CC BY
36
в бл. №21 «Шеринг», Германия), «Три-Мерси» (содержащий прогеста-ген - дезогестрел, «Шеринг», Германия). Лечение комбинированными оральными контрацептивными средствами начинают с первого дня менструального цикла: препарат применяют по 1 драже в день в течение 21 дня с семидневным перерывом (во время которого происходит мен-струальноподобное кровотечение). Для достижения хорошего результата препарат назначают не менее Б циклов. Первые признаки улучшения заметны к концу второго - третьего цикла.
Таким образом, показаниями к назначению роаккутана является тяжелые формы акне, акне устойчивые к традиционным методам терапии, альтернативное лечение акне у женщин - использование комбинированных оральных контрацептивных препаратов с антиан-дрогенным эффектом, у девушек-подростков предпочтительное назначение низкодозированных оральных контрацептивов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Масюкова С.А., Ахмятов С.Н. // Consilium medicum.- 2002. - № А (Б). - С. 217-2З.
2. Молочков В.А., Шишкова М.В., Лугинцов Н.И., Корнева Л.В. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога. - М., 2001. - С. В.
3. Шахтмейстер И.Я., Шишкова М.В. // Новые лекарственные препараты. - 2000.
- № В. - С. 11-15.
A. Archer D.F., Gast V.JH. // Gynel. Endocrinol. - 199В. - V. 12. - Suppl. А. - P. 7-12. Б. Bloemencamp K.W.M. et al. // Gynel. Endorinol. - 199В. - V. 12. - Suppl. А. - P. 21-З0.
6. Carmina E., Lodo R.A. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 199З. - V. З6. - P. АБ2-АБ9.
7. Strauss J.S., Cottlieb A.B., Jones N. et al. // J. Am. Academ. Dermatol. - 2000.
- V. АЗ. - P. 777-7ВА.
B. Walton S., Cunliffe W.L., Kezkes K. et al. // Br. J. Dermatol. - 199Б. - V. 1ЗЗ. - P. 2А9-2БЗ.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОНИХОМИКОЗА У БОЛЬНЫХ САРКОМОЙ КАПОШИ
Л.М. Шнахова
ММА им. И.М. Сеченова
ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, Москва
В настоящее время одной из наиболее распространенных форм кожной патологии являются микозы. Ведущее место принадлежит микозам стоп и онихомикозам. Инфекцию ногтей вызывают более 50 видов грибов, в том числе дерматофиты, дрожжеподобные грибы и недерматофитные плесени. Что касается этиологии, то частота дер-матофитных онихомикозов в 4 раза превышает частоту всех остальных дерматофитий вместе взятых [6, 7].
В возникновении и течении микозов стоп имеют значение дистрофические изменения кожи, образование участков гиперкератоза на
местах давления, соматическая отягощенность, сосудистая патология и иммунодефицит, обусловленный, в том числе, приемом медикаментов, подавляющих защитные силы организма: глюкокортикоиды, цитостатики, антибиотики широкого спектра действия [7]. У пожилых лиц скорость роста ногтей снижается в среднем на 25% по сравнению с молодыми. На фоне патологии сосудов и трофических нарушений замедление роста может быть еще более выраженным [5]. Микозы стоп выявляются почти у 80% мужчин старше 64 лет [11], сопровождаясь более тяжелым течением, с распространением патологического процесса не только на ногтевые пластинки, но и на тыл стопы, область подошв, кисти. Это обусловлено как связанной с возрастом иммуно-супрессией, которая зачастую отягощает заболевание, так и инволюцией эндокринных желез, структурными и функциональными нарушениями пищеварительной системы, нарушениями в других системах организма. Причем, возрастная динамика обмена веществ выражается в изменении как основного, так и специальных видов (в том числе углеводного) [2, 3]. Возрастные изменения со стороны эндокринной и пищеварительной систем влияют на состояние кожи, а также производных эпидермиса, включая ногти. Заболевание развивается на фоне отморожения, механических травм и других заболеваний конечностей, нарушающих кровообращение и создающих благоприятные условия для внедрения грибковой инфекции.
Известно, что в пожилом возрасте растет частота не только микоза стоп и онихомикоза, но и злокачественных новообразований кожи, важная роль в развитии которых принадлежит комбинации наследственной предрасположенности к раку [9, 12]. Создаются условия и для вирусиндуцированных опухолей кожи, включая верруциформную эпидермодисплазию Левандовского - Лютца, некоторые разновидности плоскоклеточного рака (ПКР), базалиому, саркому Капоши [1, 4].
Наступающее с возрастом старение иммунной системы приводит к развитию состояния повышенной иммунологической толерантности, в условиях которой Т- и В-лимфоциты, несмотря на их нормальное количество, проявляют сниженный ответ на воздействие не только грибковых, но и опухолевых антигенов. В условиях повышения суммарной дозы воздействующих на человека канцерогенов это может привести к появлению популяции менее дифференцированных кератиноцитов, более чувствительных к опухольиндуцирующим мутациям и злокачественной трансформации. Прогрессирующее по мере старения уменьшение в коже количества Т-лимфоцитов, фибробластов, тучных клеток, макрофагов является дополнительным фактором снижения клеточноопосредованного иммунного ответа на опухолевые антигены. Распознавание и уничтожение опухолевых клеток нарушает уменьшение микроваскуляризации кожи, препятствующее доставке лейкоцитов и воспалительных медиаторов в очаг поражения.
В этой связи следует привести данные A.B. Forman и соавт. (1989) об ассоциации вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцеро-
генного риска - ВПЧ-16 и ВПЧ-18 типов с плоскоклеточным раком, в области не только половых органов, но и фаланг пальцев - участков, часто подверженных микотической инфекции.
Поскольку пожилой возраст является важным фактором развития опухолей кожи и микоза (онихомикоза) стоп, врачи-дерматологи нередко сталкиваются со случаями микоза стоп и (или) онихомикоза у больных эпителиальными опухолями кожи, лимфомой кожи, саркомой Капоши (СК) и другими новообразованиями кожи. Так, у больных СК они были выявлены в 66% случаев [8]. В последние годы доказана прямая роль некоторых патогенных грибов - возбудителей микоза стоп и онихомикоза - у иммуносупрессивных больных с развитием рака [10].
Что касается СК, то при этом злокачественном мультицентриче-ском новообразовании кровеносных и лимфатических сосудов [13] микоз стоп и онихомикоз могут быть причинами болей, затрудняющих движения, патогенные же грибы, попадая в лимфатическую систему, рассматриваются как дополнительный фактор развития лимфостаза, а также могут вызвать феномен Кебнера с развитием в очагах микоза проявлений СК. Эти данные свидетельствуют о необходимости лечения грибковых инфекций стоп и ногтей у дерматоон-кологических больных.
В то же время, тактика врача при наличии у больных злокачественными новообразованиями кожи онихомикоза, несмотря на появление в последние годы новых системных антимикотиков, не разработана. В литературе имеются лишь единичные сообщения о лечении онихомикоза у таких больных. Например, И.А. Чистякова и Н.В. Новикова (2002) сообщали об эффективности лечения микоза и онихомикоза стоп у больных идиопатическим типом СК тербинафи-ном и итраконазолом на фоне средств, улучшающих кровообращение нижних конечностей, а также иммуномодулятора имунофана [8].
Целью настоящего исследования стала разработка патогенетически обоснованного метода лечения онихомикоза при идиопатиче-ском типе СК.
Под нашим наблюдением находились 2 группы больных СК (идиопатическим и иммуносупрессивным типами) без онихомикоза (20 пациентов в возрасте от 23 до 76 лет, средний возраст 54 года) и с наличием дистолатеральной формы онихомикоза (стоп - у 35 пациентов и кистей - у 8) в возрасте от 56 до 79 лет, средний возраст 67 лет, у которых имелись более выраженные нарушения иммунного статуса, чем у больных СК без онихомикоза. У всех больных онихомико-зом лабораторно был выявлен T. rubrum, из них у 3 - в ассоциации с Candida albicans, у 3 - с T. mentogrophites.
Онихомикоз у пациентов, больных СК, был представлен поражением от 3 до 13 ногтевых пластинок (в среднем 6,57±1,2); онихомикоз стоп выявлен у 15 больных, онихомикоз кистей - у 4. У 10 пациентов элементы СК были представлены пятнами, у 7 - пятнами и узелками, у 3 - пятнами, узелками (бляшками) и (или) узлами; у 5 па-
тологический процесс сопровождался лимфостазом в области голеней и стоп, у 3 - слоновостью.
Больные СК без онихомикоза (20 чел.) получали лечение проспи-дином (на курс 3,9 г) и вифероном (по 3 млн МЕ 2 раза в сутки, 1-я группа).
Больные СК с наличием онихомикоза (15 чел., 1-я группа) лечились проспидином и вифероном. Другие больные СК с наличием онихомикоза (20 пациентов, 2-я группа) лечились проспидином, вифероном и орунгалом по методике пульс-терапии (внутрь по 200 мг 2 раза в сутки 7 дней с 3-недельным проспидином и вифероном. У 3 (20%) больных отмечалось разрешение большинства очагов поражения СК, в остальных 12 (80%) случаях наряду с разрешением отдельных элементов наблюдалось уменьшение размеров, уплощение, побледнение большинства очагов поражения, уменьшение явлений лимфостаза.
Лечение СК с наличием онихомикоза проспидином, вифероном и орунгалом привело в 12 (60%) случаях к разрешению большинства очагов поражения, тогда как у 8 (40%), наряду с разрешением отдельных элементов, наблюдалось уменьшение размеров, уплощение, побледнение большинства очагов поражения, уменьшение явлений лимфостаза.
Как видно, лечение СК с наличием онихомикоза проспидином и вифероном сопровождалось повышением содержания в крови Т-лимфоцитов, Т-хелперов и снижением уровня Т-супрессоров, тогда как лечение проспидином, вифероном и орунгалом приводило к повышению содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, нормализации иммунорегуляторного индекса (Тх/Тс) и устранению дисиммуноглобулинемии.
При этом обращает на себя внимание, что уровень Т-хелперов, соотношение Т-хелперов/Т-супрессоров и иммуноглобулинов основных классов после лечения СК с наличием онихомикоза проспидином, вифероном и орунгалом восстанавливались до уровней, сравнимых с больными СК без онихомикоза, получавшими лечение проспидином и вифероном.
Клиническую эффективность мы оценивали на основании объективных данных, времени исчезновения гиперкератоза и онихолизиса, бактериологического анализа пораженной ногтевой пластинки. Через месяц после начала лечения у больных наблюдалось уменьшение площади поражения ногтевой пластинки 2-3 мм, бактериологические анализы оставались положительным.
Через 3 месяца после проведенного лечения у больных было зарегистрировано клиническое выздоровление. При этом у всех больных бактериологические исследования свидетельствовали об отсутствии роста патогенных грибов.
Дальнейшее наблюдение в сроки до 6 месяцев свидетельствовали о стойкости эффекта и отсутствия в анализе патогенных грибов.
Касаясь вопроса переносимости препарата, следует отметить,
что у 3 больных в процессе приема препарата (в одном случае во время второго курса лечения, и в двух во время третьего) отмечались тошнота, расстройство стула и в одном случае - зуд кожи. Явления эти прошли после окончания лечения и назначения антигистаминных препаратов.
Таким образом, использование кератофильного антимикотика орунгала на фоне проспидина и препарата интерферона - виферона-a-2b - при лечении онихомикоза у больных СК не только патогенетически обосновано, но и приводит к более выраженному эффекту.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беренбейн Б.А. Псевдорак кожи. - М., 1980.
2. Котельников Г.П., Яковлев О.Г, Захарова Н.О. Геронтология и гериатрия: Учебник. - М., 1997.
3. Мелентьев А.С., Гасилин В.С., Гусев Е.И. и др. Гериатрические аспекты внутренних болезней. - М., 1995.
4. Молочков А.В., Казанцева И.А., Гурцевич В.Э. Саркома Капоши. - М., 2003.
5. Рукавишникова В.М., Платонова М.П., Яцуха М.В. // Вестн. дерматол. - 1991. -№ 3. - С. 18-23.
6. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. // Consilium medicum. - 2003. - № 3 (5). - С. 133.
7. Скрипкин Ю.К., Рукавишникова В.М., Суколин Г.И., Кубанова А.А. // Клин. фар-макол. и тер. - 1994. - № 1. - С. 79-81.
8. Чистякова И.Ф., Новикова Н.В. Современная микология в России // Тез. докл. I съезда микологов. - М., 2002. - С. 313-314.
9. Gilchrest B.A., Murphy G, Soter N.A. // J. Invest. Dermatol. - 1982. - V. 79. - P. 85-88.
10. Haneke E. // Internat. Symposium on Onychomycosis-2. - Florence, 1995. - P. 12-14.
11. Harvey D.T., Fenske N.A. // Cutaneous Oncology / Ed. S.J. Miller, M.E. Maloney. -Blackwell Science Inc. - Malden, 1998. - P. 92-97.
12. Havlik M.L., Fitzpatrick T.B. Skin conditions and Diseases in Geriatric Paitients in Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine / Ed. I.M. Freedberg et al.: 5 ed. - V. 2. -Mc Graw - Yill-New York. - P. 1707-1717.
13. Weiss S.W. Histological Teping of Soft Tissue Tumors-2 / Ed- Springer, 1994.
