CC BY
39УДК 616.831.-005.1-07:616.895
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ у ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
Куташов В.А. , Вербенко В.А. , Ремизова Е.А., Захаров О.П., Заика В.Г.,
Бойко Е.О.
Кафедра психиатрии и неврологии ФГБОУ ВО «Воронежского государственного медицинского университета им.Н.Н.Бурденко» Минзрава россии (394000, г. Воронеж, ул.Студенческая,10)
Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии ФГАОУ ВО «Крымского федерального университета им. В.И.Вернадского», Медицинской академии им. С. И. Георгиевского (295006, г.Симферополь, бульвар ленина 5/7) Отделение аффективных расстройств Европейской клиники «Сиена-Мед» (394077, г. Воронеж, ул.60 Армии д.22 а.)
Кафедра психиатрии и неврологии ФГБОУ ВО «Воронежского государственного медицинского университета им.Н.Н.Бурденко» Минзрава россии (394000,
ул.Студенческая, 10)
Кафедра психиатрии ФГБОУ ВО «ростовский государственный медицинский университет» Минздрава россии; (г.ростов-на Дону, пер.Нахичеванский,29) Кафедра психиатрии ФГБОУ ВО «Кубанского государственного медицинского университета» Минздрава росгаи (350007,г.Краснодар,ул.Красная,1).
Для корреспонденции:
Куташов Вячеслав Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и неврологии ФГБОУ ВО «Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко» Минзрава россии (394000, ул.Студенческая,10), тел.+7-951-567-26-14; e-mail: kutash@mail.ru;
Вербенко Виктория Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии ФГАОУ ВО «Крымского федерального университета им. В.И.Вернадского», Медицинской академии им. С.И. Георгиевского (295006, г.Симферополь, бульвар ленина, 5/7);
Ремизова Елена Александровна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением аффективных расстройств европейской клиники «Сиена-Мед» (394077, г. Воронеж, ул. 60 Армии, 22а), тел.+7-980-249-40-74; e-mail: remizova]@mail.ru;
Захаров Олег Павлович — аспирант кафедры психиатрии и неврологии ФГБОУ ВО «Воронежского государственного медицинского университета им.Н.Н.Бурденко» Минзрава россии (394000, ул.Студенческая, 10),тел.+7-951-869-27-20; e-mail: yazakharov2015@yandex.ru;
Заика Владимир Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии ФГБОУ ВО «ростовский государственный медицинский университет» Минздрава россии; (г. ростов-на Дону, пер. Нахичеванский, 29) тел. +7-919-249-33-52; e-mail: vgzaika74@gmail.com;
Бойко Елена Олеговна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой психиатрии ФГБОУ ВО «Кубанского государственного медицинского университета» Минздрава россии (350007,г.Краснодар,ул.Красная,1). тел.+7-919-249-33-52; e-mail: e.o.boyko@yandex.ru.
For correspondence:
Kutashov Vyacheslav A. — MD, PhD, professor, head of University Department of psychiatry and neurology of the Burdenko Voronezh state medical University, (394000, Studencheskaya str., 10), tel. + 7-951-567-26-14 e-mail: kutash@mail.ru;
Verbenko Victoria A. — MD, PhD, professor, head of University Department of psychiatry, narcology, psychotherapy, general and medical psychology of the Vernadsky Crimean Federal University, Medical Academy named after S. I. Georgievsky (295006, Simferopol, Lenin Boulevard, 5/7);
Remizova Elena a. — MD, head of the Department of affective disorders of the European clinic «Siena-Med» (394077, Voronezh, street 60 Army d. 22 a.), tel. + 7-980-249-40-74; e-mail: remizoval@mail.ru;
zakharov oleg p. — postgraduate student of the Department of psychiatry and neurology Burdenko Voronezh state medical University (394000, St. Student, 10),tel:+7-951-869-27-20; e-mail: yazakharov2015@yandex.ru;
zaika Vladimir G. — MD, PhD, professor, head of University Department of psychiatry of the Rostov state medical University; (Rostov-on-don, Nakhichevan str.,29): +7-919-249-33-52; e-mail: vgzaika74@gmail.com;
Boyko Elena o. — MD, PhD, Kubanskiy State Medical University, head of University Department of Psychiatry, professor, tel. +7-928-20-14-111; e-mail: e.o.boyko@yandex.ru.
резюме
Ишемический инсульт мозжечка встречается в 1,9-5,1% от общего количества церебральных ишемических инсультов, по патологоанатомическим данным — в 1,0-4,7%. Клиника инсульта мозжечка детально описана в литературе. Прогноз восстановления физической активности у пациентов с инсультом мозжечка более благоприятный, чем при локализации инсульта в стволе головного мозга и больших полушариях. В то же время, нет систематизированных данных по формированию клинических факторов риска тревожно-депрессивных расстройств, оценке больными качества жизни, терапии психоорганического синдрома при церебеллярном инсульте. Нами впервые проведена комплексная системная клиническая оценка тревожно-депрессивных расстройств при ишемическом инсульте мозжечка.
ключевые слова: аффективные расстройства, ишемический инсульт, мозжечок, депрессия, тревога.
clinical characteristics of affective disorders in patients with ischemic stroke
Kutashov V.A. , Verbenko V.A. , Remizova E.A., Zakharov OP, Zaika V.G.,
Boyko E.O.
Department of Psychiatry and Neurology, FSBEI of HE «Voronezh State Medical University named after NN Burdenko» of the Ministry of Health of Russia (394000, Voronezh, Studencheskaya str., 10) The Department of Psychiatry, Narcology, Psychotherapy with a course of general and medical psychology of FSAEI of HE «Crimean Federal University. VI Vernadsky «, Medical Academy. S.I. Georgievsky (295006, Simferopol, Lenin Boulevard 5/7) Department of Affective Disorders of the European Clinic «Siena-Med» (394077, Voronezh, 60 Army str., 22 a.) Department of Psychiatry and Neurology, FSBEI of HE «Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko» of the Ministry of Health of Russia (394000, Voronezh, Studencheskaya str.,10) Department of Psychiatry, Rostov State Medical University, Ministry of Health of Russia;
(Rostov-on-Don, 29 Nakhichevansky lane) Department of Psychiatry, FSBEI HE «Kuban State Medical University» of the Ministry of Health
of Russia (350007, Krasnodar, Krasnaya str., 1).
summary
Ischemic stroke occurs in 1.9-5.1% of the total number of cerebral ischemic strokes, according to pathological data - in 1.0-4.7%. Clinic stroke of the cerebellum is described in detail in the literature. The prognosis for recovery of physical activity in patients with cerebellar stroke is more favorable than in localization of stroke in the brain stem and large hemispheres. However, we do not have systematic data on the clinical characteristics of anxiety and depression
disorders in stroke. For the first time in Russia we assessed clinical factors of anxiety and depressive disorders in ischemic stroke.
Key words: affective disorders, ischemic stroke, cerebellum, depression, anxiety.
ВВЕДЕНИЕ
Ежегодно в россии регистрируется более 450 тысяч случаев инсульта. Заболеваемость острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в россии составляет 2,5-3,52 случая на 1000 населения в год, а смертность в остром периоде ОНМК достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года; в течение 5 лет после инсульта умирают 44% пациентов [1 - 4]. Инсульт мозжечка (ИМ) — относительно редкая цереброваскулярная патология. На долю ИМ приходится от 1,5 до 2,3% всех ОНМК. Клиническая картина разных вариантов ИМ изучена неврологами достаточно хорошо. реабилитационный прогноз наиболее благоприятный по сравнению с больными, перенесшими ОНМК в каротидном бассейне или в стволе головного мозга (ГМ) [1 - 10]. Однако в литературе недостаточно освещена динамика восстановления больных с ИМ с учетом особенностей медико-социальных характеристик и наличия аффективных и тревожных расстройств [1, 3, 4, 5, 7].
По данным различных исследований, среди перенесенных ИМ пациентов, 25% имеют яркие ограничения функций, усложняющие повседневную жизнь. Именно они в первую очередь нуждаются в проведении реабилитации. Основным фактором, влияющим на результат лечения и реабилитации, является формирование у пациентов комплекса психопатологических состояний [7,8]. Нередко психическая патология выступает значительным фактором в ходе восстановления разрушенных функций, социально-бытовой адаптации. В следствии развития ОНМК, наиболее распространенными психическими расстройствами выступают нарушение и изменения настроения, распространенность которых варьирует от 30-60%. В последнее время тревожно-депрессивные расстройства (ТДр) как форма аффективных нарушений привлекают к себе все большее внимание со стороны не только психиатров, но и неврологов, поскольку сочетание ТДр и соматической патологии входит в число неблагоприятных факторов, оказывающих негативное влияние на процесс лечения и реабилитацию [3, 5, 7].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить клинико-социальные характеристики тревожно-депрессивных расстройств у больных с ишемическим инсультом мозжечка в раннем восстановительном периоде.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектом исследования явились больные с ИМ, верифицированным современными методами диагностики и проходившими лечение с 2013 по 2017 г. в БУЗ ВО ВОКБ №1, БУЗ ВО ВГКБСМП №1 и №10. Исследование носило проспективный характер, в связи с чем в него были включены больные с благоприятным течением заболевания. Обследовано 140 пациентов (87 мужчин и 53 женщины), средний возраст пациентов составил 57,2±2,2 года. Обследование больных проводили в раннем восстановительном периоде. Продолжительность раннего восстановительного периода составляла 6 месяцев от начала заболевания. Из всех 140 больных с ИМ 62% составляли мужчины и 38% женщин. В раннем восстановительном периоде у всех пациентов с ИМ оценивалось состояние по шкале инсульта, проводился неврологический осмотр, психометрическое тестирование. Уровень тревоги и депрессии оценивался с помощью психометрических шкал Гамильтона (HRDS).
Причинами ИМ чаще всего выступали несколько факторов: гипертоническая болезнь (ГБ), фибрилляция предсердий (ФП), сахарный диабет (СД), атеросклероз церебральных артерий, дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника с компрессией позвоночных артерий.
Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием пакета статистического анализа данных Statistica 6.0 (StatSoft). различия значений показателей считались достоверными при доверительной вероятности 0,95 и более (p < 0,05).
результаты и их обсуждение
Длительность заболевания, когда было начато исследование в среднем составляла 39,0±8,0 дня. У 6% больных имеются родственники, перенесшие ОНМК. Нами был произведен анализ особенностей проживания больных, перенесших ИМ. 50% пациентов проживают с супругом (супругой) и детьми, 27,2% проживали с родственниками и 22,8% проживали одни. Из 140 больных только 20% пациентов были не удовлетворены жилищными условиями: небольшая площадь жилья; отсутствие водоснабжения; «густая заселенность» жилплощади; плохое отопление помещений.
Большинство пациентов страдает ГБ. Однако из полученных данных только 25,5% больных ежедневно контролируют уровень артериального давления (АД), 17,8% пациентов — несколько раз в неделю и 17,8% человек — несколько раз в месяц. Кроме того, 16,4% пациента вынуждены измерять АД в медицинских учреждениях, так как не имеют личного тонометра. 26,4% пациентов вообще не измеряли АД. 16,4% измеряют АД один раз в год. Был проведен анализ показателей, характеризующих приверженность к терапии ГБ среди обследованной группы больных. Анкетирование выявило, что 59 (58,4%) больных из 101, которым назначалась гипотензивная терапия, по разным причинам могли пропускать прием назначенных препаратов врачами неврологического и/или кардиологического профиля. Установлено, что 65,7% больных ни разу не проходили специальное обучение для пациентов с ГБ и другими сосудистыми проблемами, в то же время 47,8% человек признают, что испытывали недостаток информации о своих, предшествующих ИМ состояниях болезни. Несмотря на проводимые информационные мероприятия для населения по предупреждению развития ОНМК, часть больных не получает необходимую информацию или получает ее не в полном объеме. До развития ИМ только 7,1% больных не предъявляли жалоб. Однако 26,4% пациентов не обращались за помощью, не контролировали уровень АД даже при наличии следующих симптомов: повышение АД; головные боли; боли в сердце; головокружение; шум в голове и/или в ушах; резкое снижение слуха; незначительное онемение или слабость в конечностях.
Таким образом, можно сделать вывод, что степень приверженности к терапии состояний предшествующих развитию ИМ очень низок: пациенты нерегулярно принимали препараты и не придерживались никакого диагностического или профилактического режима. При этом у каждого пациента имелась одна или несколько жалоб, предшествующих развитию ИМ.
У больных с ИМ, в раннем восстановительном периоде наиболее часто были диагностированы следующие типы восприятия болезни: 20% пациентов с эргопатическим и 15,7% пациентов с ипохондрическим типом отношений к болезни. Менее часто встречались неврастенический (8,5%) и сенситивный (10%) типы, одинаковая частота по 7,1% была выявлена у гармоничного, анозогнозического, тревожного типов отношения к болезни. Для эгоцентрического 5,7%, паранойяльного и депрессивного по 6,4% пациентов. В 2,8% были выявлены меланхолический и апатический типы отношений к болезни.
Исходя из анализа можно сделать вывод, что обследованные пациенты с ИМ предрасположены к таким личностным особенностям как: невротическое реагирование, склонность к низкой самооценке, ангедонии, депрессивности, коррелирующей с личностными характеристиками, стрессовое реагирование на обычные жизненные ситуации, протекающему по пассивно-оборонительному типу. Выявлены: тревожность, скованность, неуверенность, ввиду чего появляются трудности в социальном контактировании, а также понижение степени спонтанной агрессии, что чаще всего свидетельствует о сложностях в выражении отрицательных эмоций. Довольно невысокие оценки по шкале «общительность» и «экстравер-сия-интроверсия» говорят о том, что данная группа пациентов имеет низкую социальную активность. На основе полученных результатов можно сделать вывод, что у исследуемой группы пациентов с ИМ были выявлены снижение уровня показателей качества жизни, а также неадаптивные типы отношения к болезни, в виду наличия личностных черт, предрасполагающих к невротизации и стрессовому реагированию.
Наиболее распространенными жалобами психоэмоционального плана, которые предъявляли пациенты, перенесшие ИМ, в раннем восстановительном периоде были: пониженное настроение, плаксивость, повышенная усталость. Часто пациенты жаловались на резкие перепады настроения, волнение, переживание по малейшему поводу и без повода, невозможность или трудность выполнять повседневную деятельность, низкую концентрацию внимания, навязчивые самоуничижительные мысли, нарушенный сон, беспокойство о своем будущем, мысли о суициде, о том, что все хорошее в жизни
закончилось, мысли о приближающейся смерти. Все пациенты испытывали проявления общей физической и психической слабости — астении. Данные жалобы превалировали в клинической картине. Пациенты жаловались на усталость, которая не проходила после отдыха, как длительного, так и короткого по времени, общую разбитость, отсутствие желания заниматься любыми повседневными вопросами, неимоверно быструю истоща-емость. Большинство пациентов отказались от выполнения работы любой степени трудности и сложности. Только 17 (12,4%) пациентов решили продолжить работу, при этом перешли на другую должность, в большей степени в связи с выраженными астеническими явлениями. Больные, которые потенциально сохраняли работоспособность, очень хотели работать. Они желали быть полезными, прикладывая чрезвычайные усилия, дабы заставить выполнять себя какую-либо работу. Ряд больных испытывали вину за «вынужденное безделье», считали себя непомерной обузой семье, что несомненно ухудшало их психоэмоциональный статус.
Очень часто пациенты жаловались на снижение потребности общаться, слабое желание поддерживать взаимные отношения с друзьями, трудности в общении с близкими, коллегами. Многие пациенты желали оставаться больше времени одному, объясняя отсутствием сил кого-либо видеть. У многих больных отмечалась эмоциональная лабильность в виде «невозможности контролировать эмоции».
При проведении нами специального исследования мы столкнулись с сопротивлением среди больных. Пациенты неохотно соглашались на психологическое тестирование. Многие пациенты старались приукрасить свое субъективное состояние. В целом большинство отрицательно отзывались о психиатрии и психологической помощи.
Больные максимально фиксировали свое внимание на малейших проявлениях ИМ. Многие из пациентов значительно преувеличивали значимость и выраженность неврологических и других соматических нарушений. Ряд пациентов доказывали докторам, что те «не правильно установили диагноз». Многие высказывались о том, что заболевание очень тяжелое, а лечение «ничего не сможет изменить, исход понятен». В стационаре, больные считали, что не уделяют достаточно внимания их «неизлечимой болезни», врачи назначают слишком «простые, дешевые» лекарства или вовсе неправильное лечение. Многие пациенты и их родственники на этапе раннего восстановительного периода ИМ обращались к нетрадиционной медицине. Пациенты высказывались, что не надеются на эффективность академического лечения.
На основании проведенного на предмет депрессивного и тревожного спектра расстройств было обнаружено наличие ТДР у пациентов с ИМ в первые дни восстановительного периода. Согласно полученным в ходе первичной психодиагностики данным по шкале депрессии Гамильтона высокий уровень депрессии встречался у 3,57% пациентов, средний уровень депрессии — у 27,86% пациентов, легкая депрессия — у 33,57% пациентов и отсутствие депрессивных признаков — у 35% пациентов.
Итак, проведенное исследование показало, что глубокие депрессивные состояния в исследованной выборке присущи незначительному числу испытуемых. Более характерна для испытуемых легкая депрессия или средний уровень депрессии.
Изучение уровня тревоги показало, что высокий уровень тревожности встречался у 17,50% больных с ИМ, умеренный уровень тревожности у 47,86% пациентов, низкий уровень тревожности у 45,00%, отсутствовала тревога у 2-х (1,43%) пациентов.
Как мы видим, для пациентов перенесших ИМ характерен умеренный уровень тревожности. Данный уровень тревожности свидетельствует о том, что для испытуемых свойственно различные жизненные ситуации воспринимать адекватно, объективно оценивая сложившуюся ситуацию. Такие испытуемые достаточно уверены в себе, большинстве жизненных ситуаций чувствуют себя спокойно, собранно. Они не склонны избегать критических ситуаций и трудностей. Однако у них могут случаться периоды, когда они сильно переживают свои разочарования и долго не могут о них забыть. В такие моменты испытуемым не хватает уверенности в себе, и уровень личностной тревожности может повыситься. В целом таких испытуемых можно охарактеризовать как спокойных, уравновешенных, не склонных к излишней раздражительности и тревожности.
выводы
Итак, проведенное исследование показало, что высокий уровень депрессии (3,57%) присущ не значительному числу испытуемых. Более характерна для испытуемых депрессия легкой степени выраженности (33,57%) или средний уровень депрессии (27,86%). При
легкой и умеренной депрессии данные состояния проходят быстрее, испытуемые могут самостоятельно с ними справляться, находить положительные моменты в жизни и возвращаются к обычному течению своей жизни.
Пациенты же с выраженной и глубокой депрессией отмечают, что у них практически все время тяжело на душе, они волнуются за свое будущее, при этом не испытывают надеж на лучшее. Они постоянно чувствуют бессмысленность своей жизни, в себе и окружающих видят только плохое, постоянно раздражительны, нет сил что-то делать, нет аппетита, постоянное желание плакать.
Для большинства пациентов с ИМ характерен умеренный уровень тревожности (47,86%). Такие испытуемые достаточно уверены в себе, большинстве жизненных ситуаций чувствуют себя спокойно, собранно. Но у них могут случаться периоды, когда они сильно переживают свои разочарования и долго не могут о них забыть. В такие моменты пациентам не хватает уверенности в себе, и уровень личностной тревожности может повыситься.
Высокий уровень тревожности встречался у 17,50% больных с ИМ, полученные результаты характеризуют их как склонных проявлять излишнюю тревожность, волнующихся и отвлекающихся на пустяки и мелкие неприятности. Они редко чувствуют себя спокойно, собранно и уверенно, часто склоны избегать критических ситуаций и трудностей, считая, что у них не достаточно сил с ними справиться.
Таким образом полученные результаты свидетельствуют, о том, что у пациентов с ИМ, на этапе восстановительного периода выявлен достаточно высокий уровень выраженности тревожных и депрессивных проявлений. Что обуславливает как можно раннее выявление и назначение специфической терапии тревожно-аффективной патологии при ИМ.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest: We have no conflict of interest to declare.
список литературы
1. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Под ред. Суслиной З.А., Пирадова М.А. М.: МЕД-пресс-информ. 2008; 288 с.
2. Инсульт: Руководство для врачей. Под ред. Стаховской Л.В., Котова С.В. М.: ООО «Медицинское информационное агентство» 2013; 400 с.)
3. Куташов В.А., Ульянова О.В. Наиболее значимые предикторы кардиоэмболического инсульта, определяющие клиническую картину и исход заболевания. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии 2016; №6: 51 - 55.
4. Куташов В.А., Будневский А.В., Ульянова О.В., Сазонов И.Э., Хабарова Т.Ю. Современная терапия цереброваскулярных заболеваний в Воронежском регионе. Бюллетень медицинских интернет - конференций. 2016; 6 (10): 1543.
5. Ульянова О.В., Куташов В.А. К вопросу о кардиогенных факторах риска возникновения ишеми-ческого инсульта у лиц молодого возраста. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2015; 1 (15): 62 - 63.
6. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др. Депрессия в неврологической практике (клиника, диагностика, лечение). 3-е изд. - М.: МИА. 2007; 208 с.
7. Депрессии и коморбидные расстройства. Коллективная монография под редакцией Смулевича А.Б. М.: Просвещение. 1997; 426 с.
8. Суржко Г.В., Куташов В.А., хабарова Т.Б., Ульянова О.В. Психокоррекция тревожно - депрессивных расстройств у пациентов с инсультом в раннем восстановительном периоде. Воронеж 2017; 170с.
references
1. Stroke: diagnosis, treatment, prevention. Ed. Suslina Z.A., Piradova M.A. M .: MEDpress □ Inform. 2008; p 288.
2. Stroke: A Guide for Doctors. Ed. Stakhovskoy L.V., Kotova S.V. M .: LLC Medical Information Agency 2013; p 400.)
3. Kutashov V.A., Ulyanova O.V. The most significant predictors of cardioembolic stroke, determining the clinical picture and outcome of the disease. Bulletin of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery 2016; № 6: p 51 - 55.
4. Kutashov V.A., Budnevsky A.V., Ulyanova O.V., Sazonov I.E., Khabarova T.Yu. Modern therapy of cerebrovascular diseases in the Voronezh region. Bulletin of medical Internet conferences. 2016; 6 (10):
5. Ulyanova OV, Kutashov V.A. On the issue of cardiogenic risk factors for ischemic stroke in young people. Cardiovascular therapy and prevention. 2015; 1 (15): p 62 - 63.
6. Wayne AM, Voznesenskaya T.G., Golubev V.L. and others. Depression in neurological practice (clinic, diagnosis, treatment). 3rd ed. - M .: MIA. 2007; 208 s.
7. Depression and comorbid disorders. Collective monograph edited by Smulevich AB M .: Enlightenment. 1997; p 426 .
8. Surzhko G.V., Kutashov V.A., Khabarova TB, Ulyanova O.V. Psychocorrection of anxiety - depressive disorders in patients with stroke in the early recovery period. Voronezh 2017; p 170 .
1543.
