CC BY
21
УДК: 616.72-07:616.36-002.2-02
Ю. А. САРЫЧЕВА, Т. В. ЧЕРНЫШЕВА
клиническая характеристика суставного синдрома у больных хроническим вирусным гепатитом с
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург Y. A. SARYCHEVA, T. V. CHERNYSHEVA
CLINICAL CHARACTERISTICS OF THE JOINT SYNDROME IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C
ключевые СЛОВА: ХРОНИЧЕСКИй вирусный гепатит c, суставной
СИНДРОМ, ОЛИГОАРТРИТ, ПОЛИАРТРИТ.
РЕЗЮМЕ
объекты исследования
Под наблюдением находились 60 больных с установленным диагнозом хронического вирусного гепатита С (ХВГС), имеющих суставной синдром.
цель
Изучить основные особенности клинической картины суставного синдрома у больных ХВГС.
МЕТОДИКИ
На каждого больного была составлена диагностическая карта, включающая в себя паспортные данные, анамнез заболевания гепатитом и суставным синдромом, данные объективного осмотра (оценка выраженности боли в суставах по визуально-аналоговой шкале (ВАш), болезненность и припухлость в различных суставах, ограничение объёма движений в них. Всем больным проведено обследование для исключения наличия других инфекций, способных вызвать суставной синдром.
результаты
Чаще всего больные предъявляли жалобы на боли в суставах, реже на припухлость, скованность и ограничение движений. Боли в суставах имели ин-термиттирующий характер и протекали по типу олигоартрита, преимущественно, коленных суставов, либо полиартрита.
KEY wORDS: CHRONIC VIRuS C HEpATITIS, JOINT SYNDROME, oligoarthritis,
polyarthritis.
сарычева Юлия Александровна- аспирант кафедры поликлинической терапии (адрес электронной почты: ф8агусЬеуа1985@шаИ. ги; тел. (3532)636980)
чернышёва татьяна викторовна- д. м. н., проф. кафедры поликлинической терапии, [email protected]; тел. (3532) 63-69-80
summary Тста
Clinical characteristics of the joint syndrome in chronic virus C hepatitis patients
OBJECTS
The observation of 60 patients diagnosed with chronic hepatitis C (HCV), who have joint syndrome.
purpose
To study the basic features of the clinical picture of the joint syndrome in patients with chronic HCV.
methods
For each patient was prepared diagnostic card, which includes ratings, a history of hepatitis and joint syndrome, physical examination findings (pain score on the VAS), pain and swelling in various joints, limitation of motion in them. All patients underwent examination to exclude the presence of other infections that can cause joint syndrome.
results
Most often, patients complained of pain in the joints, at least on the swelling, stiffness and limitation of move-ment.Joint pain were intermittent and leaked by type oligoarthritis, mainly the knee, or both polyarthritis.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время в РФ ХВГС - серьёзная медицинская и социальная проблема [4, 8]. Его широкое распространение, всё более частая регистрация среди лиц молодого возраста, значительная роль в формировании цирроза и первичного рака печени убедительно свидетельствует о значимости данной проблематики [5, 8, 12]. Как правило, ХВГС негативно отражается на качестве жизни и социальном функционировании пациентов. Однако, это не принимается во внимание врачами-инфекционистами, наблюдающими за динамикой развития заболевания, в ходе лечения и диспансерного контроля. ХВГС не только является основным этиологиче-
ОРЕНБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК, ТОМ I, № 2
ским фактором хронических вирусных заболеваний печени, но и сопровождается развитием внепечёноч-ных поражений, которые возникают примерно у половины больных [1, 6, 9, 11, 13]. Учитывая высокую распространённость гепатитов и системный характер их хронических форм, можно с уверенностью утверждать, что в практике терапевта и ревматолога встречаются больные с внепечёночными проявлениями хВГС. Связь между хВГС и внепечёночны-ми синдромами, относящимися к компетенции ревматолога («ревматические» синдромы), активно изучается, однако пока основана на описании отдельных случаев или небольших серий наблюдений [6, 13].
Одним из главных внепечёночных проявлений гепатита является суставная патология, роль вирусов в развитии которой может реализоваться прямой инвазией в синовиальную оболочку, отложением иммунных комплексов либо опосредованно, вследствие иммунной дисрегуляции с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов [2, 7, 10, 14]. Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ГС), может дебютировать с поражения суставов, поэтому ревматолог может оказаться первым врачом, к которому обратится такой пациент [1, 7]. По данным литературы, клинический спектр артритов при хВГС варьирует от неэрозивного олигоартрита крупных и средних суставов до полиартрита, напоминающего ревматоидный артрит (РА) [2, 7]. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний во многих случаях представляет собой сложную задачу [7, 14]. Существует точка зрения, что воспаление суставов, ассоциированное с хВГС, является самостоятельным ревматическим заболеванием (hepatitis C-related arthritis-HCVra) [1, 7]. На практике больные хВГС, имеющие признаки суставной патологии остаются под наблюдением гастроэнтерологов, гепатологов или инфекционистов. Однако наличие стойких и выраженных ревматических проявлений обычно бывает основанием для направления их на приём к ревматологу. Вирусную артропа-тию при хВГС следует иметь ввиду при дифференциальной диагностике артритов, поэтому больных с неуточнённым суставным синдромом рекомендуется обследовать на наличие вируса ГС. На сегодняшний день пока не представляется возможным сформулировать чёткие и обоснованные рекомендации по ведению больных, у которых артрит сочетается с хВГС [2, 7]. это связано с длительным латентным периодом до развития клиники хронической болезни печени, наличием безжелтушных и субклинических форм поражения, системностью поражения в дебюте. Диагностика нередко затруднена и запаздывает. Проводившиеся в этой области
научные исследования основаны на ограниченном клиническом материале и выводы, которые сделаны по результатам этих работ, носят в основном предположительный характер [5, 6, 13].
ЦЕЛЬ
Изучить основные особенности клинической картины суставного синдрома у больных с ХВГС.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 60 больных с установленным диагнозом ХВГС, имеющих суставной синдром, состоящих на учёте у врачей-инфекционистов поликлиник г. Оренбурга.
Распределение больных основной группы по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Средний возраст больных ХВГС с суставным синдромом (Х±8Х) составил - 35,37±9,00 года.
Основные клинико-социальные показатели группы больных с хВГС, имеющих суставной синдром, представлены в таблице 2.
На каждого больного была составлена диагностическая карта, включающая в себя паспортные данные, анамнез заболевания гепатитом и суставным синдромом, данные объективного осмотра (оценка боли по ВАШ), болезненность и припухлость в различных суставах, ограничение объёма движений в них. Всем больным проведено обследование для исключения наличия других инфекций, способных вызвать суставной синдром.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
Больные предъявляли жалобы на боли в суставах -60 (100%) человек, на припухлость в области поражённых суставов - 31 (51,7%) человек, на ограничение движения в суставах - 22 (36,7%) человека, на скованность при движениях - 18 (30%) человек, на деформацию суставов - 5 (8,3%) человек (см. рисунок).
В группе больных ХВГС без остеоартроза (ОА) -47 больных, у 27 (57,4%) больных суставной синдром протекал в виде полиартрита, у 14 (29,8%) больных - олигоартрита коленных суставов, у 5 (10,6%) больных - олигоартрита голеностопных суставов, у 1 (2,2%) больного - полиартралгии без признаков воспалительных изменений по данным УЗИ суставов.
В группе больных с сопутствующим ОА - 13 человек, у 9 (69,2%) человек суставной синдром был по типу полиартрита, у 3 (23,1%) человек в виде олигоартрита коленных суставов и у 1 (7,7%) человека олигоартрита голеностопных суставов.
Оценка боли в суставах по ВАШ (Х±$Х) до лечения у больных с сопутствующим ОА была выше -6,13±1,29 см, чем у больных без него - 5,43±1,05 см
(р<0,05). В обеих группах отмечалась корреляционная зависимость между выраженностью боли по ВАШ, длительностью суставного синдрома (г=0,46; р<0,5) и активностью гепатита (г=0,43; р<0,5). При этом боли были сильнее у пациентов с более длительным течением гепатита. В группе с сопутствующим ОА корреляционная связь была сильная (г=0,78; р<0,05), это указывает на то, что ОА протекает у таких пациентов не изолированно, а в сочетании с суставным синдромом на фоне ХВГС. В группе без ОА корреляционная связь была слабой (г=0,48; р<0,05). Кроме того, отмечалась слабая прямая корреляционная зависимость между выраженностью боли в суставах по ВАШ в обеих группах и степенью фиброза печени по данным эластографии печени (г=0,38; р<0,05).
Припухлость в области поражённых суставов до лечения отметили 9 (29%) человек с сопутствующим ОА. Из них у 7 (77,8 %) больных данный симптом наблюдался в области нескольких групп суставов, включая мелкие суставы кистей и стоп, у 1 (11,1%) больного - только в коленных суставах, у 1 (11,1%) больного - только в голеностопных суставах. 22 (70,1%) человека без ОА также отметили наличие припухлости в области поражённых суставов. Из них у 11 (50%) больных данный симптом наблюдался в области нескольких групп суставов, включая мелкие суставы кистей и стоп, у 6 (27,3%) больных -только в голеностопных суставах, у 5 (22,7%) больных - только в коленных суставах. Во всех случаях припухлость в области поражённых суставов носила симметричный характер. У лиц с наличием этого симптома в области нескольких групп суставов, он наблюдался преимущественно в мелких суставах кистей и стоп (г=0,55; р<0,05).
Наличие скованности при движении отметили 11 (61,1%) пациентов без ОА и 7 (38,9%) пациентов с ним. В обеих группах скованность наблюдалась симметрично только в мелких суставах кистей. При этом длительность скованности была в пределах от 10 до 20 минут, и её средняя продолжительность (Х±$Х) составила 13,82±3,40 минуты. У данных пациентов суставной синдром протекал по типу симметричного полиартрита, в связи с чем, проводилась дифференциальная диагностика с целью исключения РА, по критериям РА Американской коллегии ревматологии/Европейской антиревматической лиги (ЛСЯ/ЕиЬЛЯ ЯЛ) 2010. Ни один больной не удовлетворял критериям РА Американской коллегии ревматологии/Европейской антиревматической лиги (ЛСЯ/ЕиЬЛЯ ЯЛ) 2010. С целью дифференциальной диагностики между РА и суставным синдромом на фоне ХВГС, имеющим ревматоидо-
подобное течение, использовались также данные инструментальных методов обследования (рентгенография и УЗИ суставов). Как правило, у больных с ревматоидоподобным течением суставного синдрома не наблюдалось воспалительных изменений в ОАК, ревматоидный фактор и С-реактивный белок были положительными только у 5 человек. Анализ на наличие антител к циклическому ци-труллинированному пептиду также был отрицательным, эрозивные процессы в суставах носили характер «псевдоэрозий» по данным УЗИ суставов, а на рентгенограммах не определялись.
Ограничение движений в поражённых суставах было почти у всех больных с ОА -12 (92,3%) человек с локализацией у 3 (25%) человек - только в коленных суставах, у 1 (8,3%) человека - только в голеностопных суставах, у 8 (66,7%) человек - в нескольких группах суставов. У обследованных без ОА ограничение движений в суставах встретилось у 10 (21,3%) человек. Из них у 7 (70%) больных в нескольких группах суставов и у 3 (30%) больных - только в голеностопных суставах.
Деформации суставов выявлены у 5 (8,3%) обследованных только с сопутствующим ОА и только при II Rg стадии. Поэтому стоит отметить, что для истинного суставного синдрома на фоне ХВГС не характерно развитие деформаций суставов. У 2 (40%) пациентов наблюдались деформации в мелких суставах кистей, у 2 (40%) пациентов - в нескольких группах суставов, включая только коленные, мелкие суставы кистей и стоп, у 1 (20%) пациента в мелких суставах стоп.
Таким образом, чаще всего больные с ХВГС предъявляли жалобы на боли в суставах, реже - на припухлость, скованность, ограничение движений и деформацию поражённых суставов. При этом суставной синдром, как правило, протекал по типу полиартрита или олигоартрита, преимущественно коленных суставов с интермиттирующим характером течения. Как правило, боли в суставах усиливались при повышении активности основного заболевания. Кроме того, выраженность боли в суставах по ВАШ находилась в зависимости от длительности течения суставного синдрома. У пациентов без сопутствующего ОА боли в суставах были менее интенсивными.
Установлена корреляционная зависимость между выраженностью боли по ВАШ, длительностью суставного синдрома и активностью гепатита. При этом в группе с сопутствующим ОА корреляционная связь была сильная, это свидетельствует в пользу того, что ОА протекает у этих пациентов не изолированно, а в сочетании с суставным
синдромом на фоне ХВГС. У лиц с более выраженной степенью фиброза печени по данным эластографии наблюдались более высокие показатели выраженности боли в суставах по ВАШ.
Важно отметить, что у больных с суставным синдромом на фоне ХВГС, имеющих симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, необходимо проводить дифференциальную диагностику с РА.
ВЫВОДЫ
1. В 100% случаев больные предъявляли жалобы
на боли в суставах, реже - на припухлость, скованность и ограничение движений.
2. Чаще всего боли в суставах протекали по типу олигоартрита, преимущественно коленных суставов или полиартрита.
3. Боли имели интермиттирующий характер, были чаще симметричными и усиливались при повышении активности основного заболевания.
4. У пациентов с сопутствующим ОА оценка выраженности боли в суставах по ВАш до лечения была выше, чем у больных без него.
Таблица 1
Распределение больных с хроническим вирусным гепатитом С, имеющих суставной синдром, по полу и
возрасту
Группа обследованных Всего (чел.) Пол Возраст
м ж до 24 лет от 25 до 34 от 35 до 44 от 45 до 60
абс % абс % абс % абс % абс % абс %
ХВГС с суставным синдромом 60 39 65 21 35 4 6,7 34 56,6 12 20 10 16,7
таблица 2
Основные клинико-социальные показатели у больных с хроническим вирусным гепатитом С,
имеющих суставной синдром
№ п/п Показатели Количество больных
абс. %
1 2 3 4
1. Общее количество больных 60 100
2. Наследственность по заболеваниям ОДА 8 13,3
3. Длительность заболевания гепатитом с момента установления диагноза:
до 5 лет 31 51,7
6-10 лет 20 33,3
свыше 10 лет 9 15
4. Степень активности гепатита*:
минимальная 29 48,3
слабо выраженная 22 36,7
умеренно выраженная 9 15
5. Длительность суставного синдрома:
до 5 лет 50 83,3
6-10 лет 7 11,7
больше 10 лет 3 5
6. Наличие сопутствующего ОА: 13 21,7
I 6 46,2
II 7 53,8
III 0 0
Рис. Основные жалобы больных с суставным синдромом (%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Ананьева, Л. П. Ревматические проявления при вирусных гепатитах / Л. П. Ананьева // Современная ревматология. - 2008. - № 4. - С. 5-10.
2. Арямкина, О. Л. Реактивные артропатии у больных хронической НБУ- и НСУ-инфекцией / О. Л. Арямкина // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - № 3. - С. 27-31.
3. Балабанова, Р. М. Ревматоидный артрит и гепатотропные инфекции. В чём суть проблемы? / Р. М. Балабанова // Научно-практическая ревматология. - 2008. - № 5. - С. 4-9.
4. Беляева, Н. М. Вирусные гепатиты - прошлое и будущее / Н. М. Беляева // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т. 4. - № 2. - С. 39-41.
5. Вирусные гепатиты: Клиника, диагностика, лечение: учебное пособие / под ред. чл.-корр. РАМН проф. Ю. В. Лобзина. - СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. -192 с.
6. Игнатова, Т. М. Внепеченочные проявления хронической НСУ-инфекции / Т. М. Игнатова, З. Г. Апросина, В. В. Серов [и др.] // РМЖ. - 2001. -№ 2. - С. 13-18.
7. Олюнин, Ю. А. Хронический артрит у больных, инфицированных вирусами гепатита В и С /
Ю. А. Олюнин // Научно-практическая ревматология. - 2008. - № 5. - С. 39-44.
8. Шахгильдян, И. В. Хронические гепатиты в Российской Федерации / И. В. Шахгильдян, А. А. Ясинский, М. И. Михайлов [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2008. -№ 6. - С. 12-15.
9. Agnello, К Extrahepatic disease manifestations of HCV infection: some current issues / V. Agnello // J. Hepatol. - 2004. - Vol. 40. - P. 341-352.
10. Buskila, D. Hepatitis C-assosiated arthritis / D. Buskila // Current Opinion in Rheumatology. - 2000. -Vol. 12. - P. 295-299.
11. Craxi, A. Rheumatic manifestations of HCV infection / А. Craxi // Indian J. of Rheumatology. - 2008. -Vol. 3. - P. 158-166.
12. Hepatitis C virus (HCV) infection: A systemic disease // Review Article Molecular Aspects of Medicine. -2008. - Vol. 29. - P. 85-95.
13. Majo, M. Extrahepatic manifestations of hepatitis С infection / М. Majo // Am. J. Med. Sci. - 2002. - Vol. 325. - P. 135-148.
14. Oliver, I. Hepatitis C and arthritis /1. Oliver // Rheum. Dis. Clin. North Am. - 2003. - Vol. 29. - Р. 111122.
