CC BY
73
Лекции
DOI: 10.24411/2071-5315-2020-12186
Классификация лепры:
исторические аспекты, современный подход
^ Е.Ю. Янчевская1, В.В. Дуйко2, О.А. Меснянкина1
1 Кафедра дерматовенерологии ФГБОУВО "Астраханский государственный медицинский университет " МЗ РФ 2 ФГБУ"Научно-исследовательский институт по изучению лепры" МЗ РФ, Астрахань
Анализ разработанных в разные годы классификаций лепры отражает совершенствование представлений о патогенезе и морфологии лепрозного процесса. Наличие научно обоснованной классификации представляет огромную практическую значимость для оценки тяжести процесса, определения подходов к лечению, изучения вопросов эпидемиологии, правильного учета и мониторинга заболеваемости, взаимопонимания врачей-лепрологов и дерматовенерологов.
Ключевые слова: лепра, классификация, микобактериоз.
Вопрос классификации лепры долгое время был предметом многочисленных дискуссий. В разные эпохи авторы подходили к решению этого вопроса с различных позиций: морфологической, клинической, микробиологической, эпидемиологической и др. Лишь около 100 лет назад, во второй четверти XX века, стали предприниматься попытки создать классификацию лепры на комплексной основе.
К концу первой четверти XX столетия знания в области изучения лепры достигли такой степени, что на конференции в Бангкоке был поставлен вопрос о единой номенклатуре, унификации некоторых понятий, а на международной конференции в Маниле в 1931 г. обсуждался вопрос о создании единой международной классификации лепры [1—4]. Основой Манильской классификации является положение о том, что лепра представляет собой общее заболевание. Однако клинические проявления, течение болезни, характер поражений оправдывали, по мнению участников конференции, необходимость установления 2 главных ти-
Контактная информация: Меснянкина Ольга Александровна, olga_mesnyankina@mail.ru
пов заболевания — "кожного" и "нервного". Кроме того, было принято разделение на подтипы, указывающие степень поражения. В окончательной редакции эта классификация имела следующий вид.
1. Нервный тип (^ — все случаи, имеющие признаки существующего или предшествующего поражения нервов, т.е. нарушения чувствительности, трофические расстройства, параличи, атрофии, контрактуры, язвы. При этом они не сопровождаются поражением кожных покровов. Цифрами от 1 до 3 (N1, N2, N3) обозначали степень тяжести поражения, от легкой до значительно выраженной.
2. Кожный тип (С) — все случаи с лепроз-ными изменениями на коже, при этом клинические симптомы поражения нервов могут как присутствовать, так и отсутствовать. Так же как и при нервном типе, цифрами от 1 до 3 (С1, С2, С3) обозначали степень тяжести поражения, от легкой до значительно выраженной.
Поскольку при всех кожных типах поражение периферических нервов может быть выражено в той или иной степени, использовали обозначения с указанием степени
Классификация лепры
поражения, например C2N1, а "нервные" случаи, бывшие ранее "кожными", но в которых исчезли активные лепрозные поражения, обозначали как "вторичные нервные" (NII). Кроме того, каждый случай в зависимости от наличия или отсутствия на коже и слизистых Mycobacterium leprae обозначался как "открытый" (+) или "закрытый" (-) [4, 5].
Будучи в свое время лучшей, эта классификация всё же не была лишена крупных недостатков. Основной пробел в Маниль-ской классификации — это отсутствие каких-либо данных о туберкулоидной лепре, которая к тому времени была достаточно хорошо известна. Кроме того, многие ученые возражали против терминов "нервный" и "кожный" типы в связи с тем, что это могло вызвать неправильное представление о том, что поражения кожи не встречаются при нервном типе и наоборот [4]. На IV Международном конгрессе по лепре, прошедшем в Каире в 1938 г., система классификации, принятая в Маниле в 1931 г., была несколько изменена [6].
Так, к нервному типу (N) стали относить все случаи так называемой "доброкачественной" лепры с расстройствами по-линевритического характера (изменения периферической чувствительности, трофические расстройства, атрофии, параличи и их последствия), или с пятнами нелепрома-тозного типа (леприды, сопровождающиеся обычно расстройствами чувствительности), или то и другое вместе. Эти случаи свидетельствуют об относительной резистентности к инфекции и характеризуются сравнительно хорошим прогнозом в отношении продолжительности жизни. При использовании стандартных методов исследования кожные поражения обычно бакте-риоскопически отрицательные, при гистологическом исследовании многие из этих поражений оказываются по своей структуре туберкулоидными. Деление нервного типа на подтипы N1—N3 в зависимости от тяжести поражения сохранилось.
Лепроматозный тип включает все случаи злокачественной формы лепры с неблагоприятным прогнозом, обычно отрицательно реагирующие на лепромин, с лепроматозным поражением кожи и других органов, особенно нервных стволов. При микроскопическом исследовании обнаруживаются многочисленные бациллы. Расстройства полиневритического характера могут присутствовать или отсутствовать, на ранних стадиях их обычно нет. Степень тяжести поражения нашла отражение в делении лепроматозного типа на подтипы ^1^3). Учитывая, что при лепроматоз-ном типе рано или поздно возникают по-линевритические расстройства различной степени выраженности, такие "смешанные" случаи сокращенно обозначали LN. Для определения степени тяжести заболевания после соответствующей буквы ставилась цифра, например L2N1. Для указания бактериоскопического состояния к условному обозначению добавлялся знак " + " или "-" [4, 6, 7].
Несмотря на ряд преимуществ (выделение лепроматозного типа), эта классификация имела и недостатки: лепроматозный тип устанавливался на основании клинико-гистологического критерия, в то время как в основе определения нервного типа лежал анатомо-топографический критерий. В нервном типе были объединены разные по своей природе поражения с различной гистологической структурой, клинической картиной и прогнозом, а следовательно, далеко не одинаковые с точки зрения эпидемиологии, профилактики и терапии [8]. Следует отметить также, что предлагаемые Манильской и Каирской классификациями степени тяжести процесса, выражаемые в цифрах, вследствие разной квалификации врачей, разных концепций, которых они придерживались, и различных технических возможностей нередко приводили к разной оценке одного и того же клинического случая [4].
В целях уточнения характеристики ле-проматозных форм лепры в 1939 г. на рас-Лечебное дело 1.2020
Лекции
ширенном заседании сектора борьбы с проказой Центрального института малярии и тропических заболеваний было предложено к общепринятой в то время Каирской классификации сделать следующие добавления динамического характера: "stabilis relativa" — период относительной устойчивости, когда склонность к лепроз-ным обострениям почти прошла и при длительном наблюдении процесс не прогрессирует, микобактерии в слизистой носа и кожных элементах не обнаруживаются; "remissiva" — период, когда при клиническом наблюдении не выявляется прогрес-сирования лепроматозных элементов, ми-кобактерии обнаруживаются в слизи носа и в кожных элементах; "progressiva" — период, когда лепроматозные элементы имеют тенденцию к прогрессированию, в слизистой носа и кожных элементах обнаруживается большое количество микобактерий, что является прогностически неблагоприятным признаком. Эти дополнения были приняты и рекомендованы для всех лепрозориев СССР [1, 2].
Основные принципиальные положения новой классификации были разработаны в 1938—1939 годах и приняты бразильскими лепрологами в 1939 г., а южноамериканскими — в 1946 г., получив в 1947 г. официальное название "Панамериканская система классификации" [9]. Наиболее значимым ее положением является заключение о том, что нервный и кожный типы нельзя рассматривать как основные формы, так как они отражают один и тот же процесс — туберкулоидный, лепрозный или нехарактерный.
В южноамериканской системе классификации преобладает гистопатологиче-ский принцип разделения основных форм болезни, каждому из которых соответствует особая клиническая картина, особое иммунобиологическое состояние и различные данные бактериоскопии. Такими формами являются лепроматозная, туберкулоидная (вместо нервного типа) и с нехарактерной гистологической структурой. Первые две —
диаметрально противоположные: каждая имеет свою клиническую картину, достаточно четко определенную для постановки диагноза, лишь в редких случаях может потребоваться биопсия. Таким образом, южноамериканская классификация различает следующие типы и подтипы.
1. Лепроматозный тип — с лепрома-тозной структурой высыпаний.
2. Нехарактерный тип (I) — с нехарактерной структурой хронического воспаления.
3. Туберкулоидный тип (Т) — с туберку-лоидной структурой различных видов.
Предлагаемыми подтипами являлись кожный, нервный и кожно-нервный [9].
Однако на V Международном конгрессе по лепре, состоявшемся в Гаване в 1948 г., Панамериканская классификация была подвергнута критике, и в результате глубокого и всестороннего обсуждения доклада специальной комиссии по классификации и номенклатуре была принята новая система, согласно которой выделялись следующие типы лепры: лепроматозный — злокачественный, или тяжелый; туберкулоидный (Т) — легкий, или доброкачественный; неопределенный (I) — недифференцированный [10]. Таким образом, эта классификация представляет собой вариант первоначальной Панамериканской классификации, в которой термин "нехарактерный" был заменен на "неопределенный" [11]. Отличительными особенностями лепро-матозного типа являлись минимальная сопротивляемость макроорганизма к наличию, размножению и распространению микобактерий с тенденцией к образованию скоплений; характерные клинические проявления на коже, слизистых оболочках и в периферических нервах вместе с поражениями других органов; постоянно отрицательная реакция на лепромин; грануле-матозное строение пораженных участков; тенденция к прогрессирующему развитию, контагиозность.
Для туберкулоидного типа лепры характерным считалось наличие высокой сопротивляемости макроорганизма к ми-
Классификация лепры
кобактериям, определенных клинических проявлений с тенденцией к ограниченному распространению, интенсивность этих проявлений зависит от реактивности тканей; положительная реакция на лепромин; стабильность и определенная тенденция к самопроизвольному обратному развитию при отсутствии повторных реакций. Такие случаи, как правило, бактериоскопически негативные и не заразные. Неопределенный тип отличается различной сопротивляемостью с тенденцией к резистентности; клинические проявления, главным образом, в коже и нервах; поражения кожи преимущественно в виде гипохромиче-ских, эритематозно-гиперхромических или эритематозных пятен, как правило бакте-риоскопически негативных или с небольшим количеством микобактерий; лепро-миновая проба обычно отрицательная или слабоположительная; поражения с точки зрения гистологии простого воспалительного типа. Эти случаи обычно не заразны.
В 1951 г. в Буэнос-Айресе состоялась III конференция американских лепроло-гов, которые, обсудив вопрос о классификации, пришли к заключению о целесообразности выделения 4 главных разделов, включающих все случаи лепры, а именно 2 типов - лепроматозного и туберкулоид-ного - с подтипами и 2 групп - неопределенной и пограничной — с подгруппами [4]. Это деление легло в основу международной классификации, принятой на VI Международном конгрессе по лепре, состоявшемся в 1953 г. в Мадриде [12]. Лепрологами было решено различать 2 типа лепры — лепро-матозный и туберкулоидный, сохраняя, таким образом, понятие полярности. Кроме того, различают 2 группы — неопределенную и пограничную (диморфную). При этом характеристика лепроматозного и туберкулоидного типов полностью соответствует Гаванской классификации. В отношении неопределенной группы указано, что поражения могут оставаться без изменений длительное время, хотя чаще транс-
формируются либо в лепроматозный, либо в туберкулоидный тип.
В пограничную (диморфную) В-группу выделены случаи лепры, почти всегда резко положительные бактериоскопически, обычно отрицательно реагирующие на ле-промин. Такие случаи могут развиваться из туберкулоидного типа в результате повторных реакций, и иногда они переходят в лепроматозный тип. Согласно Мадридской классификации, все случаи лепры могут проходить через фазы реактивации или реакции [13]. В реактивной лепроматозной лепре различают лепрозную реакцию, выражающуюся в основном в обострении уже существующих поражений кожи, обычно с повышением температуры тела и распространением лепроматозного процесса, и узловатую лепрозную эритему, для которой характерно появление узловатых эритема-тозных высыпаний. Реактивная туберкуло-идная лепра характеризуется инфильтрированными высыпаниями, без регресса в центре, которые развиваются внезапно, в том числе на непораженных участках кожи. При реактивной пограничной (диморфной) лепре в зоне поражения наблюдается резко выраженный отек, эритема и шелушение. Поражения кожи во время этой фазы могут подвергаться изъязвлениям. Бактериоскопия тканевой жидкости резко положительная, лепроминовая проба обычно отрицательная [12, 13].
Система классификации, разработанная индийскими авторами в 1955 г., во многом аналогична Мадридской классификации. Отличием являлось лишь сохранение в виде отдельных категорий полиневритической и макулоанестетической. Достоинством классификации было удобство и простота использования на практике [14]. В ноябре 1954 г. в Астрахани состоялось Всесоюзное совещание по лечению и классификации лепры. Принятая на этом совещании классификация включала выделение на основании клинических, гистологических, бак-териоскопических, иммунобиологических
Лекции
и эпидемиологических критериев 3 типов лепры.
1. Лепроматозный тип (L) — наиболее тяжело протекающий, с большим количеством M. leprae в патологических очагах. Лепроминовая проба отрицательная. Гистологически поражения характеризуются лепроматозной структурой с наличием ле-прозных клеток.
2. Туберкулоидный тип (Т) — более доброкачественный, M. leprae в патологических очагах обычно встречаются в гораздо меньшем количестве и преимущественно в периоды обострений. Лепроминовая проба положительная. Гистологически характерна туберкулоидная структура с наличием гигантских эпителиоидных клеток и лимфоцитов.
3. Недифференцированный тип (I) — простой воспалительный, M. leprae в патологических очагах обычно не обнаруживаются, реакция на лепромин может быть различной. Гистологически отмечается лимфоцитарный инфильтрат. Этот тип трансформируется либо в лепроматозный, либо в туберкулоидный тип. В некоторых случаях картина недифференцированного типа может на долгое время оставаться без изменений. Отдельно описаны поражения кожи, нервной системы, внутренних органов и органа зрения, характерные для каждого типа.
Кроме того, была выделена так называемая латентная лепра (lepra latens), которая характеризуется отсутствием клинических симптомов заболевания при постоянном обнаружении M. leprae в соскобах слизистой носа. Лепроминовая проба при этом может быть как положительной, так и отрицательной. В течении всех 3 типов лепры различают стадии (прогрессивная, стационарная и регрессивная) и фазы (трансформации (переход из одного типа в другой) и реактивная или обострения) [1, 2, 15].
В 1966 г. D.S. Ridley, W.H. Jopling была предложена 6-ступенчатая модификация Мадридской классификации в зависимости от резистентности организма [16]. В этой
классификации выделяют 3 типа лепры: лепроматозный (LL), туберкулоидный (ТТ) и недифференцированный (I). Полярными являются лепроматозный и туберкулоидный типы; также авторы предложили различать субполярные и пограничные типы лепры: пограничный лепроматозный (BL), пограничный туберкулоидный (BT), пограничный (ВВ) и субполярный лепроматоз (LLs). В этой классификации пограничные типы являются клинически стабильными, а полярные формы могут переходить одна в другую. В основу классификации положены клинические и гистологические изменения [16, 17].
Однако следует отметить, что классификация Ридли—Джоплинга довольно сложная и не всегда удобна для использования в клинической практике. В 1990 г. Всемирная организация здравоохранения предложила использовать классификацию лепры, которая стала широко применяться в европейских странах [3, 18, 19]. Эта классификация включает лишь 2 формы и основана только на количестве поражений кожи. Так, выделяют малобациллярную лепру (в ска-рификатах с пораженных участков кожи отсутствуют M. leprae) и многобациллярную лепру (в скарификатах с пораженных участков кожи обнаружены M. leprae) [3, 17, 19, 20]. Тем не менее с целью корректного назначения лечения Всемирная организация здравоохранения дополнительно модифицирует эту классификацию с помощью клинических критериев, включая использование количества поражений кожи и нервов.
Таким образом, количество поражений кожи до 4—5 классифицируется как малобациллярная форма, >5 поражений или вовлечение в процесс нервов позволяют относить данную форму лепры к многобациллярной [3, 19]. Малобациллярная лепра включает недифференцированный (I), туберкулоидный (TT) и пограничный туберкулоидный (BT) типы лепры по классификации Ридли—Джоплинга, в то время как к многобациллярной лепре относятся
пограничный (ВВ), пограничный лепрома-тозный (BL) и лепроматозный (LLs и LLp) типы [3, 19].
Таким образом, естественное стремление не только упорядочить приобретенные знания, но и объяснить существующие закономерности развития лепрозного процесса привело к многочисленным попыткам разработать такую классификацию, которая отражала бы основные аспекты развития заболевания, базировалась на характерных особенностях и, будучи единой, в из-
вестной мере облегчала работу врачей всего мира. Проведенный анализ разработанных в разные годы классификаций лепры, отражая совершенствование представлений о патогенезе и морфологии лепрозного процесса, демонстрирует огромную практическую значимость наличия научно обоснованной классификации.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Leprosy Classification: Historical Aspects, Modern Approach E.Yu. Yanchevskaya, V.V. Duiko, and O.A. Mesnyankina
The analysis of leprosy classifications developed in different years reflects the improvement of ideas about pathogenesis and morphology of leprosy process. Scientifically based classification demonstrates the great practical importance for assessing process severity, determining approaches to therapy, studying epidemiology issues, correct accounting and monitoring of morbidity, mutual understanding of leprologists and dermatovenerologists. Key words: leprosy, classification, mycobacteriosis.
