CC BY
51
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Путинцев А.М., Шраер Т.И., Лишов Е.В., Струкова О.А.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровская областная клиническая больница,
г. Кемерово
КЛАССИФИКАЦИЯ СОСУДИСТЫХ СПОСОБОВ ПОРТАЛИЗАЦИИ, ДЕПОРТАЛИЗАЦИИ, ВЕНОЗНОЙ ТРАНСПОЗИЦИИ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Известные способы портализации, депортализации, венозной транспозиции, а также экспериментальный и клинический (240 наблюдений) материал собственных исследований позволили разработать классификацию каждого направления, дать ее клиническую интерпретацию.
Ключевые слова: классификация; портализация; депортализация; венозная транспозиция.
Putintsev A.M., Shraer T.I., Lishov E.V., Strukova O.A.
Kemerovo State Medical Academy,
Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo
CLASSIFICATION OF VASCULAR METHODS OF PORTALISATION, DEPORTALISATION,
VENOUS TRANSPOSITION AND THEIR CLINICAL INTERPRETATION
Known methods of portalisation, deportalisation, venous transposition and also experimental and clinical (240 observations) material of own researches allowed to elaborate classification for each sphere and give a clinical interpretation of the classification.
Key words: classification; portalisation; deportalisation; venous transposition.
Имеется ряд заболеваний (артериальная ги- рургические методы, направленные на улучшение
пертензия, сахарный диабет, хронический ге- результатов лечения, через воздействие на активные
патит), где традиционными методами лече- биологические субстанции, используя метаболичес-
ния является медикаментозная терапия. Несмотря на кие возможности печени [1-6].
значительные успехи современной консервативной Патогенетическое обоснование портализации при
терапии, сохраняются высокая летальность и значи- артериальной гипертензии имеет начало с 30-х го-
тельный процент сердечно-сосудистых осложнений. дов двадцатого века, когда после публикации работ
С первой половины 20 века по настоящее время хи- H. Goldblatt et al. [7] начали экспериментальные
рургами предлагаются различные паллиативные хи- работы, преследующие цель инактивировать в пече-
ни прессорные субстанции, выделяемые ишимизиро-Корреспонденцию адресовать: ванной почкой. Использовались возможности печени
путинцев Александр Михайлович, в инактивации различных биологических субстанций,
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а, в том числе альдостерона 90-95 %, ренина 20-30 %
гоу впо «КемГМА Росздрава». за один пассаж [8].
Тел.: 8(3842)39-65-15; +7-905-900-57-63. Были предложены операции портокавальной тран-
E-mail: [email protected] спозиции [9, 10] обратной фистулы Павлова-Экка
[11], наложение ренолиенального и ренопортально-го анастомозов [12], с целью инактивации в печени кортикостероидов наложение адренолиенального венозного анастомоза [13]. Имеются четкие доказательства, что функция и структура печени после подобных операций не страдают [12, 14]. Это послужило основанием для клинического внедрения портализа-ции.
В 1977 г. А.С. Коган и соавт. выполнили аутотрансплантацию левого надпочечника в брыжейку поперечно-ободочной кишки в сочетании с правосторонней адреналэктомией, в 1978 г. А.П. Торгунаков применил ренопортальный анастомоз в сочетании с правосторонней адреналэктомией у больных с тяжелой и злокачественной артериальной гипертензией.
Патогенетическое обоснование депортализации также имеет начало с 30-х годов двадцатого века, когда в 1929 г. Со11еш е! а1. [15] в эксперименте на собаках выявили, что внутрипортальная инъекция инсулина вызывает меньший гипогликемический эффект, чем инъекция его в периферическую вену.
Многочисленные экспериментальные исследования привели к разработке клинических методов хирургического лечения сахарного диабета, способствующих снижению процесса неоглюкогенеза и глико-генолиза в печени, созданию условий для более сбалансированного и адекватного действия системы «экзогенный инсулин — глюкагон» в тканях-мишенях.
Помимо этого, при сохранении остаточной секреции инсулина в поджелудочной железе операция способствует снижению его деградации в печени ин-сулиназой и наиболее эффективному использованию его периферическими тканями за счет того, что венозная кровь, оттекающая от поджелудочной железы и содержащая большое количество глюкагона, селективно отводится от печени и направляется путем наложения дистального венозного спленоренального анастомоза в общий кровоток, куда поступает экзогенный инсулин. Это способствует метаболическому балансу указанных гормонов и более стабильному течению сахарного диабета [1, 2].
В 1984 г. А.П. Торгунаковым с соавт. предложен способ РПВА для лечения хронического гепатита и в 2008 году представлен положительный результат применения у 50 больных с отдаленными наблюдениями через 15-19 лет.
Таким образом, предложены многочисленные варианты сосудистых способов портализации, депор-тализации, венозной транспозиции, требующих систематизации.
Цель исследования — разработать классификацию портализации, депортализации, венозной тран-
спозиции с позиций экспериментального и клинического применения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу исследования положены данные анализа имеющихся в литературе методик изучения венозных стволов системы воротной и нижней полой вены на 160 трупах, в 60 случаях проведена наливка сосудов контрастной массой с последующей ангиорентгенографией на органокомплексах. Проводилось измерение длины, ширины, изучалась хирургическая синтопия венозных стволов, определялись технические возможности выполнения различных видов анастомозов в комбинации портализирующий надпочечный кровоток и депортализирующий кровоток поджелудочной железы (перекрестное шунтирование). Клинический материал представлен на основании результатов изучения хирургической анатомии и возможностей выполнения различных вариантов у 80 пациентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЯ
Изучение венозной анатомии портального и ка-вального бассейнов привело к разработке многочисленных вариантов портализации, депортализации, венозной транспозиции для проведения хирургического лечения артериальной гипертензии, хронического гепатита, сахарного диабета, и в сочетании с сахарным диабетом. В разные периоды реализованы как экспериментальные, так и клинические направления. Классификация портализации надпочечного и почечного кровотока представлена на рисунке 1.
Все способы мы разделили на две большие группы — прямые и непрямые. Прямые предусматривают переключения кровотока через сосудистые анастомозы, непрямые — создание новых коллатералей путем аутотрансплантации надпочечника, переключения уже существующих путей оттока за счет блокировки центральной надпочечной вены различными способами и т.д. Мы сознательно не брали в исследование данное направление, считая, что любые способы приводят по объему к субтотальной и тотальной адреналэктомии и развитию большого процента острой, а затем хронической надпочечной недостаточности или недостаточной эффективности.
Прямые способы мы подразделяем на двухстороннюю портализацию и одностороннюю — всегда слева. Если двухсторонняя портализация не получила распространения из-за высокой травматичнос-
Сведения об авторах:
ПУТИНЦЕВАлександр Михайлович, канд. мед. наук, засл. врач РФ, доцент, кафедра факультетской хирургии с курсом урологии, ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
ШРАЕР Теодор Израилевич, доктор мед. наук, засл. деятель науки РФ, профессор, кафедра факультетской хирургии с курсом урологии, ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
ЛИШОВ Евгений Владимирович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии, ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
СТРУКОВА Оксана Анатольевна, врач сердечно-сосудистый хирург, отделение сосудистой хирургии, ГУЗ «КОКБ», г. Кемерово, Россия.
ОМіїшта Ме6ісііпп<^ т. 10 № 2 2011
Я
13
Рисунок 1
Классификация сосудистых способов портализации
ти и осложнений, то односторонняя представлена в виде региональных и селективных способов и применяется для оперативного лечения хронического гепатита и артериальной гипертензии.
Как видно из схемы, имеются технические условия для выполнения анастомозов как конец в конец, так и конец в бок. Но целая группа может быть реализована только конец в бок, и только при определенной анатомической ситуации. Надпочечно-портальный анастомоз может быть выполнен только при атипическом впадении надпочечниковой вены в нижнюю полую вену, что встретилось, по нашим данным, в 0,5 % случаев.
Надпочечно-верхнебрыжеечный анастомоз может быть реализован только через ветви верхней бры-
жеечной вены, и только при особенностях синтопии, а именно высоком положении корня воротной вены — по нашим данным, одно наблюдение (0,4 %).
Классификацию депортализации кровооттока поджелудочной железы можно также представить в виде прямых способов, которые реализуются через сосудистые анастомозы, и непрямые, в основе которых лежит блокировка кровотока путем перевязки устья селезеночной вены и перемещение кровооттока ПЖ через порто-кавальные анастомозы. Прямые способы мы подразделили на региональные и селективные (рис. 2).
Наибольшее клиническое обоснование и применение получили селективные виды и, в первую очередь, дистальный спленоренальный анастомоз.
Information about authors:
PUTINTSEV Alexander Mikhaylovich, candidate of medical sciences, docent, department of faculty surgery with the course of urology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
SHRAER Theodore Izrailevich, doctor of medical sciences, professor, department of faculty surgery with the course of urology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
LISHOV Eugeni Vladimirovich, doctor of medical sciences, head of the department of faculty surgery with the course of urology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
STRUKOVA Oxana Anatoljevna, surgeon, department of the vascular surgery, Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russia.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рисунок 2
Классификация депортализации кровооттока поджелудочной железы
СПОСОБЫ ДЕПОРТАЛИЗАЦИИ КРОВООТТОКА ПЖ
Атипичные варианты разработаны и предложены в случае невозможности выполнения классического варианта из-за особенностей синтопии вен портального и кавального сегментов.
В связи с частыми сочетаниями АГ с сахарным диабетом и локализацией зоны оперативного действия портализации и депортализации мы разработали группу комбинированных операций, позволяющих воздействовать на патогенетические звенья АГ и СД, и предложили классификацию имеющихся и разработанных способов (рис. 3). Как видно из рисунка 3, из всех способов венозных транспозиций наибольшее распространение получили селективные виды в силу меньшей травматичности и отсутствия грозных осложнений, которые дают региональные ва-
рианты. В настоящее время имеются анатомо-хирур-гические разработки селективных венных анастомозов, а перекрестные (типичные) варианты реализованы в клинике при лечении больных с тяжелой АГ в сочетании с сахарным диабетом и показали удовлетворительные клинические результаты. Следует подчеркнуть единичный характер атипичных вариантов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, разработанная систематизация сосудистых способов портализации, депортализации венозной транспозиции позволяет упорядочить имеющиеся варианты и выбрать наиболее оптимальное решение определенной клинической ситуации.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Гальперин, Э.И. Метаболическая хирургия сахарного диабета 5.
/Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, Н.Ф. Кузовлев //Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости: Матер. симп. - М.,
1988. - С. 127-132. 6.
2. Гальперин, Э.И. Экспериментальное обоснование и первый клини-
ческий опыт хирургического лечения сахарного диабета /Э.И. Гальперин, Т.И. Шраер, Т.Г. Дюжева //Хирургия. - 1987. - № 2. - С. 6470. 7.
3. Коган, А.С. Удаление и аутотрансплантация надпочечников в портальную систему /А.С. Коган, А.Н. Гончар, Г.Л. Такач. - Новосибирск: Наука, 1983. - С. 133-134.
4. Ренопортальный венный анастомоз в лечении больных с артери- 8.
альной гипертензией /А.В. Покровский, П.О. Казанчан, Г.В. Бабло-ян и др. - М., 1986. - 184 с.
Торгунаков, С.А. Анатомо-хирургическое обоснование спленоренальной венозной транспозиции /С.А. Торгунаков, А.П. Торгунаков. //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - № 2. - С. 118-122. Шраер, Т.И. Операция портализации надпочечникового кровотока при артериальной гипертензии /Т.И. Шраер, А.М. Путинцев //Новые направления в кардиологии, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения. - Новокузнецк, 1987. - С. 13-14. Studies on experimental hypertension. The production of persisted elevation of systobolic blood pressure by means of renal ischemia /H. Gold-blatt, T. Lyneh, K.F. Hanzal et al. //J. Exp. Med. - 1934. - V. 59, N 3. -Р. 347-379.
The metabolism of aldosterone in normal subjects and patients with hepatic cirrhosis /W.S. Coopage, D.P. Island, A.F. Cooner et al. //J. din. Invest. -1962. - V. 41. - Р. 1672-168 0.
Рисунок 3
Классификация способов венозной транспозиции кавального и портального бассейнов
