CC BY
71
УДК 616.988.15-002.954.2 (571.63)
С.Е. Гуляева, A.A. Овчинникова, С.А. Гуляев, В.Н. Кулагин
КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ:
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет
Представлена история открытия клещевого энцефалита на Дальнем Востоке. Отмечена ро. ведущих врачей-неврологов, участвовавших в решении проблемы диагностики, лечения профилактики этой природноочаговой нейроинфекции на протяжении 70-летнего периода
Ключевые слова: клещевой энцефалит, Приморский край
Имена блистательных врачей, проложивших путь грядущим поколениям, мгновенно затмевает стремительный темп жизни. Парадные портреты основоположников блекнут на фоне новых имен. Новые открытия рождают новые звезды. И только память способна очистить портреты учителей от налета бренности, покрыть их новым глянцем, сохранить величие...
Л. Лихтерман
Клещевой энцефалит (КЭ) открыл новую эру в неврологии — эру изучения медленных инфекций, заняв достойное место в сокровищнице мировой медицинской науки, прославив отечественную вирусологию и неврологию. История его изучения неразрывно связана с активным освоением Дальнего Востока и организацией неврологической службы в Приморском крае. Она переполнена драматизмом, сложным переплетением достижений и разочарований, открывших золотую страницу в вирусологии и доказавших необходимость организации неврологической службы в этом регионе страны.
А начиналось все так. К 30-м годам XX столетия тысячи жителей Европейской части страны стали перемещаться на восток в богатый Дальневосточный край. Шли «пятилетки» индустриализации. Страна интенсивно осваивала новые территории. Дальневосточная армия, укрепляя границы, дислоцировалась в необжитых таежных районах. Это неожиданно стало сопровождаться массовым заболеванием красноармейцев и строителей. Клиника заболевания была неизвестна. Общие инфекционные проявления сопровождались вялыми шейно-плечевыми парезами, судорогами и нарушением ритма дыхания. Нередко заболевание завершалось смертью.
Маленькое неврологическое отделение Приморской краевой больницы оказалось не в состоянии обеспечивать квалифицированную помощь большому потоку больных. Его коечный фонд едва достигал 20 коек (заведовала отделе-
нием ученица Казанской неврологической школ Софья Васильевна Малинина). Поэтому ответ! твенность за организацию лечения добровольн возложили на себя отделения военных госпит; лей. Пытливый ум и наблюдательность кома! дующего Дальневосточной армией В. К. Блюхер позволили ему проследить за закономерность: развития заболеваний у красноармейцев из отр> дов, расположенных в тайге, с которой он первы предположил особую связь этой болезни.
Попытка подвергнуть анализу клинику даг ной патологии и периодов ее развития заставг ли начальника неврологического отделения вс енного госпиталя г. Владивостока Александр Гавриловича Панова согласиться с предположс ниями В.К. Блюхера.
В 1935 г. по инициативе А.Г. Панова и пр поддержке В.К. Блюхера в народный комисса риат здравоохранения страны была направлен докладная с просьбой организовать экспедицш на Дальний Восток для выявления причины воз никновения новой тяжелой нейроинфекции ] поисков путей ее профилактики. В 1937 г. така экспедиция была организована, и ее возглавил мо лодой талантливый вирусолог Лев Александров» Зильбер. Труды этого 43-летнего ученого были от мечены победами над чумой, холерой и оспой н, юге страны. Глубокие знания и умение организо вать поиск позволили уже к маю 1937 г. высказат: предположение об участии в инфицировании че ловека переносчика возбудителя болезни — таеж ного клеща.
Не дожидаясь официального подтверждения В.К. Блюхер отдал распоряжение немедленнс ввести ежедневные профилактические осмот ры воинов. Это резко снизило заболеваемость I Дальневосточной армии и явилось мощным под тверждением высказанной гипотезы. К августу 1937 г. вирусная природа заболевания была обоснована, и доказана роль таежного клеща как переносчика.
Открытие нового заболевания сопровождалось трагедиями: один за другим заболевали ученые — члены экспедиции. Кроме того, в 1937 г., практически сразу после обоснования природы заболевания, начальник экспедиции Л.А. Зильбер, руководитель южного отряда (который базировался в г. Владивостоке) А.Д. Шеболдаева и эпидемиолог Т.А. Сафронова были арестованы. Им пришлось разделить судьбу многих соотечественников. Страна захлебывалась от репрессий. Приморский край, являясь родиной клещевого энцефалита и источником самых ранних описаний его клиники, оказался в числе тех регионов страны, где история данной патологии была предана забвению на несколько десятилетий.
Среди причин такого забвения клещевого энцефалита в Приморье оказался не только арест А.Д. Шеболдаевой (она была освобождена из лагерей лишь после смерти Сталина, то есть спустя 18 лет), но и годы Великой Отечественной войны, которые задержали организацию неврологической службы в этом регионе более чем на 10 лет. Поэтому публикации раннего периода отражают результаты клинических и эпидемиологических исследований клещевого энцефалита не в Приморье, а в других регионах страны.
До 1940 г. на Дальний Восток было направлено еще две экспедиции: в 1938 г. (возглавил E.H. Павловский) и в 1939 г. (руководил И.И. Рогозин). Но они работали гораздо севернее Приморского края. Вирусная природа нейроин-фекции и иксодовый клещ как переносчик вируса были подтверждены. Интерес к особенностям ее проявлений породил широкие исследования в различных регионах нашей страны и за рубежом. Последовал целый поток работ по клинической характеристике этой патологии: в Хабаровском крае (В.М. Кантер и И.Б. Талант, 1940, 1944); на Урале (В.Л. Первушин, 1939; Д.Г. Шефер с соавт., 1939, 1941); в Западной Сибири (Л.И. Омороков, 1941; В. А. Штаркер, В. А. Зудов, 1947); в Алтайском крае (Ю.В. Веселов, Д.Г. Новикова, 1940, 1941); в Казахстане (Е.М. Стеблов, Н.И. Гращенков, 1940, 1941); в Архангельской области (В.В. Михеев, 1946); на Волховском фронте (Н.С. Молчанов с соавт., 1945); в Закарпатье (С.Н. Савенко, 1949); в Белоруссии (Л.М. Попова, 1946) и др.
В Приморском крае углубленные клинико-эпидемиологические исследования КЭ возобновились лишь к 50-м годам прошлого столетия. Их второе рождение связано с именем организатора неврологической службы в крае Ревекки Моисеевны Гурарий [1]. Этой обаятельной женщине было всего 33 года: за ее плечами оставалось блестящее завершение Харьковского психоневрологического института, годы аспирантуры,
опыт работы в отрядах по ликвидации клещевого энцефалита в Приморье в 1938-1939 гг., участие в Великой Отечественной войне (1941-1943 гг.) — сначала на передовой, а потом в госпиталях, дислоцированных на западной линии фронта, затем участие в войне с империалистической Японией и служба в Вооруженных Силах СССР до 1947 года, а после демобилизации — работа в Краевой больнице Приморского края (г. Владивосток). Здесь единственное неврологическое отделение в Приморье в то время почти не имело диагностического оборудования, мягкий инвентарь был в большом дефиците, персонал не имел навыков работы с неврологической патологией, в штате краевой поликлиники отсутствовал врач-невропатолог, а также отсутствовали связи с эпидемиологами, вирусологами и органами социальной защиты. Лечебные учреждения быстро растущих новых городов и районов края не имели неврологов ни в штате стационаров, ни в штате амбулаторной службы. Неврологическая заболеваемость увеличивалась, нейроинфекции свирепствовали, показатели летальности росли.
Однако природа щедро наделила P.M. Гурарий мужеством и огромной энергией. В ней удивительным образом сочетались деликатность, доброжелательность, застенчивость и скромность, незаурядный ум и способность принимать смелые решения, твердость в достижении намеченной цели. Глубокие знания неврологии, филигранная точность в топической диагностике, умение оценить ситуацию и выбрать правильную позицию сопутствовали научному поиску. Приступив к организации неврологической службы, Ревекка Моисеевна сразу стала формировать неврологические кадры и создавать свою школу. Коечный фонд основного неврологического стационара в Краевой больнице удалось расширить до 55 коек, в штат поликлинического звена ввести вначале только отдельные часы для консультативного приема, затем врачебную неврологическую единицу. Последовательно были установлены тесные связи со всеми подразделениями больницы и службами края (эпидемиологической, педиатрической, вирусологической, патоморфологической, лабораторной, отделениями родовспоможения, органами социальной защиты, фармацией). Совместно со службой санитарной авиации была разработана специальная программа взаимодействия с районными подразделениями. В клинику был внедрен жесткий режим обходов, клинических разборов и клинико-теоретических конференций. Традиции Харьковской и Казанской неврологических школ были соединены воедино. Постепенно формировался педагогический коллектив, и расширялась клиническая база.
Для подготовки нейрохирургов, нейроофталь-мологов, отоневрологов, нейроэндокринологов и нейрорентгенологов специалисты смежных с неврологией дисциплин направлялись на обучение в центральные клиники страны, а после подготовки зачислялись в штат неврологического отделения Краевой больницы. Первыми из них стали А.Ф. Марченко, C.B. Лавская, Н.М. Тихомирова.
Улучшалось оснащение, расширялся диагностический комплекс. Закладывался фундамент для нейрофизиологической лаборатории, нейрохирургии, нейроонкологии и детской неврологии, развивалась ликворология. Так шаг за шагом в Приморском крае был сформирован головной неврологический центр, а затем по той же схеме сеть районных и ведомственных неврологических подразделений. Удивительные качества исследователей, глубокие знания, интерес к научному поиску, необычайный педагогический и организаторский талант уже в первые 10 лет превратил и Приморскую школу неврологов в одну из лучших в стране, а имя P.M. Гурарий стало визитной карточкой для ведущих неврологических школ России.
Неутомимый труд позволил создать особую систему анализа клинических проявлений основных нейроинфекций Приморья. Каждый годовой отчет представлял собой фундаментальное научное исследование. Исследовательская работа проводилась параллельно с организационной. Основным предметом исследований стали нейроинфекции, а среди них — клещевой энцефалит. К началу 1950-х годов удалось воспроизвести динамику его заболеваемости с 1937 г., установить закономерность в возникновении ее подъемов и спадов. К 1956 г. уже была подробно описана клиника клещевого энцефалита в этом регионе, классифицированы синдромы, обнаружена частота развития судорожных проявлений, выявлена зависимость тяжести клиники от длительности инкубационного периода, выяснен характер соматической патологии при развитии очаговых форм энцефалита и обоснована патоморфологическая структура.
Теперь, спустя 70 лет, сопоставляя эти описания с результатами последующих наблюдений, не устаешь удивляться точности характеристик, умению обосновать патологию, глубине анализа и признаешь факт бесконечного следования его принципам в дальнейшем. К сожалению, мощная неврологическая база в Краевой клинической больнице и в районах края после отъезда P.M. Гурарий в 1967 г. стала распадаться. Однако результаты проделанной ею работы настолько значительны, что оставили глубокие корни, продолжающие еще питать учеников этого замечательного невролога и человека.
Шли годы. Жизнь вносила коррективы в организацию медицинских служб. К концу 1950-х годов в Приморье появился медицинский вуз, укрепилась эпидемиологическая и вирусологическая базы, вырос НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН, изменились направления исследований.
К началу 1960-х годов было организовано нейрохирургическое отделение. Его возглавила ученица Ленинградской школы нейрохирургов Ольга Ивановна Орлик. Твердость характера и дисциплинированность позволили ей в кратчайшие сроки сформировать нейрохирургическую службу в Приморском крае и соединить ее с неврологией.
К 1965 г. в Приморье появилась первая электроэнцефалографическая лаборатория. Она была построена, оснащена и подготовлена к сложным клинико-экспериментальным исследованиям уже ученицей Владивостокской неврологической школы С.Е. Гуляевой. Лаборатория стала не только связующим звеном между нейрохирургами, неврологами и физиологами, но и источником новой мысли и кузницей научных кадров. Здесь всегда царила творческая атмосфера, внедрялись современные технологии, решались научные задачи, рождались диссертационные работы (Т.И. Строкиной, С.Е. Гуляевой, Р.П. Крымской, В.И. Бартовщука, Р.Л. Менякина и др.). Новые исследования позволили теперь научно обосновать большинство идей P.M. Гурарий по проблеме клещевого энцефалита [2]. Это положило начало углубленному изучению патогенеза одного из самых тяжелых проявлений хронического клещевого энцефалита — эпилепсии Кожевникова [3].
Анализ результатов нейрофизиологических исследований, проводимых у больных эпилепсией Кожевникова, позволил С.Е. Гуляевой к 1970-м годам раскрыть механизм двигательных нарушений при данной патологии и предложить способы их коррекции. Это изменило представление об источнике судорожных проявлений при клещевом энцефалите и явилось крупным вкладом в развитие эпилептологии. Таким образом, клещевой энцефалит, как индикатор научной мысли, продолжал формировать взгляды приморских неврологов, нейрофизиологов, эпидемиологов и вирусологов на проблему региональных нейроинфекций.
В 1970-е годы стимулом к поиску новых форм диагностики КЭ стали результаты 10-летнего опыта работы, заключающегося в обязательном коллегиальном (совместно неврологами, эпидемиологами и вирусологами) решении вопроса постановки диагноза «клещевой энцефалит» в каждом конкретном случае, что было предложено еще академиком РАМН М.П. Чумаковым. Такой подход
к диагностике патологии неожиданно обнаружил диссоциацию между клиническими и серологическими показателями активности нейроинфек-ционного процесса. В результате был выявлен высокий процент серонегативных форм инфекции, что привело к резкому снижению числа диагностированных (официально зарегистрированных) случаев КЭ. Стали учитываться в основном только тяжелые очаговые формы, которые нередко завершались смертью. Частота их выявления достигла 80%, а показатели летальности превысили уровень довоенных лет (до 39%). Потребовался пересмотр вопросов лабораторной диагностики КЭ и других клещевых инфекций.
Инициатором этого направления была ученица Ростовской неврологической школы М.Н. Байштрук. Быстрота мышления, широта интересов и необычайная энергия позволили ей углубить клинико-иммунологическое направление в диагностике этой нейроинфекции. Последовал целый ряд работ, посвященных характеристики современных особенностей клиники клещевого энцефалита в Приморье (М.Н. Байштрук-Сорокина, В.А. Игнатенко), его патоморфологической характеристики (Л.М. Исачкова-Сомова) и виру-солого-иммунологического подтверждения (Г.Н. Леонова).
В период 1967-1977 гг. чередование подъемов заболеваемости КЭ изменилось: максимум заболеваемости стали обнаруживать на каждый пя-тый-шестой год, хотя среднее число заболевших за каждое из десятилетий не менялось. Лица, перенесшие КЭ в годы его подъемов, составляли 74,1% от общего числа всех заболевших за этот период времени; уровень клинически выраженных форм оставался высоким, из них число очаговых достигало 80%, а летальных исходов на годы подъемов заболеваемости приходилось 70,2% от общего числа заболевших. Несмотря на использование всего арсенала терапевтических мероприятий, летальность четко коррелировала с численным уровнем заболеваемости и, вероятно, с вирулентностью циркулирующего в отдельные годы и сезоны вируса, колеблясь от 8 до 35%.
С 1980 г. инициатива в изучении клещевого энцефалита в крае перешла к вирусологам и эпидемиологам. В 1977-1989 гг. наметилась тенденция к снижению зарегистрированных случаев КЭ (официально уровень заболеваемости упал до 1,3 на 100000 населения). Однако наблюдалось усиление тяжести клинических проявлений болезни. Частота регистрации очаговых форм стала превышать 80%. Отчетливо проявлялся параллелизм между выраженностью менингеального синдрома, характером качественного изменения ликвора и тяжестью клинических проявлений нейроинфекции.
С начала 1990-х годов в Приморском крае произошли существенные изменения в организации эпидемиологической и вирусологической служб. Был создан центр по клещевому энцефалиту. При этом изменились подходы к иммунологической диагностике. Основой ее стали показатели иммуно-ферментного анализа. В результате оказалось, что количество серопозитивных случаев резко возросло, уровень заболеваемости к 1994 году стал определяться 7,2 на 100000 населения. За одно десятилетие (1991-2000 гг.) было зарегистрировано 1647 случаев КЭ, что составило 71,4% из всех обратившихся с фактом присасывания клеща и одну треть от всех зарегистрированных за 65-летний период. В кривой заболеваемости КЭ в крае за указанное десятилетие наблюдалось три подъема: в 1995, 1998 и 2000 гг. с максимумом в 1998 г. (9,9 на 100000 населения). Теперь необычайно увеличилось число серопозитивных случаев с более легким течением, уровень очаговых форм снизился до 43,5%, а доля неочаговых форм возросла до 56,6%. Одновременно клинические проявления очаговых форм остались прежними, и, несмотря на высокий уровень заболеваемости, резко снизился уровень летальности (она не превышала в среднем 13,9%) [4].
Такой метаморфоз в регистрации клещевого энцефалита поставил вопрос о необходимости поиска новых подходов и к клинической, и к вирусологической диагностике данной патологии для решения вопроса дифференциации между носительством инфекции (инаппарантные формы КЭ) и развитием манифестных форм заболевания у человека.
TICK-BORNE ENCEPHALITIS: HISTORY OF STUDYING IN PRIMORYE REGION
S.E. Gulyaeva, A.A. Ovchinnikova, S.A. Gulyaev, V.N. Kulagin
The history of opening Tick-borne encephalitis in the Far East is presented. The role leading doctors-neurologists participated in the decision of the problem of diagnostics, treatment and preventive maintenance of this infection during the 70-years period are specified.
Литература
1. Гуляева, С.Е. Неврология Приморья / С.Е. Гуляева. — Владивосток, 2004. — 56 с.
2. Гуляева, С.Е. История неврологической службы в Приморском крае и клещевой энцефалит / С.Е. Гуляева // Труды профессорского клуба. — 2004. — Вып. 8-9. - С. 115-121.
3. Гуляева, С.Е. Эпилепсия Кожевникова / С.Е. Гуляева. — Владивосток, 2005. — 263 с.
4. Клещевой энцефалит в Приморском крае / С.Е. Гуляева, А.А. Овчинникова, Н.Б. Афанасьева, С.А. Гуляев. — Владивосток, 2004. — 164 с.
