CC BY
9ДИСКУССИИ
УДК 616.233:616.132.16
Н.Н. Мазитова1, Т.Ю. Быковская2, И.Н. Пиктушанская3, Т.Е. Пиктушанская3
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА: СПОРНЫЕ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ
1ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», г. Казань;
2Министерство здравоохранения Ростовской обл., г. Ростов-на-Дону; 3ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации № 2», г. Шахты, Ростовская обл.
Действующая в настоящее время отечественная классификация профессиональных бронхитов, датированная 2004 г., не учитывает кардинальных изменений, произошедших в понимании сущности патогенеза болезней бронхиального дерева за последнее десятилетие, что приводит к непониманию между профпатологами и врачами общеклинической сети при ее использовании. Предложен вариант новой классификации профессиональных заболеваний бронхиального дерева: хронический профессиональный необструктивный (простой) бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких профессиональной этиологии, что соответствует подходам, принятым мировым медицинским сообществом. Трахеобронхиальная дискинезия, астматический бронхит и хроническая пневмония должны быть исключены из классификации.
Ключевые слова: профессиональные заболевания, органы дыхания, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, классификация, профессиональные заболевания.
N.N. Mazitova, T.Yu. Bykovskaya, I.N. Piktoushanskaya, T.E. Piktoushanskaya. Classification of occupational bronchial diseases: matters of controversy, open problems.
Kazan State Medical University, Kazan
State Health Care Administration "Rehabilitation Center № 2" of Rostov region
Current national classification of occupational bronchitis lacks to consider drastic changes in understanding pathogenesis of bronchial diseases over the recent decade, that leads to misunderstanding between occupational therapists and general practitioners in using this classification. The authors suggested a variant to classify occupational bronchial diseases: chronic occupational nonobstructive (simple) bronchitis and occupational COPD, that correspond to approaches accepted by international medical community. Tracheobronchial dyskinesia, asthmatic bronchitis and chronic pneumonia should be excluded from the classification.
Key words: occupational respiratory diseases, chronic bronchitis, chronic obstructive lung disease, occupational diseases classification.
В настоящее время в мире диагностируются два вида профессиональной патологии бронхиального дерева: occupational (industrial) bronchitis (профессиональный бронхит) и occupational COPD (ХОБЛ профессиональной этиологии), что представляется обоснованным вследствие принципиальных различий в течении и исходах этих заболеваний, а также в тактике ведения больных. При этом если ранее в большинстве научных исследований указывалось, что ХОБЛ является сочетанием ХБ и эмфиземы легких, то в настоящее время появились доказательства того, что данное заболевание
не является простой суммой двух заболеваний, а начинается с одновременного включения всех патогенетических механизмов. В последних пересмотрах GOLD термин «хронический бронхит» исключен, а для понятия «эмфизема» разъяснена морфологическая сущность. Таким образом, признано, что хроническое ограничение воздушного потокапри ХОБЛ обусловлено сочетанием поражения дистальных отделов пронхиального дерева (бронхиолит) и паренхи-мальной деструкции (энфизема), относительный вклад которых может варьировать у разных пациентов [6, 8, 10, 12 —14].
Однако действующая в настоящее время отечественная классификация профессиональных бронхитов не учитывает кардинальных изменений, произошедших в понимании сущности патогенеза болезней бронхиального дерева за последнее десятилетие, что приводит к непониманию между профпатологами и врачами общеклинической сети при ее использовании. Обновление классификации представляется необходимым также с целью скорейшей интеграции в общеевропейское и глобальное сообщество специалистов по медицине труда.
Представляется обоснованным выделение двух самостоятельных нозологических форм профессиональных болезней бронхиального дерева:
1) хронический профессиональный необ-структивный (простой) бронхит (ХПБ) — хроническое воспалительное заболевание бронхов,
обусловленное воздействием промышленных аэрозолей различного состава, характеризующееся диффузным поражением бронхиального дерева с продуктивным кашлем в течение не менее трех месяцев на протяжении двух лет подряд или более, при отсутствии у пациента какой-либо другой бронхопульмональной патологии;
2) хроническая обструктивная болезнь легких профессиональной этиологии (ХОБЛ ПЭ) — предупреждаемое и поддающееся лечению заболевание, исключительно или преимущественно вызванное воздействием профессиональных факторов, с некоторыми существенными системными проявлениями, которые могут внести свой вклад в тяжесть заболевания у некоторых пациентов. Его легочный компонент характеризуется ограничением воздушного потока, которое не полностью обратимо, обычно является прогрессирующим и связано с абнормальным воспалительным ответом
Предлагаемая классификация профессиональных заболеваний бронхиального дерева
Классификационные критерии Профессиональные болезни бронхиального дерева
Клинико-функциональные Хронический необструктивный (простой) профессиональный бронхит 041.0) Хроническая обструктивная болезнь легких профессиональной этиологии 044.8)
Этиологические Промышленные аэрозоли различного состава: 1. Условно инертные, не содержащие токсичных веществ раздражающего действия 2. Содержащие токсичные вещества раздражающего действия
Степень тяжести, вентиляционные нарушения, функциональная характеристика 1. Легко выраженный (течение стабильное) 2. Умеренно выраженный (течение нестабильное) Вентиляционные нарушения отсутствуют (при отсутствии осложнений, приводящих к развитию нарушений вентиляционной функции легких) 1 стадия (легкая степень тяжести): ОФВ(/ ФЖЕЛ < 0,7; ОФВ > 80 % от должных величин. 2 стадия (среднетяжелая): ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7; ОФВ, = 50-80 %. 3 стадия (тяжелая): ОФВ(/ФЖЕЛ < 0,7; ОФВ = 30-50 %. 4 стадия (крайне тяжелая): ОФВ / ФЖЕЛ < 0,7; ОФВ1 менее 30 % или менее 50 %, при наличии признаков дыхательной и/или легочно-сердечной недостаточности
Фаза процесса Обострение, ремиссия Обострение, ремиссия
Осложнения 1. Легочная гипертензия, 2. Хроническое легочное сердце (фаза компенсации, субкомпенсации), 3. Бронхиальная астма, при контакте с токсическими веществами сенсибилизирующего и раздражающего действия либо у лиц с наличием преморбидной гиперреактивности бронхов 1. Острая или хроническая дыхательная недостаточность, 2. Легочная гипертензия, 3. Хроническое легочное сердце, 4. Застойная сердечная недостаточность, 5. Вторичная полицитемия, 6. Пневмония, 7. Спонтанный пневмоторакс, 8. Пневмомедиастинум 9. Бронхиальная астма, при контакте с токсическими веществами сенсибилизирующего и раздражающего действия либо у лиц с наличием преморбидной гиперреактивности бронхов
легкого на действие вредных частиц или газов — промышленных аэрозолей различного состава (таблица).
Представляется, что предложенные формулировки, отражают как воспалительную природу заболеваний бронхиального дерева профессиональной этиологии, так и развитие поражения легких при ХОБЛ ПЭ и прогрессирование частично обратимой обструкции, что вполне соответствует трактовке отечественного руководства по респираторной медицине, согласно которому ХОБЛ как самостоятельная нозологическая форма начинается с одновременного включения всех патогенетических механизмов, следовательно, выделение стадии бронхита искусственно [2].
Наиболее важной в классификации профессиональных бронхитов с практической точки зрения является клинико-функциональная характеристика, тогда как деление по этиологическому принципу на пылевой и токсико-пылевой не является определяющим, поскольку характер клинических проявлений определяется не столько составом промышленного аэрозоля, сколько свойствами организма работника. Кроме того, в современных условиях компонентный состав загрязняющих веществ, присутствующих в зоне дыхания рабочих, бывает, как правило, сложным, так что не всегда можно найти рабочее место, на котором присутствует только химически инертная пыль.
Смысл введения в классификацию патомор-фологического принципа заключался в доказательстве негнойной природы воспаления бронхиальной стенки. Однако, во-первых, это не всегда актуально при связи бронхита с профессией, поскольку характер воспаления бронхиальной стенки, происходящей при развитии ХОБЛ, практически одинаков как при действии профессиональных факторов, так и под влиянием табачного дыма, а во-вторых, — малопригодно для первичной сети вследствие невозможности использования фибробронхоскопии в условиях периодического медицинского осмотра [4, 6, 7].
Трахеобронхиальная дискинезия или экспираторный пролапс, либо стеноз трахеи и крупных бронхов — патология, наиболее часто вызываемая бактериальными или вирусными инфекционными агентами, либо возникающая при патологической подвижности мембранозной части трахеи [2, 3]. Она легко дифференцируется при рентгеноскопии в косой проекции, либо эндоскопически при визуализации движения перепончатой части трахеи при кашле. Астматический бронхит и хроническая пневмония — состояния,
исключенные при 10-м пересмотре из Международной классификации болезней (МКБ-10).
В ы в о д ы. 1. Классификация профессиональных заболеваний бронхиального дерева должна базироваться на клинико-функциональном критерии, на основе которого профессиональные болезни бронхиального дерева подразделяются на две самостоятельные независимые нозологические формы: хронический профессиональный необструктивный (простой) бронхит и хроническая обструк-тивная болезнь легких профессиональной этиологии. 2. Формулировка развернутого клинического диагноза должна включать наименование нозологической формы, тяжесть течения заболевания, фазу процесса, наличие осложнений и указание о профессиональном генезе заболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Милишникова В.В. // Мед. труда. 2004. № 1. С. 16—21.
2. Респираторная медицина: Руководство в 2 т. / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 2 т.
3. Сильвестров В.П., Крисин Ю.С. // Тер. арх.
2002. № 74 (3). С. 36—38.
4. Ádelroth E., Hedlund U., Blomberg A. et al. // Europ. Respir. J. 2006. 27. P. 714—719.
5. Boschetto P., Quintavalle S., Miotto D. et al. // J. Occup. Med. and Toxicol. 2006. Jun (7). 1: 11.
6. Christiani D.C. // Occup. Environm. Med. 2005. N 62. P. 215.
7. ERS position paper: work-related respiratory diseases in the EU / T. Sigsgaard [et al.] / / Europ. Respir. J. 2010. N 35. P. 234—238.
8. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Updated December 2009) [Electronic resource]. Medical Communication Recourses, Ink. 2009. URL: http://www. goldcopd.com.
9. International Labour Conference. Recommendation 194. Recommendation concerning the List of Occupational Diseases and the recording and notification of occupational accidents and diseases, adopted by the Conference at its Ninetieth Session, Geneva, 20 June 2002 [Electronic resource]. Geneva, 2002. URL: http://www.ilo.org/ilolex/ cgi-lex/convde.pl?R194.
10. Lynch D.A. // Clin Chest Med. 2008. N 29 (1). P. 165—179.
11. McIvor A. М^г^ Lung. A history of Dust Disease in British Coal Mining / A. McIvor, R. Johnton. Aldershot, UK: Ashgate, 2007.
12. Occupational chronic obstructive pulmonary disease: a poorly understood disease / J. Ameille [et al.] // Rev. Mal.
Respir. 2006. Sep; 23 (4 Suppl.). P. S119—S130.
13. Occupational Lung Disorders / Ed. by C.E. Mapp. European Respiratory Monograph, 1999. 4 (11).
14. The occupational burden of chronic obstructive pulmonary disease / L. Trupin [et al.] // Europ. Respir. J.
2003. Sep. 22 (3). P. 462—469.
Поступила 30.03.11
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Мазитова Наиля Наилевна,
ассистент кафедры, Казанский государственный меди
цинский университет, канд. мед. наук, г. Казань, шагкоуа_ паПуа@ mail.ru.,
Быковская Татьяна Юрьевна,
министр здравоохранения Ростовской обл., канд. мед. наук, г. Ростов-на-Дону, minzdrav@aaanet.ru Пиктушанская Татьяна Евгеньевна, зав. отделением профосмотров «Центра восстановительной медицины и реабилитации № 2» Ростовской обл., канд. мед. наук, guzcpp@rambler.ru
Пиктушанская Ирина Николаевна, главный врач «Центра восстановительной медицины и реабилитации № 2» Ростовской обл., докт. мед. наук, guzcpp@rambler.ru
С
СОДЕРЖАНИЕ
CONTENTS
J
Денисов Э.И., Степанян И.В., Челищева М.Ю. Медицина труда в Евросоюзе: стратегия, директивы, руководства, статистика 1
Акимова Е.И. Некоторые аспекты смертности населения трудоспособного возраста в Российской Федерации 9
Наймушина А.Г., Соловьева С.В. Распространенность факторов риска артериальной ги-пертензии в открытых популяциях г.Тюмени у лиц со стабильными базовыми социальными характеристиками 15
Веселов Е.И. Концептуальный подход к обеспечению экологической безопасности радиационно-опасных объектов, предназначенных для локализации низко- и среднеактивных отходов 19
Кириллов В.Ф., Федорович Г.В. Расчет теплоизолирующих параметров одежды для комфортных условий работы 25
Зинкин В.Н., Ахметзянов И.М., Солдатов С.К., Богомолов А.В. Медико-биологическая оценка эффективности средств индивидуальной защиты от шума 31
Denisov E.I., Stepanian I.V., Tchelisheva M.Yu. Industrial medicine in European Community: strategy, guidelines, statistics
Akimova E.I. Some aspects of mortality among able-bodied population in Russian Federation
Naimoushina A.G., Solovieva S.V. Prevalence of arterial hypertension risk factors in open populations of Tiumen city, among individuals with stable basic social characteristics
Veselov E.I. Systemic approach to ecologic safety at objects with radiation jeopardy, involved into localization of low and medium radioactive waste
Kirillov V.F., Fedorovitch G.V. Calculation of heat-insulating parameters of clothes for comfortable work conditions
Zinkin V.N., Yakhmetzianov I.M., Soldatov S.K., Bogomolov A.V. Medical and biologic evaluation of individual noise-protection means efficiency
