CC BY
22
© С.В. Сметанина, М.В. Савостикова, П.А. Будай, О.В. Сметанина, 2018
УДК 616.36-006.6-07
клеточные блоки в цитологической диагностике карцином печени
с.В. сметанина1, М.В. савостикова2, п.А. Будай1, о.В. сметанина3
1ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород 2ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва
3ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, г. Нижний Новгород
cell blocks iN cYTOLoGicAL DiAGNosis oF LIVER cARGNoMA
S.V Smetanina1, M.V. Savostikova2, p.A. Buday1, o.V. Smetanina3
1Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center, Nizhny Novgorod 2N.N. Blokhin National Medical Research Centre of Oncology, Moscow 3Volga Region Research Medical University, Nizhny Novgorod
Сметанина Светлана Валерьевна — заведующая цитологической лаборатории ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», https://orcid.org/0000-0002-7000-5910
603126, г. Нижний Новгород, ул. Родионова, д. 190, тел. (831) 435-81-87, e-mail: smetanina-svetlana@rambler.ru smetanina s.V. — head of the cytology laboratory of the Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center, https://orcid.org/0000-0002-7000-5910,
190 Rodionov Str., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603126, tel. (831) 435-81-87, e-mail: smetanina-svetlana@rambler.ru
реферат
цель — определить возможности применения клеточного блока в диагностике первичных и метастатических карцином печени, определить характерные цитоморфологические особенности различных гистотипов рака по материалу клеточного блока.
Материал и методы. Проанализированы данные 398 цитологических исследований на материале ТИАБ и 106 клеточных блоков у 106 пациентов с объемными образованиями печени, проходивших обследование в поликлинике онкологического диспансера г. Нижний Новгород в 2016-2017 гг.
результаты. Полноценный материал для цитологического исследования при ТИАБ был получен в 95,2% (n=101) наблюдений. В 64,8% (n=57) наблюдений утвердительных цитологических диагнозов о наличии рака отмечена целесообразность использования остаточного материала для формирования клеточного блока. Наличие четких архитектурных признаков опухоли в 10,2% наблюдений чаще было в материале клеточного блока по сравнению с материалом традиционной цитологией.
Ключевые слова: цитологическая диагностика, карциномы печени, клеточный блок. Abstract
aim — to determine the possibility of using the cell block in the diagnosis of primary and metastatic carcinomas of the liver, to determine the characteristic cytomorphological features of various histotypes of cancer by the material of the cell block. results. Complete material for cytological study of FNAB obtained in 95,2% (n=101) of cases. In 64,8% (n=57) of observations of positive cytological diagnoses of cancer, the expediency of using residual material for the formation of the cell block was noted. The presence of clear architectural features of the tumor in 10,2% of observations were more often observed in the material of the cell block in comparison with the material of traditional су^^у. Key words: cytological diagnosis, liver carcinoma, сell block.
DOI: 10.32000/2078-1466-2018-3-16-20
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
В онкологической практике проблема своевременной диагностики карцином печени имеет большую актуальность, о чем свидетельствуют высокие показатели несвоевременной диагностики первичных и метастатических процессов органа [1-3], что в большинстве случаев обусловлено отсутствием или поздним проявлением клинических признаков онкологического заболевания [3, 4].
Первая биопсия печени произведена немецким ученым P. Ehlrich в 1883 году [5]. Тонкоигольная аспи-рационная биопсия (ТИАБ) для цитологического исследования впервые была использована Lucatelio в 1895 году [6]. Первый опыт применения ТИАБ для оценки неопластических процессов печени опубликовал Lundquist A. в 1970 г. [7]. И на сегодняшний день в силу своей малоинвазивности цитологическая диагностика занимает особое место в верификации патологического процесса данной локализации, особенно у пациентов с онкопатологией при прогрессировании заболевания [8-10].
По данным литературы, ТИАБ под ультразвуковым контролем позволяет получать информативные образцы для цитологического исследования до 90% наблюдений и напрямую зависит от профессионализма врача, проводившего забор материала [11-13].
На сегодняшний день «золотым стандартом» патологических очагов печени остается гистологическая диагностика материала шг-6иопсии [14, 15]. Однако, имеется ряд недостатков: во-первых, существует вероятность получения неинформативного материала в случаях неблагоприятных по топографо-анатомиче-скому варианту [16], во-вторых, отсутствует возможность одновременного многократного забора материала при получении небольшого его количества [17], в-третьих, большой риск осложнений при увеличении диаметра иглы [18].
В разрез перечисленным выше недостаткам шг-биопсия ТИАБ имеет ряд преимуществ: возможность произвести экспресс-диагностику и при необходимости осуществить повторный забора материала с небольшим риском для пациента [19]. И, несмотря на то, что полученный объем ткани примерно в десять раз меньше, чем при шг-6иопсии, качество образца в ряде случаев выше [13, 20], так как при движении иглы сверху вниз во время аспирации вероятность попадания в иглу диагностического материала выше. Это во многом обусловлено тем, что столбик ткани помимо эпителиального компонента содержит элементы стромы, сосудов, фиброзной ткани и т.д. Тогда как при аспирации в тонкую иглу попадает только эпите-
лиальный компонент опухоли. Таким образом, значимость цитологического метода как малоинвазивного высока, особенно в тех случаях, когда ТИАБ является единственным источником получения материала и/ или разрешающая способность гистологического исследования оказывается недостаточной.
По данным литературы последних исследований, особенно зарубежной, представлены многочисленные работы, посвященные использованию цитологического материала для приготовления клеточного блока [21, 22]. Учитывая, что гистология является «золотым стандартом» при морфологической верификации онкологического процесса, роль клеточного блока как промежуточной платформы между цитологическими и гистологическими методами исследования может быть достаточно высока. На сегодняшний день применение клеточных блоков — это обычная процедура в цитопатологии, имеющая большое значение как дополнение к традиционному цитологическому исследованию при исследовании выпотных жидкостей.
В интернет-поисковых системах мы не нашли данных о применении клеточного блока в диагностике карцином печени. В отечественной литературе в 2013 году впервые была представлена работа Н.Н. Волченко и соавт. с данными о применении клеточных блоков из осадков серозных эксудатов и со-скобов с опухолей молочной железы [24].
Учитывая данный факт, нами проведено исследование по возможности применения клеточных блоков на материале ТИАБ объемных образований печени.
Материал и методы
В 2016-2017 гг. в ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер» проведено 398 цитологических исследований на материале ТИАБ и 106 клеточных блоков от 106 пациентов с объемными образованиями печени. Гендерное распределение было следующим: мужчин — 55 (51,8%) пациентов, женщин — 51 (48,2%). Возраст пациентов варьировал от 31 до 84 лет. Большинство больных наблюдалось в возрастном интервале от 60 до 69 лет (39%).
ТИАБ для морфологической верификации выполнялась под ультразвуковым наведением с использованием аппаратов Medison Accuvix V20 и Medison Accuvix V10 по методике «свободной руки» пациентам с объемными образованиями печени размером более 1 см. ТИАБ выполнялась иглами 2^ в комплекте
шприцем объем 20 мл. Забор материала осуществляли из центра к периферии. В солидных узлах с ки-стозным компонентом материал брали из солидного участка узла после эвакуации кистозного содержимого. В кистозных узлах производили только аспирацию содержимого кисти. Каждый узел пунктировали 1 раз. Количество пункций варьировало в зависимости от количества узлов. В нашей практике осложнения при ТИАБ не наблюдались, кратковременные болевые ощущения отмечены менее чем у 2% пациентов.
При ТИАБ пункционный материал распределяли на 2 обезжиренных предметных стекла, и готовили тонкие традиционные мазки, фиксируя их высушиванием. Остаток материала путем многократной аспирации шприца помещали в центрифужную или Эппендорф пробирку с транспортной средой в У=2-4 мл для последующего приготовления клеточного блока. Адекватными препаратами считались мазки, в которых определялось не менее 8 скоплений, содержащих 8-10 эпителиальных клеток. Все цитопрепараты окрашивали красителем МСС (Вю-ОрАса, Италия).
В случае обнаружения единичных комплексов карциномы в традиционных препаратах, готовили еще по 2 дополнительных монослойных препарата из клеточной взвеси на цитоцентрифуге Се!!$р1п-1! с режимом 2000 об/мин. с целью определения истинной концентрации клеток в нем. Из остаточного объема материала после повторного центрифугирования изготавливались клеточные блоки.
При высокой клеточности полученного материала в традиционных препаратах весь оставшийся материал, помещенный в Эппендорф, отправлялся на изготовление клеточного блока.
Техника клеточного блока выполнялась на желатиновой основе.
результаты и их обсуждения
При оценке препаратов ТИАБ материал признан неинформативным в 4,8% (п=5) наблюдений ввиду отсутствия эпителиального компонента в традиционных, дополнительных монослойных препаратах и в материале клеточного блока.
В 95,2% (п=101) наблюдений материал ТИАБ оценен как полноценный, в 12,9% (п=13) из которых данных за злокачественный процесс не было ни в традиционных, ни в дополнительных монослойных препаратах, ни в препаратах клеточного блока, что не противоречило клиническим данным.
В 87,1% (п=88) поставлен утвердительный цитологический диагноз о наличии рака. При этом, в 13,6% (п=12) информативного материала, учитывая низкую его клеточность, для уверенности диагноза из клеточной суспензии, доставленной в Эппендорфе, по методике жидкостной цитологии готовили дополнительный препарат. Из остатка материала были сделаны клеточные блоки. При этом в 2/12 наблюдениях удалось получить более высокую клеточность, чем в препаратах традиционной и жидкостной цитологии, что дало возможность проведения дополнительных иммуноцитохимических исследований (ИЦХИ). В остальных наблюдениях (10/12) была зафиксирована низкая клеточная плотность в материале клеточного блока. По причине его диагностической скудности целесообразность в дальнейшем исследовании отсутствовала.
В 86,4% (п=76) информативного материала отмечалась клеточность разной плотности. По совокупности клеточных элементов в традиционных цитопрепа-ратах определялась необходимость приготовления дополнительных жидкостных препаратов.
В 15/76 наблюдениях информативного материала отмечена недостаточно высокая клеточность. Диагностическая значимость клеточного блока оказалась крайне низкая, вероятно, по причине потери части клеток при его изготовлении.
В 6/76 наблюдений ввиду отсутствия клинических данных источника метастазирования, отсутствия возможности произвести сог-биопсию, ограничения клеточности и риска потери ее части, изготовление клеточного блока не проводилось. Уточняющую диагностику по определению первичного очага обосновано было проводить на препаратах, приготовленных по методике жидкостной цитологии.
В 55/76 наблюдений информативного материала отмечалась высокая клеточность в традиционных препаратах. Без приготовления дополнительных препаратов весь остаточный материал отправлен на формирование клеточных блоков, при оценке которых нами отмечена высокая плотность диагностического материала.
Таким образом, определяя потенциальность применения клеточного блока в диагностике карцином печени можно отметить, что его диагностическая ценность напрямую зависит от полноценности материала, получаемого при ТИАБ. В нашей работе в 64,8% (п=57) наблюдений утвердительных цитологических диагнозов о наличии рака отмечена целесообразность использования остаточного материала для
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
формирования клеточного блока при ТИАБ. При этом очевидно, что преимущество заключается в том, что существует возможность проведения иммуноцитохи-мических исследований малоинвазивным способом с меньшим риском осложнений для пациента по стандартному протоколу.
При определении характерных цитоморфологи-ческих особенностей различных гистотипов рака мы отметили в 10,2% наблюдений лучшую сохранность клеток в материале клеточного блока, и наличие четких архитектурных признаков опухоли. Это явилось ценным инструментом, который можно было использовать для идентификации ацинарных и папиллярных структур в большинстве метастатических аденокар-цином (АК), при дифдиагностике низкодифференци-рованных АК и неороговевающего плоскоклеточного рака. Аналогичные выводы нами были отмечены и в ряде других исследований [24-26]. Однако при просмотре традиционных цитологических препаратов отмечена более четкая структура ядра и сохранность клеточных признаков, например, специализированных органелл — цилий на поверхности мембраны (п=3), которые не определялись в материале клеточного блока, что, на наш взгляд, является важным признаком при диагностике серозного рака яичников.
При дифференцировке АК кишечного типа в 14,8% наблюдений традиционные цитологические препараты уступали материалу клеточного блока по характерным признакам, особенно при метастазах низкодиф-ференцированных АК. Это наличие вытянутых клеток с удлиненным ядрами по большой оси и полиморфными ядрышками, собранных в виде полисадоподоб-ных структур.
Все случаи (п=3) метастаза перстневидноклеточ-ного рака в печень имели четкие характерные для этого типа признаки: наличие крупной секреторной вакуоли, что не вызвало затруднений в постановке диагноза ни по традиционным препаратам, ни по препаратам клеточного блока.
В ряде наблюдений (11/57) в препаратах клеточного блока менее выраженные признаки атипии затрудняли оценку характера процесса ввиду недостаточного опыта цитолога в просмотре материала клеточного блока. Наибольшие затруднения при оценке патологического процесса вызвало определение степени дифференцировки гепатоцитов (5/11), особенно в традиционных препаратах. При пункции очагов гиперплазии отмечался выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, при котором и возникали сомнения в наличии доброкачественного (ре-
активного) процесса. Материал клеточного блока в данных наблюдениях отличался тем, что клеточные признаки (полиморфизм, структура ядра и цитоплазмы, нуклеолы) были менее выражены. Это явилось преимуществом клеточных блоков, так как ложнопо-ложительные результаты в цитологической диагностике при пролиферативных процессах и реактивных изменениях встречаются чаще, чем при исследовании гистологических препаратов.
Выводы
1. Максимальное использование остаточного материала при ТИАБ способствует повышению ценности цитологического метода исследования, особенно при отсутствии возможности произвести шг-6иопсию.
2. В 64,8% (n=57) наблюдений утвердительных цитологических диагнозов о наличии рака отмечена целесообразность использования остаточного материала для формирования клеточного блока.
3. Исследования показали, что метод клеточного блока с использованием 10% забуферного формалина в качестве фиксатора, воспроизводимый, недорогой, который не потребовал специальной подготовки. Кроме того, эффективность клеточного блока заключалась в доступности самой методики.
4. В 10,2% наблюдений наличие четких архитектурных признаков опухоли чаще наблюдались в материале клеточного блока по сравнению с материалом традиционной цитологией.
5. К недостаткам клеточного блока следует отнести увеличение времени обработки материала.
Литература
1. Гарин А.М., Базин И.С. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей. — 2-е изд.
— М.: МАКС Пресс, 2010. — 380 с.
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году.
3. Комаров И.Г., Комов Д.В. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага.
— М.: Триада-Х, 2002. — 136 с.
4. Minowada S., Okano Y., Miyazaki J., et al. Multidisciplinary treatment of advanced testicular tumor with bulky liver metastasis // Urol. Int. — 2001.
— 67 (2). — P. 178-80.
5. Von Frerichs F.T. Uber den Diabetes. — Berlin: Hirschwald, 1884.
6. Lundquist A. Fine-needle aspiration biopsy of the liver // Acta Med. Scand. — 1971. — 520 (l). — P. l-28.
7. Lundquist A. Liver biopsy with a needle of 0.7 mm outer diameter: safety and quantitative yield // Acta Med. Scand. — 1970. — 188. — P. 471-74.
8. Bell D.A., Carr C.P., Szyfelbein W.M. Fine needle aspiration cytology of focal liver lesions. Results obtained with examination of both cytologic and histologic preparations // Acta Cytol. — 1986. — 30. — P. 397-402.
9. Berman J.J., McNeillcirrhosis R.E. Cirrhosis with atypia. A potential pitfall in the interpretation of liver aspirates // Acta СуЬк — 1988. — 32. — P. 11-14.
10. Jacobsen G.K., Gammelgaard J., Fuglo M. Coarse needle biopsy versus fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of focal lesions of the liver. Ultrasonically guided needle biopsy in suspected hepatic malignancy // Acta Cytol. — 1983. — 27. — P. 152-6.
11. Фомичев О.М. Малоинвазивные манипуляции для диагностики и лечения злокачественных опухолей печени: дис. ... канд. мед. наук. — М., 2004.
12. Болгова Л.С., Туганова Т.Н., Тащиев Р.К., и др. Цитологическая диагностика опухолей печени по материалам пункционных биопсий // Vopr. Onkol. —
2006. — 52 (6). — С. 691-5.
13. Chitrakala Sugumar, Sheeba D. A Study of Fine Needle Aspiration Cytology of Focal Liver Lesions // IJSR. — 2016. — 5. — P. 10-12.11.
14. Ершов В.А., Рылло А.Г. Пункционная гистологическая и цитологическая биопсийная диагностика заболеваний печени // Вестник хирургии. —
2007. — 1. — С. 78-79.
15. Абдышев А.Ш., Багрянцев В.Н., Постанова О.Ю. Современный подход к диагностике и дифференциации первичного и метастатического рака печени // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2011. — 3 (45). — С. 80-82.
16. Nagel H.S., Bernardino M.E. Contrast-enhanced MR imaging of hepatic lesions treated with percutaneous ethanol ablation therapy // Radiology. — 1993. —
189 (l). — P. 265-70.
17. Alexopoulou D., Tsiambas E., Lambropoulou S., et al. Morphometric andimmuno cytochemical study of a case of malignant melanoma in fine needle aspiration specimen // Cytopathology. — 2004. — 15 (2). — P. 48.
18. Pelloni A., Gertsch P. Risks and consequences of tumor seeding after percutaneous fine needle biopsy four diagnosis of hepatocellular carcinoma // Schweiz Med. Wochenschr. — 2000. — 130 (23). — P. 871-7.
19. Chi-Sin Changchien, Jing-Houng Wang, Sheng-Nan Lu, et al. Liu-stain quick cytodiagnosis of ultrasound-guided fine needle aspiration in diagnosis of liver tumors // World J. Gastroenterol. — 2007. — 13 (3). — P. 448-451.
20. Tsai Y.Y., Lu S.N., Changchien C.S., et al. Combined cytologic and histologic diagnosis of liver tumors via one-shot aspiration // Hepatogastroenterology. — 2002. — 49. — P. 644-647.
21. Bhatia P., Dey P., Uppal R., et al. Cell blocks from scraping of cytology smear: comparison with conventional cell block // Acta Cytol. — 2008. — 52 (3). — P. 329-33.
22. Briffod M., Hacene K., Le Doussal V. Immunohistochemistry on cell blocks from fine-needle cytopunctures of primary breast carcinomas and lymph node metastases // Mod. Pathol. — 2000. — 13 (8). — P. 841-50.
23. Karnauchow P.N., Bonin R.E. «Cell-block» technique forfine needle aspiration biopsy // J. Clin. Pathol. — 1982. — 35. — P. 688.
24. Thapar M., Mishra R.K., Sharma A., et al. Critical analysis of cell block versus smear examination in effusions // J. Cytol. — 2009. — 26. — P. 60-64.
25. Shivakumarswamy U., Arakeri S.U., Karigowdar M.H., Yelikar B. Diagnostic utility of the cell block method versus the conventional smear study in pleural fluid cytology // J. Cytol. — 2012. — 29. — P. 11-15.
26. Kumar P.V., Eqbali S., Monabati A., Talei A.R. Bull's eye (target) inclusions in neoplastic cells in malignant serous effusions. A study of 289 cases // Acta Cytol. — 2000. — 44. — P. 543-546.
