CC BY
67
70,1±14,3; почек — 45,3±37,7; тонкого кишечника — 44,5±14,4; поджелудочной железы — 124,5±16,8; щитовидной железы — 54,4±9,4; и синовиальной оболочки суставов — 50,6±9,6.
Таким образом, полученные данные позволяют говорить о том, что у больных ХВГС отмечаются глубокие изменения в клеточном и гуморальном звене иммунной системы, а так же цитокиновом статусе. Выявленные
нарушения в работе системы иммунитета по-видимому и обуславливают стойкую хронизацию инфекционного процесса, отражая наибольшую степень ослабления противовирусной защиты. Кроме этого отмечены и внепеченочные проявления, выражающиеся в аутоиммунных сдвигах, приводящие к развитию аутоагрессии к тканевым структурам, которые проявляются в нарушениях функционировании этих органов и систем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Апросина З.Г., Серов В.В. Внепеченочные проявления хронического гепатита В (ХГ-В) и С (ХГ-С) // Новое направление в гепатоло-гии: Тез. междунар. Фальк Симпозиума № 92. — СПб., 1996. -С. 28.
2. Бондаренко А.Л. Клинико-иммунологический и генетический анализ ГВ // Эпидемиол. и инф. болезни.— 1999.— № 1.— С. 42-46.
3. Буеров А.О. Иммунологические механизмы повреждения печени// Росс. журн. гастроэнтерол., гепатолог. и колопроктологии.— 1998.— № 5.— С. 18-21.
4. Гендон Ю.З. Проблемы гепатита В и программа ВОЗ борьбы с этой инфекцией // Успехи гепатологии.— Рига, 1990.— Вып. 15.— С. 4-15.
5. Горбаков В.В. Хронические вирусные гепатиты.// Новый мед. журн. — 1996. — № 5-6. — С. 24-27.
6. Доценко М.Л. Закономерности циркуляции и клиническое
значение маркеров аутоиммунитета при различных хронических формах вирусных гепатитов В,С и дельта. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Минск, 1992.— 21 с.
7. Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты. — М.: Медицина, 1986. -С. 255-256.
8. Cacciola I., Pollicino T., Squadrito G., et al. Occult hepatitis B virus infection in patients with chronic hepatitis C liver disease// New Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 341. — P. 22-26.
9. Estaban J., Comer J., Martell M. Hepatitis C. //Viral Hepatitis / Ed. R. Willson. — Markel Decker, 1997. — P.174-216.
10. Janeway C.A., Travers P. Immunobiology. The immun system in Health and Disease // Current biology Limited/Carland Publishing Inc., 1997.
Адрес для переписки: 700060, Узбекистан, Ташкент, ул Я. Гулямова, 74; тел. (9987) 2335922; e-mail: [email protected] Набиева Умида Пулатджановна — к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории иммуноцитокинов Института иммунологии АН РУз
© ВЕРЕВЩИКОВ В.К., БОРЗУНОВ В.М. — 2008
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ
В.К. Веревщиков, В.М. Борзунов (Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург)
Резюме. На основании комплексных клинико-лабораторных исследований представлены основные клинические симптомы терминальной стадии ВИЧ-инфекции, изучена структура и частота оппортунистических заболеваний. Продолжающееся потребление инъекционных наркотических средств, не обращение за медицинской помощью и, как следствие, позднее начало антиретровирусной терапии, обуславливает неуклонное прогрессирующее течение ВИЧ-инфекции с быстрым летальным исходом.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, оппортунистические инфекции.
CLINICAL FEATURE OF THE TERMINAL STAGE OF HIV-INFECTION WITH THE LETHAL OUTCOME
V.K. Verevshchikov, V.M. Borzunov (Urals State Medical Academy, Yekaterinburg, Russia)
Summary. On the grounds of the complex clinic-laboratory studies the clinical symptoms of terminal stage of HIV-infections are presented. Last ing consumption of injection narcotics, not addressing for the medical aid and, as result, later beginning antiretroviral treatment, cause progressing of HIV-infection with the rapid lethal outcome.
Key words: HIV-infection, opportunistic disease.
Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России остается достаточно напряженной [4]. Сохраняются высокие темпы инфицирования ВИЧ, ежегодно возрастает количество вовлеченных в болезнь женщин фертильного возраста, медленно и неоднозначно разрешаются определенные проблемы в проведении высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), особенно у лиц, продолжающих потребление инъекционных наркотических средств (ПИН) [3].
Вместе с тем клиническая картина ВИЧ-инфекции на продвинутых стадиях (1УА-В и У-СПИД по классификации В.И. Покровского с соавт., 2001) ввиду обширного спектра оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований многообразна, что к вызывает трудности в своевременной и правильной диагностике заболевания, наиболее характерным для первичного звена медицинской помощи (участковые терапевты, врачи общей практики, служба скорой медицинской помощи). В отечественной литературе имеются работы, описывающие клинико-лабораторные проявления ВИЧ-инфекции на стадии первичных проявлений (II А-В) [2], тогда как стадия вторичных забо-
леваний представлена еще недостаточно [5], особенно в категории пациентов с поздними сроками постановки истинного диагноза от момента возможного инфицирования. В связи с несвоевременным обращением ВИЧ-инфицированных за квалифицированной и адекватной медицинской помощью, поздним началом ВААРТ, прогноз в отношении не только сохранности функций по самообслуживанию, но и жизни у данных больных чаще всего неблагоприятный.
Цель исследования — проанализировать спектр вторичных инфекционных поражений и выявить закономерности клинических проявлений ВИЧ-инфекции на терминальной стадии, завершившейся летальным исходом у стационарных больных.
Материалы и методы
Клинический, лабораторно-инструментальный мониторинг и протоколы патологоанатомических вскрытий 128 больных ВИЧ-инфекцией в 1У-У стадиях, госпитализированных в клинику инфекционных болезней УГМА. Диагноз ВИЧ-инфекции и вторичных заболева-
ний верифицировался положительными результатами в соответствующих ИФА, ПЦР, бактериологических исследованиях биологических субстратов больных.
Среди больных преобладали мужчины — 85,3%, женщины составили 14,7%. Подавляющее большинство было представлено лицами трудоспособного возраста (21-35 лет) — 88,2 %. По данным эпидемиологического анамнеза у 82,4% был хотя бы единичный эпизод внутривенного введения наркотиков, либо больные продолжали употреблять психоактивные вещества на момент госпитализации, у 5,9% прослеживался возможный половой путь передачи (промискуитет), так же в 5,9% случаев были сведения об оперативных вмешательствах, в 2,9% — выполнение стоматологических пособий. Ранее диагностируемую ВИЧ-инфекцию имели только 55,9% больных: в сроке до 1 года 17,6%, от 1 до 3 лет — 11,8%, от 3 до 5 лет — 17,6%, от 5 до 10 лет — 2,9%, более 10 лет — 2,9%. В остальных случаях (44,1%) диагноз был поставлен впервые в стационаре. В 47,1% регистрировалась IV стадия болезни, в остальных случаях — стадия СПИДа. В 42,2% случаев больные были доставлены в стационар бригадами скорой медицинской помощи, причем в подавляющем большинстве (92,3%) в направительных диагнозах не было упоминания о ВИЧ-инфекции.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 и Biostat [1].
Результаты и обсуждение
Среди сопутствующих заболеваний отмечались: хронические вирусные гепатиты (76,5%), среди которых ХВГВ+С составил 64,7%, ХВГВ — 5,9%, ХВГС — 2,9%, ХВГВ+С+D — 2,9%; язвенная болезнь желудка и ДПК — 8,8%, хронический панкреатит — 41,2%, хронический холецистит — 8,8%, хронический гастрит — 11,8%, гипертоническая болезнь — 2,9%, острая дизентерия Флекснера — 2,9%.
Структура оппортунистических инфекций была представлена: атипичным микобактериозом (32,4%), туберкулёзом лёгких (21,8%), генерализованным туберкулёзом (5,9%), генерализованным кандидозом (24,8%), кандидозом слизистых (8,9%), пневмоцистной пневмонией (11,8%), цитомегаловирусной инфекцией (9,3%), токсоплазмозом (6,9%), хроническим лимфолейкозом (5,9%), лимфомой головного мозга (2,9%).
В клинической картине наблюдалось развитие и дальнейшее нарастание симптомов общей интоксикации: общая слабость (55,9%), диффузная головная боль (32,4%), повышенная утомляемость (5,9%), нарушение ритма сна (5,9%). Повышение температуры тела регистрировалось у 85,3% больных. Из диспепсических жалоб отмечались: снижение аппетита (23,5%), тошнота периодического или постоянного характера (29,4%), рвота (26,5%), кашицеобразный стул до 2-3 раз в сутки (20,6%). Наблюдались болевой синдром и/или чувство тяжести или дискомфорта в правом подреберье или эпигастральной области (64,7%). Суставные и мышеч-
ные боли беспокоили 17,6% больных, потеря массы тела отмечалась в процессе нахождения в стационаре у 25,7%. Желтушность кожи и видимых слизистых оболочек отмечалась в 32,4% случаев и развилась за время нахождении в стационаре еще в 41,2%, полиморфная сыпь регистрировалась у 29,4% больных, проявления геморрагического синдрома различной степени выраженности — у 14,7% с последующим прогрессированием в 20,6%, периферические отёки выявлялись в 26,5% случаев. Генерализованная лимфаденопатия отмечалась только в 38,2%. При осмотре больных выявлялись ге-патомегалия (91,2%) и спленомегалия (5,9%). Кашель при поступлении отмечали 32,4% больных с последующим увеличением встречаемости данного симптома до 38,2%. Менингеальные симптомы определялись в 52,9%, очаговые неврологические расстройства — 14,7%. Усугубление степени нарушения сознания отмечалось у 82,4% больных (без учета агональной стадии), причём при поступлении данный синдром регистрировался только в 23,5% с последующим нарастанием к финалу патологического процесса.
В 73,3% случаев наблюдалось развитие анемии, в 44,4% — тромбоцитопении. У всех наблюдаемых больных отмечались лейкопения и лимфопения в соответствии со стадией ВИЧ-инфекции по классификации CDC, причем в 62,2% — инверсия иммунорегуляторно-го индекса CD4/CD8 не только за счет снижения лимфоцитов с хелперным фенотипом, но и увеличения в процентом отношении цитотоксических клеток.
У 57,8% больных выявлялось умеренное повышение активности АсАТ, в 37,8% — АлАТ. Изменения на электрокардиограммах имели 84,4% ВИЧ-инфицированных, преимущественно в виде дистрофических и дисметабо-лических изменений в миокарде (34,4%), блокады правой ножки пучка Гиса (26,7%), нарушений внутрипред-сердной и внутрижелудочковой проводимости (22,4%).
Продолжительность госпитализации составила от 1 до 52 дней, в среднем 12,9±1,1 сут. В 76,5% случаях больные находились в отделении реанимации для оказания интенсивной терапии и реанимационного пособия вплоть до наступления летального исхода.
Таким образом, на догоспитальном этапе диагноз ВИЧ-инфекции был определен чуть более в половине случаев (55,9%), что свидетельствует о недостаточной осведомленности врачей первичного звена в вопросах клиники и диагностики заболевания. В структуре путей инфицирования по-прежнему отмечается преобладание потребителей инъекционных наркотических средств. ВИЧ-инфекция в группе инъекционных наркопотребителей протекает скоротечно, и при продолжающемся введении психоактивных веществ и отсутствии ВААРТ средняя продолжительность жизни с момента возможного инфицирования составляет 4,1 года. В спектре вторичных инфекционных заболеваний доминируют микобактериозы, вызванные как атипичными, так и типичными штаммами, причем их прижизненная диагностика позволила подтвердить диагноз только в 60% случаев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — 459 с.
2. Кравченко А.В., Мирошниченко А.В., Канестри В.Г. и др. ВИЧ-инфекция на стадии первичных проявлений: особенности клинической картины и диагностики. // Инфекционные болезни. — 2005. — том 3, №3. — С. 18-22.
3. Кравченко А.В., Юрин О.Г. Антиретровирусная терапия в России: новые лекарственные средства и мониторинг эффективности. // Матер. Второй Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. — М., 2008. — С. 76.
4. Онищенко Г.Г. Достижения в противодействии эпидемии ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. //Доклад на Второй Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. — М., 2008.
5. Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. и др. Вторичные заболевания у больных тяжелыми формами ВИЧ-инфекции и перспективы их диагностики и лечения. // Матер. Второй Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. — М., 2008. — С. 77.
