CC BY
69
УДК 616. 611 - 002 - 07 : [616. 61 - 004 + 616. 633. 915] - 07
КЛЕТОЧНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ И МЕТОДЫ ИХ ОЦЕНКИ ПРИ АКТИВНОМ/ПРОГРЕССИРУЮЩЕМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ
О.Н.Сигитова, Э.А. Гурьянова, А.Г.Щербакова, Г.М.Субаева
Кафедра общей врачебной практики/семейной медицины (зав. - проф. О.Н.Сигитова) Казанского государственного медицинского университета
Гломерулонефрит (ГН) - иммуно-воспалительное заболевание, имеющее прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН). В механизме прогрессирования основную роль играет иммунное воспаление в почечном клубочке. Показанием к проведению иммуносупрессивной терапии, позволяющей снизить активность воспаления и замедлить прогрессирование, является активность ГН. Оценка активности воспаления сложна при впервые выявленном ГН, его латентной и нефротической формах, при непролиферативных гломерулопатиях (ГН с минимальными изменениями, мембранозный и фокально-сегментарный ГН), а также на стадии ХПН, когда роль иммунного воспаления в прогрессировании заболевания снижается [9, 11].
В настоящее время отсутствуют единые подходы к оценке активности ГН [2, 4]. Обычно для оценки активности используют морфологические критерии -индексы активности (ИА) и склероза (ИС) [8], а при невозможности проведения нефробиопсии - выраженность нефротического или нефритического синдрома [6, 14] и темпы снижения функции почек [13]. Однако нефро-биопсия в широкой врачебной практике не везде доступна, нефротический синдром не всегда свидетельствует об активности ГН, а снижение функции почек может быть и не иммунным фактором.
У больных активным ГН выявляется фосфолипидная перестройка цитомембран, коррелирующая с активностью [7, 12] и дислипидемией [10]. Однако неясны механизм реализации иммунного воспаления на клеточном уровне и роль
мембранных тестов в оценке активности ГН. Не исследованы механизмы взаимосвязи мембранных нарушений с морфологическими, клинико-лабораторными проявлениями активности и прогрессированием ГН.
Мы поставили цель изучить клеточно-воспалительные механизмы активности и прогрессирования ГН и информативность тестов дестабилизации мембран в их оценке. Для этого проанализированы закономерности фосфоли-пидной перестройки цитомембран во взаимосвязи с морфологическими, клинико-лабораторными и функциональными изменениями у больных активным ГН.
Обследованы 177 больных активным ГН: 163 пациента с хроническим ГН в возрасте от 17 до 64 лет (М±т=38,0± ±7,3). Мужчин было 87, женщин - 76. У 8 больных был острый ГН и у 6 -быстро прогрессирующий (БПГН). В группу сравнения вошли 64 пациента с ХГН в фазе ремиссии, в контрольную группу - 24 здоровых человека (мужчин - 13, женщин - 11; средний возраст - 31,9±4,7 года). Нефробиопсия проведена у 72 больных основной группы и у 24 из группы сравнения (мезан-гиопролиферативный ГН имел место соответственно у 28 и 10 больных, ГН с минимальными проявлениями - у 4 и 1, мезангиокапиллярный ГН - у 12 и 4, фокально-сегментарный ГН - у 4 и 2, мембранозный ГН - у 14 и 6, ФПГН -у 3 и 1, острый пролиферативный ГН -у 4 и 0, БПГН - у 3 и 0).
Были изучены анамнез больных, клинико-лабораторные данные, результаты гистоморфологического анализа нефробиоптата с подсчетом индекса активности и склероза, а также состояние
Таблица 1
Фосфолипидная перестройка мембран при неактивном и активном ГН (М+т)
Показатели Здоровые (п=24) Больные неактивным ХГН (п=30) р, Больные активным ГН (п=64) р2
ИА, баллы — 1,6±0,4 4,9±0,9 ***
ИС, баллы — 4,2±0,6 6,0±1,1
ФЛ в моче, ед/мл 0,006±0,001 0,011±0,003 4,7±0,4 ***
ЭА в крови, мг% 26,4± 1,13 35,3±2,40 * 37,5±2,6
ЭА в моче, мг/л 43,8±2,0 42,3±5,4 88,5±11,3 ***
МДА в крови, мкмоль/л 1,6±0,14 3,4±0,35 *** 5,2±0,5 **
ГП, ед/мл 6,2±0,49 6,2±0,9 9,4±1,87
* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001, р1 — достоверность разницы между неактивным ХГН и здоровыми, р2 — между группами активного и неактивного ХГН.
иммунитета, белковый и липидный метаболизм, функция почек. Состояние мембран оценивали по уровню перикис-ного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови, в частности по содержанию малонового диальдегида (МДА) и гидроперикиси (ГП), этаноламина (ЭА) в крови и моче и липоидного фосфора (ФЛ) в моче. При статистической обработке материала использованы методы вариационной статистики, корреляционный, регрессионный и многофакторный анализы.
Активный ГН проявлялся в виде нефротического синдрома у 34,2% больных, нефритического синдрома - у 33,1%, изменениями в моче (гематурия, протеинурия), изолированными или в сочетании с отеками либо с умеренной артериальной гипертензией - у 32,5%. При этом у 21,2% больных с нефротическим и у 11,1% с нефритическим синдромом ИА был менее 3 баллов, т.е. имел минимальную морфологическую активность. В то же время у 20,8% больных неактивным ГН ИА варьировал от 3 до 5 баллов, что свидетельствует о наличии субклинической активности ГН. Полученные результаты подтвердили отсутствие у части больных корреляции между клиническими и морфологическими проявлениями активности ГН.
Характеристика фосфолипидной перестройки мембран у больных активным ГН представлена в табл. 1. Фосфолипи-дурия отсутствует у здоровых лиц, у больных неактивным ГН выявлены следовая фосфолипидурия, повышение уровня ЭА и МДА в крови. У больных
активным ГН с повышением ИА возрастают фосфолипидурия, этанолурия и интенсивность ПОЛ, то есть уровень фосфолидной дезорганизации и интенсивности ПОЛ коррелировал с морфологической активностью ГН.
При всех клинических формах активного ГН повышаются ИА, интенсивность ПОЛ, экскреция фосфолипидов и этаноламина с мочой. Наиболее высокий уровень фосфолипидурии выявлен при нефротической форме (6,2±2,57 ед/мл) по сравнению с гематурической (0,5± ±0,15 ед/мл; р<0,05). Из морфологических форм наиболее высокий уровень фосфолипидурии имел место при МКГН (17,4±7,0 ед/мл) и БПГН (6,4±1,67 ед/мл) по сравнению с таковым при ОПГН (1,3±0,36 ед/мл; р<0,05). Этанолурия была повышена только при пролиферативных ГН.
При обострении пролиферативных и непролиферативных ГН развиваются однонаправленные клинико-лабораторные и иммунные изменения, возрастает фосфолипидурия. При непролиферативных ГН определяются более низкие ИА и ИС, более высокие уровни протеин-урии, гипо-, диспротеинемии, гипер-холестеринемии, снижение уровня иммуноглобулина в, гиперфибриноген-емия и низкий уровень эритроцитурии по сравнению с таковыми при пролиферативных ГН. Эти различия составляют сущность нефротического синдрома, объясняются преобладанием нефротических форм при непролиферативных ГН - в 81,8% случаев (при пролиферативных — в 20,9%) и не яв яются принципиальными (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительный анализ активности при непролиферативных и пролиферативных ГН (М+т)
Показатели
Неактивный Непрофилеративные ГН Пролиферативные ГН
ГН (п=24) (п=22) (п=47)
Р
ИА, баллы 1,6±0,4 2,2±0,32 5,5± 1,11** *
ИС, баллы 4,2±0,6 2,2±0,29 6,9±1,40 **
СПБ, г/сут 0,4±0,15 4,3±0,92** 2,3±0,55* *
Эритроциты, 3001,7 2222,2 8842,1
в 1 мл мочи 897,4 481,33 1839,6* **
^ О, мг/мл 11,9±1,6 5,4±0,90*** 10,6±1,15 **
Вл, в 1 мм3 167,5 206,7 153,0
6,5 13,33* 19,75 *
Общий белок, г/л 73,0±2,34 49,5±3,93*** 60,3±2,70* * *
Альфа1 глоб., % 4,0±1,54 3,8±0,41 4,8±0,23 *
Холестерин, ммоль/л 5,1±0,56 8,7±1,05** 6,2±0,44 *
Фибриноген, г/л 3,0±0,38 5,0±0,51*** 3,2±0,27 *
ФЛ в моче, ед/мл 0,09±0,01 1,8±0,54* 7,1±2,13* *
*, **, *** Достоверность разницы по сравнению с данными контрольной группы, р’ — между группами пролиферативных и непролиферативных ГН.
При пролиферативных ГН по сравнению с непролиферативными выявляется также более высокий уровень фос-фолипидурии. Этот факт нельзя объяснить липидурией, поскольку при непролиферативных ГН уровень гипер-липидемии выше, а фосфолипидурии, наоборот, ниже. Невозможно ее связать также с большей проницаемостью клубочкового фильтра, поскольку при непролиферативных ГН она также выше. Поэтому более вероятно почечное происхождение фосфолипидурии, что согласуется с данными литературы [5, 15]. В таком случае выявленные различия между группами можно объяснить разными механизмами повреждения цито-и базальных мембран, протекающих с участием воспалительной пролиферации нефроцитов при пролиферативных ГН и без нее — при непролиферативных ГН. Однотипные клинические и клеточновоспалительные изменения при всех ГН свидетельствуют о возможности использования единых подходов к оценке активности.
У больных ГН были выявлены достоверные корреляции между ИА и неф-росклерозом (г=0,76; р<0,05), что подтверждает патогенетическую связь прогрессирования с активностью ГН. ИС, кроме того, имел достоверные корреляции с уровнем АД, фосфолипида-
ми мочи (г=0,79; р<0,05) и активацией ПОЛ (г=0,99; р<0,05), что свидетельствовало об определенной роли мембранодеструктивных процессов в механизме активности и прогрессирования ГН.
Выявлены достоверные корреляции фосфолипидурии с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, активностью гуморального воспаления (СОЭ, 1яА). Высокую корреляцию фосфолипидурии с липидами крови - с бета-ЛП (г=0,70; р<0,05) и триглицеридами (г=0,99; р<0,001) - можно объяснить одновременной с гиперлипидемией фильтрацией фосфолипидов в мочу или мембра-нолизом в почке, происходящим при участии сывороточных липидов.
Выявлена корреляция фосфолипид-урии с эритроцитопенией (г=-0,42; р<0,05), что позволяет связать ее происхождение с деструкцией мембран эритроцитов. Аналогичный механизм происхождения анемии доказан при нефритическом синдроме [3], на стадии ХПН [1]. Мы не обнаружили корреляции фосфолипидурии с протеин-урией, что косвенно свидетельствует в пользу почечного происхождения фосфолипи-дурии [5, 15].
Этанолурия коррелирует с тестами гуморального воспаления и нарушениями белкового и липидного обменов,
Таблица 3
Активность у больных СЗСТ без ГН и со вторичным ГН
Показатели Активность ГН (п= 158) СЗСТ (п=15) р, СЗСТ без ГН (п=12) р2
ДАД, мм.рт.ст. 95,0±2,4 98,8±4,5 82,9±3,7 *
Эр., в 1 мл мочи 6,6х103±0,2 х103 4,8х103±1,1 х103 0,6х103±0,09х103
СПБ, г/сут 2,9±0,4 1,7±0,70 0,1±0,05
СОЭ, мм/час 33,1±2,8 30,8±4,3 50,7±5,7 *
Б 6 0,8±0,16 0,3±0,21 1,8±0,34 *
ЦИК, ед. 0,00 0,045±0,01 0,1±0,02 *
ФЛ мочи, ед/мл 4,7±0,4 9,2±2,19 * 0,011±0,0015 *
ЭА в крови, мг% 37,5±2,6 43,7±10,5 37,8±3,89
ЭА в моче, мг/л 88,5±11,3 119,4±24,2 144,5±40,0
МДА в крови, мкмоль/л 5,2±0,5 5,5±0,7 3,8±0,38 *
ГП, ед/мл 9,4±1,8 12,4±2,1 12,0±1,9
Примечание: р1 — достоверность разницы с группой активного ГН, р2 — между СЗСТ без ГН и с ГН.
гиперфибриногенемией и тубулоинтер-стициальными изменениями. Высокая степень корреляции этанолурии с липидами крови - с бета-липопротеида-ми (г=0,76; р<0,001) и триглицеридами (г=0,99; р<0,001) отражает дестабилизацию цитомембран, происходящую под воздействием активности воспаления и при участии сывороточных липидов.
Для уточнения почечного или гуморального происхождения фосфолипид-урии нами изучены показатели активности у 27 больных системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ): у 12 - без поражения почек (мужчин -4, женщин - 8, возраст -37,8±7,9) и у 15 - с ГН. Группу сравнения составили 158 больных активным первичным ГН (табл.3).
Сравниваемые группы больных СЗСТ без ГН и с ГН отличаются появлением при ГН симптомов нефритического синдрома, фосфолипидурии, снижения активности гуморального воспаления. Последнее при развитии вторичного ГН подтверждает почечное происхождение деструкции цитомембран. При вторичном ГН степень фосфолипидурии (9,2±2,19 ед/мл) выше, чем при первичном (4,7±0,4; р<0,05).
Поскольку не выявлено различий в уровне липидов крови в сравниваемых группах, фосфолипидурия не является отражением липидурии. Уровень же этанолурии был одинаков, следовательно, она является следствием системной дестабилизации цитомембран, происходя-
щей под влиянием гуморальных факторов воспаления и обусловлена повышенной проницаемостью этанол-амина в мочу. Изучение механизма фосфолипи-дурии у больных активным ГН (п=71) показало, что ее уровень зависит от активности иммунного воспаления: нарастает при увеличении содержания иммуноглобулинов А и М, СОЭ, ИА нейтрофилов спонтанного (ИАН сп.) и при снижении уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и комплемента. Следовательно, иммунное воспаление - важный фактор деструкции мембран. Повышение фосфолипидурии при снижении уровня ЦИК и комплемента в сыворотке крови происходит, по-видимому, вследствие их потребления в очаге воспаления - почечной ткани.
Итак, гуморальное воспаление может приводить к функциональный дестабилизации или деструкции цитомембран, завершающейся нефросклерозом и прогрессированием ГН. Фосфолипидурия обусловлена факторами иммунного воспаления, имеет преимущественно почечное происхождение, коррелирует с уровнем нефросклероза, т.е. является острофазовым показателем деструкции цитомембран, более специфична для пролиферативных ГН. Маркером дестабилизации мембран служит этаноламин-урия.
Тест фосфолипидурии может быть использован для диагностики активности и течения ГН - персистирующего или прогрессирующего (постоянная фосфо-липидурия), рецидивирующего (чередо-
вание появления и исчезновения фос-фолипидурии), степени активности ГН (уровень фосфолипидурии) и эффективности терапии. Информативность уровня фосфолипидурии как показателя активности ГН превышает клинико-лабораторные данные, поскольку свидетельствует об активности ГН при отсутствии клинических проявлений. Уровень фосфолипидурии свидетельствует о степени деструкции мембран и нефро-склероза и может быть использован с прогностической целью.
ВЫВОДЫ
1. Реализация активности иммунного гуморального воспаления при ГН происходит через фосфолипидную дезорганизацию цитомембран, диагностируемую по нарастанию этанолуриии и фосфолипидурии и интенсификации ПОЛ.
2. Фосфолипидурия взаимосвязана с интенсивностью нефросклероза и является, с одной стороны, специфичным тестом деструкции мембран, с другой -прогностическим тестом прогрессирования ГН.
3. Этанолурия отражает системную дестабилизацию цитомембран и является неспецифическим тестом активной фазы воспаления, происходящей при участии сывороточных липидов.
4. Механизм прогрессирования ГН на клеточном уровне заключается в перси-стирующей или рецидивирующей деструкции нефроцитов и последующем формировании нефросклероза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бирюкова Л.С., Пурло Н.В., Козинец Г.И. // Нефрол. и диализ. - 2003. - №1. - С.69-74.
2. Козловская Л.В., Тареева И.Е. и др. // Тер. арх. -1994. - Т.66. - № 6. - С. 11-14.
3. Митрофанова О.В., Куликова А.И., Козлов
В.А. Материалы IV конференции нефрологов Северо-Запада России 27-29/^ 1995. - Иматра (Финляндия), 1995. - С.107.
4. Мухин Н.А., Козловская Л.В. // Клин. мед. -1997. - № 9. - C. 4 - 9.
5. Неверов Н.И., Никитина Е.А. // Тер. арх. -1992 . - № 6. - С.16-18.
6. Ратнер М.Я., Серов В.В., Стенина И.Н. и др. // Тер. арх. - 1996. - Т.68. - № 6. - C.10-13.
7. Рябов С.И., Куликова А.Н., Митрофанова О.В. // Тер. арх. - 1995. - № 2. - С.51-54.
8. Серов В.В., Пауков В.С. // Руководство для врачей. - М., 1995.
9. Тареева И.Е. // Тер.арх. - 1995. - № 6. -
С. 3-7.
10. Тугушева Ф.А., Митрофанова О.В. и др. // Нефрология. - 2000. - № 2. - C.34-40.
11. Штейн Г. Российско-немецкий симпозиум “Функции и дисфункции почки” 16-18/V-1996. -СПб, 1996. - С.47-50.
12. Эйберман А.С., Ковалкова Л.Н. и др. Сборник трудов III нефрологического семинара. -СПб, 1995. - C. 262-263.
13. Gucer S., Gullulu M. et al. XXXV Congress of the European Renal Association, European Dialysis and Transplant Association June 6-9, 1998, Rimini, Italy. - P.25.
14. Gullulu M., Gucer S. et al. XXXV Congress of the European Renal Association, European Dialysis and Transplant Association June 6-9, 1998, Rimini, Italy. - P. 123.
15. Ibrahim S., Langhendries J.P. et al. // Int. J.Clin.Pharmacol. Res. - 1994. - Vol.14. - P.149-156.
Поступила 27.01.04.
CELLULAR AND INFLAMMATORY MECHANISMS AND METHODS OF THEIR ESTIMATION IN ACTIVE AND PROGRESSIVE GLOMERULONEPHRITIS
O.N. Sigitova, E.A. Guryanova, A.G. Shcherbakova, G.M. Subaeva
S u m m a r y
Cellular and inflammatory taws of activity and progression of glomerulonephritis and possibilities of using tests of cytomembrane destabilization for their estimation are studied. In 177 patients with active glomerulonephritis the reliable relation of immune inflammation activity with cytomembrane destabilization and nephrosclerosis intensity is revealed. Mechanism of progression and activity of glomerulonephritis on cellular level involve induction of persisting or relapsing destabilization and/or destruction of nephrocytes. High informativity of tests of cytomembrane destabilization for estimation of activity and progression of glomerulonephritis is proved.
