CC BY
236
С. В. Мамаев, А. В. Потемкин, О. С. Цека КЛЕТОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Клиническая больница № 85 ФМБА России, г. Москва
S.V. Mamayev, A.V. Potyomkin, O.S. Tseka CELLULAR TECHNOLOGIES
Hospital № 85 FMBA of Russia, Moscow
Ключевые слова: клеточные технологии, определение понятия клеточные технологии, клеточная терапия, биомедицинские клеточные технологии, технологии модификации клеток крови, направленный транспорт лекарственных препаратов, экстракорпоральная антибактериальная терапия, экстракорпоральная иммунофармакотерапия, инкубация клеток крови с антибиотиками, инкубация лейкоцитов с иммуномодуляторами, т-клеточная вакцинация, метод т-клеточной вакцинации, ревматоидный артрит, лечение ревматоидного артрита, клеточные технологии в лечении ревматоидного артрита, программа лечения ревматоидного артрита.
Keywords: cellular technologies, concept definition cellular technologies, cellular therapy, biomedical cellular technologies, technologies of modification of the blood cells, the directed transport of drugs, extracorporal antibacterial therapy, extracorporal immunopharmacotherapy, incubation of blood cells with antibiotics, incubation leukocytes with immunomodulators, extracorporal hemocorrection, t-cellular vaccination, the method of t-cellular vaccination, rheumatoid arthritis, t-rheumatoid rheumatoid a-rheumatoid, cellular technologies in treatment of the rheumatoid arthritis, program of treatment of rheumatoid arthritis.
По мнению многих исследователей клеточные технологии являются одним из наиболее перспективных направлений развития медицины. Однако, до настоящего времени нет четкого определения этого понятия. Трактовка клеточных технологий только как направления работы со стволовыми клетками является чрезмерно узкой, оставляя в стороне такие технологии, как создание клеточных продуктов, которые при введении в организм пациента способны к активному функционированию, результатом чего является улучшение или модификация существующей функции органа или ткани, либо восстановление или замена утраченной функции.
Поэтому представляют интерес технологии модификации клеток крови пациента, позволяющие использовать их в качестве носителей различных лекарственных препаратов и позволяющие провести направленную иммунокоррекцию.
Технология инкубации эритроцитарноймассы с антибактериальными препаратами —метод направленной доставки лекарственных препаратов с использованием клеток крови пациента, позволяющий уменьшить риск развития побочных эффектов и существенно изменить фармакокинетические и фармакодинамические свойства лекарственных препаратов. Технология инкубации лейкоцитарной массы с иммуномодуляторами — метод, отличающийся от обычных методов иммунокоррекции, тем, что лейкоциты во время обработки им-
муномодулятором находятся вне контроля факторов, образующихся в организме пациента и препятствующих активации клеток in vivo, препарат не вводится непосредственно пациенту, что исключает побочные реакции и осложнения и позволяет применять его в концентрациях, намного превышающих терапевтические
В отличие от средств базисной терапии, обладающих неспецифической иммуносупрессор- ной активностью, метод Т-клеточной вакцинации является более физиологичным и избирательно направлен на элиминацию из организма именно тех лимфоцитов, которые ответственны за развитие аутоиммунного процесса Эта технология эксплуатируя механизм иммунной памяти, дает возможность получения длительного клинического эффекта Результаты использования клеточных технологий в лечение больных ревматоидным артритом авторами разработана программа лечения пациентов с ревматоидным артритом, включающая вышеописанные клеточные технологии Приводятся результаты применения программы, позволяющей достичь существенного улучшения состояния больных ревматоидным артритом
According to many researchers cellular technologies are one of the most perspective directions of development of medicine However, till now there is no accurate definition of this concept Treatment of cellular technologies only as directions of work with stem cells - is excessively narrow, laying aside such technologies as - creation of cellular products which at introduction in an organism of the patient are capable to active functioning, result of that is improvement or updating of existing function of body or a fabric, either restoration or replacement of the lost function
Therefore technologies of blood cells modifications of the patient are of interest, allowing to use them as carriers of various medical products and allowing to spend directed immunocorrection Technology incubation of red blood cell incubation with antibacterial preparation a method of the directed delivery of medical products with use of blood cells of the patient, allowing to reduce risk of development of by-effects and and it is essential to change pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of medical products
Technology incubation leukocytes with immunomodulators a method differing from usual methods immunocorrection, that - leukocytes during processing UMMynoModymmopoM are out of the control of the factors formed in an organism of the patient and interfering activation of cages in vivo, the preparation is not entered directly to the patient that excludes collateral reactions and complications and allows to apply it in concentration much exceeding therapeutic
Method of T-cellular vaccination unlike the means of basic therapy possessing nonspecific immunosuppressive activity, the method of T-cellular vaccination is more physiologic and is selectively directed on elimination from an organism of those lymphocytes which are responsible for development autoimmune process This technology maintaining the mechanism of immune memory, gives the chance receptions of long clinical effect Results of use of cellular technologies in treatment rheumatoid arthritis authors develop the program of treatment ofpatients with rheumatoid arthritis, including the above described cellular technologies Results of application of the program are resulted, allowing to reach substantial improvement of a condition sick rheumatoid arthritis
Последние два десятилетия характеризуются повышенным интересом научной и медицинской общественности к возможностям клеточной терапии [19] По мнению многих исследователей методы «клеточной терапии» или — «клеточные технологии» являются одним из наиболее
перспективных направлений развития медицинской науки, с которым связан прогресс в области лечения многих, на сегодняшний день практически неизлечимых заболеваний [7,13] Вместе с тем сами термины «клеточная терапия» и «клеточные технологии» до
настоящего времени не имеет четкого общепринятого определения.
В подавляющем большинстве публикаций трактовка терминов «биомедицинские клеточные технологии», «клеточная терапия» сводятся только к методам выделения, культивирования и трансплантации стволовых клеток [33,34,36,56,58].
Однако, по мнению многих ученых, занимающихся этим направлением медицинской науки, такое толкование этих понятий является чрезмерно узким.
Так по мнению президента Межрегиональной общественной научной Ассоциации специалистов по клеточным культурам, д.б.н., проф. Пинаева Т.П. «... биомедицинские клеточные технологии представляют собой не только выделение, культивирование и трансплантацию клеток, но также создание сложных композиций или клеточных продуктов, включающих помимо клеток, биологические полимеры, биосовместимые материалы, биологически активные молекулы и другие компоненты» [13].
Академик РАМН, д.м.н., В.А. Козлов отмечает, что «... сужение первоначальной формулировки «биомедицинские технологии» до «биомедицинских клеточных технологий» не правомочно, поскольку клеточные технологии являются только одной из составляющих биомедицинских технологий. К какому разряду тогда будут относиться технологии применения различных компонентов крови в интактном или модифицированном виде?» [13].
Авторы недавно изданной монографии, посвященной этому направлению медицинской науки, дают такое определение понятию «клеточная терапия»: «... использование живых клеток различного происхождения, которые при введении в организм пациента способны к активному функционированию, результатом чего является улучшение или модификация существующей функции органа
или ткани, либо восстановление или замена утраченной функции» [6].
При этом наибольший интерес представляют клеточные технологии, применение которых сопряжено с минимальным риском развития у пациентов побочных эффектов и воспроизведение которых является относительно несложным процессом [53].
С этих позиций безусловный интерес представляют технологии модификации клеток крови пациента, позволяющие использовать эти клетки либо в качестве носителей различных лекарственных препаратов, либо позволяющие провести направленную коррекцию имеющихся иммунных нарушений.
Технология инкубации эритроцитарной массы
с антибактериальными препаратами
Проблема направленного транспорта лекарственных средств непосредственно в зону очага патологического процесса давно волновала умы ученых. Актуальность этого вопроса вполне понятна: зачем «отравлять» организм значительными дозами, как правило далеко небезвредных лекарственных препаратов, вводя их в таких дозах с той целью, чтобы, растворившись в нескольких десятках литров воды организма, концентрация препарата в патологическом очаге достигла
терапевтического эффекта? Более разумным была бы доставка в сотни и тысячи раз меньших доз препарата непосредственно в очаг.
Технологии, основанные на использовании клеток аутокрови с целью изменения их свойств для направленного транспорта можно объединить под общим названием экстракорпоральная фармакотерапия (ЭФТ) [8].
С точки зрения биологической совместимости ЭФТ является наиболее выгодной методикой направленного транспорта лекарственных препаратов. Клет
ки, используемые для направленного транспорта, получили название «фарма -коциты» [14].
Реализация идеи направленного транспорта лекарств идёт по линии ис -пользования эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в качестве контейнеров для доставки лекарственных средств. В роли объекта для направленного транспорта могут быть антибактериальные, химиотерапевтические, тромболитические средства, интерфероны, протеины, кортикостероидные гормоны, контрастные препараты и т.д.
128,31,'41,43.59.61.621.
Применение собственных клеток крови пациента для доставки различных лекарственных средств уменьшает риск развития побочных эффектов и патологических иммунных реакций, позволяет существенно изменять фармакокинетические и
фармакодинамические свойства лекарственных препаратов с целью снижения разовых и курсовых доз препаратов и увеличения интервалов между их введением [35,67].
Одним из методов направленной доставки лекарственных препаратов с использованием клеток крови пациента является применение технологий экстракорпоральной
антибактериальной терапии, которые в течение ряда лет разрабатывались многими научными коллективами [4,11,17,40,41], втом числе и нами.
Метод введения антибиотиков в составе клеток крови пациента (инкубация клеточной массы крови с антибиотиком — ИКМ) впервые предложил в 1984 году профессор J.P. Sanford [64]. Впервые этот способ доставки антибиотиков с успехом применен у людей для лечения инфекционных заболеваний легких и органов брюшной полости в 1992 году про -фессором С.В. Лохвицким [10,12]. Последующие научные работы, проведенные нами, позволили существенно модифицировать эту технологию, определить температурные и временные режимы ин
кубации клеточной массы с различными группами антибактериальных препаратов и расширить круг заболеваний, при которых эта технология лечения показала себя высоко эффективной [16,20,27].
По сути данный метод введения антибактериальных препаратов является принципиально новым способом введения лекарственного средства в организм пациента, существенно отличаясь по ряду достигаемых эффектов от ранее известных путей введения.
Так еще в первых работах, выполненных в этом направлении было показано, что использование для введения антибиотиков инкубированных с этими препаратами клеток крови пациента, позволяет достичь [ 10]:
• снижения пиковых концентраций антибактериального препарата в плазме;
• до 24 часов увеличения времени сохранения в крови эффективных терапевтических концентраций антибактериального препарата;
• накопление антибактериального препарата преимущественно в очагах инфекционного воспаления.
Исследования проведенные нами в этом направлении подтвердили достигаемые эффекты.
Исследования проведенные нами в этом направлении подтвердили достигаемые эффекты.
А запатентованная нами модификация режимов инкубации [20], заключающаяся в изменении температуры инкубации и дифференцированном для разных групп антибиотиков времени инкубации, позволило нам [16,27]:
• повысить степень связывания используемых при инкубации антибактериальных препаратов клетками крови;
• снизить скорость разрушения и выведения из организма введенного антибиотика;
- Цефалоспоркпы 1 —В—Цсфялоспорины 3 •' " Карбапепемы А— Фторхиполоны
Рис. 1. Связывание антибиотиков клетками крови в зависимости от температурного режима инкубации. При постоянном времени инкубации — 20минут.
Рис. 2. Зависимость степени связывания клетками крови различных групп антибиотиков от времени инкубации. При постоянной температуре инкубации 37°С.
Рис. 3. Динамика плазменной концентрац инкубации с клеточной ма>
• значительно увеличить время действия бактерицидной концентрации введенной дозы антибиотика, этим повысить эффективность используемых антибактериальных препаратов;
• в 4—6 раз снизить курсовые дозы препаратов;
• снизить токсическое воздействие антибактериальных препаратов на органы естественной детоксикации и на организм пациента в целом.
Влияние температуры инкубации клеток крови на степень связывания пре
исследуемых антибиотиков (в мкг/мл) при й суточных доз препаратов.
парата показано на рисунке 1.
Зависимость степени связывания клетками крови различных групп антибиотиков от времени инкубации показана на рисунке 2.
Сохранение эффективной концентрации антибактериальных препаратов в плазме показано на рисунке 3.
Технология инкубации лейкоцитарной массы с иммуномодулятор ами
Другой разновидностью инкубационных клеточных технологий является Экстракорпоральная Иммунофармакотерапия.
При этом варианте из полученной в процессе цитафереза клеточной массы или лейкоплазмы получают лейкоцитарный концентрат, который в последующем инкубируют с какими либо имму-номодуляторами (синтетический 1 Т2, ци-клоферон, у-ШБ, полиоксидоний и др.). В процессе инкубации лейкоциты, активизируются и начинают продукцию про - воспалительных 1Ь в инкубационную среду. Эта активность сохраняется и после их реинфузии, что в целом позволяет оптимизировать функции иммунной системы. Экстракорпоральная обработка лейкоцитов иммуномодуляторами имеет следующие преимущества:
• клетки во время обработки препаратом находятся вне контроля факторов, образующихся в организме пациента и препятствующих активации клеток т у/уо;
• препарат не вводится непосредственно пациенту (это с одной стороны исключает побочные реакции и осложнения и в тоже время позволяет применять его в концентрации намного превышающих терапевтические).
Эта технология нашла свое применение при лечении [9,24,26,49,55,57,60,63]:
• острых и хронических инфекционных процессов, сопровождающихся вторичным
иммунодефицитом;
• онкологических заболеваний;
• аутоиммунных и аллергических заболеваний.
Проведенные исследования показали, что Экстракорпоральная иммунофармакотерапия характеризуется высокой эффективностью, хорошей переносимостью и может являться методом выбора при неэффективности традици -онных методов лечения острых и хронических персистирующих инфекций [21,22,25]. Основываясь на этих исследованиях мы уже более 10 лет используем технологии экстракорпоральной имму
нофармакотерапии в лечении пациентов с хроническими инфекциями и аутоиммунными заболеваниями.
Метод Т-клеточной вакцинации
Поскольку эффективность традиционной медикаментозной терапии аутоиммунных заболеваний ограничена, а частота связанных с использованием этих препаратов осложнений, достаточно велика [2,29,32,48,51,71] и по мнению многих авторов необходим поиск новых методов лечения аутоиммунных заболеваний [1,3,30,44,54,68,70] мы с целью профилактики обострений таких аутоиммунных заболеваний, как ревматоидный артрит и рассеянный склероз используем новые, безопасные и физиологичные методы иммунокоррекции. Основным таким методом профилактики обострений этих заболеваний в нашем центре является метод Т-клеточной вакцинации.
Метод Т-клеточной вакцинации разработан учеными Новосибирского института
Клинической иммунологии уже почти 10 лет назад. В нашем центре этот метод лечения ревматоидного артрита и рассеянного склероза используется с 2005 года.
Теоретическое обоснование использование метода Т-клеточной вакцинации в лечении аутоиммунных заболеваний
Исходя из достигнутого к настоящему времени понимания иммунологических нарушений, происходящих в организме больных аутоиммунными заболеваниями, вполне очевидно, что иммуно- тропное лечение этих заболеваний должно быть направлено на:
• формирование антигенной ареактивно- сти аутоиммунных Т- и В-лимфоцитов;
• разрушение аутоиммунных Т- и В-лимфоцитов;
• усиление активности естественных и индуцированных регуляторных лимфоцитов - 7Л;
• подавление продукции провоспали- тельных медиаторов, участвующих в
прогрессировании заболевания.
С этих позиций Т-клеточная вакцинация представляется одним из наиболее перспективных методов решения перечисленных выше задач лечения ревматоидного артрита и рассеянного склероза, поскольку подразумевает возможность достижения длительной инактивации аутоиммунных Т-лимфоцитов, играющих ключевую роль в развитии этих заболеваний [21].
Вариабельные части Т-клеточных рецепторов (ТКР) формируются в пост-натальный период. Это означает, что по отношению к ним в организме нет врожденной иммунологической толерантности.
Вариабельная часть антигенреак- тивного ТКР. являющаяся потенциально иммуногенной, называется идиоти- пической. Вариабельная часть другого ТКР, способного распознать идиотипи- ческий пептид ТКР в комплексе с молекулой главного комплекса гистосовме-стимости, называется антиидиотипиче- ской. Биологическая роль антиидиоти- пических Т-клеток — контроль за пролиферативной и функциональной активностью идиотипических Т-клеток.
В здоровом организме лимфоцитарный Т-клеточный спектр сформирован, как идиотипическими, так и антиидиоти- пическими Т-клетками [37].
В то время, как развитие аутоиммунного заболевания является следствием нарушения функционального баланса между аутоантиген- и ТКР-реактивными лимфоцитами [21].
Задачей Т-клеточной вакцинации при лечении пациентов с ревматоидным артритом и рассеянным склерозом является нормализация баланса между идиотип- несущими аутоиммунными Т-клетками и
контролирующими их активность антии -диотипическими Т-лимфоцитами.
Исследования по разработке Т-клеточной вакцины для лечения рассеянного склероза начали проводиться с начала 90-х годов прошлого века [42].
Проведенные исследования подтвердило отсутствие серьезных побочных эффектов у этого метода лечения и впервые показало взаимосвязь положительной клинической динамики рассеянного склероза с делецией ОБМ-реактивных Т-клеток [73,74].
Таким образом, результаты первых клинических исследований указывали на безопасность н клиническую эффективность применения Т-клеточной вакцинации при лечении больных рассеянным склерозом [21,75].
В проведенных в 90-х гг. исследованиях было показано, что Т-клеточная вакцинация, применяемая для лечения рассеянного склероза способна:
• элиминировать из организма аутоиммунные клетки. Этот эффект обусловлен функциональной активностью индуцированных вакцинацией антии-диотипических С08+ Т-клеток, которые способны оказывать прямой ли- тический эффект на вакцинальные Т-лимфоциты [38,73];
• индуцировать генерацию антиидио-типических С04+ Т-клеток, которые в свою очередь — способны распознавать идиотипические детерминанты аутоиммунных лимфоцитов и могут принадлежать к разным типам регуляторных клеток: ТЬ2 (продуценты ТБ-4); ТЬЗ (продуценты трансформирующего ростового фактора-/?); и Тй 1 (продуценты ББ-10);
• активизировать регуляторные Т-лим-фоциты [47];
• увеличивать концентрацию противовоспалительных цитокинов — П_-4 и ТБ-10, не изменяя концентрации про-воспалительных цитокинов — Б>Ю-а, и
7 [72];
• индуцировать иммунологический сдвиг в сторону доминирования противовоспалительных ТЬ2 реакций;
• повышать в организме количество В-лимфоцитов, продуцирующих анти-идиотипические антитела, специфичные к аутоиммунным лимфоцитам;
• ингибировать пролиферацию и функциональную активность миелинреак- тивных Т-клеток [46,52].
Механизм влияния Т-клеточной вакцинации на аутоиммунный процесс включает а 4 основных компонента УЗЛ У.
1. генерацию антиидиотипических цито -токсических С08+Т-лимфоцитов;
2. генерацию антиидиотипических СЭ4 + ТЬ2 и ТЬЗ лимфоцитов;
3. индукцию и стимуляцию функциональной активности регуляторных лимфоцитов — Т-рег;
4. индукцию синтеза антиидиотипических антител к специфическим аутоиммунным лимфоцитам.
Т-клеточная вакцинация потенциально способна включать механизм иммунной памяти, а это означает, что ее эффект на аутоиммунный процесс может быть высокоспецифичным и долговременным [21].
Опираясь на проведенные вышеописанные исследования, ученые Новоси- бриского НИИ Клинической иммунологии, разработали двухэтапную технологию получения
поликлональной Т-клеточной вакцины. Работа по созданию вакцины выполнена д.м.н., В.И. Селедцовым и д.м.н., Г.В. Селедцовой, под руководством академика РАМН В.А. Козлова.
Этапы производства Т-клеточной вакцины по технологии новосибирских ученых [15]:
• на первом этапе лимфоциты пациента подвергаются культуральной селекции в присутствии специфических для за
болевания антигенов;
• на втором этапе антигенреактивные Т-клетки наращиваются посредством неспецифической стимуляции.
Проведенная клиническая апробация Т-клеточной вакцины, изготовленной по технологии новосибирских ученых показала, что [5,18,50]:
• Токсических или других побочных эффектов в период вакцинации и в 2-х летний период наблюдения после вакцинации отмечено не было;
• Общеклинические и биохимические лабораторные показатели у вакцинированных пациентов не претерпели существенных изменений;
• Многократная Т — клеточная вакцинация пациентов приводит к формированию устойчивых иммунных реакций, направленных на снижение активности патологического аутоиммунного процесса;
• Т-клеточная вакцинация — безопасный метод лечения, сопровождающийся формированием в организме больного специфичных иммунных реакций, направленных на уменьшение иммунологических проявлений аутоиммунного заболевания и характеризующийся снижением процессов иммунного воспаления.
В отличие от средств базисной терапии, обладающих неспецифической им-
муносупрессорной активностью, метод Т-клеточной вакцинации является более физиологичным.
Очевидное преимущество Т-клеточной вакцинации заключается в том, что она избирательно направлена на элиминацию из организма именно тех лимфоцитов, которые ответственны за развитие аутоиммунного процесса [45,65]. Важно, что эта технология эксплуатирует механизм иммунной памяти, и поэтому подразумевает возможность получения длительного клинического эффекта [15].
В центре Экстракорпоральной ге-мокоррекции мы начали применять Т-клеточную вакцину в лечении рассеянного склероза и ревматоидного артрита с августа 2005 года. За прошедшие 5 лет Т-клеточная вакцина использована в нашем центре в лечении более 150 пациентов с этими заболеваниями. По результатам использования вакцины в лечении больных рассеянным склерозом опубликованы наши совместные с новосибирскими учеными печатные работы [5, 21].
По результатам 5 -ти летнего опыта использования Т-клеточной вакцинЛ в лечении больных ревматоидным артритом и рассеянным склерозом мы можем сделать следующие выводы:
• опыт применения Т-клеточной вакцины, показал высокую эффективность данного метода лечения, особенно в плане профилактики обострений заболевания;
• поскольку аутовакцинация запускает заложенные природой механизмы иммунологической памяти — ее влияние на иммунитет является непрерывным и долговременным;
• метод Т-клеточной вакцинации является патогенетическим, не имеет противопоказаний и побочных эффектов;
• Т-клеточная вакцина в плане профилактики обострений Рассеянного склероза и Ревматоидного артрита, по крайней мере, не уступает по своей эффективности традиционным методам иммуномодулирующей терапии, но в отличие от традиционных иммуномодулирующих препаратов использование Т-клеточной вакцины в лечении больных аутоиммунными заболеваниями не связано с какими-либо негативными воздействиями на организм пациента.
Результаты использования клеточных технологий в лечение больных ревматоидным артритом
В этиологии РА, как и для большинства аутоиммунных заболеваний можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):
1. Генетически определяемый (наследственный) дефект иммунной системы, способствующий развитию иммуноре-гуляторных нарушений;
2. Инфекционный фактор — пусковые триггеры , избыточной активизации хтдтафтгдсх'К'Лл 7,'р/слкд- сов [66]:
• парамиксовирусы — вирусы паротита, кори,
респираторно-синцитиальной инфекции;
• гепатовирусы — вирус гепатита В;
• герпесвирусы — вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая, ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр (значительно выше в
синовиальной жидкости больных РА);
• ретровирусы — Т-лимфотропный вирус;
3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т.д.).
Стандартная терапия с использованием болезньмодифицирующих антиревма- тических препаратов (БМП) является эффективной для части пациентов, однако улучшение идет медленно и требует месяцев для достижения желаемого эффекта. Также беспокоит то, что даже если хороший клинический эффект достигнут, рентгенографические признаки заболевания могут продолжать прогрессировать [39,69].
В одном из недавних литературных обзоров приводится довольно пессимистическая опенка результатов лечения РА с использованием препаратов БМП 1 -й линии. Проанализировав ряд независимых
исследований, авторы приш
ли к выводу, что: «частота ремиссии, наблюдаемая при лечении БМП сопоставима с частотой естественной ремиссии при РА; в обоих клинических состояниях описано, что ремиссия наблюдается приблизительно у 10% пациентов РА» [32]. Хотя, в этом исследовании и указывается, что ремиссия при антиревматическом лечении, в целом наступает более быстро, по доступным в настоящее время данными, совокупный уровень суставной деструкции не может быть легко сравнен. При этом хорошо известно, что — все средства базисной терапии обладают выраженными побочными действиями, поэтому лечение ими должно проводиться под тщательным контролем.
Проанализировав существующие в настоящее время подходы к лечению РА, мы отметили, что:
1. Несмотря на то, что роль хронических очагов инфекции в развитии заболевания признается подавляющим большинством исследователей, должного внимания санации очагов инфекции, с нашей точки зрения не уделяется.
2. Недостаточно востребованы в лечении РА — сравнительно безопасные и при правильном подходе достаточно эффективные методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ). При этом следует отметить, что пусть и не очень широко, но технологии ЭГ используются в лечении РА. Однако в большинстве ЛПУ включая ведущие научно-исследовательские центры, специализирующиеся на лечении РА, использование технологий ЭГ при лечении РА, ограничивается только применением обычного плазмафере- за (ПА). Либо, в лучшем случае, сочетанием обычного ПА с последующим проведением пульс-терапии кортикостероидами.
3. Практически не востребованы последние разработки иммунологиче
ской коррекции. В частности — метод Т-клеточной вакцинации, эксплуатирующий естественные физиологические иммунные реакции и не наносящий вреда организму пациента.
Разработанная нами программа лечения пациентов с РА включала в себя вышеописанные клеточные технологии, которые позволяли решить следующие задачи при лечении больного РА:
1. Технологии экстракорпоральной антибактериальной терапии и Экстракорпоральной иммунофармакотерапии — применялись нами для проведения эффективной санации очагов хронических инфекций.
2. Технологии инкубации лейкоцитарной массы с иммуномодуляторами позволяли нам эффективно подавить активность аутоиммунного процесса, уйти от поддерживающей иммуносупрессив- ной терапии и подготовить пациента к проведению заключительного этапа лечения — Т-клеточной вакцинации
3. Технология Т-клеточной вакцинации позволяла достичь стойкой и длительной ремиссии заболевания.
Исследование на инфекции проводилось доступным нам методом ИФА на оппортунистические инфекции. Те или иные признаки активности различных инфекционных процессов, (как правило, диагностировали персистирующие тМ- инфекции) были определены у 97,8% пациентов.
Частота встречаемости микроорганизмов (при наличии диагностически значимого титра АТ к инфекции) представлена в таблице 1.
Результаты лечения, характеризующие динамику активности заболевания по клиническим и некоторым лабораторным данным приведены в таблице 2.
Как видно из приведенных данных — у подавляющего большинства паци-
Таблица 1
Частота встречаемости диагностически значимых микроорганизмов у пациентов с ревматоидным артритом
ентов, в лечении которых использовались описанные выше клеточные технологии, через 6 месяцев от начала лечения удавалось перевести активность заболевания до уровня «низкой степени активности» по критериям DAS 28. А к исходу 1-го года лечения у 60% пациентов — достичь ремиссии заболевания.
Выводы
1. При лечении РА целесообразно более тщательное исследование пациента на наличие очагов хронических инфекций А одним из основных компонентов лечения должна быть тщательная и эффективная санация выявленных очагов инфекций.
2. Безопасными, лишенными негативных эффектов методами подавления остроты заболевания — являются современные технологии экстракорпоральной гемокоррекции
3 Метод Т-клеточной вакцинации является достаточно физиологичным, лишенным серьезных побочных эффектов методом достижения ремиссии при РА. При этом по своей эффективности метод Т-клеточной вакцинации не уступает средствам базисной терапии РА.
Литература
1. Акимов С.Б. Клинико-иммунологическая диагностика и иммунокоррекция при рассеянном склерозе, авто-
Микроорганизмы Частота встречаемости (%%)
Герпес — HSV 88,9
Цитомегаловирус — CMV 84,4
Эпштейна-Барр вирус — EBV 82,2
Хламидии (trachom) 75,5
Хламшши (рпеит ) 71,1
Микоплазма (рпеитоп ) 57,8
АТ к киш йерсиниозному АГ (09) 46,7
Микоплазма (hominis) 33,3
Краснуха — Rubella 26,7
Уреаплазма {ureallt) 17,8
Токсоплазма (gondli) 15,5
АТ к псевдотуберкулезному АГ 8,9
Таблица 2
Динамика суставного синдрома и некоторых лабораторных показателей в процессе лечения больных РА с использованием клеточных технологий
Показатель Время исследования
До лечения «=47 3 мес, п=47 6 мес, п=47 12 мес, п=47 1 8 мес, п=37 24 мес, л=26 30 мес, л=21 36 мес, л=19
СОЭ (мм/ч) 37,513,7 30,1± 22,3±7,9 20,9±8,7 19,4±9,5 19,9±9,7 20,5+10,0 21,5± 10,8
Гемоглобин (г/л) 107,3±9,1 113,7±7 8 120,9±6,4 125,6±6,3 127,1+6,7 127,7±8,9 126,7± 10,3 127,2± 11,5
Число болезненных суставов 11,2+3,9 7,0±3,7 2,3±3,0 1,9±2,7 1,9±2,9 1,9 ±3,5 2,1+3,4 2,1 ±3,3
Число припухших суставов 7,0±3,5 4,0±3,5 1,2±2,5 0,7±2,1 0,9±2,2 1,0 ±2,3 1,2 ±2,4 1,4±2,7
HAQ 2,2 ±0,4 1,7± 0,8 1,2±0,7 1,6 ±1,5 1,6 ±1,2 1,7± 1,12 1,4± 1,6 1,5± 1,3
Утренняя скованность (мин) 79,4 ±31,1 46,2 ±32,9 1 8,3±26,8 11,1 ±21,9 10,7 ±23,8 11,9±24,3 13,1+23,7 14,5±25,1
Боль ,VAS (мм) 60,9± 16,5 38,3 ± 19,8 15,4± 17,7 10,4± 13,3 9,6 ±13,3 9,4± 14,1 9,8 ±15,5 10,5± 17,1
Утомляемость, VAS(мм) 54,5 ± 15,1 34,2± 19,8 13,7± 17,8 8,9± 14,8 8,7 ±13,8 8,9±14,5 11,6± 15,9 120± 17,7
DAS28 5,9± 0,8 4,8 ± 1,1 3,2 ± 1,2 2,9±1,1 2,8± 1,2 2,8± 1,3 2,9±1,4 3,0± 1,4
реф. дис.... канд. мед. наук. СПб., 2003. 20 с. Белов Б.С.,
2. Насонов Е.Л. Генно-инженерное биологические препараты и инфекции у больных ревматоидным артритом: современное состояние проблемы // Русский медицинский журнал. - 2009, -том 17, №21.-С. 1418 - 1426.
3. Бисага Г.Н. Рассеянный склероз: диагностика и патогенетическая терапия: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2004. 48 с.
4. Ержанов О.Н., Швецов Д.А., Данияро- ва Ъ.А. Введение антибиотиков в клеточной взвеси крови при плазмафере- зе в лечении острых абсцессов лёгких, осложнённых пиопневмотораксом. // Тр. 3-го Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство» — М., 1996. - С. 116.
5. Индукция антиидиотипического иммунного ответа поликлональной Т-клеточной вакциной у больных рассеянным склерозом. / Иванова И.П., Селедцов В.И., Селедцов Д.В. С.В. Мамаев, A.B. Потемкин, Д.В. Селед- цов, В.А. Козлов // Клеточные техно -логии в биологии и медицине. — 2008, №. 3. - С. 145-150
6. Клеточная терапия / А. А. Новик, Р. А. Иванов, под ред. Шевченко Ю.Л. // М., МИА, 2008.-240 с.
7. Клеточные технологии в травматологии и ортопедии; пути развития / Р.В. Деев, А.А. Исаев, А.Ю. Кочиш, P.M. Тихилов // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. — 2007; т. Д, №4.-С. 18-30.
8. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия,-СПб.: Фолиант, 2000. - 432с.
9. Лечение бактериального эндокардита иммунофаном у кардиохирургических больных в отдаленном периоде после операции / P.A. Людиновскова, Л.И. Винницкий, К.А. Бунятян, В.А- Иванов, И.И. Шевелев, Н.В. Калина
// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - №6, 1996. - с. 36.
10. Лохвицкий С.В., Гуляев А.Е., Зубцов
Н.В. и др. Клиническая фармакокинетика антибиотиков при введении их в клеточной массе во время плазмафе- реза // Здравоохр. Казахстана.- 1992,- №8. — С.22-24.
11. Лохвицкий С.В., Ержанова Ш.А., Ба-лаболкин М.И., Сарафанова И.М. Направленный транспорт антибиотиков при лечении больных диабетической гнойной остеоартройатией // Сахарный диабет. — 1999. -№3 (4).
12. Лохвицкий С.В., Кивман Г.Я., Гуляев А.Е., Пьянов С.Г., Губенко Л.В., Зубцов В.Н. Способ лечения хирургической инфекции. АС SU 1805390 Al.
13. Мнения специалистов - проект Федерального Закона «О применении био -медицинских клеточных технологий в медицинской практике» / Брюховецкий A.C., Козлов В.А., Колокольце- ва Т.Д., Пинаев Г.П., Репин B.C., Селедцов В.И.// Клеточная трансплантология и тканевая инженерия 2010; т. V, №4.-С. 9-15.
14. Мовшев Б.Е., Витвицкий В.М., Лисовская И.Л., Атауллаханов Ф.И. Транс- фузионные среды: перспективы // Новое в трансфузиологии. Выпуск 28. — С.39-40.
15. Получение Т-клеточной вакцины и ее применение для лечения рассеянного склероза. / Селедцов В.И., Самарин Д.М., Селедцова Г.В. и соавт. // Медицинская иммунология.-2005.-т.7.- №1.-с.27-32.
16. Программное использование экстракорпоральных методов лечения в пе-риоперационном ведении больных активным инфекционным эндокардитом / Мамаев С.В., Брусина Е.Б., Чи- жов A.B., Одаренко Ю.Н., Барбараш Л.С. // Четвертый Всероссийский
съезд сердечно-сосудистых хирургов Тез докладов и сообщений — Москва, 1998 - С 45
17 Протопопова Г М , Власов С В , Крей- нес В М Реинфузия клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком в лечении неосложненной пневмонии удетей // Эфферентная терапия - 1998 - Т 4, №4 - С 47-50
18 Селедцов ДВ Иммунологические аспекты формирования вакцинального Т-клеточного ответа у больных рассеянным склерозом автореф дис канд мед наук Новосибирск, 2010,17 с
19 Сергеев ВС Рецензия на книгу А А Новика и Р А Иванова «Клеточная терапия» // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия 2008, т III, №4 - С 71-72
20 Способ дискретного плазмафереза, включающий инкубацию антибактериальных препаратов в клеточной массе / Г П Плотников, С В Мамаев, Е Г Мезенцева, О С Цека, А В Потемкин, И В Ходарева // Патент на изобретение № 2291716 Приоритет от 04 03 2004
21 Т-клеточная вакцинация в лечении рассеянного склероза / Г В Селедцова, И П Иванова, В И Селедцов // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия— 2008 —тЗ,№4-с 31—35
22 Феномен Т-клеточной анергии при хирургическом сепсисе / Козлов В А , Черных Е Р , Леплина О Ю и соавт // Медицинская иммунология — 2003 — № 5 -С 529 - 538
23 Хирургический сепсис сообщение 2 эффективность иммунотерапии реком-бинантным интерлейкином-2 / Черных Е Р , Леплина О Ю , Останин А А и соавт // Вестник хирургии им И И Грекова - 002 № 4 - С 79-84
24 Черных Е Р , Останин А А , Леплина О Ю и др Экстракорпоральная имму
нотерапия (ЭИТ) в комплексном печении хирургической инфекции // Актуальные проблемы экстракорпоральной
гемокоррекции Тез докл — Ленинск-Кузнецкий, 1996 — С 49
25 Экстракорпоральная антибиотикоте- рапия и иммунотерапия в лечении хронических персистирующих урогенитальных инфекций у гинекологических больных / Черных Е Р , Останин А А , Никонов С Д и соавт // Акушерство и гинекология - 2006 - №5 - С 21-23
26 Экстракорпоральная иммунофарма-котерапия больных сепсисом и тяжелой гнойной инфекцией / Юдина С М , Гапонов А М , Писарев В М и соавт // Вестник интенсивной терапии-1995, N3 С-23-28
27 Экстракорпоральная методы антибактериальной и иммунофармакотерапии в лечении сепсиса /СВ Мамаев, А В Потемкин, О С Цека // Сэров - 2006
28 Экстракорпоральная фармакотерапия реалии и перспективы / В И Горбачев, М В Зарубин//Новые медицинские технологии -2004 №4 -С 16-23
29 A meta-analysis of the efficacy and tolerability of interferon-/? in multiple sclerosis, overall and by drug and disease type / Nikfar S , Rahimi R, Abdollahi M //Clin Ther -2010 -v32,№ll - P 1871-1888
30 Alternatives to current disease-modifying treatment in MS what do we need and what can we expect in the future9 / Kappos L, Kuhle J, Gass A, Achtnichts L, Radue EW //J Neurol 2004 -v 251 - №5ю - P 57-64
31 Applications of earner erythrocytes in delivery of biopharmaceuticals / Hamidi M, Zamn A, Foroozesh M, et al // J Control Release - 2007 Apr 2,118(2) 145-60
32 Aspects of early arthntis Definition of disease states m early arthntis remission versus minimal disease activity / Annette HM van
der Helm-van Mil, Ferdinand C Breedveld, Tom WJ Huizinga // Arthritis Research & Therapy. - 2006. - V. 8. - P.216.
33. Bone marrow cells regenerate infracted myocardium. / Orlic D., Kajstura J., Chimentis A. et al. // Nature 2004; 410: 701-5.
34. Cardiac regeneration. / Anversa P. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47 [9): 1769-76.
35. Cell-based drug delivery. / Pierige F., Serafini S., Rossi L., et al. // Adv Drug Deliv Rev. 2008 Jan 14;60(2):286-95.
36. Cellular therapy in 2010: focus on autoimmune and cardiac diseases. / Perl L., Weissler A., Mekori Y.A., Mor A. // Isr. Med. Assoc. J. 2010 — vol. 12, №2. — P 110-115.
37. Cohen I.R. Natural ld-anti-ld networks and the immunological homunculus. In: Atlan H., Cohen I.R., editors. Theories of Immune Networks. Berlin: Springer- Verlag; 1986:6-12.
38. Corréale J., Lund B., McMillan M. et al. T cell vaccination in secondary progressive multiple sclerosis. J. Neuroimmunol. 2000; 107:130-9.
39. Emery, P. Early Arthritis. In: Smolen JS, Lipsky PE. , editor. Targeted Therapies in Rheumatology. London: Martin Dunitz. -2003. P.509—513.
40. Encapsulation and in vitro evaluation of amikacin-loaded erythrocytes. / Millan CG, Castañeda AZ, Lopez FG, et al. // Drug. Deliv. - 2005 Nov- Dec;12(6):409-16.
41. Erythrocyte-based drug delivery. / Rossi L, Serafini S, Pierigé F, et al. // Expert. Opin. Drug. Deliv. - 2005 Mar;2(2):311-22.
42. Hafler D., Cohen I.R.O, Benjamine D., Weiner H .L. T cell vaccination in multiple sclerosis: a preliminary report. Clin. Immunol. Immunopath. 1998; 62:307-12.
43. Hamidi M, Tajerzadeh H. Carrier erythrocytes: an overview.// Drug Deliv. 2003 Jan-Mar;10(l):9-20.
44. Herbal medicine among multiple sclerosis patients in Italy: a nation wide survey / Zaffaroni M., Lorashi A. a. oth. // Abstr. ECTRIMS, 2009. P. 854.
45. Hermans G., Meclaer R., Raus J., Stinissen P. Myelin reactive T cells after T cell vaccination in multiplesclerosis: cytokine profile and depletion by additionalimmunizations // J. Neuroimmunol.-2000. - V.102, №1,- P.79-84.
46. Hong J., Zang Y., Rivera V., Zhang J. Reactivity and regulatory properties of anti-idiotypic antibodies induced by T-cell vaccination in patients with multiple sclerosis. J. Immunol. 2000; 165: 6858 -64.
47. Hong J., Zang Y.C., Nie H., Zhang J.Z. CD4+ regulatory T-cell responses induced by T cell vaccination in patients with multiple sclerosis. PNAS USA 2006; 103:5024-9.
48. Immunotherapy in multiple sclerosis, Part
2. /BeckerC.C., Gidal B.E., FlemingJ.O. // Am. J. Health. Syst. Pharm. — 1995 Oct 1 ;52( 19):2105-20.
49. In vitro interferon gamma regulation of CCR-3 mRNA expression in peripheral blood leukocytes from atopic asthmatics. / Bello I.; Rizo M.R.; Badel C.B.; et al. // Clin. Exp. Med. - 2001 Jun;l(2):75-80.
50. Induction of Antiidiotypic Immune Response with Autologous T-cell vaccine in Patients with Multiple Sclerosis / I. P. Ivanova, V.l. Seledtsov, G.V. Seledtsova,
S.V. Mamaev, A.V. Potyemkin, D.V. Seledtsov, V.A. Kozlov // Bull, of Exp. Biol. Med. 2008.-Vol. 146, №.1. - P.133 - 138.
51. Inhibition of endogenous interferon beta by neutralizing antibodies against recombinant interferon beta. / Sominanda A., Lundkvist M., Fogdell-Hahn A., et al. // Arch. Neurol. —
2010 — v.67, №9. — P. 1095-1101.
52. Ito K., Tanaka T., et al. Possible
mechanisms of immunotherapy for maintaining pregnancy in recurrent spontaneous aborters: analysis of anti- idiotypic antibodies directed against autologous T-cell receptor. Hum. Reprod. 1999; 14:650-5.
53. Kemp P. History of regenerative medicine: looking backwards to move forwards. // Regen. Med. - 2006 Sep;l(5):653-69.
54. Kesselring J. Prognosis in multiple sclerosis. // Schweiz. Med. Wochenschr. 1997 Mar 22;127(12):500-5.
55. Leitman S. F. The role of apheresis in the adoptive immunotherapy of cancer // Westfphal R. C., Kaprisin D. O. (eds) Currents status of hemapheresis: Indications, technology and complications. - Arlington: American Association of Blood Banks, 1987. - P. 105124.
56. Mesenchymal stem cells display different gene expression profiles compared to hyaline and elastic chondrocytes. / Zhai L.J., Zhao K.Q., Wang Z.Q., et al. // Int. J. Clin. Exp. Med. 2011. — vol.4, №1. — P.81-90.
57. Multiparametric flow cytometric analysis of signal transducer and activator of transcription 5 phosphorylation in immune cell subsets in vitro and following interleukin-2 immunotherapy. / Varker KA, Kondadasula SV, Go MR, et al. // Clin Cancer Res. 2006 Oct l;12(19):5850-8.
58. Orlic D. Stem cell repair in ischemic heart disease: an experiment models. / Int. J. Hematol. 2002; 76: 144-5.
59. Preparation and in vitro evaluation of carrier erythrocytes for RES-targeted delivery of interferon-alpha 2b. / Hamidi M, Zarrin AH, Foroozesh M, et al. // Int. J. Pharm. - 2007 Aug 16;341 (1-2): 125-33.
60. Production of the Cytokines by Blood Leukocytes, Activated with Cycloferon. / Mendelenko MM, Kravchenko JN, Agadjanyan KV, at al. // Russ J Immunol. 2001 Dec;6(4):377-382.
61. Prophylactic fibrinolysis through selective dissolution ofnascentclotsbytPA-carrying erythrocytes / Murciano J.C., Medinilla
S., Eslin D. // Nat. Biotechnol. — 2003. — Vol.21. - P.891 — 896.
62. Red blood cells as carriers for delivering of proteins. / Zolla L, Lupidi G, Marcheggiani M, et al. // Ann 1st Super Sanita. 1991;27( 1):97-103.
63. Rosenberg S.A., Lotze M.T., Muul L.M. et al. A progress report on the treatment of 157 patients with advanced cancer using lymphokine-activated killer cells and interleukin-2 or high-dose interleukin-2 alone // New. Engl. J. Med. — 1987. — Vol. 316, №15.-P. 889-897.
64. Sanford J.P. Antimicrobial monotherapy: a 1984 phoenix //Ann. Intern. Med. 1984. -Vol. 101 No. 4 pp 557-8.
65. Stinissen P. and Raus J. Autoreactive T lymphocytes in multiple sclerosis: pathogenic role and therapeutic targeting // Acta neurol. Belg. - 1999. - V.99.- P.65 - 69.
66. T cell dependence of chronic destructive murine arthritis induced by repeated local activation of toll-like receptor- driven pathways: Crucial role of both interleukin-ip and interleukin-17 / Leo A. B. Joosten, Shahla Abdollahi-Roodsaz, Marleen Heuvelmans-Jacobs, Monique M. A. Helsen, Liduine A. M. van den Bersselaar, Birgitte Oppers-Walgreen, Marije I. Koenders, Wim B. van den Berg // Arthritis & Rheumatism. — 2008. — V. 58, № l.-P. 98- 108.
67. The role of erythrocytes in the system of controlled transport of pharmaceutical agents. / Provotorov V.M., Ivanova G.A. // Klin. Med. -2009;87(9):4-8.
68. Vaccines for multiple sclerosis: progress to date. / Correale J, Farez M, Gilmore W. // CNS Drugs. 2008;22(3): 175-98.
69. Van der Heijde DM. Joint erosions and patients with early rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol. - 1995. — 34 (Suppl 2)
- P 74-78
70 Working together to make MS history // Annual Review MSIF, 2005 P 5
71 Yang C H , Chen C H , Chan H L Skin necrosis following a recombinant interferon-beta-lb injection // Chang Gung Med J 2002 Nov,25( 11) 774-7
72 Zang Y , Hong J , Tejada-Simon M Th2 immune regulation induced by T-cell vaccination in patients with multiple sclerosis Eur J Immunol 2000,30 908-13
73 Zhang J , Medaer R , Stimssen P , Hafler D A , Raus J MHC restricted clonotypic
depletion of human myelin basic protein-reactive T- cells by T cell vaccination Science 1993,261 1451-4
74 Zhang J , Raus J T cell vaccination tnal in multiple sclerosis, in T- cell vaccination and autoimmune disease In Zhang J , Raus J , editors Autoimmune disease and T cell vaccination Austin Springer- Verlag, Landes Medical Publishers, 1995 p 135-60
75 Zhang J Z , Rivera VM , Tejada-Simon M V et al T-cell vaccination in multiple sclerosis results of à preliminary study J Neurol 2002,249 212-8
информация --------------------------------------------------------------------------------------
Научно-практическая конференция «Роль среднего медперсонала в охране детства и
материнства»
Научно-практическая конференция «Роль среднего медперсонала в охране детства и материнства» состоялась в ФГБОУДПО «Санкт-Петербургский центр последипломного образования работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием ФМБА России»
В конференции приняли участие руководители сестринских служб, клинические медсестры и акушерки лечебно-профилактических учреждений ФМБА России и других российских организаций На пленарном заседании были рассмотрены медико-социальные аспекты охраны материнства и детства в условиях реформирования системы здравоохранения и сестринской службы, вопросы биомедэтики с позиции медицинских сестер, клинической сестринской практики как основы современной системы охраны здоровья матери и ребенка, обучения специалистов со средним медицинским образованием На второй день конференции были организованы мастер- классы, в ходе которых рассматривались инновационные подходы к обучению и организации клинической работы медицинских сестер Конференция транслировалась в режиме «online», что позволило расширить круг участников Ирина Цымбал (главный специалист-педиатр ФМБА России, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России, к м н , ассистент кафедры педиатрии Института повышения квалификации ФМБА России) выступила с докладом «Современное здравоохранение и детство»
Ирина Бахтина (главный внештатный специалист по управлению сестринской деятельностью ФМБА России, главный специалист по вопросам последипломного профессионального образования в системе здравоохранения Санкт-Петербурга, директор ФГБОУДПО СПб ЦПО ФМБА России, к м н ) сделала доклад на тему «Роль медицинских сестер в решении проблем младенческой смертности в РФ»
Сусанна Харит (главный внештатный специалист по вакцинопрофилактике детей Комитета здравоохранения СПб, руководитель отдела иммунопрофилактики, профессор, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний ФГБУ НИИДИ ФМБА России, д м н ) выступила на тему «Вопросы приверженности населения национальному прививочному календарю»
Галина Лазаренко (главная медицинская сестра ФГБУ НИИДИ ФМБА России) прочла доклад «Клиническая сестринская практика в области детской инфектологии»
Темой доклада Ольги Панкратовой (педиатрическая медицинская сестра Центра здоровья женщины и ребенка Клинической больницы № 122 им Л Г Соколова) стала «Модель деятельности медицинской сестры современного клинико-диагностического центра»
