CC BY
70
вирусными гепатитами с фиброзом и циррозом печени // Мед. иммунол. - 2006. - Т.8. - №4. - С. 539 - 546.
28. Яковлев А.А., Фирсов С.Л., Опалихина А.В. и др. Гематологические нежелательные эффекты в процессе противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. -2010. - № 4. - С. 19 - 24.
29. Ярошенко Е.Б., Бурневич Э.З., Мойсюк Я.Г. Роль вирусных гепатитов в развитии гепатоцеллюлярной карциномы // Практ. онкология. - 2008. - Т.9. -№ 4. - С. 189 - 193.
30. Bosch J, Abraldes J.G., BerzigottiA, Garcia-Pagan J. C. Portal Hypertension and Gastrointestinal Bleeding //Semin. Liver Dis. - 2008. - Vol.28. - Issue 01. - № 1. - P. 3 - 25.
31. Bross M.H., Soch К, Smith-Knuppel Т. Anemia in older persons // Am. Fam. Physician. - 2010. - Vol.82. -№5. - Р. 480 - 487.
32. Chulilla J. A. M, Col6s M. S. R., Martín M. G. Classification of anemia for gastroenterologists // World J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 15. - № 37. - Р. 4627 - 4637.
33. Endres H.G., Wedding U, Pittrow D. et al. Prevalence of anemia in elderly patients in primary care: impact on 5-year mortality risk and differences between men and women // Curr. Med. Res. Opin. - 2009. - Vol. 25. - №5. -Р. 1143 - 1158.
34. Ferrucci L, Semba R.D., Guralnik J.M. et al. Proinflammatory state, hepcidin, and anemia in older persons // Blood. - 2010. - Vol. 115. - № 18. - Р 3810 - 3816.
35. Kaferle J., Strzoda C.E. Evaluation of Macrocytosis // Am. Fam. Phys. - 2009. - Vol. 79. - №3. - Р. 203 - 208.
36. Navaneethan S.D., Nigwekar S.U., Sehgal A.R., Strippoli G.F. Aldosterone antagonists for preventing the
progression of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2009. — Vol. 4 — № 3. — P. 542 — 551.
37. Patel K.V. Epidemiology of anemia in older adults // Semin. Hematol. — 2008. — Vol.45. — №4. — P. 210 — 217.
38. Raslan H.M.Z., Ezzat W.M., Abd El Hamid M.F. et al. Skin manifestations of chronic hepatitis C virus infection in Cairo, Egypt // East. Mediterranean Health J. — 2009. — Vol. 15. — №3. — P. 692 — 700.
39. Rumsey S.E., Hokin B, Magin P.J., Pond D. Macrocytosis an Australian general practice perspective // Australian Family Physician. — 2007. -Vol. 36. — №7. — P. 571 — 572.
40. Theurl I., Aigner E, Theurl M. et al. Regulation of iron homeostasis in anemia of chronic disease and iron deficiency anemia: diagnostic and therapeutic implications // Blood. — 2009. — Vol. 113. — № 21. — P. 5277 — 5286.
41. Walsh K., Graeme A. Alcoholic liver disease // Postgrad. Med. J. — 2000. — Vol. 76. — P. 280 — 286.
42. Walsh T.S., Saleh Ezz-El-Din. Anaemia during critical illness // British J. of Anaesthesia. — 2006. — Vol.97. — №3. — P. 278 — 291.
43. Weiss G, Goodnough L.T. Anemia of chronic disease // N. Eng.l J. Med. — 2005. — Vol. 352. — №10. — P. 1011 — 1023.
44. Zaritsky J., Young B, Wang H.J. et al. Hepcidin — a potential novel biomarker for iron status in chronic kidney disease // Clin. J. Am. Soc. Nephrol.—2009.—Vol. 4.—№ 6. -P. 1051 — 1056.
45. Zarychanski R., Houston D.S. Anemia of chronic disease: A harmful disorder or an adaptive, beneficial response? // Canad. Med. Assoc. J. — 2008. — Vol. 179. — № 4. — P. 333 — 337.
УДК 616.61-002.2-092.18
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН НЕФРОЦИТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
Ольга Николаевна Сигитова, Евгений Викторович Архипов*
Казанский государственный медицинский университет
Реферат
Проведен анализ современной научной литературы, посвященной функциональному состоянию клеточных мембран нефроцитов при хронических заболеваниях почек (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, мочекаменная болезнь, пиелонефрит). Отмечается, что при этих заболеваниях развивается дестабилизация клеточных мембран на системном (эритроциты) и местном уровне; существуют косвенные указания на ее взаимосвязь с активностью иммунного и неиммунного воспаления.
Ключевые слова: дестабилизация клеточных мембран, пиелонефрит, гломерулонефрит, хроническая болезнь почек.
STRUCTURAL AND FUNCTIONAL DISORDERS OF NEPHROCYTE CELL MEMBRANES IN CHRONIC KIDNEY DISEASE. O.N. Sigitova, E.V. Arkhipov. Kazan State Medical University. Conducted was an analysis of current scientific literature on the functional condition of nephrocyte cell membranes in chronic kidney disease (glomerulonephritis, diabetic nephropathy, urolithiasis, pyelonephritis). It has been noted that in these diseases destabilization of cell membranes develops on the systemic (erythrocytes) and local level; there is indirect evidence for its relationship with the activity of immune and nonimmune inflammation. Key words: destabilization of cell membranes, pyelonephritis, glomerulonephritis, chronic kidney disease.
В последние десятилетия отмечается рост распространенности хронической патологии почек и хронической почечной недостаточности (ХПН). Работы последних лет направлены на изучение механизмов хронизации, формирования нефросклероза и прогрессирования забо-
Адрес для переписки: [email protected]
леваний почек. Проблема прогрессирования и развития ХПН является одной из ведущих в клинической нефрологии. Значимая роль в развитии и прогрессировании хронических заболеваний почек отводится структурно-функциональным нарушениям клеточных мембран. Еще в 1984 г. было высказано мнение, что все заболевания почек в той или иной степени связаны с патологией
мембран — базальных или клеточных [9].
Состояние цитомембран определяет все процессы по поддержанию клеточного метаболизма и гомеостаза [7]. Структурно-функциональные образования почек можно рассматривать в качестве универсальной модели адаптивных реакций, направленных на восстановление нарушенных тканевых образований [19]. По состоянию мембранолитических процессов в моче можно судить о степени нарушения обмена мембранных липидов не только в организме в целом, но и на уровне цитоплазматических мембран мочевой системы [3]. Фосфолипиды (ФЛ) определяют физические свойства плазматических мембран, метаболически активны и постоянно подвергаются гидролизу под воздействием фосфолипаз, особенно выраженному при иммунном воспалении, гипоксии [7, 29]. При высвобождении ФЛ из мембран при иммунном лизисе формируется трансмембранный канал с гидрофильным концом, проницаемым для воды и солей; избыточное поступление воды ведет к набуханию и лизису клетки [14]. Энергетические потребности почек покрываются за счет окисления липидов; при недостатке эндогенных расходуются тканевые липиды и липопротеиды, что может также нарушать целостность клеточных мембран [8].
Анализ литературных данных [21, 25] свидетельствует о том, что различные причины (ишемия тканей, микробное или иммунное воспаление) приводят в действие мембранодестабилизирующие механизмы. Состояние почечных цитомембран оценивается наиболее часто по уровню и соотношению продуктов перекисного окисления, в частности по конечному продукту перекисного окисления липидов (ПОЛ) — малоновому диальдегиду и содержанию ФЛ в мембранах клеток периферической крови, в сыворотке крови и моче [24]. Чувствительным маркером дестабилизации клеточных мембран (ДМ) является уровень конечного продукта деградации — фосфатидилэтаноламина (ФЛ) в крови и моче [11].
Механизмы ДМ сопряжены с перекисным окислением липидов, воздействиями на фос-фолипидный бислой эндогенных фосфолипаз и других лизосомальных ферментов. Вышеуказанные процессы лежат в основе обновления и перестройки биомембран, регуляции их состава, проницаемости и активности мембраносвязывающих ферментов [24], в случае их избыточной активности происходит ДМ в пораженных органах и организме в целом [25]. Чрезмерная активация ПОЛ может привести к цитолизу [23, 24], деструкции эпителиальных клеток и к повышению сосудистой проницаемости [27]. Изучение свойств клеточных мембран позволяет прямо и косвенно оценивать субстратную и гуморальную регуляцию всех биологических процессов в клетках нефрона [16]. Развитие инфекционно-воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях связывают с представлениями об определенной роли ДМ в патогенезе, прогрессировании и исходе заболевания [2, 10, 25].
Для изучения состояния биомембран были проведены исследования на эритроците как классическом объекте мембранологии [6, 20]. Изменения структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов наблюдаются при всех клинических формах и стадиях хронического гломерулонефрита и выражаются в перестройке их липидного состава [26]. Важный вклад в эту перестройку вносят ФЛ: происходит накопление мембранодеструктивной фракции — лизофосфа-тидилхолина, снижение содержания легкоокис-ляемых фосфолипидных фракций — фосфати-дилэтаноламина и фосфатидилхолина [1, 13], одновременно в бислое нарастает уровень свободных жирных кислот, холестерина и его эфиров, что рассматривается как один из факторов стабилизации клеточных мембран [17]. Данные изменения зарегистрированы при пиелонефрите в фазе ремиссии как в эксперименте, так и при клиническом исследовании, когда выявляются повышение интенсивности процессов перокси-дации, перераспределение мембранных ФЛ в эритроцитах со снижением доли фосфатидил-холина и сфингомиелина, увеличением уровня фосфатидилэтаноламина и фосфатидилсерина [6]. Аналогичные изменения в липидном спектре мембран выявлены у больных сахарным диабетом с развитием диабетической нефропатии [1]. Показано, что ДМ с нарушением фосфоли-пидного состава ткани почек и эпителия нефрона связана с активацией ПОЛ, и является ведущим механизмом нарушения обмена липидов при экспериментальном нефрокальцинозе [6]. Обеднение мембранных структур нефрона липидами, в первую очередь ФЛ, нарушает транспортные характеристики мембран, способствует накоплению кальция внутри клетки, стимулируя кристаллообразование [6, 10].
Показано, что при патологии почек независимо от причины (оперативное вмешательство или микробно-воспалительный процесс) возрастает соотношение структурно и метаболически взаимосвязанных ФЛ, в частности лизофосфа-тидилхолин/фосфатидилхолин, сфингомиелин/ фосфатидилхолин [25]. Увеличение концентрации лизофосфатидилхолина приводит к солюбилизации мембран, увеличению проницаемости для ионов, что может неблагоприятно отразиться на внутриклеточных метаболических процессах. Увеличение содержания сфингомиелина в этих условиях уменьшает отрицательное влияние ли-зофосфатидилхолина на мембраны.
Показано, что в активной фазе пиелонефрита, особенно при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания, происходит угнетение метаболических процессов в эритроцитах. Снижение активности липидзависимых ферментов катионного трансмембранного транспорта (№+, Са++, Mg++-АТФ-аз) [10,20,25] ведет к поломкам цитоскелета мембран [31].
Помимо ФЛ, важным компонентом клеточных мембран является холестерин. Повышение уровня общего холестерина и молярного отноше-
ния холестерин/ФЛ в мембране эритроцита наряду со сдвигами в фосфолипидном спектре приводит к изменению текучести липидной фазы клетки — мембрана становится более жесткой, ригидной [7], повышается ее проницаемость [24]. Снижение активности Са++-АТФ-азы при усилении процессов ПОЛ может замедлить удаление ионов кальция из клетки во внеклеточную среду. Высокий уровень кальция сдвигает равновесие в системе ПОЛ — антиоксиданты в сторону процессов переокисления липидов, повышает активность эндогенных фосфолипаз [10]. Дестабилизация липидной фазы цитоплазматических мембран нефрона приводит к грубым изменениям структурно-функциональных свойств мембраны с освобождением ФЛ и холестерина и развитием липидурии [4, 12, 21, 25]. В работах последних лет [2, 4, 10] показано развитие фос-фолипидурии у больных нефролитиазом, осложненным пиелонефритом. Изменения биохимических показателей биоптатов почечной ткани тесно связаны с изменениями липидного состава мочи при микробном воспалении в почках [10].
Установлено, что одним из механизмов прогрессирования диабетической нефропатии является ДМ нефрона, связанная с повышением содержания НЬА1с [5]. Патологические процессы в мембранах, проявляющиеся дестабилизацией липидной фазы клеточных мембран элементов крови при индукции ПОЛ, носят универсальный характер и прогрессируют по мере увеличения продолжительности заболевания, зависят от тяжести сахарного диабета, степени компенсации [5, 13].
Многочисленные исследования доказывают достоверную взаимосвязь ПОЛ при хронических заболеваниях почек со структурно-функциональными нарушениями липидной фазы мембран, которые могут быть выражены в различной степени — от их дисфункции до деструкции и гибели клетки [2, 4, 6, 21, 23], при этом степень ДМ влияет на тяжесть течения и прогрессирование гломерулонефрита [15, 21].
У здоровых лиц из всех ФЛ с мочой экскрети-руется лишь сфингомиелин и фосфатидилхолин (локализованные в наружных слоях цитомембран), что отражает физиологические процессы обновления липидной фазы мембран канальцевого аппарата [8,10]. При неосложненной форме мочекаменной болезни [4, 10] и остром пиелонефрите [2] значительно увеличивается экскреция с мочой практически всех фракций ФЛ; кроме того, в моче появляется фосфатидилэтано-ламин, который полностью отсутствует в моче у здоровых лиц. Активация процессов липоперок-сидации и накопление продуктов деградации ФЛ с увеличением содержания холестерина в эритроцитах и его экскрецией с мочой отмечены при хроническом гломерулонефрите [15]. Увеличение экскреции холестерина свидетельствует о глубоких изменениях цитомембран нефрона [18]. Повышенная концентрация в моче продуктов деградации ФЛ (ацильных производных) и холе© 57. «Казанский мед. ж.», № 6.
стерина при сочетанном течении нефролитиаза и холелитиаза может стимулировать кристаллообразование и развитие асептического воспаления в почечной паренхиме [18, 28].
Пути элиминации отдельных фракций ФЛ из плазмы крови в норме и патологии не изучены [22]. Фракционный состав липидов мочи при нефротическом синдроме в целом отражает их соотношение в крови, что можно объяснить их повышенной фильтрацией в мочу [15, 21]. По мнению ряда авторов, повышение экскреции ФЛ с мочой при хроническом гломерулонефрите обусловлено воспалением и мембранодеструктивными процессами с местным образованием ФЛ [12]. Фосфолипидурия при гломерулонефрите зависит от активности иммунного воспаления — как от гуморальных факторов воспаления, так и от тканевых [21]. Структурно-функциональная ДМ при хроническом гломерулонефрите носит системный характер и встречается при всех клинических формах заболевания.
Таким образом, литературные данные свидетельствуют о том, что при хронических заболеваниях почек (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, мочекаменная болезнь, пиелонефрит) развивается дестабилизация клеточных мембран на системном (эритроциты) и местном уровнях; существуют косвенные указания на ее взаимосвязь с активностью иммунного и неиммунного воспаления.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрова Е.А., Нелаева Ю.В., Нелаева А.А, Шестакова М.В. Изменение биохимического состава мембран тромбоцитов у больных диабетической нефропатией и его коррекция сулодексидом // Сахарный диабет. — 2001. — №3. — С. 12 — 16.
2. Архипов Е.В., Сигитова О.Н. Роль структурнофункциональной дестабилизации мембран нефроци-тов в патогенезе прогрессирования пиелонефрита // Клиническая нефрология. — 2010. — №6. — С. 73 — 76.
3. Бердичевский Б.А., Овчинников А.А., Султанба-ев Р.А., Тевс Д.В. Состояние мембранодестабилизирующих процессов у пациентов с хроническим обструк-тивным пиелонефритом // Мед. наука и образование Урала. — 2004. — №1. — С. 8.
4. Боровский А.А., Казеко Н.И., Вешкурцев В.В. и др. Содержание фосфолипидов и холестерина в мембранах почечной ткани у больных мочекаменной болезнью, осложненной вторичным пиелонефритом в фазу активного воспаления // Мед. наука и образование Урала. — 2004. — №1. — С. 11 — 12.
5. Валеева Ф.В., Салихов И.Г., Хасанов Э.Н. и др. Экскреция фосфолипидов с мочой у больных диабетической нефропатией // Сахарный диабет. — 2001. — №3. — С. 6 — 8.
6. Гвозденко Т.А. К вопросу о липидных нарушениях у больных хроническим пиелонефритом // Нефрология. — 2006. — №1. — С. 50 — 55.
7. Геннис Р. Биомембраны: молекулярная структура и функции: Пер. с англ. яз. — М.: Мир, 1997. — 614 с.
8. Жмуров В.А., Казеко Н.И. Экскреция с мочой эмульгированных липидов при мочекаменной болезни // Лаб. дело. — 1989. — №10. — С. 32 — 34.
9. Игнатова М.С. Проблемы и состояние почечных мембран при нефропатиях у детей / Сб. научных трудов «Проблемы мембранной патологии в педиатрии». — М., 1984. — С. 80 — 89.
10. Казеко Н.И., Жмуров В.А., Мариупольский А.А. и др. Корреляционные взаимосвязи между фосфолипидами биоптатов почечной ткани с клинико-лабораторными показателями, и продуктами пероксидации у больных мочекаменной болезнью и вторичным пиелонефритом // Научный вестник ТГМА. - 2002. - №4. - С. 61 - 62.
11. Мрасова В.К Клинико-диагностическое значение состояния показателей почечных цитомембран при сахарном диабете у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Казань, 1991. — 20 с.
12. Неверов НИ, Никитина Е.А Липидурия при нефротическом синдроме // Тер. арх. — 1992. — №6. — С. 16 — 18.
13. Нелаева А.А., Бышевский А.Ш., Трошина И.А., Журавлева Т.Д. Перекисное окисление липидов и гемостаз у больных инсулинозависимым сахарным диабетом // Пробл. эндокринология. — 1998. — Т.44, №5. — С. 10 — 14.
14. Никифорова Н.В. Роль липидов в жизнедеятельности почек // Тер. арх. — 1981. — №6. — С. 128 — 132.
15. Петрова Ю.А., Жмуров В.А., Ковальчук Д.Е., Тол-стоухова Н.В. Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на липидный профиль пациентов с нефротической и смешанной формой хронического гло-мерулонефрита // Мед. наука и образование Урала. — 2007. — №2. — С. 35 — 38.
16. Рахов Д.А., Юданова Л.С., Рубин В.И. Функциональные свойства мембран эритроцитов у больных хроническим гломерулонефритом // Урол. и нефрол. — 1992. — №4 — 6. — С. 31 — 33.
17. Рябов С.И., Куликова А.Н., Митрофанова О.В. Фосфолипиды крови у больных с различными клиническими проявлениями хронического гломерулонефрита с сохранной функцией почек // Тер. арх. — 1995. — №2. — С. 51 — 54.
18. Савенко В.И., Неймарк А.И., Фидиркин А.В. Роль физико-химического и биохимического состава мочи в генезе сочетанной мочекаменной и желчнокаменной болезни // Урология. — 2002. — №2. — С. 37 — 40.
19. Сафаров Р.М., Яненко Э.К, Голованов А.С. и др. Диагностическое значение показателей ферментурии, перекисного окисления липидов и экскреции среднемолекулярных токсинов при хроническом пиелонефрите // Урология. — 2001. — №6. — С. 3 — 6.
20. Сахау Н.Р., Мирсаева Г.Х., Камилов Ф.Х. и др. Кли-
УДК 616.857: 616.714.35-073.756.8: 616.833-009.7
нико-диагностическая оценка состояния мембран эритроцитов у больных первичным хроническим пиелонефритом // Нефрология. - 2005. - Т.9, №1. - С. 47 - 51.
21. Сигитова ОН, Максудова А.Н. Об информативности иммуно-мембранных показателей активности гло-мерулонефрита и эффективности мембраностабилизато-ра димефосфона // Тер. арх. — 1999. — №.6. — С. 39 — 42.
22. Смирнова Н.Н, Козлов В.В, Флеров М.А. Фосфо-липидный состав плазмы крови как показатель организации фосфолипидного матрикса мембран почек и печени // Нефрология. -1998. — Т.2, №2. — С. 81 — 84.
23. Тареева И.Е. Механизмы прогрессирования гломерулонефрита // Тер. арх. — 1996. — №6. — С. 5 — 10.
24. Тугушева Ф.А. Процессы перекисного окисления липидов и защитная роль антиоксидантной системы в норме и у больных с хроническим гломерулонефритом. Часть I // Нефрология. — 2001. — №7. — С. 19 — 27.
25. Цветцих В.Е., Родоман В.Е., Жмуров В.А., Крылов В.И. Мембранодестабилизирующий процесс как универсальная основа воспаления // Урология и нефрология. — 1994. — №2. — С. 16 — 19.
26. Чернева И.И, Юданова Л.С., Яковлева Е.В. и др. Роль нарушений структурно-функциональных свойств мембран и энергообмена эритроцитов в прогрессировании анемии у больных с терминальной почечной недостаточностью // Тер. арх. — 1992. — Т.64, №6. — С. 63 — 65.
27. Halliwell B, Gutteridge J. Lipid peroxidation, oxygen radicals, cell damage and antioxidant therapy // Lancet. — 1984. — Vol. 1, №8. — P. 1396 — 1397.
28. Khan S.R., P.A. Glenton, R. Backov, D.R. Talham. Presence of lipids in urine, crystal and stones: Implications for the formation of kidney stones // Kidney Int. — 2002. — Vol. 62. — P. 2062 — 2072.
29. Othmane A., Bitbol V., Snobre P., Mills P. Influence of altered phospholipids composition of the membrane alter, layer on red blood cell aggregation: relation to shape changes and glycocalyx structure // Eur. Biophys. J. — 1990. — Vol. 18, №2. — P. 93 — 99.
30. Tosukhowong P., Chotikasatit S., Tungsanga K. et al. Abnormal erythrocytes Na,K-ATP-ase activity in a northeastern Thai Population Southeast Asian // J. Trop. Med. Public Health. — 1992. — Vol. 23, №3. — P. 526 — 530.
СИНДРОМ «ТЕСНОЙ» ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМЫ И АССОЦИИРОВАННЫЕ С НИМ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ
Айсылу Тальгатовна Заббарова*, Энвер Ибрагимович Богданов Казанский государственный медицинский университет
Реферат
Обзор литературы посвящен аномалиям краниовертебральной области и синдрому «тесной» задней черпной ямы. Анализ результатов клинико-МРТ сопоставлений аномалий краниовертебральной области и синдрома тесной задней черепной ямы, опубликованных в 1997 г. М. Nishikawa et а1., а в дальнейшем представленных в работах других исследователей, позволил установить, что у пациентов с клинической симптоматикой мальформации Киари 1 типа наиболее постоянными морфометрическими признаками являются увеличение отношения объема мозгового вещества задней черепной ямки к ее костному объему и сужение ее ликворопроводящих путей, проявляющееся МРТ феноменом «плотно заполненной», «тесной» или «невидимой» большой цистерны. Эти данные дали основание для объединения рассмотренных выше состояний в синдром «тесной» задней черепной ямы, обусловленный патологией параксиальной мезодермы с гипоплазией основания черепа. Синдром «тесной» задней черепной ямки следует дифференцировать с жизнеугрожающими состояниями на фоне внутричерепных объемных образований или острой интраспинальной гипотензии, с заболеваниями, проявляющимися уменьшением размера черепа с другими формами церебеллярной эктопии и «тесной» задней черепной ямой, развивающимися на фоне жестко фиксированного спинного мозга, «проседания» основания черепа, подострых и хронических форм интракраниальной гипертензии и интраспинальной гипотензии, нейроэктодермальной патологии.
Ключевые слова: «тесная» задняя черепная яма, мальформация Киари, гипоплазия основания черепа, клинические проявления.
Адрес для переписки: [email protected] 890
