CC BY
25
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ
приложен ие
5.2009
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ДЕРМОРЕСПИРАТОРНЫМ СИНДРОМОМ
С.Н. Денисова, И.И. Балаболкин, Н.В. Юхтина, Т.Б. Сенцова, С.Н. Вахрамеева, М.Ю. Белицкая, И.В. Давыдова, К.Г. Шарапова
Научно-исследовательский институт питания РАМН
Московский городской консультативно-методический кабинет по питанию больного и здорового ребенка Департамента здравоохранения Москвы
Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского, Москва
В работе представлена клиническая эффективность диетотерапии в комплексном лечении детей старше 3 лет с дермореспираторными проявлениями аллергии.
Современные представления об этиологии и патогенезе аллергических болезней свидетельствуют о единых механизмах развития аллергии, независимо от локализации органа-мишени. Так, по данным разных авторов, у 37% детей с бронхиальной астмой заболеванию предшествует атопический дерматит, в то же время у 33% детей с бронхиальной астмой в процессе болезни отмечаются проявления атопического дерматита. Несмотря на то что чаще действительно наблюдается сочетание бронхиальной астмы и атопического дерматита, все же респираторный синдром может быть представлен и иными видами аллергии: аллергическим ринитом, аллергическим бронхитом, острыми аллергическими стенозами верхних дыхательных путей, экзогенным аллергическим альвеолитом, некоторыми другими более редкими проявлениями. Кожная аллергия может быть представлена рецидивирующей крапивницей, отеками Квинке, контактным дерматитом, токсико-аллергическими реакциями.
Этиологическим фактором возникновения дермореспираторного синдрома является поливалентная сенсибилизация организма пищевыми, клещевыми, пыльцевыми, эпидермальными, бытовыми, лекарственными, грибковыми и бактериальными аллергенами. В подавляющем большинстве случаев встречается сенсибилизация к пищевым аллергенам, однако непосредственно обострению респираторных проявлений пищевые продукты способствуют у 10—12% больных. В то же время обострение кожных проявлений на почве пищевой аллергии встречается у 95% детей с дермореспираторным синдромом. У детей раннего возраста преобладает сенсибилизация к белкам коровьего молока, куриным яйцам, глютену, глиадину. У детей старшего возраста большее значение приобретает аллергия к шоколаду, цитрусовым, орехам, клубнике, моркови, формируется чувствительность к пищевым добавкам и пищевым красителям. Более значительную роль начинают играть перекрестные реакции на различные группы аллергенов (табл. 1).
Аэроаллергены жилища — домашняя пыль, библиотечная пыль, клещи Dermatophagoides pteronyssmus, Dermatophagoides farmae имеют этиологическую значимость в обострении заболевания у 40—47% больных с дермореспираторным синдромом. Пыльцевые аллергены являются причинно-значимыми у 22—32% пациентов. При этом клинически чаще преобладает риноконъюнктивит, и лишь у 7% детей наблюдается обострение атопического дерматита на фоне пыльцевой сенсибилизации.
Таблица 1. Перекрестно-реагирующие аллергены
Аллергены Аллергены, обладающие перекрестной сенсибилизацией
Пищевые
Яйцо Куриное мясо, продукты, содержащие яйца, противогриппозная вакцина
Молоко Говядина, творог, сливочное масло, мороженое, некоторые кондитерские изделия
Рыба Креветки, крабы, другие морепродукты, корм для рыб
Мясо кролика Шерсть кролика, перхоть лошади, конина, противостолбнячная вакцина
Апельсины Мандарины, лимоны
Клубника Ежевика, земляника, малина, черная смородина
Грибы Сыры, сухофрукты, черствый хлеб, ацидофилин, домашняя пыль
Пыльцевые
Пыльца березы Яблоки, орехи, черешня, вишня, абрикосы
Пыльца полыни, одуванчика, подсолнечника Мед, растительное масло, семена подсолнуха, халва, маргарин, дыни, арбузы, картофель, ромашка
Эпидермальные
Перхоть лошади Противостолбнячная сыворотка, конина, конский волос, ремни, матрацы
Шерсть кролика Меховые изделия, пледы
Шерсть кошки Шерстяные ковры, шерстяные изделия
Шерсть овцы Мохер, пледы, дубленка
Лекарственные
Пенициллин Все пенициллины, цефалоспорины, сыры, продукты, содержащие дрожжи, солод
Тетрациклин Олететрин, метациклин, рондомицин
Левомицетин Синтомицин
Сульфаниламиды Новокаин, дикаин, анестезин, альмагель А, гипотиазид, фуросемид, церукал, бутамид
Кислота ацетилсалициловая Все нестероидные противовоспалительные средства, пищевые красители (тартразин) желтого цвета, консерванты, употребляемые в пищевой промышленности. Желтая оболочка таблеток
Пипольфен Препараты фенотиазинового ряда (аминазин, пропазин и др.)
Эуфиллин Супрастин, теофиллин
Барбитал Вся группа барбитуратов
Йод Комбинированные препараты, содержащие йод, раствор Люголя
Интеркуррентные вирусные инфекции нередко служат причиной обострения респираторных проявлений аллергии. У 13% детей выявляется бактериальная аллергия.
Характер терапии больных с дермореспираторным синдромом зависит от клинических проявлений заболевания. В зависимости от клинического течения заболевания можно выделить 4 группы больных с сочетанными проявлениями бронхиальной астмы и атопического дерматита: бронхиальная астма в стадии обострения и атопический дерматит в стадии обострения; бронхиальная астма вне обострения и атопический дерматит в стадии обострения; бронхиальная астма в стадии обострения и атопический дерматит вне обострения; бронхиальная астма вне обострения и атопичес-кий дерматит вне обострения.
Течение сочетанных форм аллергии определяется формой аллергического поражения кожи и бронхолегочного аппарата. У детей раннего возраста, как правило, сначала развивается кожный процесс с экссудатив-ным компонентом, у детей старшего возраста чаще встречается пролифе-ративная форма воспаления кожи. Для всех групп детей с сочетанными формами аллергии характерно быстрое расширение спектра причинно-значимых аллергенов и формирование поливалентной сенсибилизации. Обострение бронхиальной астмы и атопического дерматита одновременно наблюдается достаточно редко. Чаще встречаются так называемые «ножницы», когда во время приступа бронхиальной астмы атопический дерматит переходит в ремиссию, а в периоде ремиссии бронхиальной астмы или в неустойчивом периоде бронхиальной астмы наблюдается обострение атопического дерматита.
Лечение сочетанных форм респираторной и кожной аллергии является сложной задачей. Программа терапевтических мероприятий включает основные направления, которые рекомендуются современными протоколами ведения больных бронхиальной астмой и атопическим дерматитом.
Одним из первых принципов является соблюдение элиминационной диеты с исключением причинно-значимых продуктов и продуктов-либе-раторов гистамина.
Вторым важным требованием считается соблюдение гипоаллерген-ного элиминационного режима в быту. В настоящее время разработаны системы очистителей воздуха в жилище, спреи, уничтожающие плесневые грибы и дерматофагоидных клещей, специальные защитные покрытия для мягкой мебели, подушек и наматрасников, гипоаллергенные средства бытовой химии для больных аллергией.
Лечение обострения бронхиальной астмы в настоящее время рекомендуется начинать с применения ингаляционных Р2-агонистов: сальбутамола, вентолина, вентодиска, сальбена, фенотерола (беро-тек), тербуталина (бриканил). Возможно применение Р2-агонистов пролонгированного действия: формотерола (форадил), сальметерола
(серевент), вольмакса, сальтоса. В отдельных случаях эффективны бло-каторы М-холинорецепторов: ипратропиум бромид (атровент). Широко используются сочетанные препараты: беродуал (фенотерол+ипратропиум бромид), дитэк (фенотерол+кромоглициевая кислота), интал плюс (сальбутамол+кромоглициевая кислота). Рекомендуемое число ингаляций препаратов может составлять от 4 до 6 раз в день, не более 2 ингаляционных доз на один прием для аэрозольных препаратов короткого действия и от 1 до 2 ингаляционных доз на один прием для аэрозольных препаратов длительного действия.
При недостаточной эффективности ингаляционных Р2-агонистов одновременно могут назначаться препараты эуфиллина, который не только оказывает бронхоспазмолитическое действие, но и снимает возникающую во время приступа бронхиальной астмы гипертензию в системе легочной артерии, стимулирует сократительную способность миокарда, дает мочегонный эффект. Разовая доза эуфиллина составляет 4 мг/кг, и препарат может применяться до 4 раз в день.
Помимо дозированных аэрозолей в настоящее время широко используется небулайзерная терапия.
Препараты для небулайзерной терапии:
- беротек — применяется у детей и подростков от 5 до 20 капель на ингаляцию до 3 раз в день (1 мл раствора содержит 1 мг фенотерола гидробромида);
- беродуал — от 5 до 20 капель на ингаляцию до 4 раз в день (1 капля содержит 25 мкг фенотерола и 12,5 мкг ипратропиума бромида), перед назначением препарат разводится в 2—3 мл физиологического раствора;
- вентолин-небулы — пластиковые ампулы по 2,5 мл, содержащие 2,5 мг сальбутамола сульфата, который применяется в неразбавленном виде; назначается детям и подросткам от 1 до 2,5 мг на ингаляцию до 4 раз в день;
- атровент — назначается по 5—20 капель на ингаляцию до 4 раз в день (1 мл раствора, или 20 капель содержат 250 мг ипратропиума бромида).
В остром периоде бронхиальной астмы наряду с назначением спазмолитических средств рекомендуется начинать противовоспалительную терапию нестероидными (интал, тайлед, кропоз) и глюкокортикостероид-ными препаратами. Лечебные дозы в остром периоде бронхиальной астмы могут составлять до 2 ингаляций 4 раза для нестероидных противовоспалительных аэрозолей и от 800 до 1000 мкг в сутки для ингаляционных глю-кокортикостероидов. Время начала применения гормональных аэрозолей определяется наличием показаний к их использованию.
Существуют формы нестероидных и глюкокортикостероидных препаратов для небулайзерной доставки:
- интал — по 2 мл (40 капель) от 4 до 6 раз в день; 1 мл раствора (20 капель) содержит 10 мг кромогликата натрия;
- пульмикорт (будесонид в пластиковом контейнере) — от 125 до 500 мкг 2 раза в сутки, содержит в 1 мл (20 капель) 0,5 мг пульмикорта.
Продолжительность курса небулайзерной терапии зависит от состояния больного, но, как правило, оправдано лечение на протяжении всего периода обострения бронхиальной астмы с последующим переходом на использование дозированных ингаляторов. Поддерживающая противоре-цидивная терапия строится по традиционному плану и состоит из курсов нестероидных противовоспалительных препаратов (интал, кропоз, тай-лед, другие ингаляционные средства на основе солей кромоновой кислоты). Эффективность этих препаратов подтверждена долголетним опытом успешного применения. Ликвидация аллергического воспаления после курсов кромонов доказана на основании определения содержания оксида азота в выдыхаемом воздухе как маркера аллергического воспаления. При необходимости назначаются профилактические курсы ингаляционных глюкокортикостероидов, однако желательны прерывистые курсы с интервалом от 2 нед до 4 мес. Продолжительность такого лечения в среднем составляет 3—6 мес. При этом риск развития побочных эффектов значительно снижается. В отдельных случаях показано применение антилей-котриеновых препаратов (аколат, сингуляр), когда необходимо снизить дозу ингаляционного гормона или речь идет об аспириновой астме.
Лечение атопического дерматита зависит от периода болезни, степени тяжести, морфологических элементов поражения кожи и базируется на основных принципах:
— диетотерапия;
- медикаментозная терапия (антигистаминные препараты, средства, влияющие на проницаемость сосудов);
— наружное лечение;
— профилактика рецидивов.
Диета лежит в основе лечения атопического дерматита. Условно ее можно разделить на элиминационную, т.е. исключающую из рациона выявленные причинно-значимые аллергенные продукты, и гипоаллер-генную, подразумевающую исключение не только установленных продуктов-аллергенов, но и продуктов, не являющихся определенно причинно-значимыми, но способствующих выделению в кровь гистамина, так называемых облигатных аллергенов, таких как шоколад, мед, орехи, цитрусовые, яйца, квашеная капуста, красные и оранжевые плоды. Аллергологи предпочитают термин «гипоаллергенная диета» ввиду его более широкого значения. У детей не применяются строгие исключающие диеты из-за риска развития симптомов дефицита питания.
При невозможности определения продукта, являющегося причинно-значимым аллергеном, за рубежом применяется так называемая ротаци-
онная диета. Ее рекомендуется назначать в том случае, когда у больного имеет место аллергическая реакция на продукт определенной группы и есть риск развития аллергических реакций на другие продукты из этой же группы. Например, при аллергии к картофелю возможно развитие аллергии к другим представителям семейства пасленовых — томатам и перцу. Эта диета может применяться также в тех случаях, когда у ребенка отсутствует непосредственная реакция на продукты, относящиеся к облигатным аллергенам, и родители не могут определить значимость этих продуктов в возникновении и поддержании аллергического заболевания у ребенка, а также при дозозависимом характере аллергической реакции.
Диетотерапия может значительно облегчить состояние ребенка, однако нередко болезнь требует более активного, медикаментозного вмешательства. Среди лекарственных средств на первом месте стоят антигиста-минные препараты, дающие также противозудный эффект. Это препараты старого поколения — супрастин, тавегил, фенкарол, диазолин, фенистил, перитол; нового поколения — зиртек, кларитин, кларотадин, лоратин, кестин, телфаст, эриус, прималан. При выборе антигистаминного средства необходимо учитывать его переносимость, возраст ребенка, предполагаемую продолжительность курса лечения, значимость возможных побочных эффектов в каждом конкретном случае, сочетание с другими препаратами, применяемыми у этого ребенка. В исключительных случаях, когда речь идет о нестерпимом зуде и диффузном кожном процессе, допустимо применение системных глюкокортикостероидов: преднизолона, дексаметазона внутримышечно, у подростков — триамцинолона внутрь в течение 3—7 дней с дальнейшим постепенным снижением дозы.
К средствам, связывающим белок и снижающим проницаемость сосудов, относят препараты кальция (глюконат кальция, лактат кальция, глицерофосфат кальция). Наружное лечение включает мази, кремы, растворы, примочки и физиотерапевтические процедуры, при которых также отмечается системный эффект (переменное магнитное поле, электросон, поляризованный свет, иглорефлексотерапия). Свинцовая вода, раствор сернокислой меди, раствор марганцевокислого калия, раствор чая черного обладают вяжущим свойством; 1—2% водный раствор метиленового синего, жидкость Кастеллани, фукорцин дают подсушивающий эффект с антимикробным действием; 1% раствор ментола, 20% водный раствор глицерина, содержащие цинк болтушки (циндол) дают подсушивающий эффект с противозудным действием. Мази (1%, 2%, 5% салициловая мазь, крем Унны, крем F-99, цинко-нафталановая мазь или паста, березовый деготь, мази, содержащие нафталан, ACD-фракции, ихтиол) способствуют ликвидации лихенизации и инфильтрации.
Средства, содержащие топические глюкокортикостероиды, занимают важное место в лечении атопического дерматита. Европейская классификация потенциальной активности местных глюкокортикостероидов вы-
деляет 4 класса препаратов: слабые (гидрокортизон), средние (дерматол, бетновейт), сильные (белодерм, целестодерм, синалар, флуцинар, локоид, адвантан, элоком, фторокорт) и очень сильные (дермовейт). Большинство топических глюкокортикостероидов дают побочные эффекты, особенно при длительном применении. У детей риск побочных эффектов усиливается, в связи с этим врачу должны быть известны неблагоприятные воздействия данных препаратов, которые могут быть как местными, так и общими. К местным побочным эффектам относятся атрофия кожи, стойкая эритема, телеангиэктазии, папулы и пустулы, стероидные угри, атрофические полосы кожи, ягодичные гранулемы, гипертрихоз, изменение пигментации и в редких случаях — контактная аллергия. Может наблюдаться замедление заживления эрозий и ран. К общим побочным эффектам относятся кушингоид, задержка роста ребенка, стероидный диабет, повышенный катаболизм белков, нарушения электролитного баланса, артериальная гипертензия, остеопения и остеопороз. В этой связи более привлекательны нефторированные глюкокортикостероиды, так как общепризнано, что количество побочных эффектов у них меньше, чем у фторированных.
Адвантан, нефторированный местный глюкокортикостероид, пользуется особым вниманием ввиду отсутствия побочных эффектов. Препарат имеет разнообразные лекарственные формы (эмульсия, крем, мазь) и разрешается к применению у детей с возраста 6 мес.
Адвантан является диэфиром с высокой липофильностью, что позволяет ему глубоко проникать через роговой слой кожи. Попадая в кровоток, адвантан быстро инактивируется. Активная связь с рецепторами кожи обеспечивает его пролонгированный эффект и дает возможность применять препарат 1 раз в день. Адвантан в виде эмульсии применяют на кожу с мокнутием, в виде крема — на кожу с признаками острого воспаления, в виде мази — на сухую кожу с трещинами, в виде жирной мази — на сухую кожу с выраженной лихенизацией.
В основе профилактики дермореспираторного синдрома лежит разъяснительная работа с матерями, в том числе в периоде беременности, раннее выявление болезни, повышение профессионального уровня педиатров.
Для детей с атопическим дерматитом разработаны меры «прикрытия» при проведении профилактических прививок, включающие применение антигистаминных препаратов до и после вакцинации.
Длительные, от 1 до 3 мес курсы препаратов с противовоспалительным эффектом, типа зиртека, лоратадина, налкрома, кетотифена повышают пороговый уровень местного воспалительного повреждения. Кроме того, такие курсы терапии позволяют, если не избежать, то хотя бы отсрочить развитие респираторной аллергии у детей. Одним из общепринятых методов профилактики рецидивов дермореспираторных проявлений аллергии считается аллергенспецифическая иммунотерапия причинно-значимыми
аллергенами.
Дети с кожными и респираторными проявлениями аллергии, длительно получающие медикаментозное лечение и находящиеся на элиминаци-онной диете, испытывают дефицит витаминов и минералов, что ухудшает общее самочувствие пациентов. Разрабатываются различные витаминные комплексы для детей. В то же время известно лечебно-профилактическое действие некоторых продуктов питания, например, таких как козье моло-
Положительное влияние козьего молока у детей с аллергией связывают с его физико-химической структурой, которая значительно отличается от структуры коровьего молока. В козьем молоке по сравнению с коровьим отсутствует а^ казеин и у-казеин. Основной казеиновой фракцией козьего молока является Р-казеин. Основной сывороточный белок коровьего молока — Р-лактоглобулин, а козьего — а-лактальбумин. Следует особо подчеркнуть, что белки козьего молока отличаются от белков коровьего не только по фракционному составу, но и по своим структурным свойствам. В связи с этим значительный интерес представляют данные о возможности использования у детей с дермореспираторным синдромом козьего молока, белки которого по своей антигенной структуре отличны от белков коровьего молока.
С учетом этого целью нашего исследования была оценка влияния диетотерапии с включением в рацион быстрорастворимого козьего молока «Амалтея» («Бибиколь», Голландия) на течение дермореспираторного синдрома у детей с аллергией к белкам коровьего молока.
Быстрорастворимое козье молоко «Амалтея» производится в Голландии из свежего козьего молока по технологии, сохраняющей его биологическую ценность. Молоко обогащено витамином С, фолиевой кислотой, железом, йодом, селеном (табл. 2). Молоко «Амалтея» разрешено к применению у детей старше 3 лет.
Под наблюдением находились 40 детей (26 мальчиков и 14 девочек в возрасте от 3 до 18 лет) с дермореспираторным синдромом, получавших комплексную терапию (медикаментозное лечение и ротационную диету). У 20 детей в состав ротационной диеты (табл. 3) было включено козье молоко «Амалтея» (основная группа). Дети получали молоко «Амалтея» в течение 1—3 мес. Группу сравнения составили 20 детей, находившихся на ротационной диете с исключением всех видов молока.
Критериями эффективности лечебных продуктов служила динамика клинических симптомов дермореспираторного синдрома и иммунологических показателей в периферической крови. Положительным клиническим эффектом считали исчезновение кожных воспалительных проявлений, отсутствие проявлений респираторного синдрома. Положительными иммунологическими критериями эффективности являлись снижение содержания в крови общего IgE, аллергенспецифических IgG- и IgE-анти-
Таблица 2. Пищевая ценность быстрорастворимого козьего молока «Амалтея»
Основные компоненты На 100 мл готовой смеси На 100 г сухого порошка
Белки, г 3,0 25
Углеводы, г 4,3 35,5
Жиры, г 3,7 31
Минералы
Кальций, мг 114 950
Фосфор, мг 84 700
Натрий, мг 30 250
Калий, мг 174 1450
Магний, мг 12 100
Железо, мг 0,6 5
Цинк, мг 0,4 3
Йод, мг 0,03 0,22
Марганец, мкг 4,2 35
Медь, мкг 12 100
Селен, мкг 1,2 10
Витамины
Витамин А, мкг 103 860
Витамин DЗ, мкг 18 150
Витамин Е, мг 0,08 0,7
Витамин В1, мг 0,04 0,3
Витамин В2, мг 0,12 1
Витамин В , мг 6' 0,04 0,3
Витамин В12, мг 0,05 0,4
Ниацин, мг 0,28 2,3
Пантотеновая кислота, мг 0,3 2,5
Биотин, мкг 1,8 15
Фолиевая кислота, мкг 4,8 40
Витамин С, мг 9,6 80
Холин, мг 5,4 45
Мезо-инозитол, мг 6,8 57
L-карнитин мг 1,7 14
Энергетическая ценность:
ккал 63 521
кДж 261 2176
тел к белку коровьего молока и белку козьего молока.
Содержание общего IgE в сыворотке крови оценивали с помощью иммунохимического анализатора Access (Beckman Coueter, США) при использовании моноспецифических реагентов. Аллергенспецифические IgG- и IgE-антитела к белку коровьего молока и белку козьего молока определяли на иммуноферментном анализаторе Coda (Bio Rad, СШA) с ис-
Таблица 3. Набор продуктов (в г) ротационной диеты за 4 дня для детей 3—7 лет
1-й день 2-й день 3-й день 4-й день
Овсяная 40 Рис 90 Гречка 35 Кукурузная 40
крупа крупа
Молоко 300 Сахар 30 Молоко 120 Нутрисоя 100
коровье козье
Масло сли- 20 Яйцо кури- 40 Фруктоза 4 Сахар 40
вочное ное
Йогурт 200 Чай зеленый заварка 4 Сыр козий 40 Свинина 80
Фруктоза 16 Банан 300 Хлеб ржаной 100 Кукурузная лепешка 100
Сыр 40 Рис воздушный 60 Чернослив 80 Чай черный заварка 2
Хлеб пше- 100 Морковь 20 Курага 80 Киви 150
ничный
Смородина 50 Цветная 100 Персик 150 Свекла 60
красная капуста
Яблоко 130 Укроп 10 Картофель 300 Капуста белокочанная 60
Макаронные 120 Петрушка 10 Томаты 15 Лук репчатый 10
изделия зеленая
Говядина 50 Оливковое масло 23 Перец сладкий 25 Кукурузное масло 18
Пшено 50 Индейка 100 Лук-порей 10 Кролик 70
Груша 30 Брокколи 100 Подсолнечное масло 22 Кабачок 120
Сушка 30 Финики 60 Баранина нежирная 50 Инжир 40
Творог АГУ 75 Зефир 30 Кефир козий 200 Изюм 40
Масло под- 9 Куры нежир- 60 Творог козий 75 Кукурузные 35
солнечное ные палочки
Ржаной 30 Зеленый 20
хлебец горошек
Треска 70 Соевый йогурт 200
Тыква 120
Таблица 4. Распределение больных по степени тяжести бронхиальной астмы
Течение бронхиальной астмы Основная группа (ротационная диета+«Амалтея»; п=20) Группа сравнения (ротационная диета без молока; п=20)
абс. % абс. %
Легкое 8 40 8 40
Среднетяжелое 7 35 9 45
Тяжелое 5 25 3 15
пользованием коммерческих наборов Allergopharma (Германия).
Обследование всех пациентов проводилось до лечения и через 4 нед от начала комплексного лечения.
Кожные поражения у наблюдавшихся больных локализовались на лице, конечностях и были представлены умеренно выраженной эритемой, единичными папулезными элементами, сухостью кожи. Степень тяжести атопического дерматита у всех детей характеризовалась как среднетя-желая (индекс SCORAD 20—40 баллов). У всех детей была атопическая бронхиальная астма. У 8 детей отмечалось тяжелое течение бронхиальной астмы, у 16 больных — средняя степень тяжести и 16 детей имели легкое течение заболевания. Все наблюдавшиеся больные находились в периоде ремиссии бронхиальной астмы (табл. 4).
Проведенные наблюдения показали, что козье молоко «Амалтея» хорошо переносилось большинством детей. Побочных эффектов не отмечено. У всех детей, получавших ротационную диету с козьим молоком, через 2 нед от начала лечения наблюдалось уменьшение кожных воспалительных проявлений, обострения бронхиальной астмы не отмечалось ни у кого. У 20 детей группы сравнения, находившихся на ротационной диете с исключением всех видов молока, также отмечено улучшение со стороны кожных проявлений атопического дерматита и сохранение ремиссии бронхиальной астмы.
Как показало проведенное иммунологическое исследование, у 36 из 40 пациентов обеих групп уровень общего IgE в сыворотке крови был повышен (табл. 5). У этих же детей был повышен уровень специфических IgE-антител к белкам коровьего молока. Специфические IgE к белку козьего молока были обнаружены только у 4 детей основной группы и у 3 — из группы сравнения. При определении выраженности класса аллергии до лечения у пациентов обеих групп отмечался 2-й класс выраженности аллергии (+2) для специфических IgE-антител к белкам коровьего молока (табл. 6).
Таблица 5. Показатели общего IgE (в МЕ/мл) до и на фоне диетотерапии
Период наблюдения Основная группа (ротационная диета+«Амалтея»; п=17) Группа сравнения (ротационная диета без молока; п = 19)
До лечения 391,23±102,12 372,3±98,53
На фоне лечения 385,12±1109,83 361,7±101,21
При анализе иммунологических показателей на фоне лечения как у больных, получавших в составе ротационной диеты козье молоко «Амал-тея», так и у пациентов на безмолочной диете через 3—4 нед отмечена тенденция к снижению показателей общего 1§Е (см. табл. 6) и аллергенспеци-фических 1§Е к белкам коровьего и козьего молока (табл. 7).
Таблица 6. Частота обнаружения аллергенспецифических IgE-антител к молочным белкам у обследованных детей и распределение их по классам аллергии
Класс Период наблюде- Число детей
аллергии ния основная группа (ротационная диета+«Амалтея») группа сравнения (ротационная диета без молока)
БКМ БКЗ БКМ БКЗ
0 До лечения 2 16 2 17
На фоне лечения 6 19 10 20
1 До лечения 4 4 8 2
На фоне лечения 11 1 8 0
2 До лечения 14 0 10 1
На фоне лечения 3 0 2 0
3 До лечения 0 0 0 0
На фоне лечения 0 0 0 0
Примечание. 0—0,2 Ед/мл — отсутствие аллергии (+0); 0,3—0,6 Ед/мл — низкая степень аллергии (+1); 0,7—3,5 Ед/мл — умеренная степень аллергии (+2); 3,6—17,0 Ед/мл — высокая степень аллергии (+3). Здесь и в табл. 7: БКМ — белок коровьего молока; БКЗ — белок козьего молока.
Таблица 7. Частота обнаружения аллергенспецифических IgG-антител к молочным белкам у обследованных детей и распределение их по классам аллергии
Класс Период наблюде- Число детей
аллергии ния основная группа (ротационная диета+«Амалтея») группа сравнения (ротационная диета без молока)
БКМ БКЗ БКМ БКЗ
0 До лечения 3 9 4 10
На фоне лечения 8 18 9 17
1 До лечения 12 8 13 7
На фоне лечения 10 2 9 2
2 До лечения 4 3 4 2
На фоне лечения 2 0 2 1
3 До лечения 0 0 0 1
На фоне лечения 0 0 0 0
Примечание. 0—1,0 мкг/мл — отсутствие аллергии (+0); 1,1—3,0 мкг/мл — низкая степень аллергии (+1); 1,1—10,0мкг/мл — умеренная степень аллергии (+2); 10,1—30,0 мкг/мл — высокая степень аллергии (+3).
При анализе иммунологических показателей на фоне комплексного лечения у больных обеих групп отмечалось снижение показателей аллер-генспецифических IgG-антител к белку коровьего и козьего молока. На фоне лечения у детей основной группы произошло снижение степени выраженности класса аллергии для специфических IgG-антител к белкам коровьего молока. Для больных группы сравнения такая тенденция также имела место.
Исходя из полученных результатов исследования, можно заключить, что применение ротационной диеты с включением козьего молока «Амал-тея» позволяет оптимизировать диетотерапию детей с дермореспиратор-ным синдромом.
Козье молоко «Амалтея» может быть рекомендовано в качестве диетического продукта для детей с дермореспираторным синдромом с целью лечения и профилактики обострений бронхиальной астмы и атопическо-го дерматита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллергические болезни у детей / Руководство для врачей. Под ред. М.Я. Студе-никина, И.И. Балаболкина. М.: Медицина, 1998. 352 с.
2. Юхтина Н.В. Современные представления об атопическом дерматите у детей // Вопр. соврем. педиатрии. 2003. № 1. С. 74—76.
3. Смирнова Г.И. Влияние экологических факторов на формирование респираторных заболеваний и аллергодерматозов у детей. М.: Союзмединформ, 1991. 68 с.
4. Торопова Н.П., Синявская О.А. Экзема и нейродермит у детей. Свердловск, 1993. С. 447.
5. Лусс Л.В. Аллергодерматозы. Проблемы диагностики и терапии / Информационный сборник: Новости науки и техники, серия «Медицина»: Аллергия, астма и клиническая иммунология. М., 1997. № 4. С. 37—42.
6. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergie rhinoconjuncti-vitis and atopic eczema // Lancet. 1998. № 351. Р. 1225—1232.
7. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит. М.: Медицина, 1999. С. 237.
8. Архипова Т.У., Хаитов Р.М., Лусс Л.В. и др. Распространенность симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей по критериям ISAAC // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 1998. № 9. С. 58—69.
9. Денисова С.Н., Сенцова Т.Б., Гмошинская М.В. и др. Использование козьего молока в питании кормящих матерей для лечения и профилактики атопического дерматита у детей // Вопр. детской диетологии. 2004. № 3. С. 21—24.
10. Ревякина В.А., Балаболкин И.И, Намазова Л.С. Ранняя диагностика, особенности клинического течения и принципы терапии атопического дерматита у детей. М.: НИИ педиатрии РАМН, 1998. С. 28.
11. Денисова С.Н., Балаболкин И.И, Сенцова Т.Б. и др. Роль диеты при лечении аллергических заболеваний у детей // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2004. № 1. С. 20—23.
12. Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» / Союз педиатров России. М., 2000. С. 76.
13. Юхтина Н.В., Ксензова Л.Д., Вахрамеева С.Н., Балаболкин И.И. Роль диетотерапии в комплексном лечении детей с аллергическими заболеваниями // Вопр. детской диетологии. 2003. № 2. С. 68—69.
14. Arvola T., Holmberg-Marttila D. Benefits and risks elimination diet // Ann. Med. 1999. Vol. 31. № 4. Р. 293—298.
15. HillD.J., Hosking C.S., HeineR.G. Clinical spectrum of food allergy in children in Australia and South-East Asia: Identification and targets for treatment // Ann. Med. 1999. Vol. 31. Р. 272—281.
16. Паттерсон З., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. С. 277—279, 733.
