State Medical University.
https://orcid.org/0000-0001-8823-1409
* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author
© Коллектив авторов, 2022
Исходы интенсивного лечения и различия выживших и умерших пациентов в состоянии терминальной комы: ретроспективное обсервационное исследование
Т. И. Конарева1, Ю. П. Малышев1,2*, В. В. Голубцов2
1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1
имени профессора С. В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, ул. 1 Мая, д. 167, г. Краснодар, 350086, Россия
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «(Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ул. им. Митрофана Седина, д. 4, г. Краснодар, 350063, Россия
АННОТАЦИЯ
Введение. Ранняя диагностика исхода критического состояния, обусловленного терминальной комой, важна для определения прогноза и выбора тактики ведения пациента на этапе поступления в медицинскую организацию. Этот аспект остается недостаточно изученным, что объясняет необходимость поиска значимых критериев различий умерших и восстановившихся до разных уровней сознания пациентов, объединенных диагнозом — терминальная кома (кома III, запредельная).
Цель исследования — проанализировать результаты интенсивного лечения пациентов в терминальной коме и установить различия между исходным состоянием умерших и восстановившихся до разных уровней сознания пациентов.
Методы. Проведено ретроспективное обсервационное исследование 210 пациентов в возрасте от 21 до 65 лет, госпитализированных в отделение анестезиологии-реанимации государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края с диагнозом «терминальная кома» в период с 2010 по 2015 год. В исследование не включались пациенты с беременностью, гистологически подтвержденными злокачественными новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (3-4-й классы по NYHA (The New York Heart Association)), терминальным циррозом печени, хронической болезнью почек на стадии гемодиализа. В зависимости от исхода критического состояния поступивших пациентов разделили на группы: 1-я группа (n = 101) — пациенты, имевшие неблагоприятные исходы; 2-я группа (n = 109) — пациенты, имевшие относительно благоприятные исходы (восстановление до уровня сознания от 4 баллов и более по шкале ком Глазго). Оценку состояния осуществляли на основании доступных клинических данных. Статистическую обработку полученных результатов исследований осуществляли непараметрическими методами с использованием программ Microsoft Excel 10 (Microsoft, США) и Statistica 6.0 (StatSoft, США).
Результаты. Структура летальности на фоне терминальной комы при диагнозе: сочетан-ная травма — 54%, геморрагический инсульт — 56%, изолированная черепно-мозговая травма — 37%, острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу — 33% и острая постгипоксическая дисциркуляторная энцефалопатия — 11%. Между умершими и выжившими были получены межгрупповые различия по следующим показателям: возраст (старше с неблагоприятным исходом); дефицит оснований — на 52%; глюкоза — на 47,6%; тропонин — на 47,1%; калий — на 13,7% и суточный диурез — на 27,5%.
Заключение. Полученные результаты с высокой вероятностью дают возможность их использования в комплексе клинического, инструментального и лабораторного обследования пациента с целью раннего выявления группы риска неблагоприятного исхода.
Ключевые слова: терминальная кома, летальность, гемодинамика, метаболизм, прогноз
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Конарева Т.И., Малышев Ю.П., Голубцов В.В. Исходы интенсивного лечения и различия выживших и умерших пациентов в состоянии терминальной комы: ретроспективное обсервационное исследование. Кубанский научный медицинский вестник. 2022; 29(6): 41-52. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2022-29-6-41-52
Поступила 12.06.2022
Принята после доработки 15.09.2022
Опубликована 28.12.2022
INTENSIVE CARE OUTCOMES AND DIFFERENCES BETWEEN SURVIVORS AND DECEASED PATIENTS IN A TERMINAL COMA: A RETROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY
Tatyana I. Konareva1, Yuriy P. Malyshev1,2*, Vladislav V.Golubtsov2
1Ochapovsky Regional Clinical Hospital No. 1 Pervogo Maya str.,167, Krasnodar, Russia, 350086
2 Kuban State Medical University
Mitrofana Sedina str., 4, Krasnodar, Russia, 350063
ABSTRACT
Background. Early prognosis for the outcome of a coma-induced critical condition is central to selecting an optimal tactic for patient management. This question remains insufficiently studied, thus justifying the task of identifying significant criteria for differences in terminal coma patients (stage III, irreversible) who died and those recovered to different levels of consciousness.
Objectives. To analyze the intensive care outcomes for patients in a terminal coma and to establish differences between the initial state of patients who have died and those who have recovered to different levels of consciousness.
Methods. A retrospective observational study was conducted on 210 patients aged 21 to 65 hospitalized in the Anesthesiology and Resuscitation Unit of Ochapovsky Regional Clinical Hospital No. 1 (Krasnodarsky Krai) with a diagnosis of terminal coma in the period from 2010 to 2015. The study did not include patients with pregnancy, histologically-confirmed malignancies, cardiovascular diseases (NYHA classes III-IV, according to the New York Heart Association Functional Classification), terminal liver cirrhosis and chronic kidney disease at the stage of hemodialysis. Depending on the critical condition outcome, the admitted patients were divided into groups: group 1 (n = 101) — patients with adverse outcomes; group 2 (n = 109) — patients with relatively favorable outcomes (recovery to a level of consciousness at score 4 and higher, according to The Glasgow Coma Scale). The condition was assessed with referring to available clinical data. Statistical processing of the obtained study results was carried out via nonpara-metric techniques using Microsoft Excel 10 (Microsoft, USA) and Statistica 6.0 (StatSoft, USA).
Results. The mortality structure against the background of a terminal coma in the following diagnosis: polytrauma — 54%, hemorrhagic stroke — 56%, isolated traumatic brain injury — 37%, acute cerebrovascular accidents (ischemic type) — 33% and acute posthypoxic dyscir-culatory encephalopathy — 11%. Intergroup differences between the deceased and survivors were obtained in the following parameters: age (older with unfavorable outcome); base defi-
cit — by 52%; glucose — by 47.6%; troponin — by 47.1%; potassium — by 13.7% and daily diuresis — by 27.5%.
Conclusion. The obtained results are likely to be used in a combination of clinical, instrumental and laboratory examinations in order to provide early detection of the risk group with an adverse outcome.
Keywords: terminal coma, mortality, haemodynamics, metabolism, prognosis Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.
For citation : Konareva T.I., Malyshev Yu.P., Golubtsov V.V. Intensive Care Outcomes and Differences Between Survivors and Deceased Patients in a Terminal Coma: A Retrospective Observational Study. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2022; 29(6): 41-52. https://doi. org/10.25207/1608-6228-2022-29-6-41 -52
Received 12.06.2022 Adopted after revision 15.09.2022 Published 28.12.2022
ВВЕДЕНИЕ
Коматозное состояние — выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности. В зависимости от глубины коматозного состояния почти полностью или полностью утрачены реакции на внешние раздражители. Для терминальной комы (кома III степени, запредельная) характерны мышечная атония, арефлексия, неподвижные глазные яблоки, критические нарушения жизненно важных функций (расстройства ритма и частоты дыхания, вплоть до апноэ, кровообращения и др.)1 [1].
Патофизиологию комы формируют либо механическая деструкция жизненно важных участков ствола мозга или коры больших полушарий (органическая кома), либо нарушение обменных процессов в мозге (метаболическая кома) вследствие гипоксии, ишемии, гипогликемии или лекарственной или алкогольной интоксикации [2]. Коматозные состояния делят на травматические и нетравматические. Определить диагноз функционального состояния пациента можно на основании результатов клинического, инструментального и лабораторного обследования па-циента2 [2, 3] с одновременным осуществлением неотложных мероприятий интенсивного лечения жизнеугрожающих нарушений3 [4].
Наиболее частые причины развития коматозных состояний у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии и реанимации: геморрагический и ишемический инсульт, политравма, изолированная черепно-мозговая трав-
ма, острые постгипоксические состояния и др. [1]. Тщательное обследование и точная диагностика уровня сознания и исхода критического состояния важны для определения прогноза, особенно при установлении диагноза смерти мозга, и выбора тактики ведения пациента [3]. Так, выделение группы риска неблагоприятного исхода позволяет оптимизировать подготовку доноров органов [5].
Для оценки нарушений сознания в острых состояниях как травматической, так и нетравматической этиологии популярны балльные шкалы [6]. Это шкала комы Глазго и РОЫР [3, 7-11], содержащие легко применимые на практике критерии.
В литературе представлено мало исследований, отражающих частоту встречаемости коматозных состояний разного генеза в реальной популяции пациентов анестезиолого-реанима-ционных отделений [2], а также посвященных изучению возможности прогнозирования исходов крайне тяжелых состояний (например, терминальной комы), вне зависимости от вызвавших их причин. В настоящее время не существует общепринятых рекомендаций по ведению пациентов с нетравматической комой неизвестного происхождения в отделении неотложной помощи [12]. Исходя из сказанного можно полагать, что есть необходимость поиска значимых критериев различий умерших и восстановившихся до разных уровней сознания пациентов, объединенных диагнозом тяжести критического состояния «терминальная кома». Эти аспекты остаются недостаточно изученными.
1 Скворцова В. И., Гусев Е. И., Белоусова О. Б., Никифоров А. С., Никонов А. А. Сознание и его расстройства. Коматозные состояния // В кн.: Неврология: национальное руководство: в 2-х т. Т. 1, гл. 7 / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. С. 234-243.
2 Скоромец А. А. Камчатнов П. Р. Клиническое обследование // В кн.: Неврология: национальное руководство: в 2-х т. Т. 1., гл. 1 / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. С. 25-39.
3 Stubgen J.-P., Plum F., Kochuek P. M.. Кома // В кн.: Руководство по критической медицине / под ред. Ж. Л. Венсана. Пер. с англ. под науч. ред. Е. В. Григорьева. В 2 т. СПб.: Человек, 2019. Т. 1. С. 315-334.
Цель исследования — проанализировать результаты интенсивного лечения пациентов в терминальной коме и установить различия между исходным состоянием умерших и восстановившихся до разных уровней сознания пациентов.
Методы
Дизайн исследования
Проведено ретроспективное обсервационное исследование 210 данных медицинских карт пациентов в возрасте от 21 до 65 лет, госпитализированных в специализированное отделение анестезиологии-реанимации медицинской организации, с диагнозом запредельной комы.
Условия проведения исследования
В выборку включены данные медицинских карт пациентов, госпитализированных за период с 2010 по 2015 годы в специализированное отделение анестезиологии-реанимации № 3 государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1»).
Критерии соответствия Критерии включения
Подтвержденный диагноз «кома III» или «запредельная, терминальная кома», возраст от 21 до 65 лет.
Критерии невключения
Беременность, гистологически подтвержденные злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы (3-4-й классы по NYHA (The New York Heart Association)), терминальный цирроз печени, хроническая болезнь почек на стадии гемодиализа.
Описание критериев соответствия (диагностические критерии)
Отбор пациентов осуществлялся исходя из степени угнетения сознания при поступлении. В качестве оценочной была использована шкала ком Глазго, а порог для верификации запредельной комы был принят на уровне 3 балла. Для прогнозирования исходов использовались дополнительные критерии, оценивающие гемодинамику, кислотно-щелочной, биохимический и водно-электролитный состав крови.
Подбор участников в группы
Проведен скрининг данных медицинских карт 558 пациентов в состоянии комы, поступивших в специализированное реанимационное отделе-
ние медицинской организации. Из них 348 не соответствовали критериям включения. Всего в анализ включено 210 медицинских карт стационарных больных. В зависимости от исхода критического состояния, поступивших пациентов разделили на группы: группа I (п = 101) — пациенты, имевшие неблагоприятные исходы; группа II (п = 109) — пациенты, имевшие относительно благоприятные исходы (восстановление до уровня сознания от 4 баллов и более по шкале ком Глазго).
Целевые показатели исследования Основной показатель исследования
Исход критического состояния — неблагоприятный или восстановление до разных уровней сознания в течение времени нахождения в медицинской организации, а также различия исходов по доступным в клинике критериям.
Дополнительные показатели исследования
В рамках настоящего исследования не предусмотрены.
Методы измерения целевых показателей
Все пациенты были госпитализированы по экстренным показаниям. Им провели принятый в клинике алгоритм обследования и интенсивную терапию (респираторную и гемоди-намическую поддержку, оптимизацию водного и электролитного баланса, симптоматическое лечение). Показанием для начала искусственной вентиляции легких было наличие комы, апноэ или нарушения ритма дыхания, гипоксемия и др. [14].
Оценку целевых показателей проводили по следующим, полученным при поступлении параметрам: возраст пациентов, прямое измерение систолического (АДс), диастолического (АДд) и среднего (АДср) артериального давления, центрального венозного давления (ЦВД), частоты сердечных сокращений (ЧСС); фракции выброса левого желудочка; температуры тела, рН, уровня парциального напряжения углекислого газа (РаСО2) и кислорода (РаО2), содержания №+ и К+ и НС03-в плазме, избытка или дефицита буферных оснований (ВЕ), уровня гемоглобина (НЬ), гематокрита (Н), мочевины, креатинина, глюкозы, тропонина, общего белка, суточного мочеотделения.
Переменные (предикторы, конфаундеры, модификаторы эффекта)
Для исключения искажающих факторов еще до начала исследования были исключены медицинские карты больных с верифицированными состоянием алкогольного или наркотического опьянения, случаи выраженных метаболических
Потенциально включаемые случаи n = 558
Не оценено по критериям включения (n = 0)
Оценено по критериям включения n = 558
Включено в исследование n = 210
Не соответствуют критериям включения (п = 348)
■ Не соответствуют диагнозу «кома 3» или «запредельная или атоническая кома» (п = 89);
■ Возраст менее 21 года и более 65 лет (п = 156);
■ Наличие сопутствующих патологий (п = 103)
Выбыло из наблюдения (n = 0)
Данные доступные для анализа: Оценка исхода критического состояния (п = 210)
Группа I n = 101 Группа II n = 109
1 1
Оценка нозологической формы заболевания, клинических и лабораторных показателей
Закончили исследование n = 101 Закончили исследование n = 25
Рис. Блок-схема дизайна исследования. Fig. Study Schematic Diagram
отклонений (кахексия или ожирение IV степени), тяжелая анемия любой этиологии.
Статистические процедуры Принципы расчета размера выборки
Исследование выполнено сплошным методом путем отбора медицинских карт с диагнозом «терминальная, запредельная, или кома III».
Статистические методы
Статистическую обработку полученных результатов исследований осуществляли непараметрическими методами с использованием программы Microsoft Excel 10 (Microsoft, США) и программного пакета Statistica 6.0 (StatSoft, США). Величины числовых значений показателей приведены в виде медианы (Ме), 25-го и 75-го процентилей (25% и 75% соответственно). Для сравнения данных использовали непараметрический У-кри-терий Манна — Уитни, предварительно проводя проверку на соответствие нормальному закону распределения с помощью критерия Шапиро — Уилка. При сравнении-статистически значимыми считали различия при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Формирование выборки исследования
Формирование выборки, а также блок-схема дизайна исследования представлены на рисунке.
Характеристики выборки (групп) исследования
Возраст пациентов в 1-й группе составил 43 (22-65) года, во 2-й — 40 (21-59) лет, р < 0,05. Сравнение распределения пациентов в соответствии с нозологическими формами, приведшими пациентов к критическому состоянию (терминальная кома), и исходом интенсивного лечения представлено в таблице 1.
Основной результат исследования
В ходе исследования установлены различия между исходным состоянием умерших и восстановившихся до разных уровней сознания пациентов по доступным клиническим критериям.
Полученные данные свидетельствуют, что летальность в группе, подвергнутой анализу (п = 210), составила 48%. Так, на фоне терминальной комы при диагнозе «сочетанная травма» (летальность 54%) или «геморрагический инсульт» (летальность 56%) можно ожидать, что неблагоприятный исход будет более вероятен. В отличие от этого пациенты с изолированной черепно-мозговой травмой (летальность 37%), острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу (летальность 33%) или острой постгипоксической дисцирку-ляторной энцефалопатией (летальность 11%) восстанавливались до разных уровней сознания чаще (табл. 1).
Кубанский научный медицинский вестник / Kuban Scientific Medical Bulletin
2022 | Том 25 | № 6 | 41-52
Таблица 1. Распределение пациентов в соответствии с нозологическими формами заболеваний и исходом интенсивного лечения
Table 1. Patient groups by specific disease and intensive care outcome
Нозология Группа I (n = 101) Группа II (n = 109) Всего
Сочетанная травма 3B (54%)* 32 (46%) 70
ЧМТ 1B (37%) 31 (63%)* 49
ОНМКИТ 3 (33%) 6 (67%)* 9
ОНМК ГТ 41 (56%)* 32 (44%) 73
ОПГДЭ 1 (11%) 8 (89%)* 9
Всего 101 (48%) 109 (52%) 210
Примечание: * p < 0,05 — межгрупповые различия (хи2). ЧМТ — черепно-мозговая травма; ОНМК ИТ — острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу; ОНМК ГТ — острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу; ОПГДЭ — острая постгипоксическая дисциркуляторная энцефалопатия. Note: * p < 0.05 — intergroup differences (Chi2). ЧМТ — traumatic brain injury; ОНМК ИТ — acute cerebrovascular accident (ischemic type); ОНМК ГТ — acute cerebrovascular accident (hemorrhagic type); ОПГДЭ — acute posthypoxic discirculatory encephalopathy.
Таблица 2. Медианные различия исходных показателей гемодинамики пациентов в терминальной коме Table 2. Median differences in baseline haemodynamic parameters of patients in a terminal coma
Показатели Группа I (n = 101) Группа II (n = 109)
АДс, мм рт. ст. 114 (100-125) 120 (111-141)*
АДд, мм рт. ст. 68 (60-78) 74 (61-85)*
АДср, мм рт. ст. 82 (74-93) 89 (76-100)*
Фракция выброса,% 51 (48-55) 55 (50-55)*
Примечание: * p < 0,05 — межгрупповые различия 1-й и 2-й группы. АДс — систолическое артериальное давление; АДд — диастолическое артериальное давление; АДср — среднее артериальное давление. Note: * p < 0.05 — differences between groups 1 and 2. АДс — systolic blood pressure; АДд — diastolic blood pressure; АДср — mean blood pressure.
Таблица 3. Медианные значения исходных показателей метаболизма и суточного диуреза пациентов в терминальной коме
Table 3. Median differences in baseline metabolic values and daily diuresis parameters of patients in a terminal coma
Показатели Группа I (n = 101) Группа II (n = 109)
рн 7,39 (7,34-7,44) 7,41 (7,38-7,46)*
Na+, ммоль/л 149,0 (141,8-164,0) 143,0 (138,7-150,9)*
К+, ммоль/л 4,0 (1,2-6,8) 3,45 (2,7-4,2)*
Глюкоза, ммоль/л 12,4 (2,9-19,5) 6,5 (3,4-9,1)*
ВЕ, ммоль/л -2,7 (-6,7.-0,7) -1,3 (-3,9.-1,1)*
Тропонин, нг/мл 0,17 (0,03) 0,09 (0,02-0,60)*
Температура тела, оС 36,5 (35,5-37,4) 36,8 (36,4-37,6)*
Суточный диурез, мл/сут 4550(2800-7400) 3300 (2200-5200)*
Примечание: *p < 0,05 — межгрупповые различия 1-й и 2-й группы. ВЕ — избыток или дефицит буферных оснований. Note: *p < 0.05 — differences between groups 1 and 2. BE — base excess and base deficit.
В таблицах 2 и 3 представлены показатели гемодинамики и метаболизма, имевшие значимые межгрупповые различия.
Как видно из таблицы 2, медианы показателей гемодинамики хотя и незначительно (от 5 до 9%), но значимо ниже оказались у пациентов с неблагоприятным исходом (группа I).
Из анализа таблицы 3 следует, что наиболее выраженные межгрупповые различия получены по показателям: ВЕ (на 52%); глюкоза (на 47,6%);
тропонин (на 47,1%); калий (на 13,7%) и суточное мочеотделение (на 27,5%).
Дополнительные результаты исследования
Не получены.
ОБСУЖДЕНИЕ
Резюме основного результата исследования
Проведено ретроспективное обсервационное исследование 210 пациентов с диагнозом тер-
минальной комы, вызванной разными причинами. Обобщены сведения о пациентах в возрасте от 21 до 65 лет, проходившими интенсивную терапию в специализированном отделении анестезиологии-реанимации. Установлены различия между возрастом и исходными (при поступлении в отделение анестезиологии-реанимации) показателями метаболизма впоследствии умерших или восстановившихся до разных уровней сознания пациентов по доступным клиническим критериям.
Ограничения исследования
Исследование не имеет ограничений.
Интерпретация результатов исследования
В нашей когорте пациентов (п = 210) общая летальность составила 48%. В проведенном исследовании представлен спектр пациентов в соответствии с нозологическими формами и исходом интенсивного лечения (неблагоприятным или с разной степенью восстановления сознания), что важно для разработки и совершенствования технологий эффективной сортировки [15, 16]. В анализированной выборке восстановившиеся пациенты оказались моложе умерших пациентов — 40 лет (21-59) против 43 (22-65), р < 0,05, что совпало с данными идентичного по дизайну исследования [14]. По-видимому, возраст можно использовать в качестве независимого прогностического фактора [17]. Как отметили авторы, агрессивная интенсивная терапия принесла пользу пациентам в коматозном состоянии (по шкале Глазго 3 балла), обусловленном политравмой. При этом летальность составила 82,1%, в нашей когорте — 54%. Есть мнение, что результаты интенсивной терапии при комах неизвестного происхождения можно улучшить, если внедрить первоначальное диагностическое обследование междисциплинарной командой, включающей неврологов и терапевтов в сотрудничестве с анестезиологами-реаниматологами, на догоспитальном этапе [12]. Из-за увеличения показателей выживаемости повысилось число пациентов с длительным расстройством сознания, требующих дальнейшей реабилитации [18].
В нашем отделении регистрировали летальность при черепно-мозговой травме 37%, а в работе [14] при коме, вызванной тупой травмой головы, с оценкой по шкале Глазго 3 балла, показана общая летальность — 49,2%. Известно также, что при длительности комы более 6 часов летальность может достигать 61%, а прогноз зависит от этиологии, глубины и продолжительности комы [4].
Отмечено увеличение частоты неблагоприятного исхода терминальной комы при остром нарушении мозгового кровообращения по геморрагическому типу (56%) и сочетанной травме (54%), что, вероятнее всего, связано с необратимыми повреждениями структур головного мозга из-за нарушений церебральной перфузии. Так, вероятность регистрации смерти мозга была значительно выше при инсульте по сравнению с черепно-мозговой травмой [15]. Известно, что сочетание грубых нарушений сознания с гипоксемией часто свидетельствовало о запоздалом начале респираторной поддержки и/или неэффективности комплекса лечебных мероприятий [16]. При этом молодые пациенты с политравмой в глубокой коме при поступлении в медицинскую организацию имели более высокую вероятность функционального восстановления после реанимации [17].
Первоначальная оценка состояния коматозного пациента включала состояние дыхательных путей, дыхания и кровообращения (А, В, С), а также лабораторное обследование и, при необходимости, проведение реанимационных меро-приятий4 [19]. До настоящего времени не принят единый международный алгоритм диагностики смерти мозга5 [20], а в 72% стран в составе алгоритма используют лабораторные критерии [21].
Межгрупповые различия исходных (при поступлении в отделение анестезиологии-реанимации) показателей гемодинамики пациентов в запредельной коме, имевших неблагоприятные исходы и восстановившихся до разных уровней сознания, оказались клинически мало значимыми. Это можно объяснить как сохранившимися компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы в исследуемой когорте пациентов, так и более ранним стартом инфузионной, респираторной и гемодинамической поддержки по сравнению с началом прямого измерения показателей гемодинамики. Поэтому клиническое использование их для выделения группы риска неблагоприятного исхода, по-видимому, будет затруднительно. Можно полагать, что выраженность гемодинамических нарушений в подобных условиях не успевает или слабо отражает на фоне догоспитальной интенсивной терапии развитие патологических процессов в полости черепа. Изучение гемодинамики в зависимости от нозологических причин, вызвавших кому, планируем провести в дальнейших исследованиях.
Более выраженными оказались различия исходных (при поступлении в отделение анестезиологии-реанимации) показателей дефицита
4 Huff J. S., Thady P. Koma. In: StatPearls. Treasure Island (Florida): StatPearls Publishing; 2022. Available: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK430722/
5 Пирадов М. А., Гнедовская Е. В., Степаненко Е. В., Амчеславский В. Г. Смерть мозга // В кн.: Интенсивная терапия: национальное руководство / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. 2-е изд., перераб. и доп. Т, 1. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. С. 683-705.
буферных оснований, уровня глюкозы крови, тропонина, калия и суточного диуреза. Дефицит буферных оснований указывал на тенденцию к развитию ацидоза у пациентов с неблагоприятным исходом. Известно, что гипергликемия коррелировала с низким числом баллов по шкале ком Глазго и высоким риском неблагоприятного исхода при закрытой черепно-мозговой травме [4] и связана с тяжелым течением инсульта и летальным исходом [22-24], а также с повышенным риском 12-месячного рецидива инсульта и смертности у пациентов, не страдающих диабетом [25].
Таким образом, у пациентов в терминальной коме межгрупповые различия исходных (при поступлении в отделение анестезиологии-реанимации) показателей гемодинамики клинически мало значимы. При сравнении пациентов с неблагоприятным исходом и относительно восстановившихся до разных уровней сознания оказалось: ВЕ на 52% ниже, а уровень глюкозы на 47,6%, тропонина на 47,1%, калия на 13,7%, суточный диурез — на 27,5% выше.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, можно полагать, что полученные результаты с высокой вероятностью дают возможность их использования в комплексе клинического, инструментального и лабораторного обследования пациента с целью раннего выявления группы риска неблагоприятного исхода уже при поступлении пациента в терминальной коме в стационар. Это может обеспечить надлежащее распределение ресурсов анестезиолого-реани-мационного отделения медицинской организации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ_
1. Кулигин А.В., Капралов С.В., Колоколов О.В., Го-родкова Е.Н., Имамов А.М., Гурьянов А.М., Луш-ников А.В., Беспалова А.Ю., Бугрова И.А., Букин И.А., Кабанова И.А., Котов С.Н., Морозов И.А., Павлов Д.А., Панченко Е.И., Подрезова ГВ., Сам-сонова А.И., Харитонова Е.Б., Хримин А.С., Зеу-лина Е.Е. Метаболизм у пациентов в критическом состоянии. Современные проблемы науки и образования. 2022; 4: 143. DOI: 10.17513/spno.31849
2. Schmidt W.U., Ploner C.J., Lutz M., Möckel M., Lindner T., Braun M. Causes of brain dysfunction in acute coma: a cohort study of 1027 patients in the emergency department. Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. 2019; 27(1): 101. DOI: 10.1186/s13049-019-0669-4
3. Lutz M., Möckel M., Lindner T., Ploner C.J., Braun M., Schmidt W.U. The accuracy of initial diagnoses in coma: an observational study in 835 patients with non-traumatic disorder of consciousness. Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. 2021; 29(1): 15. DOI: 10.1186/s13049-020-00822-w
Установлен спектр основных нозологических форм, формирующих терминальную кому, у пациентов специализированного отделения анестезиологии-реанимации: это черепно-мозговая травма; острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу; острая постгипоксическая дисциркулятор-ная энцефалопатия.
СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ
Проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации, одобрено Независимым этическим комитетом федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ул. им. Митрофана Седина, д. 4, г. Краснодар, Россия), протокол № 76 от 29.03.2019 г.
COMPLIANCE WITH ETHICAL STANDARDS
The study complies with the standards of the Helsinki Declaration, approved by the Independent Committee for Ethics of Kuban State Medical University (4 Mitrofana Sedina st., Krasnodar, Russia), Minutes No. 76 dated March 29, 2019.
ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ
Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки при проведении исследования.
FUNDING
The authors declare that no sponsorship was received for this study.
4. Сивков А.О., Сивков О.Г, Лейдерман И.Н. Прогнозирование неблагоприятного исхода критического состояния при совместном использовании шкал APACHE-II, SOFA, NRS-2002. Якутский медицинский журнал. 2021; 3(75): 54-57. DOI: 10.25789/YMJ.2021.75.14
5. Конарева Т.И., Байкова Е.Е., Малышев Ю.П. Упре-ждающая комплексная гормонотерапия при подготовке потенциальных доноров органов. Общая реаниматология. 2016; 12(3): 62-70. DOI: 10.15360/1813-9779-2016-3-62-70
6. Белкин А.А., Бочкарев П.Ю., Левит А.Л., Заболотских И.Б. Оценка нарушения сознания: шкала FOUR или шкала Glasgow? Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019; 3: 4651. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-3-46-51
7. Белкин А.А., Заболотских И.Б., Бочкарев П.Ю., Зы-бин К.Д., Левит А.Л. Первый опыт применения шкалы «подробной оценки состояния ареактивных пациентов» (FOUR SCALE) у пациентов с острой
церебральной недостаточностью. Двухцентровое исследование «FOUR-Rus». Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020; 3: 27-34. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-3-27-34
8. Bodien Y.G., Barra A., Temkin N.R., Barber J., Foreman B., Vassar M., Robertson C., Taylor S.R., Markowitz A.J., Manley G.T., Giacino J.T., Edlow B.L.; TRACK-TBI Investigators. Diagnosing Level of Consciousness: The Limits of the Glasgow Coma Scale Total Score. J. Neurotrauma. 2021; 38(23): 32953305. DOI: 10.1089/neu.2021.0199
9. Пирадов М.А., Супонева Н.А., Рябинкина Ю.В., Сергеев Д.В., Легостаева Л.А., Язева Е.Г, Юсупова Д.Г, Лунева И.Е., Домашенко М.А., Саморуков В.Ю., Зайцев А.Б., Зимин А.А., Полехина Н.В., Bundhun P., Ramchandani N.M., Ильина К.А. Шкала подробной оценки состояния ареактивных пациентов (Full Outline of UnResponsiveness, FOUR): лингво-куль-турная адаптация русскоязычной версии. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2019; 13(3): 47-54. DOI: 10.25692/ACEN.2019.3.7
10. Nayebaghayee H., Afsharian T. Correlation between Glasgow Coma Scale and brain computed tomography-scan findings in head trauma patients. Asian. J. Neurosurg. 2016; 11(1): 46-49. DOI: 10.4103/17935482.165780
11. Wade D.T., Turner-Stokes L., Playford E.D., Allanson J., Pickard J. Prolonged disorders of consciousness: A response to a "critical evaluation of the new UK guidelines". Clin. Rehabil. 2022; 36(9): 1267-1275. DOI: 10.1177/02692155221099704
12. Braun M., Schmidt W.U., Mockel M., Romer M., Ploner C.J., Lindner T. Coma of unknown origin in the emergency department: implementation of an in-house management routine. Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. 2016; 24: 61. DOI: 10.1186/s13049-016-0250-3
13. Ершов В.И., Белкин А.А., Заболотских И.Б., Горба -чев В.И., Грицан А.И., Лебединский К.М., Процен-ко Д.Н., Лейдерман И.Н., Щеголев А.В., Петриков С.С., Солодов А.А., Газенкампф А.А., Чирков А.Н., Силкин В.В., Сухотин С.К., Шамаев С.Ю., Горбачев С.В., Фишер В.В., Балаев И.В., Садриев Р.Р., Мирошниченко И.В., Карпец А.В., Редюков А.В., Султанова И.В., Зыбин К.Д., Тихомирова А.А., Конарева Т.И., Ходченко В.В., Зарипов Р.Ш., Борцов Н.А., Голубкина А.А., Горбунов Д.А., Туханов В.В., Ершова С.В., Мещеряков А.О., Кузьмичев Д.А., Болодурин К.С., Брагина Н.В., Стадлер В.В., Ка-тасонов А.Г. Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)»: сравнительный анализ исходов ОНМК при осуществлении ИВЛ. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020; 4: 28-41. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-4-28-41
14. Chamoun R.B., Robertson C.S., Gopinath S.P. Outcome in patients with blunt head trauma and a Glasgow Coma Scale score of 3 at presentation. J. Neurosurg. 2009; 111(4): 683-687. DOI: 10.3171/2009.2.JNS08817
15. Procaccio F., Ricci A., Ghirardini A., Masiero L., Cap-rio M., Troni A., Caggiano M., Nanni Costa A. Deaths
with acute cerebral lesions in ICU: does the number of potential organ donors depend on predictable factors? Minerva Anestesiol. 2015; 81(6): 636-644.
16. Prust M.L., Mbonde A,. Rubinos C., Shrestha G.S., Komolafe M., Saylor D., Mangat H.S. Providing Neu-rocritical Care in Resource-Limited Settings: Challenges and Opportunities. Neurocrit. Care. 2022; 37(2): 583-592. DOI: 10.1007/s12028-022-01568-2
17. Lewis A., Bakkar A., Kreiger-Benson E., Kumpfbeck A., Liebman J., Shemie S.D., Sung G., Torrance S., Greer D. Determination of death by neurologic criteria around the world. Neurology. 2020; 95(3): e299-e309. DOI: 10.1212/WNL.0000000000009888
18. Boardman A., Bavikatte G. An overview of prolonged disorders of consciousness for the General Practitioner. BJMP. 2020; 13(1): a007.
19. Edlow B.L., Giacino J.T., Wu O. Functional MRI and outcome in traumatic coma. Curr. Neurol. Neuros-ci. Rep. 2013; 13(9): 375. DOI: 10.1007/s11910-013-0375-y
20. Опренко М.А. Смерть мозга. Справочник врача общей практики. 2019; 12: 17-27. DOI: 10.33920/ med-10-1912-02
21. Greer D.M., Shemie S.D., Lewis A., Torrance S., Varelas P., Goldenberg F.D., Bernat J.L., Souter M., Top-cuoglu M.A., Alexandrov A.W., Baldisseri M., Bleck T., Citerio G., Dawson R., Hoppe A., Jacobe S., Manara A., Nakagawa T.A., Pope T.M., Silvester W., Thomson D., Al Rahma H., Badenes R., Baker A.J., Cerny V., Chang C., Chang T.R., Gnedovskaya E., Han M.K., Honeybul S., Jimenez E., Kuroda Y., Liu G., Mallick U.K., Marquevich V., Mejia-Mantilla J., Piradov M, Quayyum S., Shrestha G.S., Su Y.Y., Timmons S.D., Teitelbaum J., Videtta W., Zirpe K., Sung G. Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria: The World Brain Death Project. JAMA. 2020; 324(11): 1078-1097. DOI: 10.1001/jama.2020.11586
22. Максимова М.Ю., Степанченко О.А. Стрессовая гипергликемия и течение инсульта. Consilium Medicum. 2020 (22)2: 19-23. DOI: 10.26442/20751753.2020.2.200032
23. Tziomalos K., Dimitriou P., Bouziana S.D., Spanou M., Kostaki S., Angelopoulou S.M., Papadopoulou M., Giampatzis V., Savopoulos C., Hatzitolios A.I. Stress hyperglycemia and acute ischemic stroke in-hos-pital outcome. Metabolism. 2017; 67: 99-105. DOI: 10.1016/j.metabol.2016.11.011
24. Muscari A., Falcone R., Recinella G., Faccioli L., For-ti P., Pastore Trossello M., Puddu G.M., Spinardi L., Zoli M. Prognostic significance of diabetes and stress hyperglycemia in acute stroke patients. Diabetol. Me-tab. Syndr. 2022; 14(1): 126. DOI: 10.1186/s13098-022-00896-9
25. Zhu B., Pan Y., Jing J., Meng X., Zhao X., Liu L., Wang Y., Wang Y., Wang Z. Stress Hyperglycemia and Outcome of Non-diabetic Patients After Acute Ischemic Stroke. Front. Neurol. 2019; 10: 1003. DOI: 10.3389/ fneur.2019.01003
REFERENCES_
1. Kuligin A.V., Kapralov S.V., Kolokolov O.V., Gorodkova E.N., Imamov A.M., Guryanov A.M., Lushnikov A.V., Be-spalova A.Y., Bugrova I.A., Bukin I.A., Kabanova I.A., Ko-tov S.N., Morozov I.A., Pavlov D.A., Panchenko E.I., Po-drezova G.V., Samsonova A.I., Kharitonova E.B., Khrimin A.S., Zeulina E.E. Metabolism in critical patients. Modern Problems of Science and Education. 2022; 4: 143 (In Russ., English abstract). DOI: 10.17513/spno.31849
2. Schmidt W.U., Ploner C.J., Lutz M., Möckel M., Lindner T., Braun M. Causes of brain dysfunction in acute coma: a cohort study of 1027 patients in the emergency department. Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. 2019; 27(1): 101. DOI: 10.1186/s13049-019-0669-4
3. Lutz M., Möckel M., Lindner T., Ploner C.J., Braun M., Schmidt W.U. The accuracy of initial diagnoses in coma: an observational study in 835 patients with non-traumatic disorder of consciousness. Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. 2021; 29(1): 15. DOI: 10.1186/s13049-020-00822-w
4. Sivkov A.O., Sivkov O.G., Leiderman I.N. Prediction of an unfavorable outcome of a critical condition with the combined use of the APACHE — II, SOFA, NRS-2002 scales. Yakut Medical Journal. 2021; 3(75): 54-57 (In Russ., English abstract). DOI: 10.25789/YMJ.2021.75.14
5. Konareva T.I., Baykova E.E., Malyshev U.P. Proactive Complex Hormone Therapy in the Clinical Guideline for the Managing the Potential Donor Organs in BrainDead Donors. General Reanimatology. 2016; 12(3): 62-70 (In Russ., English abstract). DOI: 10.15360/1813-9779-2016-3-62-70
6. Belkin A.A., Bochkarev P.Yu., Levit A.L., Zabolotski-kh I.B. Evaluation of consciousness: the FOUR scale or the Glasgow coma scale? Review. Annals of Critical Care. 2019; 3: 46-51 (In Russ., English abstract). DOI: 10.21320/1818-474X-2019-3-46-51
7. Belkin A.A., Zabolotskikh I.B., Bochkarev P.Yu., Zybin K.D.,. Levit A.L. The first experience of application of "full outline of unresponsiveness" (FOUR SCALE) in patients with acute cerebral insufficiency. Two-center research "FOURRus". Two-center trial. Annals of Critical Care. 2020; 3: 27-34 (In Russ., English abstract). DOI: 10.21320/1818-474X-2020-3-27-34
8. Bodien Y.G., Barra A., Temkin N.R., Barber J., Foreman B., Vassar M., Robertson C., Taylor S.R., Markowitz A.J., Manley G.T., Giacino J.T., Edlow B.L.; TRACK-TBI Investigators. Diagnosing Level of Consciousness: The Limits of the Glasgow Coma Scale Total Score. J. Neurotrauma. 2021; 38(23): 32953305. DOI: 10.1089/neu.2021.0199
9. Piradov M.A., Suponeva N.A., Ryabinkina Yu.V., Sergeev D.V., Legostayeva L.A., Yazeva E.G., Yu-supova D.G., Luneva I.E., Domashenko M.A., Samoru-kov V.Yu., Zaytsev A.B., Zimin A.A., Polekhina N.V., Bundhun P., Ramchandani N.M., Ilyina K.A. Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) scale: translation and linguistic and cultural adaptation of the Russian language version. Annals of clinical and experimental neurology. 2019; 13(3): 47-54 (In Russ., English abstract). DOI: 10.25692/ACEN.2019.3.7
10. Nayebaghayee H., Afsharian T. Correlation between Glasgow Coma Scale and brain computed tomography-scan findings in head trauma patients. Asian. J. Neurosurg. 2016; 11(1): 46-49. DOI: 10.4103/17935482.165780
11. Wade D.T., Turner-Stokes L., Playford E.D., Allanson J., Pickard J. Prolonged disorders of consciousness: A response to a "critical evaluation of the new UK guidelines". Clin. Rehabil. 2022; 36(9): 1267-1275. DOI: 10.1177/02692155221099704
12. Braun M., Schmidt W.U., Möckel M., Römer M., Ploner C.J., Lindner T. Coma of unknown origin in the emergency department: implementation of an in-house management routine. Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. 2016; 24: 61. DOI: 10.1186/s13049-016-0250-3
13. Ershov V.l., Belkin A.A., Zabolotskikh I.B., Gorbachev V.l., Gritsan A.I., Lebedinskii K.M., Protsenko D.N., Leiderman I.N., Shchegolev A.V., Petrikov S.S., Solodov A.A., Gazenkampf A.A., Chirkov A.N., Silkin V.V., Sukhotin S.K., Shamaev S.Yu., Gorbachev S.V., Fisher V.V., Balaev I.V., Sadriev R.R., Miroshnichenko I.V., Karpets A.V., Redyukov A.V., Sultanova I.V., Zybin K.D., Tikhomirova A.A., Konareva T.I., Khodchen-ko V.V., Zaripov R.Sh., Bortsov N.A., Golubkina A.A., Gorbunov D.A., Tukhanov V.V., Ershova S.V., Mesh-cheryakov A.O., Kuzmichev D.A., Bolodurin K.S., Bragina N.V., Stadler V.V., Katasonov A.G.. Russian multicenter observational clinical study "Register of respiratory therapy for patients with stroke (RETAS)": a comparative analysis of the outcomes of stroke during mechanical ventilation. Annals of Critical Care. 2020; 4: 28-41 (In Russ., English abstract). DOI: 10.21320/1818-474X-2020-4-28-41
14. Chamoun R.B., Robertson C.S., Gopinath S.P. Outcome in patients with blunt head trauma and a Glasgow Coma Scale score of 3 at presentation. J. Neurosurg. 2009; 111(4): 683-687. DOI: 10.3171/2009.2.JNS08817
15. Procaccio F., Ricci A., Ghirardini A., Masiero L., Cap-rio M., Troni A., Caggiano M., Nanni Costa A. Deaths with acute cerebral lesions in ICU: does the number of potential organ donors depend on predictable factors? Minerva Anestesiol. 2015; 81(6): 636-644.
16. Prust M.L., Mbonde A, Rubinos C, Shrestha GS, Ko-molafe M, Saylor D, Mangat HS. Providing Neurocrit-ical Care in Resource-Limited Settings: Challenges and Opportunities. Neurocrit. Care. 2022; 37(2): 583592. DOI: 10.1007/s12028-022-01568-2
17. Lewis A., Bakkar A., Kreiger-Benson E., Kumpfbeck A., Liebman J., Shemie S.D., Sung G., Torrance S., Greer D. Determination of death by neurologic criteria around the world. Neurology. 2020; 95(3): e299-e309. DOI: 10.1212/WNL.0000000000009888
18. Boardman A., Bavikatte G. An overview of prolonged disorders of consciousness for the General Practitioner. BJMP. 2020; 13(1): a007.
19. Edlow B.L., Giacino J.T., Wu O. Functional MRI and outcome in traumatic coma. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2013; 13(9): 375. DOI: 10.1007/s11910-013-0375-y
20. Oprenko M.A. Brain death. Journal of Family Medicine. 2019; 12: 17-27 (In Russ., English abstract). DOI: 10.33920/med-10-1912-02
21. Greer D.M., Shemie S.D., Lewis A., Torrance S., Varelas P, Goldenberg F.D., Bernat J.L., Souter M., Topcuoglu M.A., Alexandrov A.W., Baldisseri M., Bleck T., Citerio G., Dawson R., Hoppe A., Jacobe S., Manara A., Nakagawa T.A., Pope T.M., Silvester W., Thomson D., Al Rahma H., Badenes R., Baker A.J., Cerny V., Chang C., Chang T.R., Gnedovskaya E., Han M.K., Honeybul S., Jimenez E., Kuroda Y., Liu G., Mallick U.K., Marquevich V., Mejia-Man-tilla J., Piradov M, Quayyum S., Shrestha G.S., Su Y.Y., Timmons S.D., Teitelbaum J., Videtta W., Zirpe K., Sung G. Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria: The World Brain Death Project. JAMA. 2020; 324(11): 1078-1097. DOI: 10.1001/jama.2020.11586
22. Maksimova M.Yu., Stepanchencko O.A. Stress-induced hyperglycemia and clinical severity of stroke. Consili-
um Medicum. 2020 (22); 2: 19-23 (In Russ., English abstract). DOI: 10.26442/20751753.2020.2.200032
23. Tziomalos K., Dimitriou P., Bouziana S.D., Spanou M., Kostaki S., Angelopoulou S.M., Papadopoulou M., Gi-ampatzis V., Savopoulos C., Hatzitolios A.I. Stress hyperglycemia and acute ischemic stroke in-hospital outcome. Metabolism. 2017; 67: 99-105. DOI: 10.1016/j. metabol.2016.11.011
24. Muscari A., Falcone R., Recinella G., Faccioli L., Forti P., Pastore Trossello M., Puddu G.M., Spinardi L., Zoli M. Prognostic significance of diabetes and stress hyperglycemia in acute stroke patients. Diabetol. Metab. Syndr. 2022; 14(1): 126. DOI: 10.1186/s13098-022-00896-9
25. Zhu B., Pan Y., Jing J., Meng X., Zhao X., Liu L., Wang Y., Wang Y., Wang Z. Stress Hyperglycemia and Outcome of Non-diabetic Patients After Acute Ischemic Stroke. Front. Neurol. 2019; 10: 1003. DOI: 10.3389/fneur.2019.01003
ВКЛАД АВТОРОВ_
Конарева Т.И.
Разработка концепции — формирование идеи, развитие ключевых целей и задач.
Проведение исследования — проведение исследования.
Подготовка и редактирование текста — критический пересмотр черновика рукописи с внесением ценного замечания интеллектуального содержания.
Утверждение окончательного варианта — принятие ответственности за все аспекты работы, целостность всех частей статьи и ее окончательный вариант.
Ресурсное обеспечение исследования — предоставление материалов для исследования.
Малышев Ю.П.
Разработка концепции — формирование идеи, развитие ключевых целей и задач.
Проведение исследования — проведение исследования, интерпретация и анализ полученных данных.
Подготовка и редактирование текста — составление черновика рукописи и формирование его окончательного варианта, участие в научном дизайне.
Утверждение окончательного варианта — принятие ответственности за все аспекты работы, целостность всех частей статьи и ее окончательный вариант.
Проведение статистического анализа — применение статистических методов для анализа и синтеза данных исследования.
Голубцов В.В.
Разработка концепции — формирование идеи, развитие ключевых целей и задач.
Проведение исследования — интерпретация и анализ полученных данных.
Подготовка и редактирование текста — составление черновика рукописи и формирование его окончательного варианта, участие в научном дизайне.
Утверждение окончательного варианта — принятие ответственности за все аспекты работы, целостность всех частей статьи и ее окончательный вариант.
AUTHOR CONTRIBUTIONS
Konareva T.I.
Conceptualization — concept statement; development of key goals and objectives.
Conducting research — conducting research.
Text preparation and editing — critical review of a draft manuscript with the introduction of valuable intellectual content and remarks.
Approval of the final manuscript — acceptance of responsibility for all types of the work, integrity of all parts of the paper and its final version.
Research resourcing — providing study materials.
Malyshev Y.P.
Conceptualization — concept statement; development of key goals and objectives.
Conducting research — conducting research, analysis and interpretation of the data obtained.
Text preparation and editing — drafting of the manuscript and its final version, contribution to the scientific layout.
Approval of the final manuscript — acceptance of responsibility for all types of the work, integrity of all parts of the paper and its final version.
Performing statistical analysis — the application of statistical methods for the analysis and synthesis of data.
Golubtsov V.V.
Conceptualization — concept statement; development of key goals and objectives.
Conducting research — data analysis and interpretation.
Text preparation and editing — drafting of the manu- Approval of the final manuscript — acceptance of rescript and its final version, contribution to the scientific sponsibility for all types of the work, integrity of all parts of layout. the paper and its final version.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Конарева Татьяна Ивановна — заведующая отделением анестезиологии и реанимации № 3 государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края.
https://orcid.org/0000-0003-4807-5629
Малышев Юрий Павлович* — доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; врач — анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации № 2 государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края.
https://orcid.org/0000-0002-4191-4496
Контактная информация: е-таН: та^Ь^ур@таН. ш; тел.: +7 (903) 451-55-88;
ул. им. Митрофана Седина, д. 4, г. Краснодар, 350063, Россия
Голубцов Владислав Викторович — доктор медицинских наук, доцент; профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
https://orcid.org/0000-0002-6054-9404
Tatyana I. Konareva — Head of the Unit of Anesthesiology and Resuscitation No. 3, Ochapovsky Regional Clinical Hospital No. 1, Krasnodarsky Krai.
https://orcid.org/0000-0003-4807-5629
Yuriy P. Malyshev* — Dr. Sci. (Med.), Prof.; Prof. of the Department of Anesthesiology, Resuscitation and Transfusiology, Faculty of Professional Development of Doctors, Kuban State Medical University, Russian Federation; Doctor of Anesthesiology and Resuscitation of the Unit of Anesthesiology and Resuscitation No.2, Ochapovsky Regional Clinical Hospital No. 1, Krasnodarsky Krai.
https://orcid.org/0000-0002-4191-4496
Contact information: e-mail: malyshevyp@mail.ru; tel.: +7 (903) 451-55-88;
Mitrofana Sedina str., 4, Krasnodar, Russia, 350063
Vladislav V. Golubtsov — Dr. Sci. (Med), Assoc. Prof., Prof. of the Department of Anesthesiology, Resuscitation and Transfusiology, Faculty of Professional Development of Doctors, Kuban State Medical University, Russian Federation.
https://orcid.org/0000-0002-6054-9404
* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author
© Коллектив авторов, 2022
особенности заживления термической раны в условиях стимуляции неоколлагеногенеза: доклиническое экспериментальное рандомизированное исследование
Г. М. Могильная, Е. В. Фомичева*, К. И. Мелконян
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ул. им. Митрофана Седина, д. 4, Краснодар, 350063, Россия
АННОТАЦИЯ
Введение. Известно, что заживление кожных ран различной этиологии — многоступенчатый процесс, характеризующийся определенными межклеточными взаимодействиями, влияющими на клетки дермы, их прикрепление, миграцию и дифференцировку. Этап восстановления его интерпретируется как возврат дермы к исходному состоянию. Однако на самом деле экстрацеллюлярный матрикс дермы имеет нарушенную организацию, что подавляет регулирующую и репозиторную функцию дермы, приводит к формированию рубца, который лишает участок повреждения ряда биологических функций и вызывает эстетические проблемы, связанные с мобильностью.
Цель исследования — оценить структурные особенности дермы при заживлении кожных ран в условиях использования биодеградируемого кальцийсодержащего импланта.
Методы. Исследование выполнено на крысах (60 особей). Животным был нанесен ожог III а степени, затем животных разделили на 2 группы: опытная и контрольная. На 14-й день после нанесения ожога крысам опытной группы вводили биодеградируемый каль-цийсодержащий имплант. В контрольной группе использовали стерильный физиологический раствор. Материал забирали в сроки, соответствующие 2 месяцам (74-й день) и 4 месяцам (134-й день). Для оценки морфологического состояния зоны ожога срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Маллори и Ван-Гизону. Для избирательного выявления коллагенов использованы иммуногистохимические тесты с антителами к коллагену I и Ill типов (Abcam, Англия). Для характеристики клеток дермы использовали антитела к виментину (LabVision, США), а также рецепторам CD-68 (cluster of differentiation 68), a-SMA (alpha-smooth muscle actin), CD-105 (cluster of differentiation 105), VEGF (vascular endothelial growth factor) (Abcam, Англия). Обработку результатов осуществляли с использованием программы Statistica 6 (StatSoft, США).
Результаты. Установлено, что введение биодеградируемого кальцийсодержащего филлера в срок, соответствующий процессу заживления ожога, обеспечивает локальную активацию фибробластов с образованием коллагена I и III типов. При пролонгировании времени пребывания импланта до 4-х месяцев происходит увеличение числа макрофагов, экспрессирующих CD-68 рецепторы, причем клетки не меняют своей локализации, в то время как клетки, экспрессирующие a-SMA, локализуются на участке как поверхностного, так и глубокого компартментов дермы. Число клеток, экспрессиру-ющих CD-105 и VEGF, также увеличивается.
Заключение. Полученные данные позволяют считать, что использование биодеградируемого филлера представляется перспективным в аспекте регенерации дермы после ожога и может обеспечить получение экстрацеллюлярного матрикса дермы, имеющего состав и сборку коллагеновой сети, приближенной к исходной. Макрофаги выступают
в роли главных регулировщиков синтеза экстрацеллюлярного матрикса дермы, стимулируют фибробласты, что обеспечивает реэпителизацию и ангиогенез зоны повреждения.
Ключевые слова: дерма, ожоговая рана, имплант, неоколлагеногенез, гидроксиапатит кальция, филлер
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Могильная Г.М., Фомичева Е.В., Мелконян К.И. Особенности заживления термической раны в условиях стимуляции неоколлагеногенеза: доклиническое экспериментальное рандомизированное исследование. Кубанский научный медицинский вестник. 2022; 29(6): 53-66. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2022-29-6-53-66
Поступила 28.07.2022
Принята после доработки 02.10.2022
Опубликована 28.12.2022
THERMAL INJURY HEALING IN THE CONTEXT OF NEOCOLLAGENOGENESIS INDUCTION: PRECLINICAL RANDOMIZED EXPERIMENTAL STUDY
Galina M. Mogilnaya, Evgeniya V. Fomicheva*, Karma I. Melkonian
Kuban State Medical University
Mitrofana Sedina str., 4, Krasnodar, 350063, Russia
ABSTRACT
Background. The healing of skin wounds having various etiologies is known to involve a multistep process characterized by certain intercellular interactions affecting dermal cells, their attachment, migration, and differentiation. Here, recovery is interpreted as the return of dermis to its original state. The fact is, however, that the dermal extracellular matrix (ECM) is structurally impaired, which suppresses the regulatory and repository functions of the dermis, leading to the formation of a scar that inhibits several biological functions in the affected area and causes aesthetic problems associated with mobility.
Objectives. To evaluate the structural features of dermis during wound healing using a calcium-containing biodegradable implant.
Methods. The study used 60 rats that were inflicted with a third-degree burn injury (partially damaged dermis). The selected animals were divided into two groups: experimental and control. On post-burn day 14, a calcium-containing biodegradable implant was administered to rats from the experimental group, while a sterile saline solution was used in the control group. Material was sampled at two months (74 days) and four months (134 days). In order to assess the morphological state of the burn area, its sections were stained with hematoxylin and eosin, according to Mallory and Van-Gieson. For the selective detection of collagens, immunohisto-chemical tests using antibodies to collagen types I and III (Abcam, England) were employed. To characterize dermal cells, the authors used antibodies to vimentin (LabVision, USA), as well as to CD-68 (cluster of differentiation 68), a-SMA (alpha-smooth muscle actin), CD-105 (cluster of differentiation 105), and VEGF (vascular endothelial growth factor) receptors (Abcam, England). The obtained results were processed using the Statistica 6 software (StatSoft, USA).
Results. The administration of a calcium-containing biodegradable filler during the burn healing process was found to ensure local fibroblast activation with the formation of collagen types I and III. When the implant residence time was prolonged up to four months, an increase in the number of macrophages expressing CD-68 receptors was observed. Of note is that these cells
